República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular Para la Educación Universitaria

U.C.S ''Hugo Chavez Frías''
Carúpano Edo-Sucre

CIRUGIA PERIODONTAL

Doctora: Integrante:
*Ana Tineo *Klewuin Ramos
C.I:
*Elsa Suárez
Odontología C.I: 27.572.609

Carúpano, Julio de 2022

Cirugía periodontal
La cirugía periodontal es la técnica utilizada para tratar los tejidos de la boca afectados por la
enfermedad periodontal o piorrea, una infección bacteriana crónica que ataca a encías, ligamento y
hueso que rodean al diente. La cirugía periodontal permite al dentista limpiar los tejidos
contaminados, alisar las superficies de la raíces de la pieza dental dañada y eliminar las bolsas de
infección. La cirugía periodontal permite reemplazar o reconstruir las estructuras dañadas utilizando
materiales similares al hueso y trasplantar el tejido perdido de las encías. De esta manera, se puede
conseguir que las encías se vuelvan a pegar a la base de los dientes. La cirugía debe ir acompañada
después por un mantenimiento periodontal como complemento del tratamiento.
cicatrización
La cicatrización de las heridas quirúrgicas en la piel o en la mucosa oral,
incluyen una serie de procesos biológicos perfectamente controlados, que
comienzan con la quimioatracción de células y terminan con la formación y
maduración de una nueva matriz extracelular. Esta matriz, es la encargada de
conectar los márgenes de la herida, aportando células, vascularización, y
restaurando finalmente la zona. Superficialmente, las células epiteliales migran
rápidamente desde los márgenes cubriendo el coágulo de fibrina en
maduración. En una herida completamente restaurada, el nuevo epitelio forma
una barrera de protección que no difiere significativamente en su estructura de
la del epitelio original.
Su cicatrización es de 14 a 90 días. Con el tiempo procede la curación y el tejido
gradualmente llega a la condición de normalidad. La curación inicial es rápida
(proliferación epitelial) mientras que la maduración del tejido conjuntivo puede tardar
meses después del tratamiento.
reinsercion y nueva inserción
Se denomina reinserción a la unión entre dos partes de un tejido previamente
separadas, bien debido a una herida periodontal o al proceso destructivo de la
periodontitis. Ocurre cuando en una superficie radicular todavía persiste tejido
viable del ligamento periodontal de manera que en la curación este tejido es
capaz de unirse con las fibras periodontales del lado opuesto de la herida. Este
fenómeno puede darse durante la curación de las zonas más profundas de la
bolsa periodontal. Por el contrario, se habla de nueva inserción cuando esta
reunión de tejidos (epitelio y/o conectivo) se produce en una zona de la
superficie radicular, previamente afectada por la periodontitis, y sin restos
viables de tejido periodontal.

Técnica e instrumental
La técnica de la “cirugía periodontal” en sí consiste en una cirugía mínimamente invasiva mediante
la cual se despega la encía del diente y hueso alveolar que hay debajo y, con ello, se consigue un
magnífico acceso directo para la descontaminación, remodelamiento y/o regeneración de la bolsa
periodontal que no se conseguía curar sólo con el tratamiento inicial básico. Dentro de la “cirugía
periodontal” existen distintos tipos en función del objetivo final de la misma. Así, se puede hablar
de:
“cirugía periodontal a colgajo” cuando únicamente se pretende separar la encía para acceder de
forma directa a una bolsa profunda y proceder a su mejor descontaminación y desbridaje. El
resultado de ello puede ser una mayor adhesión al diente de parte de la encía de la bolsa peridontal
y, por lo tanto, una reducción indirecta de la profundidad de la misma.
“cirugía periodontal resectiva”, a través de la cual se busca un acceso directo para hacer un
remodelamiento del defecto óseo que favorece presencia de la bolsa periodontal o, simplemente,
eliminar parte de la encía que hace que una bolsa sea profunda. El resultado de ello suele ser una
reducción directa de la profundidad de la bolsa periodontal, aún a costa de que quede expuesta al
exterior una mayor cantidad de diente.
 “cirugía periodontal regenerativa”, que es la que pretende una reparación de la bolsa periodontal
pero mediante una regeneración del defecto causado por la misma. En esta técnica se utilizan
biomateriales que o bien regeneran tejido óseo o bien regeneran tejidos gingivales.

