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    Ficha de Inscripcion de Acs

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    Este documento es un registro que contiene los datos personales y laborales de un Agente Comunitario de Salud. Incluye su nombre, fecha de nacimiento, número de DNI, domicilio, datos de filiación, fecha de ingreso al puesto, grado de instrucción, seguro médico, idiomas, cargos desempeñados en la comunidad, y detalles sobre capacitaciones recibidas. El registro es firmado y huellado digitalmente por el Agente Comunitario de Salud.

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    Título original

    FICHA DE INSCRIPCION DE ACS(1)

    Derechos de autor

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    CODIGO DE REGISTRO: N° DNI…….

    REGISTRO DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD


    1. DATOS GENERALES: Del establecimiento de salud

    DIRESA
    RED BONILLA DE LA PUNTA MICRO RED EE.SS.
    PROVINCIA CALLAO DISTRITO CALLAO LOCALIDAD

    2. DATOS DE FILIACION: Del Agente Comunitario de Salud


    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

    FECHA DE NACIMIENTO N° DNI SEXO ETNIA

    DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO COMUNIDAD

    DOMICILIO ACTUAL (REFERENCIA)

    NUMERO DE TELEFONO OPERADOR CORREO ELECTRONICO (opcional)

    CLARO MOVISTAR OTROS

    FECHA DE INGRESO COMO AGENTE COMUNITARIO DE SALUD

    3. OTROS DATOS DE INTERES:


    GRADO DE INSTRUCION
    OCUPACION PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR
    COMPLETA INCOMPLETA COMPLETA INCOMPLETA COMPLETA INCOMPLETA

    TIPO DE SEGURO DE SALUD IDIOMA Y DIALECTO ALGUN CARGO DESEMPEÑADO EN LA COMUNIDAD

    SIS ESSALUD OTRO

    4. FORMACION ANTERIOR RECIBIDA


    FECHA NOMBRE DE LA CAPACITACION N° DE HORAS ENTIDAD FORMADORA

    OBSERVACIONES

    Fecha de recepción: Firma del ACS:

    Huella Digital:

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