4 F-M02.01-Din-Anexo 06
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VICERRECTORADO DE INVESTIGACIÓN
Oficina de Comité de Ética de Investigación
ANEXO 6
FORMATO DE APLICACIÓN1
Ingeniería de Sistemas
1. Categoría de revisión2:
3. Investigadores:
Investigador/es Principal/es
Nombre: Ing. Dr. Juan Carlos Obando Roldán
Título Profesional*: Ingeniero de Computación y Sistemas
Grado Académico*: Doctor
Institución: Universidad Nacional de Trujillo
Centro o Unidad Operativa: Escuela de Ingeniería de Sistemas
Dirección:
Teléfono: 949865222 e-mail: [email protected]
Función o rol en este proyecto: Investigador principal
Persona para contacto:
Tf. 949865222 e-mail: [email protected]
1
Adaptación de instrumento elaborado por el INS. Requisitos para la evaluación de proyectos de investigación por el Comité de Ética Institucional en
Investigación (CIEI) Setiembre del 2015
2
a. Excepción de revisión: Proyectos con riesgo mínimo o inexistente (encuestas, revisión de historias clínicas, estudios poblacionales, matemáticos,
cualitativos, etc); b. Revisión parcial: Proyectos con riesgo moderado (muestras biológicas, crecimiento y desarrollo, dispositivos biomédicos, manipulación
de organismos vivos como flora o fauna); investigaciones realizadas en grupos vulnerables; c. Revisión completa: Proyectos con riesgo alto para los
participantes y/o impacto al medio ambiente (drogas, tóxicos, manipulación genética, degradación y manejo de ecosistemas); investigaciones en grupos
vulnerables. También estudios no considerados en las categorías anteriores.
1
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
VICERRECTORADO DE INVESTIGACIÓN
Oficina de Comité de Ética de Investigación
4. Fecha de inicio del proyecto: 01 Enero del 2023
6. Duración: 12 meses.
7. Tipo de estudio:
Enfoque: Cuantitativo Cualitativo Mixto
Diseño de investigación cuantitativa: No experimentales Experimentales
Diseño de investigación cualitativa: (etnografía, fenomenología, historia de vida, investigación acción,
entre otros) ________________________________
RECOLECCIÓN DE DATOS…
ANÁLISIS DE RESULTADOS.
REDACCIÓN DE INFORME
2
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
VICERRECTORADO DE INVESTIGACIÓN
Oficina de Comité de Ética de Investigación
10. Participantes/Grupos: 3
¿Existe alguna clase especial de sujetos vulnerables elegibles para participar en el estudio?
(Especifique cuál?) Sí / No
Criterios de inclusión:
Criterios de exclusión:
Lugar de selección:
Describa las medidas que serán tomadas para evitar la discriminación de participantes. En el caso de que algún grupo de
participantes sea discriminado (gestantes, niños, estratos socio-económicos, etc.), explique y justifique los motivos de esta
discriminación.
12. Describa las medidas que serán tomadas para evitar la coacción de los participantes al
momento de la selección reclutamiento y/o al momento de firmar el consentimiento
informado.
NO APLICA
Beneficios:
Daños potenciales:
NO APLICA
3
Describir las características de los participantes/grupos/muestras
3
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
VICERRECTORADO DE INVESTIGACIÓN
Oficina de Comité de Ética de Investigación
Especifique si existirá algún tipo de pago o compensación económica, las cantidades promedio y la
forma como será realizado.
NO
Los sujetos de investigación deberán pagar alguno de los procedimientos usados en el estudio?
Sí / No
Si su respuesta fue afirmativa, explique cuáles y por qué?
NO
NO APLICA
4
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
VICERRECTORADO DE INVESTIGACIÓN
Oficina de Comité de Ética de Investigación
18. Efectos adversos:
Explique brevemente la forma de monitoreo, manejo e informe de los probables efectos adversos
que pudieran presentarse durante el estudio.
NO APLICA
¿Quién será económicamente responsable del tratamiento de posibles daños físicos y/o
psicológicos que resulten de los procedimientos de investigación y/o del tratamiento experimental?
NO APLICA
NO APLICA
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
VICERRECTORADO DE INVESTIGACIÓN
Oficina de Comité de Ética de Investigación
¿Colocará una copia del Consentimiento Informado u otra información del estudio en la historia
clínica del participante? Sí / No
Si su respuesta es afirmativa, explique:
Sí / No
Sí / No
Sí / No
NO
(Documento elaborado en base a Requisitos para la evaluación de proyectos de investigación por el Comité Institucional de Ética en
Investigación (CIEI) del Instituto Nacional de Salud. Setiembre del 2015)