INSTRUMENTOS DE CIRUGÍA DENTAL PARA CIRUGÍAS PERIODONTALES

Al igual que la cirugía anterior, para los primeros pasos de estas cirugías usaremos los bisturís,
siendo las hojas más usadas las número 11-12-15. Pero en esta especialidad, el bisturí que nunca
puede faltar es el BISTURÍ DE ORBAN. Su forma lanceolada, con bordes cortantes en ambos
lados de la parte activa del instrumento, nos permite escindir y eliminar los tejidos en las zonas
interproximales.instrumentos de cirugía dental También pueden ser útiles en las cirugías
periodontales los ALICATES DE TEJIDOS TIPO NIPS. En especial en las gingivectomías para el
adelgazamiento de tejidos interproximales y el perfilado del contorno gingival.instrumentos de
cirugía dental Las TIJERAS DE GOLDMAN-FOX son muy útil a la hora de realizar el corte,
escisión y adelgazamiento de los colgajos periodontales, realizar la disección de tumores, abscesos
periodontales…instrumentos de cirugía dental El CINCEL DE KIRKLAND con doble extremo
activo se usa para eliminar y remodelar el hueso. instrumentos de cirugía dental Las pinzas
quirúrgicas para la sujeción de los tejidos también son fundamentales en las cirugías de periodoncia.
Están diseñadas para coseguir un buen agarre de del tejido sin producir lesión alguna. Las pinzas
Goldman-Fox además tienen maracdores de profundidad que nos ayudan a determinar la
profundidad de la bolsa periodontal.instrumentos de cirugía dental Después de la incisión
necesitaremos los PERIOSTOTOMOS para realizar el despegamiento de la mucosa oral del
hueso. Las CURETAS son los instrumentos para cirugía dental peridontótica más conocidos, ya
que sirven también para los tratamiento periodontales más sencillos. Las más usadas son las
Curetas Gracey,instrumentos de cirugía dental y la cirugia terminara con las pinzas y tijeras para
sutura.

Bolsas residuales
Los odontólogos llaman bolsa periodontal al hueco que aparece entre el diente y la encía de una persona
afectada por una enfermedad periodontal (periodontitis). De hecho, las bolsas periodontales son el rasgo
clínico más definitivo de esta enfermedad oral.
Cómo se forma una bolsa periodontal
Una bolsa periodontal es el resultado de la inflamación y destrucción paulatina de los tejidos que
sostienen el diente (encías, ligamentos y tejido óseo de la mandíbula o el maxilar) a lo largo del surco que
separa entre la pieza dental y el periodonto. En los pacientes con problemas periodontales, la encía se
retrae, dejando al descubierto parte de la raíz del diente. Una recesión gingival, en quienes tienen fundas o
coronas de metal-cerámica, dejaba al descubierto la parte metálica, arruinando el aspecto de su sonrisa. A
medida que la enfermedad periodontal progresa y la infección de placa bacteriana destruye los tejidos de
sostén, este surco gingival se va haciendo más ancho y profundo, formando lo que los dentistas llaman
bolsas periodontales.
Tipos de bolsas periodontales
En la periodontitis grave, cuando la infección ya ha alcanzado el hueso, ya hay una destrucción total de los
tejidos. En estos casos, partes de la raíz quedan completamente expuestas: lo que se lo que se conoce como
recesión gingival o encías retraídas. Llegado un punto, las bolsas periodontales de un paciente con este
problema en su fase aguda puede ser causa de movilidad de las piezas dentales o incluso de su caída.
Tratamiento de las bolsas periodontales
El tratamiento más eficaz contra las bolsas periodontales son las limpiezas bucales y los raspados y
alisados radiculares (curetajes), que eliminan las colonias bacterianas de la placa y el sarro que se
acumulan debajo de las encías.
colgajos
La cirugía dental a colgajo es la más utilizada para el tratamiento de la enfermedad periodontal. Se
denomina colgajo a la mucosa que rodea al diente y que durante el acto quirúrgico se separa parcialmente
y se levanta manteniendo su unión al resto del tejido a través de una pequeña porción a la que se denomina
pedículo. En general, esta maniobra se utiliza para lograr una mejor accesibilidad a la zona donde se ha de
intervenir. Posteriormente se sutura.

