UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

FACULTAD DE CIENDIA
E.P. DE ENFERMERIA
TEMA:
CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL DONANTE CADAVÉRICO
DOCENTES:
DRA. MARGARITA HUAÑAP GUZMAN
DRA. LUZ FALLA JUAREZ
CICLO:
VIII
ESTUDIANTES:
GRUPO A – TEORÍA

Nuevo Chimbote, 2021

 El trasplante es un tratamiento médico complejo que permite que órganos, tejidos o células de una persona
puedan reemplazar a los órganos, tejidos o células enfermas de otra persona. La realización de un trasplante está
indicada cuando la función del órgano comprometido está tan disminuida que pone en riesgo la vida del paciente
o deteriora severamente la calidad de la misma. En algunos casos esta acción salva la vida del paciente y constituye
el único tratamiento curativo posible para enfermedades en etapa terminal (como ocurre en los casos del pulmón,
hígado y corazón). La identificación y selección de un donante cadáver es un procedimiento complejo y
multidisciplinar que involucra varios equipos médicos, además de la infraestructura general del hospital, la ligada a
aspectos forenses y jurídicos relacionados con la certificación de la muerte y el cumplimiento de las leyes y
reglamentos de trasplante vigentes en cada país. En general, son donantes todos aquellos cadáveres en situación de
muerte cerebral por traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular, anoxia cerebral o tumores
benignos.
Los cuidados de enfermería son fundamentales en todo el proceso de donación, desde la detección de los
potenciales donantes, su validación y por supuesto su mantenimiento, hasta llegar a la obtención quirúrgica de
diferentes órganos válidos, para completar el ciclo con el trasplante en los receptores más idóneos, así mismo la
enfermería participa en el cuidado de las familias implicadas, favoreciendo las relaciones y la comunicación, y por
supuesto acompañándolos en las diferentes etapas del duelo.
 La donación de órganos se trata de un proceso totalmente
anónimo que permite sustituir un órgano o tejido que no
funciona o no lo hace de eficiente, por otro sano, para mejorar la
calidad de vida de cualquier paciente que padece una
enfermedad y cuya esperanza de vida está limitada a un
trasplante.

El concepto de “donante cadavérico” implica que el órgano se

Donantes fallecidos por muerte extrae de un cadáver (está implícito el concepto de muerte
encefálica con corazón latiente. cerebral). en esta categoría se engloban dos tipos de
donantes con características diferentes:
Donantes fallecidos en paro
cardíaco
se engloban dos tipos de donantes con características
diferentes:

La mayoría de los donantes potenciales de órganos son individuos sanos o relativamente sanos que experimentaron muerte cerebral sin
ser portadores de neoplasmas malignos extra craneales o de infecciones resistentes al tratamiento
En el Perú existen al año alrededor de 700 personas que mueren por falta de donación de órganos para un
trasplante en nuestro país se ha visto que la tasa de donantes ha ido disminuyendo desde el año 2013, y en la
actualidad la demanda de pacientes con necesidad de trasplante supera los 9000 casos, de los cuales 5904 se
encuentran en una lista de espera. (Neciosup, 2018)
En el Perú, en relación al resto de países, es uno de los que posee menor cantidad de donantes por cada millón de
habitantes y un mayor porcentaje de familias que se oponen a la donación de órganos. Según el consejo
Iberoamericano de Donación y Trasplante, nuestro país tiene una tasa de 1.6 millones de donantes por habitante,
cifra muy lejana a la de Uruguay que cuenta con 18.9 donantes por millón, Brasil, 16.3; Argentina, 13.4; Colombia
8.9 y más lejana aun de los países Europeos como España 47donantes por millón. (Poncini, 2018).
RENIEC, al 30 de junio de 2018, señala que: El 74.42% de peruanos identificados indican en su DNI que no aceptan
donar órganos. Otro dato respecto al número de trasplantes realizados durante el año 2017 por distintas
instituciones son: 342 en EsSalud (59%), 219 en el MINSA (24%), 148 en clínicas privadas (16%) y 2 en el Instituto
de Trasplante de Órganos y Tejidos de las Fuerzas Armadas. (1%). (Neciosup, 2018)
Según el (Congreso de la Republica, 2021).
- La ley N°28189 Ley General de donación y trasplante de órganos y/o tejidos humanos.
- En el Perú existe la Ley Nº 23415 dada en Junio de 1982 sobre Trasplante de órganos y Tejidos
de cadáveres, así como los trasplantes de personas vivas están regidas por esta Ley.
La Ley nº24703 modifica varios artículos de la Ley Nº23415 que regula los trasplantes de órganos
y tejidos.
Reglamento de la ley de Trasplantes Nº23415 y su modificatoria nº24703
- Ley peruana N°30473 establece que los familiares de los peruanos que decidan donar órganos a
su muerte no podrán revocar la voluntad de esta persona tras su fallecimiento. Consentido su
voluntad de ser donadores en vida, lo cual se efectiviza a través de su aceptación al realizar el
trámite de DNI.
 PRINCIPIOS ÉTICOS FUNDAMENTALES
# PRINCIPIO SIGNIFICADO Y RELEVANCIA EN DONACIÓN Y TRASPLANTE

Respeto por las decisiones tomadas por los individuos competentes con información objetiva y sin
controles externos.
1. AUTONOMÍA O Durante el proceso de trasplante, es clave en la autorización de la extracción de órganos del
AUTO donante o sus familiares y en la aceptación del injerto por el receptor.
DETERMINACIÓN
Obligación de cuidar y ayudar a otros en sus necesidades
Cuando el beneficio es para un tercero, se deben establecer unos riesgos mínimos por encima de
2. BENEFICENCIA los cuales no es posible actuar aun con el consentimiento del sujeto

No infringir daño intencionalmente. Obliga independientemente de la voluntad de las personas.

3. NO MALEFICENCIA
Los procedimientos para los donantes vivos deben ser seguros.

Imparcialidad en la distribución de los riesgos y beneficios.

En la selección del receptor es clave y en el respeto del derecho de los individuos.
4. JUSTICIA
CARACTERISTICAS DEL DONANTE CADAVERICO

Según la ley N° 28189, Ley general de donación y trasplante de órganos y/o tejidos humanos:

Mayor de 18 años y capaz civilmente, que haya expresado la voluntad

de donar sus órganos y/o tejidos para después de su muerte.

De producirse la muerte y no haberse expresado la voluntad de donar

que conste de manera indubitable, el consentimiento podrá ser
otorgado por los parientes más cercanos que se hallen presentes.

Tener diagnóstico de muerte encefálica. La muerte debe ser certificada

por dos o más médicos independientes del grupo de trasplantes. (uno
de ellos debe ser neurólogo).
 MUERTE ENCEFALICA
Se caracteriza por un estado de ausencia total
Se trata del cese irreversible de las funciones de de conciencia y una arreactividad cerebral
todas las estructuras neurológicas intracraneales, absoluta cuyo origen se debe a lesiones
tanto de los hemisferios como del tronco cerebral. cerebrales graves
FISIOPATOLOGIA
DIAGNOSTICO

Condiciones para declarar al paciente con muerte cerebral

La exploración neurológica del sujeto con ME debe ir precedida de una historia clínica
meticulosa y un examen físico completo para asegurar los siguientes requisitos:

1. Presencia de coma apneico en el paciente conectado a ventilación mecánica.

2. La causa del coma debe ser conocida.
3. No debe existir hipotermia severa (temperatura inferior a los 32 ºC), hipotensión arterial,
presencia de fármacos o tóxicos como barbitúricos, benzodiacepinas, paralizantes
musculares etc. ni alteraciones metabólicas que puedan afectar a la función del tronco
cerebral.
DIAGNOSTICO
Una vez que se hayan cumplido estas condiciones puede realizarse la exploración que confirme la ME o
no. Los datos básicos de la exploración son: presencia de coma arreactivo, apnea y ausencia de reflejos
de tronco.

a. Coma arrectivo: El paciente presenta hipotonía generalizada con una puntuación de 3 en la escala de
Glasgow. No debe haber ninguna respuesta motriz o vegetativa.

− Ausencia del reflejo fotomotor

− Ausencia de reflejo corneal
− Ausencia de movimientos faciales
− Ausencia de movimientos musculares espontáneos
− Ausencia de reflejos oculovestibulares
− Ausencia de reflejos oculocefálicos
− Ausencia de reflejo nauseoso
− Ausencia de reflejo tusígeno
− Test de atropina
− Test de apnea
DIAGNOSTICO
Además de esta exploración se lleva a cabo la aplicación de ciertas pruebas instrumentales
para la comprobación de la ausencia de las funciones neurológicas del sistema nervioso
central. Estas pruebas pueden clasificarse en:

Pruebas que evalúan la Pruebas que evalúan el flujo

función neuronal sanguíneo cerebral

Arteriografía de los cuatro vasos.

Electroencefalografía.

Arteriografía cerebral por sustracción digital.

Potenciales evocados.

Angiogammagrafía cerebral con radiofármacos

Sonografía doppler transcraneal.

COMPLICACIONES
ALTERACIONES ENDOCRINAS
HIPOTENSIÓN ARTERIAL

Posterior al estado adrenérgico se Existen múltiples alteraciones asociadas

pierde el tono simpático arterial y se fundamentalmente a disrupción del eje
presenta hipotensión. La hipotensión hipotálamo-hipofisario con pérdida del
está asociada con una disminución de la control normal sobre la tiroides y
función de los órganos. suprarrenales.

FLUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOTERMIA

La poliuria es un evento frecuente Con frecuencia la temperatura

siendo sus causas principales la corporal desciende en la ME
diabetes insípida (DI), la por debajo de los 35°C, por ello,
administración de agentes osmóticos y es necesario mantenerla arriba
la hiperglicemia. de esta cifra.
 CUIDADOS DE ENFERMERIA
El donante, en su situación de muerte clínica, necesita ser
A. NECESIDAD DE RESPIRACIÓN
oxigenado y ventilado mediante un respirador.

ALTERACIONES: 1
Control de los parámetros del respirador y del buen funcionamiento del mismo en
• Alteración en el intercambio de cada turno.

gases: A 2 Control continuo de saturación de oxígeno mediante pulsioximetría y

Se observa un desequilibrio entre C procurar mantener los valores entre 95 y 100%.
ventilación y perfusión T
I
3
manifestado por hipercapnia e Control gasométrico arterial según prescripción médica para la detección de
V posibles alteraciones en la ventilación.
hipoxia.
I 4
D Control de la presión del neumotaponamiento del tuvo endotraqueal
• Obstrucción de las vías aéreas: A
corrigiendo las alteraciones que pudieran haber
Dificultad para eliminar D 5 Mantener la permeabilidad aérea de las tubuladuras del respirador y del tubo
mucosidades observándose E endotraqueal evitando o corrigiendo las acotaduras
sonidos respiratorios anormales S 6
Aspirar secreciones traqueo-bronquiales con técnica estéril con la frecuencia que
y/o hipercapnia e hipoxia. se requiera y como mínimo una vez cada seis horas.
7
Colocar un humidificador entre el tuvo endotraqueal y las tubuladuras
Valores normales de los parámetros gasométricos pH: 7´35 – 7´45 pO2: 7º-100mmHg pCO2:35-45 mmHg
 B. NECESIDAD DE • Alteración de la eliminación urinaria.
ELIMINACIÓN Se observa un aumento o una disminución de la
diuresis horaria ideal.
ACTIVIDADES
❖ Colocación de sonda vesical. ❖ El volumen ideal oscila entre 60 y 100 ml/h. Una cifra
❖ Mantener el circuito cerrado sonda-colector, inferior a 50 ml/h o superior a 200 ml/h debe ser
evitar tracciones, desconexiones, acodamientos comunicada al médico o debe administrarse
tratamiento si ya está preestablecido.
y elevaciones de la bolsa colectora por encima
del nivel de vejiga. Fijar el tubo de la bolsa ❖ Control de glicemia cada seis horas. Si la diuresis es
colectora al muslo del donante para evitar superior a 350ml/h el control de la glicemia se hará
movilizaciones de la sonda. cada hora. Si la glicemia es superior a 4oo mg/dl debe
❖ Tomar muestras de orina de forma aséptica con hacerse control de cetonurias y debe comunicarse al
la frecuencia indicada para detección y médico o administrar tratamiento si ya está
control de infección y estudio de la función preestablecido.
renal.
❖ Control horario de la diuresis.
C.NECESIDAD DE MANTENER LA
TEMPERATURA CORPORAL
Actividades:
a) Preventivas:
ALTERACIÓN: 1. Control horario de la temperatura axilar
• Alteración de la 2. Mantener la temperatura ambiental
temperatura corporal. entre 20º y 22ºC.
Se observa hipotermia a) Paliativas:
o hipertermia. 1. Administrar sueros precalentados a
La temperatura axilar 37ºC.
inferior a 35ºC puede 2. Colocar una manta eléctrica.
ocasionar bradicardia, 3. Calentar los humidificadores de los
acidosis, hipotensión circuitos del respirador.
arterial y para cardíaco. 4. Colocar una lámpara a una distancia de
La temperatura axilar 0´5 a 1 m del donante.
superior a 38ºC puede 5. Elevar, si es posible, la temperatura
ocasionar taquicardia, ambiental.
aumento del gasto 6. Aplicar medidas físicas.
cardíaco, poliuria. 7. Avisar al médico o administrar
tratamiento preestablecido.
D. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN ALTERACIÓN:
• Potencial de deshidratación.
E HIDRATACIÓN • Alteración de la perfusión tisular.
Manifestado por disminución del gasto
cardíaco (oliguria), piel fría, palidez cutánea
blanco-azulada (llenado capilar lento) y pulsos
Actividades: periféricos débiles.

1. Colocar de sonda nasogástrica y controlar el

débito.
2. Colocar un catéter central para control de la PVC.
3. Administrar y controlar drogas vaso activas según
prescripción médica.
4. Control de los parámetros hemodinámicos cada
hora (monitorización)
5. Control de glicemia (la frecuencia la marcará la
diuresis), pero mínimo 1 vez cada 6h.
6. Extraer analíticas de sangre y orina.
7. Controlar el balance hídrico cada 6 horas.
8. Controlar la coloración de la piel y mucosas.
E.NECESIDAD DE SEGURIDAD: ALTERACIÓN:
• Destrucción de la integridad cutánea
INFECCIONES • Se observa pérdida de la continuidad de la piel.
Actividades:
1. Angular la cabecera de la cama en 30º.
2. Realizar la higiene corporal del donante
teniendo en cuenta su estabilidad
hemodinámica.
3. Realizar higiene parcial si la actividad
nº 2 no se puede llevar a cabo.
4. Cuidados de los catéteres y sondas:
• Mantener la permeabilidad OTRAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
1. Colaborar en el diagnóstico de muerte cerebral del donante.
• Asegurarlos para evitar Colaborar con el neurólogo en todas las pruebas que establece la
desconexiones. legislación para establecer el diagnóstico de muerte cerebral.
• Manipulación con técnica estéril. 2. Cursar las pruebas analíticas para la donación.
Están establecidas en los protocolos médicos de detección de
• Proteger los puntos de inserción donantes potenciales.
con povidona yodada. 3. Colaborar en la extracción de muestras biológicas.
En la reparación del material y en la extracción de muestras biológicas
• Controlar la posible aparición de para el tipaje HLA del donante. Enfermería se responsabilizará de su
signos de flebitis. conservación y tramitación al laboratorio de inmunología
 CONCLUSIONES
• Es importante que los cuidados de enfermería administrados al donante de órganos se realicen con criterios unificados para la
optimización de los mismos.
• Es importante que la enfermería intensivista conozca los criterios de selección de donantes de órganos para poder administrar los
cuidados específicos desde el momento en que sea considerado como tal.
• La enfermería de intensivos tiene un papel muy importante en el proceso de trasplante de órganos.
• El conocimiento de los cambios fisiopatológicos de la muerte encefálica del donante cadavérico, sobre todo en las alteraciones
hemodinámicas como la hipotensión, endócrinas, la diabetes insípida y hematológica, la coagulación intravascular diseminada y
cardiaca; arritmias, pulmonares, edema pulmonar y acidosis principalmente, ha demostrado un aumento en la tasa de órganos
procurados exitosamente por la terapéutica actual, y esto ha sido posible por los avances en la terapia de reemplazo hormonal.
• La viabilidad y función de los órganos procurados del donante cadavérico posterior al trasplante se correlacionan con una correcta
estabilización hemodinámica durante el proceso del mantenimiento del donador. Por esto la necesidad que los médicos
intensivistas deben insistir en la importancia de un compromiso prioritario de los recursos de asistencia de salud para la
procuración y la conservación del donador de órganos.
• El médico a cargo de un caso con ME debe comunicar lo antes posible al coordinador de trasplantes de su existencia, a fin de
corroborar el diagnóstico y confirmación de la ME con los requisitos que contempla La Ley General de Salud e iniciar el proceso de
donación cadavérica, así como valorar al donante cadavérico y realizar la entrevista con los familiares para continuar con los
procesos de procuración y trasplante de órganos y tejidos viables. Además, invertir recursos en el paciente cadavérico, es invertir
de forma indirecta en la recuperación y pronóstico del receptor.
 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
FACULTAD DE CIENDIA
E.P. DE ENFERMERIA

CASO CLINICO
DE
PACIENTE EN COMA
PARA
DONACIÓN DE ÓRGANOS
 ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
Alteración transitoria o permanente, de una o varias áreas del encéfalo como
consecuencia de un trastorno de la circulación cerebral
ISQUÉMICO

HEMORRÁGICO
Conocido como

CONOCIDO COMO
Infarto cerebral
“Derrame cerebral”
Representa >85%
Representa el ˃15%

Se clasifica en Se clasifica en

•Hemorragia cerebral o • Aterotrombótico

parenquimatosa •Cardioembólico
•Hemorragia •Infarto lacunar
Causado por Causado por
subaracnoidea Infarto Inhabitual
Indeterminado
La ruptura de algún vaso Una obstrucción que
sanguíneo del cerebro detiene el flujo de
sangre al cerebro
 Tipos de hemorragia
•Hematoma
subdural
FISIOPATOLOGÍA ACV “HEMORRÁGICO” (traumatismo
Espacio sub encefalocran
aracnoideo eano=TEC)

Ruptura Sangrado en el
vaso parénquima •Malformación
arteriovenosa
sanguíneo cerebral (Hemisferios
frontales, etc)

Inconsciencia
Daño celular Aumento PIC
en la corteza •Hemorragia
Intra cerebral
Muerte (ganglios
basales +fcte)

Hematoma epidural (TEC)

