Código :_______________________

Cargo :_______________________
F.Inicio :_______/_______/_______
Empresa :____ A. G. P._______
Local :_______________________
Gerencia :_______________________
Jefe Directo:_______________________
Reemplazo :_______________________

Documentos solicitados al trabajador

(para ser verificados, incluyendo los formatos adjuntos)

 CV.
 Fotocopia de Certificados de Estudios y/o Título Profesional, técnico, etc.
 Fotocopia de Certificados de trabajos anteriores.
 Acta de matrimonio original (Fecha actual, puede solicitar a la RENIEC)en el caso de ser
conviviente presentar la Escritura Pública de Unión de Hechos.
 02 Copias del DNI de esposo (a) e hijos. (Indispensable a color y nítidas)
 02 Copia de DNI titular (Indispensable a color y nítidas)
 01 Copia de Licencia de Conducir a color (Asesor Comercial /Auxiliar Técnico/Chofer)
 Constancia de Afiliación de la última EPS ( si es que ha tenido), para poder acceder al
beneficio de nuestra EPS ,( se solicita a la última aseguradora de EPS)
 Constancia de afiliación a AFP (puede averiguar en Internet) y/o ONP.
 3 fotografías tamaño pasaporte a colores del titular (fondo blanco y ropa de vestir)
 1 fotografía de cada dependiente con nombre respectivo (esposo/a e hijos).
 Certificado de Rentas y Retenciones de quinta categoría del Último trabajo.

Documentos para Legalizar ante Notaria (Obligatorio)

 Declaración de Beneficiarios Vida Ley. (Adjuntar DNI de Beneficiario.

Documentos enviados por la Empresa (Formatos a llenar)

 Ficha Administrativa.
 Declaración de Familiares.
 Declaración Jurada de Grupo Familiar.
 Declaración Jurada de Antecedentes Personales del Trabajador.
 Declaración Jurada de Derechohabientes.
 Declaración Jurada de Antecedentes Laborales.
 Declaración de Bienes Patrimoniales.
 Declaración Jurada de Veracidad.
 Declaración de Estado Civil.
 Declaración de Beneficios de Vida Ley.
 Declaración Jurada de Domicilio.
 Croquis de Ubicación de Vivienda.
 Declaración de Parentesco.
 Formato de Autorización de Descuento.
 Formato de Uniformes (si se requiere).
 Carta de afiliación a EPS.

Documentos Verificados por la empresa (incluido en el file)

 Verificación Infocorp
 Certificado de antecedentes penales, judiciales y policiales.
 Certificado de Salud.
 Fotocheck.
 FICHA DE DATOS
FOTO RECIENTE

INSTRUCCIONES: Lea totalmente el formulario antes de dar sus respuestas. La ficha deberá
ser llenada con letra en imprenta y mayúscula.
Conteste todas la preguntas.
DATOS PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombres
Fecha de Nacimiento Edad
Distrito Nac Provincia Nac Departamento Nac
Estado Civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente
DNI N° C.E. N° Pasaporte Brevete
Nacionalidad Trabajador discapacitado Si No Grupo Sanguíneo
Sexo Telf. Celular Telf. Casa
Vivienda Propia De Familia Alquilada Otros (especificar)
Tiene Vehículo Si No Marca Modelo Año
Tiene cuenta en algún banco? SI No Banco Tipo Número
DATOS DE DOMICILIO
TIPO DE VIA NOMBRE DE VIA NÚMERO
Avenida (01)
Jirón (02)
Calle (03)
Pasaje (04)
Alameda (05)
Malecón (06)
Ovalo (07)
Parque (08)
Plaza (09)
Carretera (10)
Block (11)
TIPO DE ZONA NOMBRE DE ZONA
Urbanización (01)
Pueblo Joven (02)
Unidad Vecinal (03)
Conjunto Habitacional (04)
Asentamiento Humano (05)
Cooperativa (06)
Residencial (07)
Zona Industrial (08)
Grupo (09)
Caserio (10)
Fundo (11)