colgajo modificado de kirkland

De forma contraria a aquellas técnicas que imperaban con un agresivo carácter en la época,
Kirkland propuso allá por el 1931 lo que hoy en día consideramos el primer colgajo de acceso. La
denominación que él mismo puso fue la de “Operación a col modificada”. Esta intervención es
conocida hoy en día como el “Colgajo de Kirkland”, y era llevada a cabo sobre todo en espacios
interproximales. Para ello se seguía el siguiente procedimiento.
Procedimiento

•Incisión intrasucular a nivel de la papila, por vestibular y linguae, hasta las líneas – ángulo
correspondientes.
•Despegar un pequeño colgajo de espesor completo separando la cresta de la papila en dos partes.
•Desbridar el tejido de granulación, que se queda descubierto cuando se separan los dos pequeños
colgajos. Posteriormente, limpiar la superficie radicular
•Los dos colgajos deben ser reposicionados, se suturan mediante una sutura simple, con lo que
obtenemos el cierre primario.
•Se comprime con una gasa impregnada en suero por vestibular y linguar, durante aproximadamente
un minuto, a fin de evitar la formación de coágulo, lo que impediría una correcta curación de la
herida.
•Administrar analgésico vía oral , como el ibuprofeno o el dexketoprofeno. No se requerirá el uso
de antibióticos ni antiinflamatorios.
•Deberemos mantener la zona intervenida con cepillo de cirugía, cada 12 horas, a partir de las 48
horas desde la intervención.
•Al cabo de los 7 días se retirarán los puntos.
•Copa de coma con pasta de profilaxis en la zona de intervención. Se prolongará durante cinco
semanas cada semana, manteniendo especialmente limpio y prestando mayor atención al cráter
interproximal.
La técnica del colgajo de Kirkland representa una técnica de una gran sencillez, pero también
debemos destacar su gran efectividad, ya que se puede usar con frecuencia, tanto en bolsas
periodontales como un patrón de destrucción ósea horizontal, así como en lesiones óseas verticales
de ángulo ancho.

Gingivectomia
La gingivectomía es una intervención rápida, previsible e indolora que consiste en eliminar el
exceso de encía por motivos estéticos o como parte de un tratamiento de periodontitis. En ambos
casos la gingivectomía se realiza cuando una parte importante de los dientes está cubierta por las
encías y éstos parecen muy pequeños o poco naturales.
¿En qué casos se realiza la gingivectomía?
Algunas personas se vuelven reacias a sonreír porque al hacerlo el tamaño de sus encías se ve
desproporcionadamente mayor respecto al de sus dientes. Cuando esto ocurre los expertos hablan de
“sonrisa gingival”, aplicándose esta expresión cuando la altura de la encía que se ve al sonreír
supera los 4 mm. A nivel estético la “sonrisa gingival” puede definirse como una falta de armonía
entre encía, tamaño de los dientes y posición anatómica del maxilar superior debido a que :
*El paciente tiene el labio superior corto y no cubre por completo la encía o su labio superior es
hipermóvil, es decir, que se mueve demasiado y, al sonreír, sube más de lo debido dejando expuesta
gran parte de la encía.
*El paciente tiene los dientes superiores muy prominentes debido a que su hueso maxilar es
demasiado grande, largo o adelantado respecto al resto de la cara.
*El paciente tiene los dientes superiores muy desgastados, lo que acorta su longitud. Como
consecuencia la altura de la encía parece mayor.
*Los dientes definitivos del paciente han erupcionado de manera inadecuada o han sufrido una
erupción pasiva alterada. En estos casos la encía no se retrae adecuadamente cuando los dientes
salen.
*La encía del paciente se ha retraído y queratinizado (endurecido por falta de humedad) debido a
una periodontitis. En estos casos la acción de la placa bacteriana puede causar una infección en la
zona, dañar la raíz del diente y ocasionar inflamaciones graves en las encías. En estos casos, se
recomienda hacerse un tratamiento de periodoncia. Actualmente este procedimiento también está
indicado para corregir problemas de sobrecrecimiento de la encía.

Gingivectomía Indicaciones
La gingivectomía se indica en el tratamiento de la enfermedad periodontal en pacientes cuyas

bolsas periodontales poseen más de 3 milímetros de profundidad. También se recomienda cuando

exista pérdida de hueso y sea necesario aplicar cirugía ósea, tratándose de una técnica muy útil para

solventar cualquier tipo de problemas vinculados a las encías.