Alteraciones
Sensitivas y/o
Motoras
Hemorragia Primaria
secundaria malformaciones
por el Traumatismo CAUSAS arteriovenosas, HTA
encefalocraneano y Aneurisma
Clínica de la enfermedad

Comienzo agudo
en plena
Cefalea
Otros actividad, asoc
•Tumor cerebral esfuerzo
•Tumor metastásico
(mama, pulmón)
•Drogas (warfarina)
Trastorno de
•Agiopatia amiloide
Vómito conciencia
•Coagulopatías
(desorientación,
(hemofilia,etc)
estupor, coma, etc)

Pequeños
Crisis hematomas pueden
convulsivas ser indistinguibles
clínicamente

warfarina

de los infartos
 Síntomas

Dificultad al hablar

Factores de riesgo
Parálisis facial Estrategias de
Prevención

• Sobre peso, inactividad Parálisis o adormecimiento de

Estilo de física brazos y piernas dolor de cabeza •Control PA
vida
• Beber en exceso, atracones
• Uso drogas ilegales cocaína
metanfetamina
. • Control colesterol,grasas
saturadas

Dificultad al ver en uno o en dos

ojos . •Dejar de fumar
•Controlar diabetes
• HTA
F. • Fumar cigarrillos y expo 2da
Riesgos
médicos
• ↑Colesterol, diabetes, apnea
del sueño,
• Enfermedad cardiovascular,
antced personal, COVID-19
Alteraciones al caminar . •Hacer ejercicio

•Mantener peso adecuado

•Dieta rica frutas y verduras

• Edad (+55),
raza(afroamericanos), sexo
•Beber alcohol con
Otros F. (varones)
• Hormonas: píldoras
anticonceptivas o terapias
hormonales incl. estrógeno
X moderación
•Evitar drogas ilegales
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
I. VALORACIÒN

A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: JKL Edad: 68 años Sexo: Femenino

Ocupación: Ama de casa N°hijos: 3 (dos varones y una mujer)

Estado Civil: Casada

Institución: Hospital Eleazar Guzmán Barrón

Dx: HTA e insuficiencia venosa crónica

 B. VALORACIÓN POR DOMINIOS ALTERADOS
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Clase 1: Función Urinaria
Clase 1: Ingestión
● Se realiza sondaje vesical al ingreso en la unidad con una
● Presenta imposibilidad para la deglución a sonda Foley de calibre 14. Diuresis adecuadas con
causa de la presencia del tubo coloración amarillenta sin sangre. Abdomen blando y
endotraqueal. depresible sin signos de peritonismo.

Clase 4: Función Respiratoria

● La paciente se encuentra intubada endotraquealmente y bien

adaptada a ventilación mecánica con poco soporte
respiratorio.
● No presenta alteraciones agudas pleuroparenquimatosas tras
Rx de tórax. Presenta reflejo tusígeno. No hay presencia de
secreciones.
● Presenta FV presenta: FC: 68 lpm FR: 13 rpm PA:
235/97 mmHg
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Clase 2: Actividad/Ejercicio

● Paciente encamada, la cual una vez sedada no presenta ningún tipo de movimiento en las extremidades excepto una discreta
flexión del miembro superior derecho. Se realiza La escala de autonomía para las actividades de la vida diaria-índice de Barthel
y se obtiene una puntuación de 0/100, es decir, totalmente dependiente para las AVD (Actividades de la Vida Diaria). Presencia de
todos los reflejos del tronco encefálico.
● Se valoran conductas de riesgo mediante la escala Rass 29 en la que se obtiene una puntuación
de −5 (coma) por lo que no hay riesgo de autoextubación ni movimientos violentos.
Clase 5: Autocuidado

● La paciente carece de capacidad funcional para alimentarse por sí misma, además de su imposibilidad para la deglución a causa de
la presencia del tubo endotraqueal. Presenta sonda nasogástrica pero no se ha iniciado aún nutrición enteral. Se prescribe dieta
absoluta. Hemodinámicamente inestable. Su peso es de 65 kg y su talla de 1,70 m por lo que presenta un IMC de 22,49 (valor
comprendido entre los límites normales).
● Totalmente dependiente, estado de coma y deterioro de la movilidad, incapacidad para acceder al cuarto de baño.
● Por su estado de coma grave la paciente es incapaz de elegir vestimenta adecuada así mismo es incapaz de vestirse o desvestirse
por sí sola o ponerse la ropa en la parte superior e inferior del cuerpo.
● Presenta tolerancia a las movilizaciones durante su higiene por parte del equipo de auxiliares de enfermería sin producirse ningún
tipo de desadaptación ventilatoria mientras tanto.
● Presenta tolerancia a las movilizaciones durante su higiene por parte del equipo de auxiliares de enfermería sin producirse ningún
tipo de desadaptación ventilatoria mientras tanto.
DOMINIO 9: DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
AFRONTAMIENTO/TO
LERANCIA AL ESTRÉS Clase 2. Lesión física:
● Se realiza Escala de riesgo por úlceras por presión-Emina y se obtiene una puntuación de 14/15
Clase 3. Estrés por lo que la paciente, a causa de su estado comatoso e inmovilización presenta un alto riesgo de
neurocomportamental padecer UPP.

● En la situación de
coma el paciente
pierde la noción ni
conciencia de sí
mismo y del entorno,
por lo que no se
mueve, no responde a
los estímulos.
● La paciente presenta
hemorragia cerebral
m/p puntuación de
4/12 en Escala
Glasgow.
● La paciente no presenta alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos
(no fumadora ni bebedora). Presenta IVC (Insuficiencia Venosa Crónica),
dislipemia mixta, dispepsia e HTA como antecedentes. A su ingreso presenta
desorientación témporo-espacial con una puntuación en la escala de coma de
Glasgow de 4/12, es decir, estado de coma grave. Se valoran conductas de
riesgo mediante la escala Rass en la que se obtiene una puntuación de −5
(coma) por lo que no hay riesgo de autoextubación ni movimientos violentos.

Clase 6. Termorregulación:
● No se encuentran signos de hipo o
hipertermia. La paciente se encuentra
afebril (temperatura axilar de 36,3 ºC). (H)
 DATOS CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA DIAGNÓSTICO
SIGNIFICATIVOS
DOMINIO 3 El deterioro de intercambio de gases se da cuando existe exceso o déficit en la oxigenación 1.-(00030) Deterioro del
ELIMINACIÓN E y/o eliminación de dióxido de carbono. (Nanda, 2021). intercambio gaseoso r/c
INTERCAMBIO Los accidentes cerebrovasculares y los tumores también pueden dañar directamente las desequilibrio en la
Clase 4 función áreas del cerebro que controlan la consciencia y la respiración llegando al coma. ventilación-perfusión m/p
respiratoria El coma es un estado de completa falta de respuesta (exceptuando únicamente algunos hipercapnia, somnolencia y
Datos Objetivos reflejos automáticos). La existencia de patrones respiratorios anormales puede proporcionar períodos de hipoxemia.
hipercapnia, pistas referentes a qué partes del encéfalo tienen disfunción. (Maiese, 2020). Las funciones
períodos de hipoxemia. homeostáticas y conductuales del aparato respiratorio están reguladas por el sistema
Datos subjetivos nervioso central (SNC), donde se origina el ritmo respiratorio básico. Los centros
somnolencia respiratorios se encuentran en el bulbo, y la protuberancia. Los controladores transmiten a
los efectores (músculos respiratorios) las órdenes adecuadas para que la respiración ejerza
su acción homeostática (por ejemplo: para el control de la temperatura corporal) o
conductual. Si los controladores se ven afectados por tanto los efectores que son los
músculos respiratorios no van a cumplir con su función y ello acarrea el deterioro del
intercambio gaseoso. (García, Rodrigez y García, 2011).

DOMINIO 4 ( B)El hipotálamo aloja los centros del hambre y de la saciedad. Varios centros neuronales del 2.-(00102) Déficit de
ACTIVIDAD Y REPOSO hipotálamo participan en el control de la ingestión de alimentos. Existe una gran comunicación autocuidado: Alimentación
Clase 5 Autocuidado química entre las neuronas del hipotálamo; estos centros coordinan, en conjunto, los procesos r/c deterioro cognitivo y
Datos Objetivos que regulan el comportamiento alimentario y la percepción de la saciedad. Estos núcleos del reducción del nivel de
incapacidad para hipotálamo también influyen en la secreción de algunas hormonas, de importancia para el conciencia m/p incapacidad
deglutir los alimentos, equilibrio y el metabolismo energéticos, entre otras las hormonas tiroideas y suprarrenales, así para deglutir los alimentos,
incapacidad para llevar como las de las células de los islotes pancreáticos. (hiperfagia) (Guyton y Hall, 2017). Los incapacidad para llevar los
los alimentos desde un accidentes cerebrovasculares y los tumores también pueden dañar directamente diferentes alimentos desde un
recipiente a la boca e áreas del cerebro y con ello afectar sus funciones.(Maiese, 2020). recipiente a la boca e
incapacidad para incapacidad para masticar
masticar la comida. la comida.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN El aislamiento de la vía aérea mediante intubación translaríngea o 3.-(00103) Deterioro de
Clase 1: Ingestión traqueotomía, dificulta, cuando no interrumpe las funciones faríngeas y la deglución r/c
Presenta imposibilidad para la deglución a causa de la laríngeas de fonación y deglución (Fernández-Carmona, Peñas-Maldonado, intubación
presencia del tubo endotraqueal. Yuste-Osorio, y Díaz-Redondo, 2012). endotraqueal y estado
comatoso m/p inca-
pacidad para deglutir y
rechazo de los
alimentos.

DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCIÓN El deterioro de la integridad cutánea es la alteración de la epidermis, la 4.-(00047) Riesgo de
Clase 2 Lesión física dermis o ambas. o Invasión de las estructuras corporales. o Destrucción deterioro de la
Datos Objetivos de las capas de la piel (dermis). o Alteración de la superficie de la piel integridad cutánea r/c
inmovilización física. (epidermis) (Nanda, 2021). Al permanecer acostado en una determinada inmovilización física.
posición puede interrumpir el suministro de sangre a algunas zonas del
cuerpo, causando erosión de la piel y la formación de úlceras de decúbito.
Las úlceras por presión (o úlceras de decúbito) se pueden prevenir
cambiando con frecuencia la posición de la persona afectada y colocando
almohadillas bajo partes del cuerpo que están en contacto con la cama,
como los talones, para protegerlas (Maiese, 2020).

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO 5-(00015) Riesgo de

Clase 2: Actividad/Ejercicio En el estreñimiento agudo las principales causas se relacionan con estreñimiento r/c
Paciente encamada, la cual una vez sedada no cambios transitorios en la alimentación, momentos de sedentarismo, situación de
presenta ningún tipo de movimiento en las efecto de alguna enfermedad o fármaco. Este deterioro conlleva a largo inmovilidad, sedantes y
extremidades excepto una discreta flexión del plazo la pérdida de control de esfínteres. debilidad de los
miembro superior derecho. Se realiza La escala de Las condiciones más frecuentes por las que se produce una disminución músculos abdominales.
autonomía para las actividades de la vida diaria-índice en la presión de la pared abdominal son la debilidad o las enfermedades
de Barthel y se obtiene una puntuación de 0/100, es neurológicas. (Alonso, 2020)
decir, totalmente dependiente para las AVD
(Actividades de la Vida Diaria).
DOMINIO 4: El síndrome de desuso es el estado en el que un individuo 6.-(00040) Riesgo de síndrome
ACTIVIDAD/REPOSO se halla con riesgo de deterioro de los sistemas por desuso r/c alteración del
Clase 2: Actividad/Ejercicio corporales como resultado de la inactividad nivel de conciencia e
En la situación de coma el musculoesquelética prescrita o inevitable. Son inmovilización.
paciente pierde la noción ni manifestaciones de deterioro fisiológico global resultante
conciencia de sí mismo y del de la actividad reducida y del desacondicionamiento físico
entorno, por lo que no se que afecta la capacidad para moverse en forma
mueve, no responde a los independiente (Bortz, 1989)
estímulos.
7.-(00085) Deterioro de la
DOMINIO 4: El coma es un estado de disminución del grado de movilidad física r/c inmovilidad
ACTIVIDAD/REPOSO conciencia que condiciona una incapacidad de respuesta y estado comatoso m/p
Clase 2: Actividad/Ejercicio a estímulos externos y necesidades internas. incapacidad para realizar
● La paciente no presenta Carece de respuesta a cualquier estímulo y es incapaz de movimientos de forma
ningún tipo de movimiento percibir o responder a las inducciones externas o a las autónoma o espontánea.
en las extremidades necesidades internas.
excepto una discreta La inmovilidad causa la pérdida de masa muscular y como
flexión del miembro consecuencia la atrofia y pérdida de resistencia de los
superior derecho. músculos. Pueden aparecer contracturas, rigidez
● se obtiene una puntuación articular y otros problemas musculares que dificulten el
de −5 (coma) por lo que no movimiento del paciente. Ello supone un deterioro
hay riesgo de funcional importante, especialmente en las articulaciones,
autoextubación ni que puede causar dolores significativos. (Lacida, 2005)
movimientos violentos.
DOMINIO 4: (A)Dentro de las actividades básicas de la vida diaria que afectan a la autonomía de la persona y justifican la 8.-(00108) Déficit
ACTIVIDAD/ REPOSO necesidad de una persona de apoyo. Estas actividades son las siguientes: de autocuidado:
Clase 5: Autocuidado ● Levantarse y acostarse Baño/higiene r/c
Datos objetivos ● Desplazarse dentro del hogar situación de
incapacidad para ● Aseo personal inmovilidad,
acceder al cuarto de ● Control de las necesidades y uso autónomo del baño estado de coma y
baño. ● Vestirse y desvestirse deterioro de la
● Comer y beber movilidad m/p
En el coma se produce una pérdida de las funciones cognitivas y de relación. Se han perdido las funciones incapacidad para
superiores cerebrales, es decir, de la corteza cerebral (hemisferios cerebrales) mientras persisten total o acceder al
parcialmente las funciones sujetas al control del tronco encefálico. Al tener el paciente dichas alteraciones cuarto de baño.
cognitivas y de relación se califican como dependencia grado 3 (gran dependencia) (Cambra, Lasuen y
Palomeque , 2018).

DOMINIO 4: Las situaciones de dependencia pueden producirse por múltiples razones, habitualmente vinculadas a 9.-(00109) Déficit
ACTIVIDAD/ REPOSO diferentes patologías que deterioran la calidad de vida de la persona que las padece. También están vinculadas de autocuidado:
Clase 5: Autocuidado al deterioro cognitivo que son alteraciones en el pensamiento, el aprendizaje, la memoria, el juicio y la toma de Vestido r/c
Datos objetivos decisiones (NIH, s.f). Puede afectar a la autonomía física, intelectual o sensorial, necesitan ayuda para cubrir deterioro
incapacidad para estas limitaciones. El grado de dependencia está determinado por la mayor o menor necesidad que una cognitivo m/p
elegir vestimenta persona tiene de otras para realizar actividades básicas de la vida diaria (Comunidad Madrid, s.f.) incapacidad para
adecuada e Para delimitar la ayuda que necesitan las personas en situación de dependencia, se han creado tres grados de elegir vestimenta
incapacidad para dependencia que son los siguientes: dependencia moderada, dependencia severa y gran dependencia. adecuada e
ponerse la ropa en la (Depencare, 2020).Dependencia moderada (Grado I): si necesita apoyo al menos una vez al día para realizar incapacidad para
parte superior e ciertas actividades básicas de la vida cotidiana (asearse, comer, ir a la compra, etc.). Dependencia severa ponerse la ropa
inferior del cuerpo. (Grado II): si necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria dos o tres veces al día, en la parte
pero no requiere el apoyo permanente de un cuidador.Gran dependencia (Grado III): si necesita ayuda varias superior e
veces al día o cuando por su pérdida total de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, necesita el apoyo inferior del
indispensable y continuo de otra persona. En este grado tenemos el déficit de autocuidado en relación a la cuerpo.
vestimenta se dá cuando el paciente presenta incapacidad para ponerse o quitarse la ropa de forma
independiente (Nanda, 2021).
DOMINIO 11 SEGURIDAD Y Las infecciones asociadas a la atención de salud corresponden a 10.-(00004) Riesgo de
PROTECCIÓN todo proceso infeccioso general o localizado que ocurre como infección r/c
Clase 1 Infección consecuencia de la atención de salud y que no estaba presente, ni procedimientos invasivos.
Datos Objetivos incubándose al momento de la hospitalización. las infecciones
procedimientos invasivos. nosocomiales son frecuentemente encontradas, tanto por la
severidad de la enfermedad subyacente que conlleva a una mayor
frecuencia de intervenciones invasivas, El manejo de las
infecciones es especialmente desafiante, debido a que estas
condiciones con frecuencia son emergencias con riesgo de vida
que requieren intervención operatoria inmediata o son
complicaciones luego de cirugía electiva para enfermedades
orgánicas subyacentes (Riquelme, Jiménez, Duarte, Núñez y
Gallardo, 2017).