Distrito Referencia
Departamento /Región Provincia
 DATOS DE ESTUDIOS
CICLO, AÑO, MES NÚMERO DE
TIPO DE ESTUDIOS INSTITUCIÓN PROFESIÓN
QUE CURSA COLEGIATURA
Sin eduación formal (01)
Educ. Especial Incompleta (02)
Educ. Especial Completa (03)
Primaria Incompleta (04)
Primaria Completa (05)
Secundaria Incompleta (06)
Secundaria Completa (07)
Técnica Incompleta (08)
Técnica Completa (09)
Educ.Sup.Incompleta(Inst,etc) (10)
Educ.Sup.Completa(Inst,etc) (11)
Educ.Universitaria Incompleta (12)
Educ.Universitaria Completa (13)
Grado de Bachiller (14)
Diplomado, Post titulo, etc (15)
Maestria Incompleta (16)
Maestria Completa (17)
Grado de Maestria (18)
Doctorado Incompleto (19)
Doctorado Completo (20)
Grado de Doctor (21)
Otros (22)
EXPERIENCIA
Empiece considerando el último empleo actual y describa los otros en forma descendente
Nombre de la Empresa
Razón de retiro
Dirección
Fecha de Ingreso Fecha de cese
Cargo Ocupado Sueldo final
Persona de Contacto para Referencias Teléfono
Descripción de funciones (síntesis)

Nombre de la Empresa
Razón de retiro
Dirección
Fecha de Ingreso Fecha de cese
Cargo Ocupado Sueldo final
Persona de Contacto para Referencias Teléfono
Descripción de funciones (síntesis)

Nombre de la Empresa
Razón de retiro
Dirección
Fecha de Ingreso Fecha de cese
Cargo Ocupado Sueldo final
Persona de Contacto para Referencias Teléfono
Descripción de funciones (síntesis)
 DATOS SISTEMA DE PENSIONES
Marque con una X
(0) ES TRABAJADOR PENSIONISTA (1) NO ES TRABAJADOR PENSIONISTA
ESTA AFILIADO A EPS NO ESTÁ AFILIADO A EPS
REGIMEN PENSIONARIO, Especifique a que Régimen pertenece usted:
(02) DECRETO LEY 1990 - SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES ONP
(03) DECRETO LEY 20530 SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES
(08) SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES MYPES
(09) CAJA DE PESCADOR
(10) CAJA DE PENSIONES MILITAR
(11) CAJA DE PENSIONES POLICIAL
(12) OTROS REGÍMENES PENSIONARIOS
(21) INTEGRA
(22) HORIZONTE
(24) PROFUTURO
(28) PRIMA
(99) SIN REGIMEN PENSIONARIO

RECIBE ALGÚN TIPO DE PENSIÓN?

(1) JUBILACIÓN (2) INVALIDEZ (3) SOBREVIVENCIA - VIUDEZ
(4) SOBREVIVENCIA - ORFANDAD (5) SOBREVIVENCIA ASCENDIENTES

PLAN DE SALUD AL QUE PERTENECE ESSALUD RIMAC EPS

DATOS ADICIONALES
¿Hizo servicio militar? Si No Tiempo FAP EJERCITO MARINA

¿Ha sido detenido alguna vez? Si No Motivo

¿Tiene antecedentes penales? Si No Motivo
¿Ha sido procesado? Si No Motivo
¿Pertenece o ha sido afiliado a alguna Donde?
SI No
organización política o social? Ocupa Cargo? Sólo afiliado?

EN CASO DE ACCIDENTE AVISAR A

Nombre Parentesco
Dirección Teléfono

ESSALUD VIDA
¿Desea afiliarse a Essalud Vida? (descuento por planilla S/.5.00 soles) Si No

N° de personas a su cargo Totalmente Parcialmente

¿Tiene algún pariente o conocido en la empresa? Si No Cargo
Nombre Parentesco

* SI TUVIERA RETENCIONES DE QUINTA CATEGORÍA EN SU ANTERIOR TRABAJO ADJUNTAR

CERTIFICADO DE RETENCIONES

"Declaro bajo juramento que los datos antiormente mencionados son verdaderos"
Otorgo a Automotores Gildemeister Perú SA, mi consentimineto para que recopile, almacene, registre, organice, conserve, transfiera y/o procese de cualquier otra
forma prevista por la ley los presentes datos en el banco de datos personal de la empresa, a fin de dar cumplimiento a la legilslación sobre Prevención de Lavado de
Activos y Financiamiento del Terrorismo.