Por otra parte, está prescrita para combatir patologías como la hiperplasia, la fibrosis de la encía,

para alcanzar bolsas periodontales poco accesibles y para mejorar la entrada en técnicas

restauradoras.

Contraindicaciones de la gingivectomía

No se han detectado contraindicaciones específicas para someterse a la gingivectomía. No

obstante, si el paciente tiene problemas de coagulación o profilaxis antibiótica, se requerirán ciertos

cuidados especiales.

Por otra parte, se deberá tener en cuenta que, aunque se trata de una intervención sencilla -con

buena cicatrización y resultados excelentes- existen determinadas complicaciones que pueden

aparecer y que se deben conocer:

•Pueden surgir ciertos efectos adversos como desgarros en el tejido sano o los nervios cercanos a
las encías que provoquen heridas.

•Tiempo después de la cirugía, pueden aflorar infecciones o hemorragias, pero es muy poco común.
•Existe un bajo riesgo de que el hueso quede expuesto, produciendo sensibilidad dental.

•Se puede presentar dolor durante la ingesta de alimentos, sobre todo las primeras 48 o 72 horas tras
la operación, así como sangrado a lo largo de las 12 o 24 horas siguientes.

Gingivectomía paso a paso

Antes de proceder a realizar una gingivectomía, se efectúa un análisis estético de la sonrisa para

determinar la cantidad de encía sobrante.

El procedimiento es indoloro, gracias a que se ejecuta bajo anestesia local.  Consta de los siguientes

pasos:

•Con una sonda periodontal, se determina la profundidad de la bolsa periodontal.

•Se señaliza la línea donde se va a practicar la incisión a través de una sonda periodontal o con un
mock-up (estudio y encerado previo).

•Con un bisturí se realiza la incisión sobre la línea marcada, comenzando desde apical hasta los
puntos marcados.

•Se procede a eliminar los tejidos sobrantes con un bisturí.

•Suavizado de los tejidos gingivales con un instrumento rotativo.

•Por último, se protege la zona operada con un cemento quirúrgico que evite problemas
postoperatorios.

Instrumental gingivectomía

El instrumental que requeriremos para este tipo de cirugía es el siguiente:

•Espejo, sonda y pinza.

•Sonda periodontal.

•Pinza de Crane Kaplan.

•Bisturí mango Brad Parker.

•Bisturí Kirkland.

•Tijeras de cirugía.

•Curetas de Gracey.

•Loseta y espátula.

•Eyector y hemosuctor.

•Instrumentos de afilado.

El postoperatorio de la gingivectomía es sencillo, aunque durante las primeras 24-48 horas después
pueden aparecer infecciones o hemorragias en la zona. También es habitual sentir molestia al ingerir
alimentos como consecuencia de la exposición prolongada de las terminaciones nerviosas al exterior.
Antes de salir de la clínica el periodoncista comprobará el grado de hemorragia y comprimirá la herida con
una gasa húmeda. Los días posteriores se desaconseja usar enjuagues bucales y fumar, ya que el calor y el
humo pueden irritar las encías y retrasar la cicatrización. Al igual que ocurre tras una periodontitis, los
cuidados después de una gingivectomia consisten básicamente en tomar líquidos fríos, masticar con
cuidado, comer alimentos semi-sólidos y dejar reposar la zona. Las primeras 24-36horas el paciente puede
notar molestias que pueden paliarse tomando analgésicos. La recuperación total de la encía se produce en
dos semanas. Si la hemorragia o el dolor persisten o son intensos, recomendamos consultar con el dentista.

Uso de proteinas de esmalte (ENDOGAIN)