DOMINIO 9: Una hemorragia cerebral es un sangrado en el interior del cerebro 11.-(00049) Disminución
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA que da lugar a defectos neurológicos de aparición brusca, de la capacidad
AL ESTRÉS frecuentemente asociados a disminución del nivel de conciencia y a adaptativa intracraneal
Clase 3. Estrés coma. r/c hemorragia cerebral
neurocomportamental Una hemorragia cerebral produce un defecto neurológico de rápida m/p puntuación de 4/12
aparición. En general, la mayoría de hemorragias evolucionan en Escala Glasgow.
Datos Objetivos durante 1 o 2 horas, si bien el sangrado por alteraciones de la
puntuación de 4/12 en Escala coagulación de la sangre puede evolucionar durante 1 o 2 días. El
Glasgow. déficit neurológico es muy variable, en función de la zona cerebral
afectada (García, 2020).
PLANEAMIENTO
 OBJETIVOS
DIAGNÓSTICO Y/O
RAZÓN O FUNDAMENTO
DE RESULTADOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) EVALUACIÓN
CIENTÍFICO
ENFERMERÍA ESPERADOS
(NOC)
DOMINIO 3 0402 Estado ● Asegurar la permeabilidad de la vía aérea en primer lugar. Paciente mantuvo
ELIMINACIÓN E respiratorio: ● 3120 Intubación y estabilización de las vías aéreas Sat O2 94%,
INTERCAMBIO Intercambio ● Comprobar la colocación correcta del tubo endotraqueal. perfusión dentro
gaseoso: 6680 Monitorización de los signos vitales ABC y estabilizar al paciente. De de los rangos
040211 Saturación *Monitorizar presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio. este modo se mantiene una normales.
Clase 4 función de oxígeno, ● Oxigenoterapia: se puede administrar oxigenoterapia con mascarilla, colocar cánula de Guedel o realizar adecuada oxigenación cerebral
respiratoria 040214 Equilibrio intubación endotraqueal dependiendo de la afectación respiratoria del paciente.
entre ventilación y ● Asegurarse de que las alarmas del ventilador estén activadas. - El ventilador artificial es un
perfusión ● Cambiar los circuitos del ventilador cuando sea necesario. equipo
1.-(00030)
● Monitorización de pulsioximetría, glucemia y si es posible ECG. compacto Las alarmas activadas el
0411 Respuesta de ● Canalizar vía venosa y administrar suero salino fisiológico (SSF). Si hipoglucemia, suero glucosado. aspecto importante, puesto a que
Deterioro del la ventilación Realizar analítica completa con GAB (gasometría arterial para obtención del perfil ácido-base) un fallo en el ventilador informa de
intercambio mecánica: adulto ● 3140 Manejo de las vías aéreas un mal funcionamiento eléctrico o
gaseoso r/c 041105 *Cambiar la sujeción del tubo endotraqueal cada 24 horas, cambiando la posición del tubo para evitar la mecánico en el aparato (Ramos &
desequilibrio en la Distensibilidad formación de úlceras. Benito, 2012)
ventilación- pulmonar *Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación.
perfusión m/p 041108 FiO2 *Comprobar la presión del neumo cada turno mediante un manómetro. - El cambio de los circuitos del
hipercapnia, satisface la ● 3160 Aspiración de las vías aéreas ventilador debe hacerse cada vez
somnolencia y demanda de *Determinar la necesidad de aspiración oral y/o traqueal. que estén sucios o inoperativo,
períodos de oxígeno * Disponer de precauciones universales (guantes estériles, gafas y mascarilla). para reducir la incidencia de
hipoxemia. Escala: Desviación * utilizar equipo desechable en cada aspiración. neumonía asociada a la ventilación
grave del rango Aplicar protocolo Neumonía Zero: mecánica. (
normal (1) hasta ● uso de guantes estériles para la aspiración de secreciones. Gallego y Gómez, 2012).
sin desviación del ● uso de mascarilla y gafas para la protección del enfermero.
rango normal (5). ● Manejo aséptico de la sonda de aspiración. En UCI se sigue un protocolo
Paciente ● Utilización de sondas desechables. estricto de Neumonía Zero creado
mantendrá Sat O2 ● Hiperoxigenación del paciente antes y entre cada aspiración que vaya a realizarse. con la intención de reducir al
95%, perfusión ● Hiperoxigenación con FiO2 superior al 85% mínimo la aparición de neumonías
dentro de los ● Resucitador con reservorio O2 = 15 l/min en los pacientes conectados a
rangos normales. ● Frecuencia de insuflación: 12 resp/min (1 cada 5 segundos) ventilación mecánica.
 DOMINIO 4 1004 estado 1050 Alimentación- El apoyo nutricional son intervenciones para Paciente empeoró su
ACTIVIDAD Y REPOSO nutricional: ingestión 1803 Ayuda con el autocuidado: alimentación modificar o mantener el estado nutricional, que es puntuación de 2 a 1,
Clase 5 Autocuidado de nutrientes 1056 alimentación enteral por sonda el caso de nuestra paciente.(NIC, 2019). por lo que se
2.-(00102) Colocar al paciente en posición sentada o semisentada y mantenerlo en esta El equipo médico y nutrición en colaboración con el encuentra inadecuada
Déficit de autocuidado: 100802 Ingestión posición al menos hora y media o dos horas tras la personal de para la ingestión por
Alimentación r/c alimentaria por sonda administración. enfermería determinará el tipo de dieta apropiado sonda siendo su única
deterioro cognitivo y √ Lavado de manos previo a la manipulación del preparado de nutrición enteral. para cada paciente opción administración
reducción del nivel de 100804 administración √ Limpieza de las superficies de trabajo con agua caliente y jabón. así como la textura y la consistencia adecuada de líquidos vi.
conciencia m/p de líquidos vi √ Lavar boca y dientes del paciente, aunque no ingiera alimentos por (FEDACE, 2021).
incapacidad para deglutir Escala: Inadecuado (1) boca, al menos dos veces al día. Se recomienda enjuagar la boca con
los alimentos, hasta completamente agua o con solución antiséptica para refrescar la boca y el aliento. Otro aspecto a valorar es la presencia de dispositivos
incapacidad para llevar adecuado (5). √ Administrar la nutrición a temperatura ambiente. de nutrición externos, siendo los más habituales las
los alimentos desde un La paciente √ El tiempo de administración de cada toma debe ser superior a los sondas nasogástricas, sondas de
recipiente a la boca e presentará adecuada 15 minutos (cada jeringa de 50 ml debe administrarse en, al menos, 2 minutos). gastrostomía percutánea y yeyunostomías.
incapacidad para ingestión de √ Después de cada toma, tanto de medicación como alimento, se Dependiendo del tipo de dispositivo que porte el
masticar la comida. alimentación por debe lavar la sonda administrando 50 ml de agua. paciente estableceremos unos cuidados específicos
sonda así como √ Lavar cuidadosamente la jeringa de administración después de y ajustaremos el tipo de diet: dieta absoluta
DOMINIO 2: NUTRICIÓN mantendrá una cada toma.
Clase 1: Ingestión adecuada √ El preparado de nutrición enteral, una vez abierto, debe guardarse en el SNG es un tubo, habitualmente de plástico, hule,
3.-(00103) administración de frigorífico y nunca más de 24 horas. silicona o PVC que se introduce generalmente por la
Deterioro de la deglución líquidos vi. √ Si el paciente tiene sed a pesar del agua administrada en cada nariz hasta el estómago, pasando por el esófago. Es
r/c intubación toma, según las indicaciones de su médico, se puede dar agua entre tomas. el método de elección cuando existe una urgencia
endotraqueal y estado 1020 Etapas de la dieta clínica, pero no se recomienda mantenerla por
comatoso m/p inca- ● Valorar la presencia de sonidos intestinales (hidroaéreos). periodos prolongados. Si prevemos que el paciente
pacidad para deglutir y ● Establecer una dieta absoluta por prescripción médica. va a necesitar más de un mes se debe plantear la
rechazo de los alimentos. ● Observar el estado de conciencia y reflejo nauseoso implantación de una sonda de gastrostomía
● Comprobar si el paciente evacua las flatulencias. percutánea (PEG).
● Colocar la orden de restricción de dieta en la cama, en la historia clínica y en
el plan de cuidados. La escala de autonomía para las actividades de la vida
1874 Cuidados de la SNG diaria-índice de Barthel y se obtiene una
● observar la correcta colocación de la sonda y se verificará mediante rx puntuación de 0/100, es decir, totalmente
● conectar la sonda para que aspire, fijar la sonda en la parte corporal que dependiente para las AVD (Actividades de la Vida
corresponde. Diaria). Presencia de todos los reflejos del tronco
● observar si hay vómitos, náuseas encefálico.
Se establecen restricciones necesarias de la dieta con
la progresión posterior de la misma según
tolerancia (NIC, 2019)
DOMINIO 11 1101 Integridad 3590 Vigilancia de la piel La vigilancia o valoración se da para establecer el estado de la La paciente
integridad cutánea en toda su superficie corporal.
SEGURIDAD Y tisular: Piel y● Vigilar el color y temperatura, pulsos, textura y mantuvo la
membranas mucosas
PROTECCIÓN si hay inflamación, edema y ulceraciones en las ❖ Una de las funciones de la piel es la regulación de la temperatura piel intacta,
indicador:
extremidades.. corporal. hidratada y
● 110113 Piel
Clase 2 Lesión intacta ● Observar zonas de fricción y presión Los cambios de color de la piel son indicativos de patologías como piel
libre de
física ● 110115 control ● Tomar nota de los cambios en la piel y roja (eritema) indica inflamación o es resultado de una infección, piel lesiones
del riesgo de membranas mucosas. violeta puede estar causada por una hemorragia bajo la piel cutáneas.
lesiones (hemorragia cutánea) o una vasculitis,piel negra indica piel muerta,
4.-(00047) Riesgo cutáneas etc.(Benedetti, 2020)
3540 Prevención de úlceras por presión
de deterioro de la Escala: Desviación
grave del rango ● Valorar los factores de riesgo (escala de
integridad cutánea Branden)
❖ Se debe observar la piel ya que no puede soportar la presión
normal (1) hasta sin prolongada, la fuerza excesiva o la fricción.
r/c inmovilización desviación del rango ● colocar al pt en posición ayudándose con
física. normal (5) almohadas para elevar los puntos de presión
La movilidad limitada junto con la sensibilidad deficiente puede crear
encima del colchón una lesión por presión, también llamadas úlceras de presión. La presión
0602 Hidratación
● Aplicar protectores para talones constante en la piel comprime los pequeños vasos sanguíneos que
indicador:
● Utilizar una superficie de alivio de la presión alimentan la piel con nutrientes y oxígeno. Cuando la piel no recibe
● 060201 sangre durante demasiado tiempo, el tejido muere y se forma la lesión
turgencia o (colchón antiescaras)
por presión.(Christopher & Dana Reeve Foundation, s.f.
hidratación cutánea ● Cambiar la posición al paciente cada dos horas
Escala: Desviación ● Mantener la piel hidratada, limpia y seca.
grave del rango En una deshidratación moderada tendremos la boca seca, nuestro pulso
● Eliminar el exceso de humedad de la piel aumentará, a nuestra piel le faltará elasticidad, nos sentiremos pesados
normal (1) hasta sin
● Mantener la ropa de cama limpia y seca y tendremos poco o ningún volumen de orina. Si al contrario el paciente
desviación del rango
normal (5) ● evitar masajes en los puntos enrojecidos. tiene un exceso de líquidos se va a producir un edema cutáneo que se
evidencia por la hinchazón de los tejidos que están fuera del sistema
La paciente ● Registrar periódicamente la valoración
circulatorio. El sistema circulatorio transporta la sangre por todo el
mantendrá piel 4120 Manejo de los líquidos cuerpo. El edema se da con mayor frecuencia en los pies y las piernas.
intacta, hidratada y ● pesar a diario y controlar la evolución.
libre de lesiones ● Realizar un registro preciso de entradas y salidas
cutáneas. El descenso en la cantidad de proteínas o partículas osmóticas que
● Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo tienden a retener agua en el compartimento intravascular y por tanto se
hubiera. llega a producir el edema.(Lavilla, 2020).
● monitorizar el estado nutricional
DOMINIO 4: 0501 eliminación 0450 Manejo del estreñimiento / Debemos valorar el patrón Paciente
ACTIVIDAD/RE intestinal impactación intestinal previo y el actual, gravemente
POSO 050105 heces Definición: Prevención y alivio del así como la necesidad de comprometid
Clase 2: blandas y estreñimiento / impactación. a
fármacos para su regulación
Actividad/Ejer formadas 045001 Vigilar la aparición de signos y no formó
cicio 050119 Tono
y la presencia de ostomías. ruidos
síntomas de estreñimiento. La debilidad de la
muscular para la abdominales,
evación fecal
045002 Vigilar la aparición de signos y musculatura que interviene disminuyó el
050129 ruidos síntomas de impactación. en el proceso de la tono
5-(00015) abdominales 045003 Comprobar movimientos defecación junto con la muscular
Riesgo de Escala: Desviación intestinales, incluyendo frecuencia, para la
inmovilidad de los pacientes
estreñimiento grave del rango consistencia, forma, volumen y color de evacuación
r/c situación de
provoca estreñimientos
normal (1) hasta las deposiciones. fecal
inmovilidad, severos que pueden ser
sin desviación del 045004 Vigilar la existencia de sonidos
sedantes y rango normal (5)
abordados a nivel dietético y
debilidad de intestinales. farmacológico. (FEDACE,
La paciente
los músculos presentará ruidos
045009 Establecer una pauta de 2021).
abdominales. abdominales, tono eliminación.
muscular para la 045011 Evaluar la medicación para ver si
evacuación así hay efectos gastrointestinales
como formará secundarios.
heces blandas y 0466Administrar enema o irrigación
formadas. cuando proceda
DOMINIO 4: 0204 Consecuencias de la 0208 Movilidad: -En consecuencias de la inmovilidad: Paciente
ACTIVIDAD/REPO inmovilidad: Fisiológicas ● 020804 Movimiento articular fisiológicas. Es el grado de compromiso gravemente
SO ● 0224 Terapia de ejercicios: Movilidad articular: Realizar ejercicios pasivos. en el funcionamiento fisiológico debido comprometida
(0204) Consecuencias de la
(0840). Cambio de Posición a la alteración de la movilidad física. disminuyó la
inmovilidad:
1. Cambiar de posición al paciente cada 2 h, como indica el tratamiento. fuerza muscular
Fisiológicas
Clase 2: 2-Colocar apoyos de ayudas técnicas en zonas edematosas (almohadas debajo de miembros
● 020411 Disminución de Disminución del riesgo de formación de 3 a 2, alerta
Actividad/Ejercici periféricos).
la fuerza muscular, de émbolos en el paciente con se mantuvo en
o 3540 Prevención de las úlceras por presión
● Úlceras por presión trombos o en situación de riesgo de 1, no recuperó
● valorar los factores de riesgos UPP de la paciente (escala de Emina)
● Estreñimiento desarrollar trombos. la conciencia,
● Medir la temp corporal
● Disminución del estado pero no
● Documentar cualquier UPP.
nutricional
● Registrar peso y cambio de peso, estado de la piel durante ingreso y luego diario Es importante la prevención de las presentó UPP,
● Hipoactividad intestinal
● vigilar cualquier zona enrojecida UPP por que son de rápida aparición y ni fiebre.
6.-(00040) Riesgo ● Retención urinaria
● eliminar humedad excesiva en la piel presentan un largo proceso de
de síndrome por ● Fiebre
● Aplicar barreras de protección en la piel cicatrización.
Escala: Desviación grave del
desuso r/c ● inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al menos una
rango normal (1) hasta sin
alteración del vez al día.
desviación del rango normal (5).
nivel de (4110) Precauciones del embolismo
(0205) consecuencias de la
conciencia e ● Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica.
inmovilidad psicocognitivas La temp corporal determina el riesgo
inmovilización ● Elevar el miembro afectado 20º o más, por encima del nivel del corazón.
● Alerta disminuida de UPP.
● Aplicar medias antiembolia
● Orientación disminuida
● Ayudar al paciente con el margen de movimientos activo o pasivo, si procede.
● Distorsiones de la
● Evitar lesiones en la luz de los vasos evitando la presión local, trauma, infección o sepsia.
percepción
● No dar masajes o realizar compresión en los músculos de la pierna afectada.
● Trastornos del sueño
La humedad en la piel se puede deber
7.-(00085) ● Incapacidad para actuar (0180) Manejo de la energía
a transpiración, drenajes de heridas y
Deterioro de la la incontinencia fecal o urinaria.
La paciente mantendrá fuerza
movilidad física Dentro barreras de protección que se
muscular, estado nutricional, ● Determinar las limitaciones físicas del paciente
r/c inmovilidad y incrementará nivel de alerta a ● Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones en caso la aplican en la piel tenemos cremas o
estado comatoso 4. paciente salga del coma. compresas absorbentes
m/p incapacidad La paciente no presentará UPP, ● Determinar las causas de la fatiga
para realizar estreñimiento ni fiebre. ● Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad En consecuencias de la inmovilidad
movimientos de ● Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el psicocognitivas. Es el grado de
forma autónoma o movimiento/actividad compromiso del funcionamiento
espontánea. ● Facilitar la alternativa de periodos de reposo y actividad. psicocognitivo debido a la alteración de
● Controlar la administración y efecto de estimulantes o sedantes.
la movilidad física.
DIAGNÓSTICO OBJETIVOS Y/O
INTERVENCIONES DE
DE RESULTADOS RAZÓN O FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA (NIC)
ENFERMERÍA ESPERADOS (NOC)
DOMINIO 4: 0301 Autocuidado: baño 1610 Baño El coma es una situación de falta de respuesta de la que la A la paciente se
ACTIVIDAD/ ●030113 Se lava la cara persona afectada no puede despertarse y en la que sus le aplicó los
●Aplicar la técnica del baño con
REPOSO ojos permanecen cerrados incluso cuando es estimulada. cuidados de
●030114 se lava la parte paciente encamado
Por tanto la dependencia es de grado 3 esto significa que baño/ higiene,
Clase 5: superior del cuerpo
●Destapar únicamente la zona del necesita ayuda total para satisfacer la necesidad de la uñas, ojos,
Autocuidado ●030115 se lava la parte cuerpo que va a lavar. actividad diaria de baño/higiene. La limpieza corporal cabello y salud
8.-(00108) Déficit inferior del cuerpo proveerá relajación, limpieza y curación (Mannheim, bucal.
●Los pacientes se posicionan acostados
de autocuidado: ●030116 se lava la zona 2020).
boca arriba, se empieza lavándose la
Baño/higiene/us perineal
cabeza y se avanza hacia los pies. A
o del inodoro r/c ●030111 seca el cuerpo continuación, voltee a los pacientes ●Esto impedirá que el paciente se enfríe demasiado y
situación de también le brindará privacidad (Mannheim, 2020).
0305 Autocuidado higiene hacia un lado y láveles la espalda.
inmovilidad,
estado de coma, ●030501 se lava las manos ●Para lavar la piel del paciente, primero ●Se aplica el principio de menor a mayor contaminación,
4/12 en la escala ●030504 se limpia los humedézcala y luego aplique de adentro hacia fuera, de proximal hacia distal.
Glasgow, y oídos suavemente una pequeña cantidad de
deterioro de la ●se lava el pelo jabón y a la vez inspeccione la piel del ●Baños diarios en la cama pueden ayudar a mantener la
movilidad m/p paciente. piel sana, controlar el olor y aumentar la comodidad. El
●030512 se cuida las uñas
incapacidad ●Asegúrese de enjuagar todo el jabón y jabón controla las bacterias por arrastre
de las manos
para acceder al
cuarto de baño. ●030514 mantiene luego seque la zona dando palmaditas.
Aplique loción en las zonas de piel seca ●Al enjuagar apropiadamente el jabón de la piel
apariencia pulcra
antes de cubrir la zona. evitaremos que se produzca prurito, eczemas, dermatitis,
●030517 mantiene la inflamación de la piel.
higiene corporal. ●Aplicar polvos secantes en los pliegues
A la paciente se le aplicará profundos de la piel
los cuidados de baño/
higiene, uñas, ojos, cabello
• Lavar el cabello ●Al enjuagar la piel, ésta tiene un mayor índice de
concentración de humedad en comparación con el aire, el
• Traiga agua fresca y tibia al lado de la cama
agua se evapora más rápido, dejando la piel reseca. Por eso,
con un trapito limpio para lavar la zona
para mantener la piel hidratada, se hace necesario utilizar
íntima del paciente. Primero lave los
cremas para retener el agua y que esta no se evapore
genitales y luego avance hacia las nalgas,
inmediatamente después del baño.(Antonacci, s.f.).
lavando siempre de adelante hacia atrás.
• Realizar el baño con temperatura agradable ●Estas áreas cálidas y húmedas constituyen también un medio
de cultivo para las infecciones, especialmente las causadas por
• Realizar las medidas de higiene ( utilizar hongos y bacterias. El almidón y los polvos de talco son los
perfumes o desodorante). agentes absorbente de mayor uso. Estos polvos absorben la
• Realizar el lavado de pies de ser necesario humedad de la superficie de la piel (Keri, 2019).
• Inspeccionar el estado de la piel durante el ●Se aplica el principio de menor a mayor contaminación.
baño.
●El agua caliente dilata los vasos sanguíneos y mejora la
1680 cuidado de las uñas oxigenación de nuestra sangre. Esto hace que los músculos
• Valorar las uñas del paciente: color , textura reciban más oxígeno, acelerando su recuperación y aliviando
el dolor muscular y el cansancio.El agua caliente también
• Mojar las uñas en agua caliente, limpiar
afloja tendones y tejidos que pueden estar rígidos, lo que
debajo de las uñas con un palito
ayuda a prevenir lesiones (Nedgia, 2021).
mondadiente roma y retraer las cutículas
con un empujapieles. ●El desodorante inhibe el crecimiento de las bacterias que
• Cortar las uñas forma cuadrada generan el olor. Esto se consigue con componentes químicos
antibacterianos.
• Usar crema humectante. Cuando se use
loción para manos, frotala también en las ●Un baño en la cama es un buen momento para inspeccionar
uñas y las cutículas. la piel del paciente en busca de enrojecimiento y llagas. Preste
especial atención a las áreas óseas y a los pliegues de la piel al
realizar la revisión.. (Mannheim, Jennifer K; 2020).
1640 cuidado de los oídos ●El mantener las uñas secas y limpias evita que crezcan
●Monitorear la función auditiva bacterias debajo de las uñas.
●Monitorear las estructuras anatómicas en ●Usa unas tijeras de manicura afiladas o un cortauñas. Al
busca de signos y síntomas de infección paciente se le cortará las uñas en línea recta y luego
(inflamación y drenaje) redondea las puntas en una curva suave ello propiciará la
●Limpiar el oído externo con un dedo envuelto integridad de la uña. (Mayo Clinic, 2019).
en una gasa. ●La loción evitará que se resequen las uñas y se partan
●Extraer el exceso de cerumen con el extremo .(Mayo Clinic, 2019).
retorcido de un paño mientras se tira de la Cuidados auditivos se tendrá cuidado con el agua, pues de
oreja hacia abajo. ingresar al oído puede lesionar la piel perdiendo su función
1650 cuidado de los ojos de barrera y favorecer las infecciones por bacterias y
●Observar si hay enrojecimiento, exudación o hongos
ulceración. ●Después del baño se deben secar bien los oídos (solo la
●Observar el reflejo corneal parte a la que llegues con tu toalla) para evitar la humedad
●Aplicar colirio lubricante, según corresponda en el conducto auditivo externo y los posibles problemas
●Aplicar protección ocular y/o parche según asociados.
corresponda ●Los cuidados previenen o minimizan las posibles
●Realizar limpieza del párpado una vez por agresiones a los ojos o a la integridad visual (NIC, 2019). Los
turno, con una gasa húmeda de agua estéril, pacientes en la UCI bajo sedación, o trauma
posteriormente se realizará el secado con craneoencefálico, fácilmente pierden los mecanismos de
hisopo en forma horizontal de adentro hacia protección ocular, lo que incrementa el riesgo de desarrollar
afuera. enfermedades de la superficie ocular (Carrillo, Flores y
●Inspeccionar si existen lesiones en la otros, 2016).
superficie corneal, al pasar la luz de una ●Los ojos rojos son causados por alergia, fatiga ocular, uso
lámpara de mano. exagerado de lentes de contacto o infecciones oculares
●En caso de presencia de ojo seco lubricar cada comunes, tales como conjuntivitis, la uveítis o el glaucoma,
2 horas los ojos. traumatismo o lesión ocular, úlcera corneal (Heiting, 2019).
●En caso de presencia de secreciones -Si se presenta grado I (completamente cerrado) de oclusión palpebral se
traqueales se aplicarán lágrimas deberá iniciar lubricación con lágrima artificial en ambos ojos cada cuatro
artificiales cada 2 horas horas.
●valorar si existe lesión corneal. - Si tiene grado de oclusión ocular II o III, la enfermera deberá colocar una
1660 cuidado de los pies cobertura transparente de polietileno en cada ojo, la que deberá retirarse
para lubricar cada cuatro horas (Carrillo, Flores y otros, 2016).
●Inspeccionar si hay irritación, grietas,
lesiones, callosidades, deformidades o - La limpieza de los párpados asegura la disminución de los agentes patógenos
edema en los pies. y se debe realizar el lavado de manos antes y después del procedimiento.
●Lavar los pies con jabón neutro y agua -En el cuidado de los pies se inspeccionan en busca de intencionadamente
tibia (36-37ºC) y evitando tenerlos en opacidad corneal, pérdida epitelial corneal, turbidez corneal, y manchas
remojo no más de 5 minutos. blancas localizadas.
●Secar cuidadosamente sin frotar,
-El médico deberá de realizar la prueba de Schirmer (ayudar a comprobar la
insistiendo en los espacios
función de la glándula a los estímulos reflejos) una vez por día, para
interdigitales.
determinar la presencia de ojo seco. En caso de tener menos de 10 mm se
●Aplicar loción hidratante sin perfume debe emplear la aplicación de lágrimas artificiales cada dos horas.
pero NO entre los dedos.
- Cada vez que la enfermera realice el procedimiento de aspiración de
●Limpiar las uñas secreciones y que no se cuente con sistema cerrado de aspiración deberá
●Cortar las uñas de los pies en forma colocar protección ocular con una cobertura transparente de polietileno en
rectas y sobresalir un milímetro por cada ojo.
encima del borde del dedo.
-En caso de identificar lesión corneal se deberá solicitar valoración por el
●Aplicar polvos absorbentes de la médico oftalmólogo en turno(Carrillo, Flores y otros, 2016).
humedad, si prescrito
-La valoración nos dará una línea basal del estado de los pies y nos indicará
qué procedimientos se requieren.
1670 cuidado del cabello y del cuero cabelludo El lavado del cabello está contraindicado en pacientes con
lesión craneal o patologías que requieran monitoreo de la
1710 mantenimiento de la salud bucal
presión craneal, En aquellos que no está contraindicado la
-Informar al paciente, si está consciente, de lo que limpieza e higiene del cabello y cuero cabelludo tiene la
se le va a realizar. finalidad de prevenir infecciones y darle mayor comodidad al
-Lavar manos y colocarse los guantes estériles. paciente.(Unidad de enfermería 5º A, 2013) (Hospital Reyna
Sofía, 2010).
-Aspirar el tubo endotraqueal, la vía aérea nasal y
orofaríngea con la ayuda de un segundo La colonización bacteriana de la flora de la mucosa orofaríngea
profesional. es la fuente más notable de infección del tracto respiratorio y
sucede rápidamente tras la intubación endotraqueal. Por eso se
-Preparar la venda u otro elemento para fijación
crea la necesidad de realizar unos buenos cuidados bucales
para el tubo endotraqueal.
completos para la reducción de neumonía asociada a la
-Uno de los profesionales fijará y controlará el ventilación mecánica.(Gil, Periañez y Caballero, 2018)
tubo con una mano y el otro profesional cortará y
retirará la cinta sucia.
-Limpiar la boca, las encías y los dientes con
clorhexidina al 0.12%.
-Ubicar el tubo endotraqueal en el lado opuesto al
que estaba, siempre que el protocolo del hospital
así lo decida.
-Fijar bien el tubo con la venda.
-Aplicar lubricante en los labios.
-Desechar los guantes.
-Lavar manos.
1750 cuidados perineales El cuidado perineal es esencial para prevenir la infección del tracto
urinario y el daño de la piel, reduciendo la susceptibilidad a las
-Lavarse las manos y calzarse los guantes
úlceras de presión.(Plazas, 2019).
-cubrir el cuerpo, dejando mínima exposición
corporal -Son medidas de asepsia para prevenir traslado de patógenos al
paciente
-separar las piernas del paciente con las rodillas
bien flexionadas -Para mantener la temperatura corporal y la privacidad del
paciente
-Colocar chata debajo de los glúteos
-Lavar y secar la parte interna de los muslos con -Proporciona una área adecuada para el cuidado
jabón blanco
-Ayudará a contener el agua usada en cuidado perineal
-Para la zona del perineo genital, limpiar los
labios mayores, separar y limpiar los pliegues -Se usa el principio de limpio a sucio, de menor contaminación a
entre los labios menores y mayores. mayor.

