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    Declaracion Preocupacional

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    Brangy Abanto Guaygua
    Este documento es una declaración preocupacional que recopila información personal y de salud de un trabajador que postula a un cargo. Contiene preguntas sobre enfermedades previas, accidentes laborales, hábitos como fumar o beber y medicamentos que toma el trabajador. El trabajador autoriza a la empresa y compañía de seguros a divulgar los resultados médicos si fueran requeridos.

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    Brangy Abanto Guaygua
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    Este documento es una declaración preocupacional que recopila información personal y de salud de un trabajador que postula a un cargo. Contiene preguntas sobre enfermedades previas, accidentes laborales, hábitos como fumar o beber y medicamentos que toma el trabajador. El trabajador autoriza a la empresa y compañía de seguros a divulgar los resultados médicos si fueran requeridos.

    Descripción original:

    FORMATO DE DECLARION PREOCUPACIONAL

    Título original

    DECLARACION PREOCUPACIONAL

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    Brangy Abanto Guaygua
    Este documento es una declaración preocupacional que recopila información personal y de salud de un trabajador que postula a un cargo. Contiene preguntas sobre enfermedades previas, accidentes laborales, hábitos como fumar o beber y medicamentos que toma el trabajador. El trabajador autoriza a la empresa y compañía de seguros a divulgar los resultados médicos si fueran requeridos.

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    CODIGO: --------

    SISTEMA DE GESTION FECHA DE


    CALIDAD,SEGURIDAD,MEDIO AMBIENTE Y RESPONSABILIDAD EMISION:
    ------
    SOCIAL VERSION: 01
    OBRA DE EXSA.
    KVC CONTRATISTAS S.A.C. PAGINA: 1 de 1

    DECLARACION PREOCUPACIONAL

    PROYECTO:
    NOMBRES Y APELLIDOS:
    FECHA: DNI. F. NACIMIENTO
    DIRECCION:
    EDAD: ESTADO CIVIL: TELEFONO PERSONAL:
    TELEFONO EN CASO DE EMERGENCIAS: NOMBRE DE ALGUN FAMILIAR:
    PROFESION DE LA PERSONA QUE SE COMUNICARA:
    CARGO AL QUE POSTULA EL TRABAJADOR:
    1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES
    PREGUNTAS SI NO RESPUESTAS
    ¿HA SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE DE TRABAJO?
    ¿HA SIDO OPERADO?
    ¿TIENE ALGUN PROBLEMA CARDIO PULMONAR O RENAL?
    ¿HA SUFRIDO LESION DE ESPALDA, HUESOS O MUSCULOS?
    ¿SUFRE DE VERTIGOS, MAREOS O NAUSEAS EN ALTURA?
    ¿TIENE ALGUN PROBLEMA ALERGICO?
    ¿TIENE VISION NORMAL?
    ¿USA LENTES OPTICOS?
    ¿TIENE OIDOS NORMAL?
    ¿TIENE ALGUN PROBLEMA NERVIOSO O EPILEPSIA?
    ¿PADECE DE DIABETES?
    ¿SUFRE DE HIPERTENSION ARTERIAL?
    2.- HABITOS
    HABITOS SI NO RESPUESTAS
    ¿FUMA Y QUE TAN A MENUDO LO HACE?
    ¿BEBE Y QUE TAN A MENUDO LO HACE?
    ¿QUE MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUAL TOMA?
    ¿CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS? (INDIQUE QUE
    TIPO)
    ¿PRATICA ALGUN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA? Indicar
    que deporte practica

    EMPRESA, OCUPACION, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO:


    ……………………………………………………………………………………………………...............................................
    Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto, autorizo a mi empleador a la
    compañía de seguros para divulgar los resultados de esta Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados,
    si estos fueran requeridos.

    ………………………………………. ………………………………………………………
    FIRMA DEL TRABAJADOR ING. RESIDENTE.

    ………………………………………………………
    SUP. SSOMA
    CODIGO: --------
    SISTEMA DE GESTION FECHA DE
    CALIDAD,SEGURIDAD,MEDIO AMBIENTE Y RESPONSABILIDAD EMISION:
    ------
    SOCIAL VERSION: 01
    OBRA DE EXSA.
    KVC CONTRATISTAS S.A.C. PAGINA: 2 de 1

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