ARTICLE IN PRESS

Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(2):145–148

www.elsevier.es/otorrino

COMUNICACIÓN BREVE

¿Qué nos aporta la estroboscopia en el diagnóstico

de los trastornos de la voz?
Rosa Hernández Sandemetrio, Pilar Nieto Curiel, José Dalmau Galofre
y Marta Forcada Barona

Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, España

Recibido el 28 de junio de 2009; aceptado el 27 de octubre de 2009

Disponible en Internet el 25 de enero de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen

Estroboscopia; En el tratamiento de los trastornos persistentes de la voz es aconsejable la actuación
Fonomicrocirugı́a; conjunta del otorrinolaringólogo/fonocirujano, foniatra y logopeda. El diagnóstico de las
Disfonı́a lesiones vocales es esencial para un enfoque terapéutico adecuado. La estroboscopia
aporta datos funcionales útiles para decidir un tratamiento quirúrgico, logopédico o
combinado. Hemos revisado nuestros casos intervenidos de fonocirugı́a de los últimos 5
años y analizado la correlación que existe entre el diagnóstico preoperatorio con
estroboscopia y los hallazgos intraoperatorios. En el 90% de los casos, existe una
concordancia entre ambos diagnósticos. Consideramos que la estroboscopia es un medio de
exploración imprescindible para establecer la indicación terapéutica adecuada y orientar
al cirujano para el tratamiento quirúrgico.
& 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

What is the contribution of stroboscopy in the diagnosis of voice disorders?

KEYWORDS
Stroboscopy;
Abstract
Phonomicrosurgery;
The management of voice disorders requires a close collaboration between the throat surgeon
Dysphonia
and the speech therapy team. The diagnosis of cordal lesions is essential to an accurate
therapy. Stroboscopy contributes functional information which is useful to decide between
microsurgery, vocal reeducation or a combined treatment. We have reviewed our
phonomicrosurgery cases for the past five years and analyzed the correlation between
preoperative diagnosis obtained by stroboscopy and intraoperative findings. In 90% of cases
there exists a relation between both diagnoses. We consider stroboscopy as an essential means
of evaluation to establish an adequate management and guidance for surgical treatment.
& 2009 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (R. Hernández Sandemetrio).

0001-6519/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.otorri.2009.10.010
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146 R. Hernández Sandemetrio et al

Introducción casos en los cuales el diagnóstico por el cual se indica la cirugı́a