-Utilizar distintas torundas de algodón o gasas -La limpieza prevendrá las infecciones, disminuirá los patógenos.
para cada pasada, y limpiar desde el pubis hacia
-Es necesario para mantener la asepcia en el procedimiento y no
el recto.
contaminar la zona que se está brindando el cuidado.
-Enjuagar bien la zona, verter un chorro de agua
templada sobre la misma. -Si se dejase jabón se produciría enrojecimiento, prurito, eczema,
lesiones, etc (Plazas, 2019).
-Secar bien la zona.
-El secado previene la formación de microorganismos por
-Preparar sábanas nuevas y colocarlas.
humedad y prestar especial atención en los lugares de los pliegues.
-Poner el camisón
-Las sábanas nuevas están desinfectadas y por lo tanto
-Registrar todo el procedimiento y anormalidad complementan el cuidado brindado (Plazas, 2019).
que se visualice
-Ayuda a mantener la temperatura corporal del paciente y su
privacidad.
1876 cuidados del catéter urinario Los cuidados de catéter urinario tienen por objetivo evitar lesiones A la paciente se
e infecciones. le aplicó los
●Lavarse la manos
cuidados de
●Mantener un sistema de drenaje cerrado ●Durante la inserción del catéter por arrastre de microorganismos baño/ higiene,
al interior del recorrido. Se evita con una adecuada asepsia en la uñas, ojos,
●Lávese la zona genital con jabón suave y agua técnica.
cabello y salud
●Limpie el catéter a partir de donde penetra en bucal
●Una vez colocada:
el cuerpo y luego la parte que va hacia afuera
de él. Sostenga el catéter en el punto que · Vía intraluminal: por la luz interna y es muy importante la
penetra en el cuerpo para que no ponga prevención en la manipulación del sistema cerrado. Los puntos
tensión en él. críticos son:
●Enjuague bien la zona y sequela con suavidad.
➢Conexión sonda-bolsa: manipulación estéril de la conexión y
●Si se quitó un Cath-Secure usado, use el nuevo lavar puntos de contacto con povidona yodada.
Cath-Secure para sujetar el catéter a la pierna y
evitar que se m ➢Punto de drenado de la bolsa recolectora: no tocar,
manipulación correcta
●Limpiar el catéter, cambiar las bolsas de
drenaje y lavar las bolsas de drenaje todos los Vía extraluminal: lavado en la higiene personal diaria del meato y
días. secado escrupuloso posterior.
0740 Cuidados al paciente encamado: ●LAVADO DE MANOS SIEMPRE ANTES DE MANIPULAR AÚN CON
●Llevar a cabo el aseo del paciente a diario - GUANTES.
Mantener la ropa limpia, seca y sin arrugas.
●Llevar a cabo el aseo del paciente a diario.
● Mantener la ropa limpia, seca y sin arrugas
 OBJETIVOS Y/O
DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIONES DE
RESULTADOS RAZÓN O FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA ENFERMERÍA (NIC)
ESPERADOS (NOC)

