Modelo de Solicitud Rebote 4 UIT

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Solicitud de nueva forma de pago por rebote

Señores AFP Integra 

Yo, FRANKLIN SANTIAGO GUTIERREZ, con DNI: 76391331, declaro que he


solicitado el retiro extraordinario de 4UIT según Ley 31478 y debido a que el
abono ha rebotado en la entidad financiera.

Autorizo que el retiro se realice a través de depósito en mi cuenta bancaria:


 Nombre del banco: BBVA
 Número de cuenta: 0011-0814-0226279771
 Moneda: Soles
 Tipo de cuenta: INDEPENDIENTE

Así mismo, declaro bajo responsabilidad haber validado que mi cuenta


bancaria se encuentra libre de retenciones y cualquier otro tipo de cargo
asociado a la misma.

Adjunto:

 Documento de identidad por ambos lados


 Video de identificación
 Boucher o documento emitido por el banco (INTERBANK, SCOTIABANK,
BCP o BBVA donde indique número de cuenta, nombres y apellidos
completos, tipo de cuenta, tipo moneda y nombre o logo del banco)

__________________________

Nombres y Apellidos: FRANKLIN SANTIAGO GUTIERREZ


DNI: 76391331
Correo Electrónico: [email protected]
Fecha: 06/08/2022

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