FIRMA

NOMBRE

N° DNI
Huella

Nota: Para ser conservada por el empleador y, en su caso, exhibida a la UIF-Perú en las Visitas de Supervisión. No remitir a la UIF-Perú salvo solicitud expresa.
Nota: Para ser conservada por el empleador y, en su caso, exhibida a la UIF-Perú en las Visitas de Supervisión. No remitir a la UIF-Perú salvo solicitud expresa.
 DATOS FAMILIARES INSCRIPCIÓN PARTIDAS DE NACIMIENTO DERECHOHABIENTES - ESSALUD
Esposo(a), Concubino(a) e hijos HIJOS Esposo(a), Concubino(a) e Hijos
TIEMPO
VÍNCULO TIPO DE VIVE MUNICIPALIDAD FECHA TIPO DE
Fecha de N° DE CONVIVENCIA FECHA DE BAJA TIPO DE BAJA
NOMBRES Y APELLIDOS FAMILIAR DOCUMENTO NACIONALIDAD CON SEXO DONDE FUE INSCRITA DISTRITO LOCALIDAD PROVINCIA DEPARTAMENTO INSCRIPCIÓN INSCRIPCIÓN
Nacimiento DOCUMENTO Esposo(a) ESSALUD (Ver tabla 2)
(ver tabla 1) (Ver tabla 2) USTED LA PARTIDA ESSALUD (Ver tabla 1)
Concubino(a)

TABLA 1 (01) HIJO (02) CONYUGE (03) CONCUBINA(O) (04) GESTANTE 01 ESCRITURA PÚBLICA 02 TESTAMENTO
TABLA 1
TABLA 2 (01) DNI (04) C.E. (06) R.U.C. (07) PASAPORTE (11) PARTIDA DE NACIMIENTO - Hijos 03 SETENCIA DECLARATORIA DE PATERNIDAD

NOMBRE:

FIRMA :
 GILDEMEISTER

DECLARACIÓN JURADA GRUPO FAMILIAR

Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombre:

RELACION FAMILIAR APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI EDAD OCUPACION

PADRE

MADRE

HERMANO/A

HERMANO/A

HERMANO/A

HERMANO/A

HERMANO/A

CONYUGUE

HIJO/A

HIJO/A

HIJO/A

HIJO/A
Otorgo a Automotores Gildemeister Perú S.A. mi consentimiento para que recopile, almacene, registre, organice, conserve, transfiera, utilice y/o procese de cualquier otra forma la información contenida en las declaraciones juradas, contando con la suscripción del presente documento, con la autorización para disponer de
tal información en todas las declaraciones juradas y que estén definidas en la LPDP

FIRMA
 GILDEMEISTER

DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES DEL TRABAJADOR

Para ser incorporada al Legajo Personal del trabajador del Sujeto Obligado supervisado por la UIF-Perú / SBS
(Artículo 8° de la Resolución SBS N° 486-2008)

Por el presente documento declaro bajo juramento lo siguiente:

I. Que los datos consignados en el presente documento, son verdaderos y actuales. En caso de variación de
alguno de ellos, me obligo frente a mi empleador a comunicarlo dentro de los diez (10) días calendario
siguientes de producido el cambio.

