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    DERMATOLOGIA

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    Alejandra Romero
    Este documento contiene una remisión de una paciente de 80 años llamada Giovanna Belén Blanco Cote de la EPS Sanitas a un especialista en dermatología. La remisión indica que es por solicitud del médico tratante de la paciente y que se requiere una valoración. El documento incluye datos personales de la paciente y del médico remitente, así como la orden médica aprobada para la atención dermatológica.

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    EPS SANITAS REMISIÓN DE PACIENTES

    Fecha: 26/10/2022, 07:05:34


    DATOS DEL PRESTADOR NUMERO DE APROBACION: 201889934
    EPS Sanitas Centro Medico Castellana - NIT. 800251440
    Código: 110012482618 DATOS DEL PACIENTE
    Dirección: Carrera 49B (Av Suba) No 94 - 40 - Teléfono: 7428383 Nombre: GIOVANNA BELEN BLANCO COTE
    Departamento: 11-BOGOTA D.C. - Municipio: 001-BOGOTA D.C. Identificación: CC 27587399 - Sexo: Femenino
    Entidad a la que solicita (Pagador): E.P.S Sanitas Fecha de nacimiento: 06/04/1942 - Edad: 80 Años
    Dirección: CRA 52A NO 18-24 - Teléfono(s): 4641725 -
    Código: EPS005 3154389396
    Correo electrónico: [email protected]
    Carné: 10-1204452-1-1 - Historia Clínica: 27587399
    Departamento: 11-BOGOTA D.C. - Municipio: 001-BOGOTA D.C.

    DATOS DEL RESPONSABLE


    Nombre: GIOVANNA BELEN BLANCO COTE - Identificación: CC 27587399
    Dirección: CRA 52A NO 18-24 - Teléfono(s): 3154389396
    Departamento: 11-BOGOTA D.C. - Municipio: 001-BOGOTA D.C.

    1
    DATOS DE LA REMISIÓN
    Servicio remitente: Consulta Externa
    Servicio al cual se remite el Dermatologia Transporte:
    paciente:
    Motivo referencia: Por solicitud del médico tratante Prioridad:
    Resumen de historia clínica
    Ver página(s) anexa(s)
    Justificación / Observaciones
    Justificación: se solicita valoración
    Observaciones:

    RESPUESTA ESPECIALISTA (Favor diligenciar manualmente).

    ORDEN MÉDICA CON AUTORIZACIÓN APROBADA


    Por favor comunicarse con CORPORACION SALUD UN
    CL 44 59 - 75, 3330333420, BOGOTA D.C. - BOGOTA D.C.
    “Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su
    próxima consulta”

    DATOS DEL MÉDICO

    Ingrid Paola Peña Marin - Medicina General


    CC 1026281445 - Registro médico 1026281445
    - Impreso: 26/10/2022, 08:11:41 Impresión realizada por: inppena Página 1 de 2
    Original

    Firmado Electrónicamente

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