DOMINIO 4: 0302 Autocuidados: 1802 ayuda con el auto cuidado: Los cuidados brindados para vestir son para Se cambió de
ACTIVIDAD/ vestir vestirse/ arreglo personal aquellas personas que no pueden realizar esta ropas a la
REPOSO actividad de la vida diaria por sí misma. paciente
● 030204 se pone
después de su
Clase 5: la ropa en la
1630 Vestir baño.
Autocuidado parte superior del
cuerpo ● Vestir a la paciente una vez
9.-(00109) Déficit ● completada la higiene personal
030205 se pone
de autocuidado: la ropa en la ● vestir a la paciente con ropas
Vestido r/c parte inferior del que no aprieten
deterioro cuerpo
cognitivo,4/12 en la ● Cambiar de ropas en caso se
escala Glasgow, A la paciente se le encuentren machas o estén
m/p incapacidad cambiará las ropas sucias.
para elegir después de su baño.
vestimenta
adecuada e
incapacidad para
ponerse la ropa en
la parte superior e
inferior del cuerpo.
 OBJETIVOS Y/O
DIAGNÓSTICO
RESULTADOS INTERVENCIONES DE
DE RAZÓN O FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
ESPERADOS ENFERMERÍA (NIC)
ENFERMERÍA
(NOC)