1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
2 NACIONALIDAD
3 LUGAR Y FECHA DE
NACIMIENTO: Ciudad Provincia / Departamento Día / Mes / Año
4 PROFESIÓN
4.1 N° de Colegio Profesional (sólo si aplica): 4.2 Departamento:

5 OCUPACIÓN / CARGO EN LA EMPRESA:

6 ESTADO CIVIL: a. SOLTERO b. CASADO c. CONVIVIENTE d. VIUDO e. DIVORCIADO
6.1 Consigne los APELLIDOS y NOMBRES del cónyuge o conviviente:

7 DOCUMENTO DE 7.1 Tipo: D.N.I. Carné de Extranjería Otro __________

IDENTIDAD: 7.2 Número: 7.3 País:
(De ser extranjero)
8 DIRECCIÓN DOMICILIARIA ACTUAL:

Jr. / Av. / Calle / Pasaje N° Dpto. / Interior N°

Edificio / Urb. / Complejo / Zona / Sector Distrito

Provincia Departamento
Datos de contacto personal:
(Fijo (casa) Celular Otro * Correo Electrónico
9 REGISTRO SUNAT: RUC RUS N°
10 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA RELEVANTE QUE DEBA SER DECLARADA:

II. No tener antecedentes penales, policiales ni judiciales.

Suscrito en,
Ciudad día (dd) mes (mm) año (aaaa)

Otorgo a Automotores Gildemeister Perú S.A. mi consentimiento para que recopile, almacene, registre, organice, conserve,
transfiera, utilice y/o procese de cualquier otra forma la información contenida en las declaraciones juradas, contando con la
suscripción del presente documento, con la autorización para disponer de tal información en todas las declaraciones juradas y
que estén definidas en la LPDP.

Firma Huella

Nota: Para ser conservada por el empleador y, en su caso, exhibida a la UIF-Perú en las Visitas de Supervisión. No remitir a la UIF-Perú salvo solicitud
expresa.
 GILDEMEISTER

DECLARACIÓN JURADA DE DERECHOHABIENTES DEL TRABAJADOR

Para ser incorporada al Legajo Personal del trabajador
(DS N° 015-2010-TR, en el cual se introduce cambios a la planilla electronica)

Por el presente documento declaro bajo juramento lo siguiente:

I. Que los datos consignados en el presente documento, son verdaderos y actuales. En caso de variación de alguno
de ellos, me obligo frente a mi empleador a comunicarlo dentro de los diez (10) días calendario siguientes de
producido el cambio.

Documentación requerida para acreditar el vinculo familiar y registrar a los derechohabientes (adjuntar copia
simple).

Derechohabientes Documentación requerida

Cónyugue . Casados en Perú: Acta o partida de matrimonio civil actual.
. Casados en el extranjero: Acta o partida de matrimonio inscrita en registro
consular peruano.

Concubino/na . Escritura pública de Unión de Hecho

Gestante . Escritura pública (declaratoria de paternidad)

Hijo menor de edad . Copia del DNI

Hijo mayor de edad . Resolución de incapacidad (Emitida por ESSALUD)
incapacitado

Nombres y apellidos Parentesco Fecha de Nac. Sexo DNI

Elaborado y suscrito en,

Ciudad día (dd) mes (mm) año (aaaa)

Otorgo a Automotores Gildemeister Perú S.A. mi consentimiento para que recopile, almacene, registre, organice, conserve,
transfiera, utilice y/o procese de cualquier otra forma la información contenida en las declaraciones juradas, contando con la
suscripción del presente documento, con la autorización para disponer de tal información en todas las declaraciones juradas y que
estén definidas en la LPDP

Firma Huella

Nota: Para ser conservada por el empleador y, en su caso, exhibida a la UIF-Perú en las Visitas de Supervisión. No remitir a la UIF-Perú salvo solicitud expresa.
 GILDEMEISTER

DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES LABORALES DEL TRABAJADOR

[ CURRÍCULA DE VIDA ]
Para ser incorporada al Legajo Personal del trabajador del Sujeto Obligado supervisado por la UIF-Perú / SBS

Declaro bajo juramento que los datos y demás información consignada en el presente documento son verdaderos y actuales, autorizando su verificación.

I. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombres Nacionalidad
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Documento de Identidad: D.N.I. Carné de Extranjería País: N°:
Estado Civil a. Soltero b. Casado c. Conviviente d. Divorciado e. Viudo
Dirección Domiciliaria actual:
Jr - Av. - Calle - Pasaje N°: Dpto o Interior N°

Edificio / Urb. / Complejo / Zona / Sector Distrito Provincia Departamento

II. ESTUDIOS REALIZADOS

Fecha de expedido
Título o Grado Especialidad Universidad - Instituto - Centro de Estudios (Indique Ciudad /País)
el Título *
Post Grado:
Doctorado
Maestría
Diplomado o Especialización
* De no tener título, indique si el título está en trámite, es Egresado o está cursando estudios a la fecha (Indique el ciclo)
Pre Grado:
Licenciatura o Título Profesional
Bachillerato
Estudios Técnicos
Si no concluyó, indique último Grado o Año Inicio - Año de
Educación Escolar Concluidos Colegio (Indique Ciudad / País)
Término
Año de estudios

Secundaria Si No

Primaria Si No
Otros Estudios: (Idioma / Computación / otros)

III. EXPERIENCIA LABORAL

Fecha de Inicio Fecha de conclusión
N° Nombre de la Empresa o Entidad Cargo desempeñado
Mes - Año Mes - Año
1
2
3
(…)
Complete los datos de su experiencia laboral, de la más reciente a la más antigua. Adicione más filas si lo requiere.

IV. CAPACITACIÓN
N° Nombre del Curso o Evento Institución(es) Organizadora(s) Mes - Año
1
2
3
(…)
Complete los datos de las capacitaciones recibidas, de la más reciente a la más antigua. Adicione más filas si lo requiere.

Elaborado y suscrito en,

Ciudad día (dd) mes (mm) año (aaaa)

Otorgo a Automotores Gildemeister Perú S.A. mi consentimiento para que recopile, almacene, registre, organice, conserve, transfiera, utilice y/o
procese de cualquier otra forma la información contenida en las declaraciones juradas, contando con la suscripción del presente documento, con la
autorización para disponer de tal información en todas las declaraciones juradas y que estén definidas en la LPDP.

Firma Huella

Nota: Para ser conservada por el empleador y, en su caso, exhibida a la UIF-Perú en las Visitas de Supervisión. No remitir a la UIF-Perú salvo solicitud expresa.
 GRUPO GILDEMEISTER
DECLARACIÓN JURADA PATRIMONIAL DEL TRABAJADOR
Para ser incorporada al Legajo Personal del trabajador del Sujeto Obligado supervisado por la UIF-Perú / SBS
Declaro bajo juramento que los datos y demás información consignada en el presente documento son verdaderos y actuales, obligándome frente a
mi empleador a presentarla anualmente, durante el mes de enero del año calendario siguiente, con datos actualizados a la fecha de presentación, de
conformidad con lo dispuesto por el artículo 8° de la Resolución SBS N° 486-2008, en concordancia con la Ley N° 27693 y sus normas
modificatorias.
INFORMACIÓN PERSONAL:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Documento de Identidad: D.N.I. Carné de Extranjería País (De ser extranjero):
N°: Nacionalidad:
INFORMACIÓN PATRIMONIAL: S/.
I. INGRESOS 1. Remuneración bruta mensual (En planilla del Empleador)
2. Otros Ingresos por ejercicio individual de profesión, oficio u otra labor
3. Otros Ingresos mensuales:
TOTAL: 0.00
II. BIENES INMUEBLES
Dirección (Jr/Av/Calle - N° -
N° de Ficha o Partida Registral Valor S/.
Dpto o Interior - Urb/Zona /Sector/Complejo - Distrito - Provincia - Departamento)

Marque P: si es bien propio; C: si es de la sociedad conyugal o los convivientes; CO si es copropietario con terceras personas TOTAL:
III. BIENES MUEBLES
Tipo de VEHÍCULO (Auto - Station Wagon - Camión Moto) Marca Modelo Año Placa de Rodaje Valor S/.

OTROS Descripción Características

TOTAL: 0.00
IV. AHORROS, DEPÓSITOS COLOCACIONES, INVERSIONES EN EL SISTEMA FINANCIERO
Nombre de la Entidad Financiera Tipo de Cuenta o Depósito Valor S/.

