Mimicpalidad Provincial de ICuamattes Rarnes Las Srangbeenan Mautsa Seine! “Afio del Fortalecimiento de la Soberania Nacional” [ = FORMATO N° 05 ] COTZACION Setiores OFICINA DE ABASTECIMIENTO Municipalidad Provincial de Huamalies Presente: Ref: Solicitud de cotzacion - descripcion de la prestacion Estimados sefiores Por medio del presente, en calidad de ofertante y después de haber examinado y aceptar en su integridad las ‘especicaciones técnicas proporcionadas por la Municipalidad Provincial de Huamalies, me comprometo con la presente 2 la ejecucion de la prestacién, cumpliendo con la integridad de vuestros requerimientos técnicos ‘minimos (especificaciones técnicasiterminos de referencia), conforme a las condiciones y plazos establecidos, ‘adjunto para tal efecto la siguiente propuesta econémica ‘PRECIO PRECIO TOTAL $i. (Incluye | UNITARIO Jos impuestos de ley) 1 ‘Nombre del bien y/o servicio | | [Nombre dln yo seni { 7 TOTAL ITEM DESCRIPCION CANTIDAD GARANTIZA: PLAZO DE ENTREGA: La oferta indicada incluye todos los wibutos, instalacones, pruebas, transporte, costes laborales, conforme a la legislacion vigente, asi como cualquier otro costo que pueda tener incidencia sobre el valor del bien ofertado, En tal ‘sentido la Municipadad Provincial de Huamalies no realiza el pago aciconal de ninguna naturaleza por costo o gastos, no considerados en el precio ofertado, Esta oferta es valida y firme por un periodo minimo de teinta (30) dias calendavio, a parr de la fecha de presentacién de la presente oferta y se conviene u obliga que la oferta pueda ser aceptada por la Municipalidad Provincial de Huamalies en cualquier momento antes de que se expire el periodo indicado, ata, de de 20 Firma NOMBRE Y APELLIDOS(COMPLETOVRAZON SOCIAL: RUC: “Jr. Hudnuco N 310 Llata, Huamalies - Huanuco Email munifiuama nailcom - www.munifiuamalies.gob.peWil le LOVINCIc ONL “Afio del Fortalecimiento de la Soberania Nacional” FORMATO N06 DECLARACION JURADA DEL PROVEEDOR Sefiores OFICINA DE ABASTECIMIENTO. ‘Municipalidad Provincial de Huamalies Presente par JECLARANTE: Nombre y apelidos! razén social: DN: [DIRECCION DE NOTIFICACION NOMBRE DE CONTACTO: TTELF. FJO/MOVIL [Correo Electronica wee Banco: | RUC: Eldeclarante, en amparo a principio de veacidadestableido en el numeral .7- principio de presuncion de veraidad- Gel aricuio IV, del tito preliminar de a ley N° 27444 ley del procedimiento administrative general, DECLARA BAJO JURAMENTO: 4. Soy tesponsabe de a veracidad de los documentos e informacion que present para la presente contatacion 2 Cumplien todos los extremes con ls trinos de referencia oespecificaciones técnicas,segin coresponda, ue cvento con stock sufcentey asu libre disposicién para atender a contratacion, y me someto a cualquier indagacion posterior ala contratacin que sea necesaria 3. _Nopercitirninginingreso como remuneraién ni pension del estado peruano (insttucion pica o empresa del estado) yno me encuentro incutso dento dela prohbicién dea doble percepcion eincompatbilidaddeingresos, salvo por funcion docente o por ser miembros tnicamente del 6rgano colegiado No tener impecimento para conratar con el estado, de acuerdo alo setlado en el numeral 11.1 del ariculo 11 de laley N* 20225 y sus modficatorias, ley de conrataciones del estado, que sefiala “cualquiera sea el regimen legal de contratacén aplcabe, estan impedidos de ser participants, postores, conatista yo subcontaisas, incluso en las contataiones a que se refire el literal a) del aticulo 5 de la presente ley, las personas establecdas ens itrales: 2) bc) d) e))g)h)))k))m) n)o)p)g))." No