Emdogain es un compuesto de proteínas derivadas de la matriz del esmalte, capaz de inducir la
regeneración verdadera del aparato de inserción. Como principal indicación destaca el tratamiento de
defectos infraóseos, ganancia de hueso y reducción de la profundidad de sondaje con mínima recesión
gingival. Es un procedimiento técnicamente simple, con poco riesgo y menos invasivo que las técnicas de
regeneración convencionales. La cuidada selección del paciente, el empleo de una técnica adecuada así
como el riguroso control postoperatorio son factores importantes para el éxito del tratamiento

indicaciones y técnicas
En base al grado de evidencia científica y a la relación coste-beneficio podemos establecer los siguientes
grupos:
Indicaciones con mucha evidencia científica y óptima relación coste-beneficio.
La principal aplicación es el tratamiento de los defectos infraóseos, ya que se consigue una reducción media
de la profundidad de sondaje de 4'2 mm, y una ganancia de inserción clínica media de 3'4 mm. Son
resultados iguales a los obtenidos con técnicas de regeneración tisular guiada, pero con menos morbilidad y
menor riesgo de complicaciones. (Cortellini y col. 1998, Tonetti y col. 1998).
Indicaciones con poca evidencia científica y cuestionable relación coste-beneficio.
– En cuanto al tratamiento de recesiones gingivales (Modica y cols. 2000 ) y (Ricci y col. 1996), concluyen
que se pueden obtener resultados al menos tan predecibles como los obtenidos con técnicas
convencionales.
– Los resultados clínicos en el tratamiento de furcaciones son similares a los obtenidos con técnicas de
RTG convencionales con membranas reabsorvibles, siendo la diferencia entre uno y otro la calidad
histológica (Araujo y cols. 1998) y la menor morbilidad que las técnicas de regeneración con membrana.
– En el tratamiento de autotransplantes, estudios histológicos han demostrado la eficacia del Emdogain en
la prevención y tratamiento de los fenómenos de anquilosis y reabsorción radicular en regeneración
completa y funcional de la inserción periodontal (Filippi y col. 2001).
– En el campo de la endodoncia, Emdogain ha probado la capacidad de para inducir dentina reparativa sin
efectos adversos, en comparación con hidróxido cálcico (Nakamura y col. 2002).
- En dehiscencias alrededor de implantes la combinación de Emdogain y técnicas de de regeneración tisular
guiadas puede influir de forma positiva en la formación de un mayor porcentaje de hueso (Casati y col.
2002).
TÉCNICA DE APLICACIÓN
En primer lugar se ha de anestesiar la zona a tratar para después hacer una incisión intrasulcular con
elevación de colgajo mucoperióstico.
Se elimina el tejido de granulación y se realiza el alisado y pulido radicular. Una vez acondicionada ésta
procedemos a la aplicación del producto evitando la contaminación por saliva o sangre. La conservación e
los tejidos interdentales y la adaptación óptima del tejido blando por cierre primario es esencial para obtener
buenos resultados (Melon y Nicol).
Suturamos y mantenemos un postoperatorio controlado con prescripción de clorhexidina.
No existe consenso acerca de la necesidad de administrar antibióticos a nivel sistémico debido al poder
antigénico que ha demostrado tener el Emdogain (Sculean y cols. 2001, Helen y cols. 2000).

Tratamiento mucogingival
La cirugía mucogingival es una de las intervenciones más comunes para cuidar la apariencia y salud de las
encías. Se trata de un concepto que engloba diferentes procedimientos y técnicas, todos ellas poco
agresivas y capaces de conseguir importantes cambios a nivel estético.

tecnica

Injerto gingival libre

Consiste en extraer una parte de la mucosa del paladar para colocarla sobre las raíces de los dientes
expuestas. El tejido se cose con unos puntos y, con el tiempo, cicatriza.
Injerto libre de tejido conectivo
En esta técnica, se reimplanta tejido conectivo y se cubre con la propia encía retraída. Se trata de una
intervención que favorece el riego sanguíneo y la cicatrización, aunque no es muy recomendable en casos
muy avanzados de retracción de encías.

tratamiento de sonrisa gingival

una sonrisa gingival es aquella que deja al descubierto más de 2 milímetros de encía.
Hay varias causas de la sonrisa gingival, entre ellas:

•Una alteración en la erupciónde los dientes durante la niñez

•Movimiento hacia abajo de los dientes superiores o crecimiento excesivo de la

mandíbula superior

•Longitud reducida o hiperactividad de los músculos del labio superior, como el

levator labii superioris y el levator anguli oris, que sirven para levantar el labio
Si usted tiene esta condición, le aseguramos que las sonrisas gingivales son bastante
comunes. Se dan en el 10.5% al 29% de la población, con una mayor prevalencia entre
las mujeres.