TOTAL: 0.00
ACREENCIAS Y OBLIGACIONES:
Detalle de la deuda u obligación Asumida ante Monto S/.
Entidad Financiera Persona Natural Otro
Entidad Financiera Persona Natural Otro
Entidad Financiera Persona Natural Otro
TOTAL DEUDA: 0.00
PEP
¿Usted o alguien de su familia es o ha sido Funcionario o Servidor Público? ¿Es usted PEP, Persona Expuesta Políticamente?
SI NO
Indique el nombre de la Entida u Organismo:
1. Familiares incluye 1er y 2do grado de consanguinidad: Padres, hijos, hermanos; y 1er grado de afinidad suegros, cuñados, hijos de cónyuge
2. Funcionario público aquel que representa al Estado o a un sector de la población, y desarrolla políticas del Estado y/o dirige organismos o entidades públicas. Ejem. Presidente,
Congresistas, Ministros, Alcaldes, Jefes de reguladores, etc.
3. Servidores Públicos quienes desempeñan actividades en nombre del Estado: Directores, Ejecutivos, Especialistas.
4. PEP: Persona Expuesta Políticamente ha desempeñado funciones públicas (últimos 5 años). Ver Política Anticorrupción
ELABORADO Y SUSCRITO, EN LA CIUDAD DE
Ciudad día (dd) mes (mm) año (aaaa)
Otorgo a Automotores Gildemeister Perú S.A. mi consentimiento para que recopile, almacene, registre, organice, conserve, transfiera, utilice y/o procese de cualquier
otra forma la información contenida en las declaraciones juradas, contando con la suscripción del presente documento, con la autorización para disponer de tal
información en todas las declaraciones juradas y que esten definidas en la LPDP.

____________________________________________________________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR DECLARANTE

Nota: Para ser conservada por el empleador y, en su caso, exhibida a la UIF-Perú en las Visitas de Supervisión. No remitir a la UIF-Perú salvo solicitud expresa.
 COMPROMISO DE VERACIDAD

Estimados señores:

Yo, ___________________________________________ identificado con N° de

DNI ___________________, declaro que soy responsable de la veracidad y
exactitud de todos los datos e información brindada, consignados en los
documentos y declaraciones juradas precedentes, entregados en el
presente proceso.

Atentamente,

____________________________
Firma Huella

Surco ____ de __________ del ________

 DECLARACIÓN JURADA DE ESTADO CIVIL

Conste por el presente documento al que brindo mayor fuerza legal, que yo
______________________________________de nacionalidad ______________,
con DNI N° ___________ domiciliado en __________________________________________
___________________, en pleno goce de los derechos constitucionales.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que cuento con Estado Civil SOLTERO y que no mantengo una relación de
convivencia.

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al

pie del presente documento para fines legales correspondientes.

Surco, ____ de _____________ del _______

_______________________________
Firma

DNI N° : ______________________
Huella
 ANEXO

DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS DEL SEGURO DE VIDA

(Decreto Legislativo N° 688 y sus normas modificatorias, complementarias y
reglamentarias)

El/la suscrito(a), de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 6 del Decreto Legislativo N° 688,

Ley de Consolidación de Beneficios Sociales, formula la presente Declaración Jurada sobre
los beneficiarios del seguro de vida en caso de fallecimiento natural o en caso de
fallecimiento a consecuencia de un accidente.

Nombres y apellidos del trabajador(a) asegurado(a): DNI:

Nombre y apellidos o razón social del empleador:

Primeros Beneficiarios:
Cónyuge o conviviente y descendientes (*) (**)

Nombre y Fecha de
DNI Parentesco Domicilio
apellidos nacimiento

(*) A falta de cónyuge, se puede nombrar como beneficiario a la persona con la cual conviva por un periodo
mínimo de dos (2) años continuos, conforme al artículo 326 del Código Civil.
(**) En el caso de los descendientes, solo a falta de hijos puede nombrarse nietos de conformidad con lo
establecido en los artículos 816 y 817 del Código Civil.

Solo a falta de los Primeros Beneficiarios:

Ascendientes y hermanos menores de dieciocho (18) años (***)

Nombre y Fecha de
DNI Parentesco Domicilio
apellidos nacimiento

(***) En el caso de los ascendientes, solo a falta de ambos padres puede nombrarse abuelos de conformidad
con lo establecido en los artículos 816 y 817 del Código Civil.