tener inhabiltacion vigente par prestar sencios al estado al amparo de lo dspuesto por el aticulo 242 de laley N® 27444- ley del procedimiento adminisratvo general en os casos de: inhabiltaion vigente para prestar ‘servicios al estado, conforme al registro nacional de sanciones contra servidorescivles- RNSSC, inhabilitaion adminisvativa ni judicial vigente con el estado, impedimento para ser postor o conratista, expresamente Drevistos por las disposiciones legeles yreglamentaias sobre la materia, einhabiltacibn o sancion del colegio profesional de se el caso No tener vincuo labora con ora insttucion pablicao dependencia de a Muricipalidad Provincial de Huamales. No encontrarme en una siuacion de conficto de inteeses de indole econdmica, politica, familar o de ota matraleza que puedan afectar la contatacion No tener antecedentes poses, penales 0 judicial por deli dolosos. "No haber incurido yme obigo ano incur en actos de comupcién, asi como respetar principio de integra. CConocer lo establecido en el aticulo 138.4 del reglamento de a ley de contrataciones -clausuas anicorupién. Autorizo ser ntfcado mediante correo electonico, en caso resuite ganador de la buena pro, en la elapa de ejecucion contractual ala drecciénelectonicaseftalada Autorizar qué lo pagos @ nombre de mi representada sean abonados en la cuenta que coresponde al CCl y bbancos sefialados por mi persona. Asimismo, dejo constanca que el comprobante de pago a ser eritda por mi ‘epresentada, una vez cumpiida oatendda la correspondiente orden de compra yo servicio o as prestaiones fen bienes y/o servicios materia de contato, quedara cancelada para todos sus afectos, mediante la sola _acteitciondelimporte de referdo comprobante de payo a favor de la cuenta en la entidad bancara, aque se refer ineas aribas. Jr. Hudnuco N 310 Llata, Huamalies - Hudnuco Email muniiuamatiesahotmail.com - www.munihuamalies,gob.peMimicipatidad Provincial de ICuamattes “Atio del Fortalecimiento de la Soberania Nacional” + 18, No divuigar, revelar, entregar o poner a disposicién de terceros, salvo autorizacion expresa dela Municipaldad Provincial de Huamalies, la informacion proporcionada por esta para la prestacion del servicio yl bienes, yen general toda informacion ala que tenga acceso ola que pudiera producir como parte de los servicios o bienes que presta, durante y después de concuida la contratacion, comprometiendose a mantener la confidenciaidad dela informacion ya no uslizarla para ningin oto propésito para el que fue requerido, ‘Asimismo, manifesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y me atengo a lo establecido en la rnormativa vigent, y que silo declaro es falso estoy sueto a las acciones legales y penales correspondientes, en caso de verifcarse su falsedad. Uta, dnd 20, Firma. Jr. Hudnuco N 310 Llata, Huamalies - Hudnuco Email munifiuamatiesohotmaiLcom - www.munifiuamalies.gob.peMuntcipatic rovinoial de ICuamatte Anes Doo Teanslanan Meats Peat “Afio del Fortalecimiento de la Soberania Nacional” FORMATO N® 07 DECLARACION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO_ Axpelids: Nombre: Documenta de identdad Dependenca: Domi: Provincialdepartamento: Fecha de deciaracion Vinculo dela entdad: nombre () designado() ——_contratado ) Declaro que al momento de suscribir el presente documento: 1, Tengo conocimiento dela disposiciones contenidas en las siguientes norma legales: a) Ley N* 26771, establecen prohiicion de ejrcer Ia facultad de nombramiento y contatacion de personal en el sector pico, en caso de parentesco, +) Decreto Supremo N* 021-2000- PCM, Aprueban reglamento dela Ley que establece protibicion de ejercer la facultad de nombramiento y contratacion de personal en el sector piblico, en caso de parentesco. )_Decreto Supremo N° 017-2002-PCM, modifican reglamento de la ley que establecio prohbicion de ejercer la facultad de nombramiento y contratacion de personal en el sector pblico, en caso de parentesco. 