F14.mo20.pp Formato Consentimiento Informado y Participacion Generaciones Sacudete v1

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F14.MO20.PP 13/07/2021
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
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PARTICIPACIÓN EN GENERACIONES SACÚDETE
Yo, ___________________________________________, quien suscribe el presente documento,

identificado (a) con documento de identidad número _______________, obrando en calidad de:
Participante
Padre Madre Cuidador
(mayor de 17 años)
Nota: Si ud marcó (X) en padre, Madre o cuidador, diligenciar el ítem A. Si usted es participantes
diligencie el ítem B.
ítem A: ítem B:
de la o el adolescente; Yo;
________________________________________, _______________________________________,
identificado(a) con el documento de identidad Tipo: identificado(a) con el documento de identidad Tipo:
NUIP (RC) ___, TI____, CE____, PEP___, NUIP (RC) ___, CC____, CE____, PEP___,
VISA___, TMF___, PA___, VISA___, TMF___, PA___
número__________________, manifiesto que SÍ número__________________, manifiesto que SÍ
__ NO__ AUTORIZO a la o el adolescente a ___ NO__ PARTICIPARÉ en la oferta de la
participar en la oferta de la Dirección de Dirección de Adolescencia y Juventud del ICBF.
Adolescencia y Juventud del ICBF.
Por su parte, y con la suscripción de este documento manifiesto que me informaron que, durante la
participación en la oferta de la Dirección de Adolescencia y Juventud se:
1. Captarán, tomarán, almacenarán y editarán imágenes personales o fotografías de los participantes

2. Realizarán videos y audios de las y los adolescentes participantes.
3. Divulgarán y publicarán las imágenes, audios o datos a través de cualquier medio físico, electrónico, virtual
o de cualquier otra naturaleza, pública o privada, con el fin de hacer prevención y promoción de derechos
de adolescentes y jóvenes para el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) y sus actuales, y
futuros productos, servicios y marcas, garantizando que las actividades que se realizarán durante el
desarrollo del programa se encuentran enmarcadas en el respeto de sus derechos fundamentales.
Manifiesto que conozco que la recolección y tratamiento de los datos se realizará de conformidad con la Política
de Tratamiento de Datos Personales publicada en: www.icbf.gov.co, con lo dispuesto en las normas vigentes
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.
“LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012”
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sobre protección de datos personales, en especial la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1074 de 2015, así como
que fui informado de los derechos con que cuenta el titular de la información, especialmente a: conocer,
actualizar y rectificar la información personal, revocar la autorización y solicitar la supresión del dato, las cuales
se podrán ejercer a través de los canales presenciales, el correo electrónico: [email protected]
y la línea gratuita nacional: (57) 01 8000 91 80 80.
Reconozco que esta autorización se realiza en forma gratuita y, por tanto, manifiesto que no se nos adeuda
suma alguna por concepto de este documento. En consecuencia, me comprometo a no reclamar valor alguno
por concepto de la utilización que hiciere el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) o cualquier otra
persona, natural o jurídica, o que haya sido autorizada por la entidad para la utilización de las imágenes.
Suscriben:
Firma: __________________________________________
Nombre: ________________________________________
Teléfono de contacto: _____________________________
Fecha: __________________________________________
Municipio: ______________________________________
Los productos autorizados son originados por la FUNDACIÓN PARA LA COOPERACIÓN Y EL

DESARROLLO SOSTENIBLE DE LA ORINOQUIA FUNDESARROLLO
en representación del ICBF, quien es responsable de captar, tomar y editar los productos para su
posterior divulgación
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“LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012”

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