se mantiene, pero aparecen otras lesiones asociadas, que
El término fonación describe los procesos fı́sicos y fisiológi- pasan desapercibidas o no se reflejan en la historia clı́nica. La
cos que produce la vibración de las cuerdas vocales1. Ante falta de correlación se refiere a aquellos casos en los cuales
una disfonı́a persistente es importante determinar su durante la microcirugı́a se detectan lesiones diferentes a las
etiologı́a y detectar los factores que la mantienen para observadas en la estroboscopia.
planear la estrategia terapéutica adecuada2. La modifica-
ción del mal gesto vocal, la evitación de factores irritantes o Resultados
la reeducación pueden ser suficientes, pero, a veces, es
necesario recurrir a la cirugı́a para conseguir la integridad Se han intervenido 91 pacientes con fonocirugı́a, lo cual
anatómica y funcional de las cuerdas vocales. La fonocirugı́a supone un 20% de las 512 microcirugı́as ları́ngeas realizadas
reúne un conjunto de técnicas de microcirugı́a ları́ngea cuyo en el servicio durante dicho periodo de tiempo. Se trata de
objetivo es restablecer o mejorar la fonación. Precisa de una 71 mujeres y 20 hombres, con edades comprendidas entre 8
estrecha colaboración entre el otorrinolaringólogo/fonoci- y 77 años y con una edad media de 38,6 años. Todos los
rujano, foniatra y logopeda2–4. La utilización del estrobos- pacientes proceden de la consulta de foniatrı́a, previamente
copio nos permite detectar mı́nimas alteraciones de los vistos por un otorrinolaringólogo del equipo. En todos los
repliegues vocales. Una vez diagnosticadas las lesiones se
casos se realizó estroboscopia. Cuarenta pacientes (44%)
debe valorar la conducta a seguir, ya sea tratamiento referı́an abuso vocal, el 67% de los cuales por causa laboral;
logopédico y/o fonocirugı́a. Una forma de valorar qué nos 47 pacientes (52%) eran fumadores, y 9 pacientes (9,8%)
ofrece esta exploración en el manejo de los trastornos de la referı́an sı́ntomas de reflujo gastroesofágico. Al revisar las
voz es comparar el diagnóstico previo a la cirugı́a con el historias, hemos observado las variaciones que algunas
diagnóstico definitivo que proporciona la microcirugı́a. El lesiones realizan en el tiempo, con aparición y desaparición
objeto de este trabajo es presentar nuestros casos tratados de edemas, hiperemia, lesiones por contacto, fibrosis y
con fonocirugı́a en los últimos 5 años y estudiar la lesiones microvasculares, debido a la persistencia de un mal
correlación que existe entre el diagnóstico preoperatorio uso vocal y la no cumplimentación de la reeducación vocal,
con la exploración estroboscópica y el diagnóstico intrao- la presencia de traumatismos vocales, de hábitos tóxicos, la
peratorio en esta serie.
existencia de un reflujo gastroesofágico, etc.
En total se han diagnosticado 181 lesiones: 46 (25%) edemas,
40 (21,8%) pólipos, 14 (7,6%) nódulos, 15 (8,2%) quistes
Métodos
mucosos, 13 (7,1%) quistes intracordales, 23 (12,5%) sulcus, 3
(1,6%) puentes mucosos, 11 (6%) lesiones por contacto, 4
Se trata de un estudio retrospectivo de los pacientes
(2,2%) lesiones angiomatosas, 10 (5,4%) queratosis y 2 (1,1%)
intervenidos entre enero de 2003 y junio de 2008, procedentes
fibrosis. En la figura 1 (A y B) se muestran imágenes de
de la consulta de foniatrı́a integrada en el servicio, formada
microcirugı́a ları́ngea de un puente mucoso y de un quiste
por un foniatra y un logopeda. Para revisar las historias clı́nicas
intracordal, respectivamente. En la tabla 1 se muestra la
hemos aplicado un protocolo que considera las variables: sexo,
correlación entre el diagnóstico definitivo intraoperatorio y el
edad, hábitos tóxicos, presencia de sı́ntomas de reflujo
obtenido previamente por estroboscopia para cada tipo de
gastroesofágico, existencia de sobreesfuerzo y/o abuso vocal,
lesión. Existe una correlación alta (490%) en el caso de
exploración ları́ngea con estroboscopia, fecha de la cirugı́a,
edemas, pólipos, nódulos, quistes intracordales y fibrosis. La
hallazgos quirúrgicos y la correlación entre el diagnóstico pre e
correlación en el caso de los quistes mucosos se da en 7 casos
intraoperatorio. La estroboscopia se ha realizado con un
(41,2%), dado que en 6 ocasiones (35,3%) se confunden con
endoscopio rı́gido de 901 Karl Storz y un generador estrobos-
edemas o lesiones polipoides en la estroboscopia y 4 (23,5%)
cópico multifuncional Richard Wolf 5.052. Para la fonomicro-
pasaron desapercibidos por su localización subglótica. En el
cirugı́a se ha utilizado un laringoscopio rı́gido de Bouchayer,
caso de los sulcus vocalis, se diagnosticaron con la
microscopio Carl Zeiss, modelo OPMIs Vario S88 y el
estroboscopia 5 casos (21,7%) y se sospecharon 2 (8,7%). Los
instrumental quirúrgico habitual para fonocirugı́a de Boucha-
puentes mucosos son de muy difı́cil diagnóstico y, a pesar de la
yer y Benninguer. Las lesiones vocales se han clasificado como
exploración estroboscópica, solo es posible en ocasiones
nódulos, pólipos, quistes de retención mucosa, edemas de
sospecharlos con la afectación de la vibración de los
Reinke, angiomas, queratosis, fibrosis, lesiones por contacto,
repliegues vocales. Al comparar las lesiones principales por
quistes epidérmicos, sulcus —que pueden ser sulcus vocalis o
las que se indicó la cirugı́a, obtenemos que existe una
tipo vergeture— y puentes mucosos, siguiendo el criterio de
correlación exacta en 54 casos (59,3%), relativa en 28 casos
Bouchayer y Cornut5,6. Cada una de las lesiones se ha
(30,7%) y en 9 casos (9,8%) encontramos una falta de
contabilizado por separado y, como diagnóstico válido, se ha
correlación. Si sumamos la correlación exacta y relativa
considerado el obtenido en la cirugı́a, el cual se ha comparado
obtenemos que en el 90% existe una concordancia
con el diagnóstico preoperatorio obtenido mediante estrobos-
diagnóstica entre la estroboscopia y la microcirugı́a ları́ngea.
copia. La correlación en cada paciente se ha establecido
respecto a la lesión vocal, por la cual se indica el tratamiento
quirúrgico. La concordancia entre los diagnósticos pre e Discusión
intraoperatorio se ha codificado en tres niveles: )con
correlación*, )con correlación relativa* y )sin correlación*. La disfonı́a es un motivo frecuente de consulta para el
El primer concepto alude a la coincidencia exacta entre ambos otorrinolaringólogo y el sı́ntoma fundamental del paciente
diagnósticos. La correlación relativa hace referencia a los fonoquirúrgico4. El estudio inicial de los repliegues vocales
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Aportación de la estroboscopia en el diagnóstico de los trastornos de la voz 147