clasificación
De acuerdo con la visibilidad de los dientes y la encía, los tipos de sonrisas se pueden clasificar en
alta, media o baja.
1.Sonrisa alta o gingival es aquella que muestra la longitud total cervicoincisal de dientes
anterosuperiores. Y una banda de encía contigua.
2.Sonrisa media. Es aquella que, muestra entre el 75 y el 100% de la longitud total cervicoincisal
de los dientes anterosuperiores. Y sólo la encía interproximal.
3.Y la Sonrisa baja. Es aquella que muestra menos del 75% de la longitud total cervicoincisal de
los dientes anterosuperiores.

técnica e instrumental
La cirugía se realizó en todos los casos bajo anestesia local y sedación. Para la infiltración
anestésica local empleamos lidocaína al 1 % con epinefrina 1: 100, 000. Previa asepsia y antisepsia
infiltramos la solución en el fondo de saco vestibular superior a nivel de la zona subnasal;
posteriormente realizamos una incisión de aproximadamente 3 cm, dejando una ceja de 3 mm de
mucosa por encima del surco gingival, lo cual facilita el cierre de la herida. A continuación,
iniciamos disección subperióstica que incluyó la pared anterior del seno maxilar, el borde
infraorbitario y malar, evitando dañar el nervio infraorbitario. Localizamos la base de inserción de
los músculos elevador común del ala nasal y del labio superior y del elevador propio del labio
superior, que fueron liberados de su inserción ósea. A las pacientes a las que solamente se les
corrigió la sonrisa gingival, se les solicitó que sonrieran para corroborar la ubicación de dichos
fascículos y facilitar su desinserción . Posteriormente, identificamos el haz nasolabial y el fascículo
incisivo que son prolongaciones del músculo semiorbicular superior, los liberamos de su inserción
para reinsertarlos al periostio justo por debajo de la espina nasal anterior, aplicando dos puntos de
sutura (vicryl 3-0). Finalmente, verificamos el sangrado y realizamos cierre de la mucosa en forma
de V-Y.

Tratamientos para una sonrisa gingival

Lo más importante es que hable de su condición con su profesional de la salud

dental, ya que él o ella podrá diagnosticar la causa exacta del problema para
determinar la mejor opción de tratamiento. A continuación, le presentamos tres
tratamientos comunes para una sonrisa gingival:
•Alargamiento de corona

Como describe la Academia Estadounidense de Periodoncia (American Academy of

Periodontology), este procedimiento supone eliminar el exceso de tejido gingival

para dejar expuesta una mayor parte del diente, además de remodelar el borde de

la encía para dejarlo más arriba. Esto lo realiza una persona especializada conocida

como periodoncista.

El artículo de IJSCR divide el procedimiento en dos partes: la gingivectomía

(eliminación del exceso de tejido gingival) y la cirugía ósea (eliminación del exceso de

hueso y remodelado de la mandíbula). La necesidad de realizar ambas

intervenciones varía según el caso y la cantidad de tejido gingival sobrante.

•Inyección de toxina botulínica (TB)

La toxina botulínica (TB) nos hace pensar en el tratamiento empleado para alisar las

líneas de expresión y arrugas faciales, pero la TB tiene otros muchos usos médicos,

entre ellos el tratamiento de la sonrisa gingival.

Las inyecciones de TB pueden ser útiles para los casos de sonrisa gingival con

músculos de los labios hiperactivos, como explica un artículo de la Revista de

Investigación Clínica y Diagnóstica (Journal of Clinical and Diagnostic Research).

En estas circunstancias, la TB tiene que inyectarse en pequeñas dosis para evitar la

contracción excesiva de los músculos del labio superior, que podría tener un efecto

opuesto al deseado. Este tratamiento suele durar de tres a seis meses y se tiene que

repetir entre una a dos veces al año. El procedimiento puede ser realizado por

dentistas y especialistas médicos con la formación correspondiente.

•Cirugía o tratamiento de ortodoncia

El artículo de la IJSCR explica que, si la sonrisa gingival es producto del movimiento

hacia abajo de los dientes superiores o del crecimiento excesivo de la mandíbula
superior, el problema puede ser tratado por un ortodoncista que se especialice en el
enderezamiento de los dientes y la mandíbula. Él o ella podría usar aparatos de
ortodoncia para empujar los dientes hacia arriba o bien, en caso necesario, trabajar
en colaboración con cirujanos o cirujanas para mover los dientes hacia arriba con
una cirugía.