4) Decreto Supremo N° 034-2005-PCM, disponen otorgamiento de declaracion jurada para prevenir casos de nepotism. 2. En consecuencia, DECLARO BAJO JURAMENTO que (indicar SI o NO} tengo parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y’o segundo de afinidad ylo vinculo conyugal, con trabajadores) de fa Municiplidad Provincial de Huamalis y en otras entidades estatales tales como ministros, empresas del estado, entre otros. 3. Enel caso de haber consignado una respuesta armativa, declaro que la(s) personals) con quien(es) me une el vincul antes indicado es(son): ‘APELLIDOS Y NOMBRES DEPENDENCIA PARENTESCO a) ) 9 8) Lapresente dectaracion jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el artculo 4-A del reglamento de la Ley N® 26771, incorporado mediante decreto supremo N*034-2005- PCM, ata, de de 20. Firma NOMBRES Y APELLIDOS (COMPLETO) / RAZON SOCIAL: RUC: Jr. Hudnuco N* 310 Llata, Huamalies - Hudnuco Email munifiuamaties hotmail.com - www.munifuamaties.gob.pe“Affo del Fortalecimiento de la a = FORMATO N®0S — ] ACTA DE CONFORMIDAD Por intermedio de la presente acta la ofcna.. @rea usuai)... torga la CONFORMIDAD a la ORDEN DE . -- del contratista en : Unidad Ejecutora _ - Objeto De La Prestacion - contratacion del . - ‘Numero De Contrato Y/O Numero De Orden De Servicio 7 Compra | Fecha De Suserpcion Del Contato VIO Orden De Senicio7 - ~ | Compra _ | Monto Total De La Orden ¥/0 Contrato - _ | Fecha De Notficacion VIO Recepoin De La Orden Piazo De Prestacién ‘termino | Plazo De Ejecucién (Dias Calendario) Pagon? primer nico entregable . Plazo De Ampliacion (Cantidad De Dias Y Fecha Limite) Fecha De Presenfacon Del Eniregable ‘Cantidad De Dias De Retvaso ‘Se Realizo Observaciones A La Prestacion is NO Piazo Para Subsanar Las Observaciones (Cantidad De Dias V Fecha Limite) Fecha De Entrega De La Subsanacion Cantidad De Dias De Retraso Total De Dias De Retraso ‘onto De La Prestacién Ejecutada | Penalidad De Corresponder WO ‘observaciones: ata, de..20 de Firma y sell del responsable de emit la conformidiad ‘Se expide la presente constancia, para su uso exclusivo de tramite de pago Jv. Hudnuco N 310 Llata, Huamalies - Huanuco Email muniiuamaliesahotmailcom - www.munifiuamalies.gob.pe[ FORMATO N°10 ] CARTA DE AUTORIZACI (Para el pago con abonos en cuenta bancaria del proveedor) Lata, ...... 4. Sefiores: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAMALIES Presente. ‘Asunto: Autorizacion para el pago con abonos en cuenta, Por el medio del presente, autorizo a usted el pago de abonos en cuenta al siguiente cbdigo de cuenta interbancario (CCl) en SOLES: 'N® cédigo de cuenta interbancario - CCI (20 digitos) Nombre del banco: Nombre completo del titular: RUC: Asimismo, dejo constancia que la factura a Ser emit, una vez cumplida o atendida la correspondiente orden de compra, orden de servicio 0 contrato. Queda cancelata para todos sus afectos mediante la sola acreditacion de! limporte de la referda factura a favor de la cuenta en la entidad bancaria a que se refere el primer pérrafo de la presente Atentamente, Firma: NOMBRE Y APELLIDO (COMPLETO) / RAZON SOCIAL: RUC: Jr. Hudnuco N 310 Llata, Huamaties - Huanuco Email: munifiuamalies@hotmailcom - www.munifiuamalies gob.pe