se puede realizar mediante endoscopio rı́gido o flexible7. El

diagnóstico definitivo se obtiene con microcirugı́a ları́ngea,
que ofrece una visión tridimensional del espacio glótico8 y
permite un estudio adecuado del borde libre y de la cara
subglótica de la cuerda vocal, la palpación de las lesiones y
la exploración intracordal mediante cordotomı́a9. La estro-
boscopia aporta a la imagen endoscópica datos sobre la
fisiologı́a ları́ngea8,9. La luz estroboscópica proporciona una
imagen artificial ralentizada de la vibración de las cuerdas
vocales, permite valorar la amplitud, periodicidad y
simetrı́a del ciclo vocal, ası́ como la competencia del cierre
glótico3,4,7. Sirve para diagnosticar o sospechar lesiones
difı́cilmente visibles con luz halógena que afectan a la onda
mucosa7–9, permite distinguir las lesiones con un potencial
de regresión, subsidiarias de iniciar el tratamiento con
reeducación vocal, y las lesiones a priori irreversibles, para
las cuales se plantea fonocirugı́a de entrada2. Los trabajos
que comparan la estroboscopia y la microlaringoscopia
directa muestran resultados dispares, desde una falta de
concordancia relativamente elevada8,9 hasta una correla-
ción relativamente alta10. En nuestro estudio hemos
observado una correlación diagnóstica del 90%, aunque en
un tercio de los casos se hayan observado otras lesiones
asociadas, las previamente diagnosticadas y, por las cuales
se indicó la cirugı́a, mantenı́an un aspecto similar. La falta
de correlación (10%) se ha dado en lesiones mı́nimas
asociadas a trastornos funcionales, como nódulos, pólipos
y edemas de Reinke, probablemente por el aspecto
cambiante que pueden presentar en su evolución3,11 y por
la presencia de factores irritantes11.
Los quistes epidérmicos, sulcus y puentes mucosos, de
supuesta naturaleza congénita6,12 son consideradas lesiones
de difı́cil diagnóstico por su localización intracordal5,8,10,12.
Raramente son evidentes con laringoscopia indirecta, pero
pueden ser sospechadas con luz estroboscópica por la
alteración de la vibración vocal que provocan12. En nuestra
Figura 1 Imágenes de microlaringoscopia directa: A) puente revisión el 46% de estas lesiones fueron diagnosticadas y un
mucoso, B) quiste congénito. 12,8% se sospecharon gracias a la exploración ları́ngea
previa con estroboscopia. Creemos que la estroboscopia es
de gran utilidad para el manejo de las lesiones vocales que
afectan la vibración de la onda mucosa y para establecer
una indicación quirúrgica.
El seguimiento de nuestros pacientes demuestra que la
Tabla 1 Correlación diagnóstica entre estroboscopia presencia de un mal uso vocal y/o de factores irritativos
y hallazgos quirúrgicos, según el tipo de lesión (abuso de la voz, tabaco, alcohol y reflujo gastroesofágico,
etc.) agrava y mantiene la disfonı́a. Para obtener buenos
Tipos de lesión Diagnósticos Correlación
resultados terapéuticos, es necesario eliminar los malos
intraoperatorios con la
hábitos fonatorios y garantizar la evitación de posibles
estrobosco-
factores irritantes3.
pia

Edema 46 43 (95,6%)
Pólipo 40 37 (92,5%) Conclusiones
Nódulo 14 13 (92,8%)
Quiste mucoide 15 7 (46,6%) La estroboscopia es de gran utilidad para el estudio y
Quiste intracordal 13 13 (100%) seguimiento de las lesiones vocales benignas, sobre todo, las
Sulcus 23 5 (21,7%) que afectan la vibración de la onda mucosa y son
Puentes 3 0 (0%) difı́cilmente apreciables con la endoscopia ları́ngea, como
Lesión por contacto 11 8 (72,7%) las lesiones congénitas e intracordales.
Angiomas 4 0 (0%) Ante un trastorno persistente de la voz es imprescindible
Queratosis 10 7 (70%) un estudio estroboscópico de los repliegues vocales.
Fibrosis 2 2 (100%) La falta de correlación entre la estroboscopia y la
microlaringoscopia se da, sobre todo, en lesiones mı́nimas
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asociadas a trastornos funcionales, dado que pueden variar management of voice disorders. Nueva York: Raven Press;
en el tiempo. 1991. p. 103–6.
En ocasiones, existe dificultad para el correcto diagnóstico 5. Poels P, De Jong F, Schutte HK. Consistency of the preoperative
de ciertas lesiones congénitas, como sucede con pequeños and intraoperative diagnosis of benign vocal fold lesions. J
sulcus localizados en la cara inferior de la cuerda vocal, Voice. 2003;17:425–33.
mı́nimas lesiones quı́sticas que apenas afectan a la vibración de 6. Bouchayer M, Cornut G. Instrumental microsurgery of benign
lesions of the vocal folds. En: Ford Charles N, Bless Diane M,
los repliegues vocales y una gran dificultad en el diagnóstico de
editores. Assessment and surgical management of voice
los )puentes mucosos* que tienen una baja incidencia. disorders. Nueva York: Raven Press; 1991. p. 143.
7. Fernández S, Ruba D. Exploración visual de la laringe. En:
Conflicto de intereses Suárez C, Gil-Carcedo LM, Marco J, Medina JE, Ortega P,
Trinidad J, editores. Tratado de Otorrinolaringologı́a y Cirugı́a
de Cabeza y Cuello. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 2008. p.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
2519–44.
8. Núñez-Batalla F, Senaris-Gonzalez B, Corte-Santos P, Sevilla-
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