______________________________
Firma del trabajador(a) asegurado(a)
(Legalizada notarialmente, o por
Juez de Paz a falta de notario)
…..….., …… de ………………….. del 20…...
 DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO
LEY: 28882
(Ley de Derogación de Atributos de la PNP a expedir “Certificados Domiciliarios)

(Ley de Procedimientos Administrativos N° 27444I)

(Ley de Simplificación Administrativa N° 25035)

Conste por el presente documento al que brindo mayor fuerza legal, que yo
______________________________________de nacionalidad ______________,
con DNI N° ___________ domiciliada en __________________________________________
___________________, en pleno goce de los derechos constitucionales y en
concordancia con lo previsto en la LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N°
27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que la dirección que señalo líneas arriba es mi domicilio real, actual, efectivo y
verdadero donde tengo vivencia real, física y permanente, en caso de comprobarse
falsedad alguna estoy sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art. 427° del
Código Penal.

Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de Trabajo.

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al

pie del presente documento para fines legales correspondientes.

Surco, ____ de _____________ del _______

_______________________________
Firma

Nombre __________________________________
DNI N° __________________________________

Huella
 FECHA: / /

CROQUIS UBICACIÓN DE VIVIENDA

APELLIDOS Y NOMBRES

DIRECCIÓN

CALLE

NÚMERO

DISTRITO

TELÉFONO FIJO

TELÉFONO CELULAR

CROQUIS

Me comprometo a informar a RR.HH cada vez que realice cambio de domicilio

Otorgo a Automotores Gildemeister Perú S.A, mi consentimineto para que recopile, almacene, registre, organice, conserve, transfiera y/o procese de
cualquier otra forma prevista por la ley los presentes datos en el banco de datos personal de la empresa, a fin de dar cumplimiento a la legilslación
sobre Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo.

________________________
Firma

D.N.I.

HUELLA
 Surco, ____ de ________________ del ________

DECLARACIÓN DE PARENTESCO

*Los datos de la persona de Parentesco son:

Nombre de la persona
que labora actualmente
en Gildemeister
Cargo

Empresa

Fecha de Ingreso

Nota: De no tener ningún familiar laborando en Gildemeister, dejar el

cuadro en blanco

Por la presente yo……………………………………………………………………….......

identificado con D.N.I. Nro. ……………………………… declaro SI / NO
tener algún tipo de parentesco con algún colaborador de las empresas del
Grupo Gildemeister.

……………………………………………………………….
Firma Huella

NOMBRE: ________________________

N° DNI : ________________________
 Surco, ____ de ________________ del ________

La empresa AUTOMOTORES GILDEMEISTER PERU S.A., brinda la opción a sus

trabajadores de poder afiliarse de forma gratuita con sus dependientes (cónyuge,
concubina e hijos menores de edad o mayores incapacitados) a los planes de EPS
dentro de las condiciones que nos brinden.

Los planes de seguro EPS son complementarios a ESSALUD, los cuales cubren atenciones
ambulatorias, de hospitalización y emergencias en sus diversas especialidades indicadas
y en las respectivas clínicas afiliadas.

Deseo formar parte de la EPS ______

No deseo formar parte de la EPS ______

Si su opción es afiliarse a la EPS, por favor completar el cuadro con los dependientes que desee registrar:
Nombre Familiar a registrar Parentesco

*Sólo cónyuge e hijos menores de 18 años. En caso de conviviente presentar la

Escritura Pública de Unión de Hecho

Nombre: ___________________________

D.N.I. : ___________________________

---------------------------------------------------
FIRMA HUELLA
 FORMATO DE UNIFORMES

Nombre Completo

Cargo ASESOR COMERCIAL

DNI

Empresa

Fecha de Ingreso / /

Talla de Camisa / Hombre S M L XL

Talla de Blusa / Mujer S M L XL

Talla de Pantalón 28 30 32 34

Talla de Casaca S M L XL

………………………………………………………………………………

Firma

DNI: ……………………………………………………………………..

Fecha: …………………………………………………………………