DOMINIO 11 0702 Estado 300 Administración mm de medicación El uso adecuado de los medicamentos es un factor Paciente no
SEGURIDAD Y inmune importantísimo para aliviar los síntomas que se estén presentó
*Administrar la medicación con la
PROTECCIÓN padeciendo o curar la enfermedad que se esté infecciones
técnica y vías adecuadas.
La paciente no sufriendo, además de ser imprescindible para proteger durante la
Clase 1 presentará al paciente de reacciones adversas por causa de la estancia
Infección infecciones durante * Seguir los cinco principios de la toxicidad propia de los medicamentos. hospitalaria
la estancia administración de medicamentos.
10.-(00004) hospitalaria La vigilancia epidemiológica de las infecciones
* Tomar nota de las alergias
Riesgo de nosocomiales se inscribe dentro de los propósitos para
medicamentosas del paciente.
infección r/c garantizar la calidad de la atención médica, al permitir
procedimientos 6550 Protección contra las infecciones la aplicación de normas, procedimientos, criterios y
invasivos. * Mantener las normas de asepsia. sistemas de trabajo multidisciplinario para la
identificación temprana y el estudio de las infecciones.
* Observar los signos y síntomas de
infección sistémica.
El cateterismo urinario es utilizado en pacientes con
1876 Cuidados del catéter urinario dificultades o imposibilidad de orinar. Consiste en la
* Limpiar la zona externa del catéter introducción de una sonda hasta la vejiga para retirar la
urinario a nivel de meato, manteniendo orina, el cateterismo vesical es la introducción de una
el mayor ambiente aséptico posible. sonda a través de la uretra hasta el interior de la vejiga
con técnica estéril, con fines diagnósticos y
terapéuticos
 DIAGNÓSTICO OBJETIVOS Y/O
INTERVENCIONES DE
DE RESULTADOS RAZÓN O FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA (NIC)
ENFERMERÍA ESPERADOS (NOC)

DOMINIO 9: 0909 Estado neurológico 2620 Monitorización neurológica El objetivo del monitoreo neurológico multimodal Paciente no logró
AFRONTAMIENT Paciente logrará será siempre la integración de un diagnóstico procesar ni
procesar y responder a
O/TOLERANCIA para ofertar un tra- tamiento, así un enfoque que responder a los
los estímulos externos es -Valoración neurológica cada hora.
AL ESTRÉS internos integre las diferentes variables del monitoreo estímulos externos
neurológico multimodal podría mejorar el es internos
Clase 3. Estrés 2380 Manejo de la medicación
0912 pronóstico del paciente ante una lesión cerebral
neurocomporta
Estado neurológico de traumática
mental -Vigilar la eficacia de la administración
conciencia
de la medicación.
11.-(00049) -Abre los ojos con El uso adecuado de los medicamentos es un
estímulos externos factor importantísimo para aliviar los síntomas
Disminución de la
-Observar los efectos terapéuticos de la que se estén padeciendo o curar la enfermedad
capacidad -Movimiento muscular
facial medicación en el paciente. que se esté sufriendo, además de ser
adaptativa
intracraneal r/c Escala: Desviación grave imprescindible para proteger al paciente de
hemorragia del rango normal (1) 6654 Vigilancia: seguridad reacciones adversas por causa de la toxicidad
cerebral m/p hasta sin desviación del propia de los medicamentos.
rango normal (5) -Observar si hay alteraciones de la
puntuación de
4/12 en Escala La paciente logrará función física o cognoscitiva del La Escala de Glasgow evaluada durante las
Glasgow. procesar y reconocer los paciente. primeras horas o menos, después de la lesión
estímulos externos e
cerebral, ha demostrado ser un predictivo válido
internos, así como
mejorará su nivel de -Vigilar las tendencias en la escala de de una buena recuperación o discapacidad
conciencia a 3 , presentará Glasgow. moderada
movimiento facial
restringido.
 EJECUCIÓN

Previamente a las intervenciones de enfermería se necesitó preparar y

contar con todos los materiales correspondientes para la atención al
paciente.
Se continuó con el constante monitoreo de las funciones vitales para
poder evaluar si la paciente se encuentra en los parámetros normales o
con alguna alteración que pueda perjudicar a su salud, para poder
intervenir con los cuidados de enfermería.
 EVALUACIÓN
Evaluación de la estructura:
Se brindó los cuidados necesarios de acuerdo a las prioridades y/o
problemas que presentaba el paciente, se contó con los equipos y
materiales necesarios y adecuados para la correcta realización de las
intervenciones. Se contó con la disponibilidad y apoyo del paciente y
familiar.

Evaluación del proceso:

Se logró cumplir todas las intervenciones de enfermería y se brindó
cuidados priorizados de acuerdo a sus necesidades del paciente.
 EVALUACIÓN
Evaluación de los resultados:
En las intervenciones de enfermería se brindaron cuidado humanizado logrando así los
objetivos planteados
Se permitió que el paciente logre disminuir hipercapnia y períodos de hipoxemia, pero la
paciente no logró deglutir algunos alimentos, ni pueda evacuar sus necesidades sin problema
de estreñimiento, se le dió una asistencia total con su baño e higiene respectivo ya que la
paciente es dependiente grado 3, paciente no presentó úlceras por presión, se permitió
disminuir riesgos de infección ante los procedimientos invasivos y se logró disminuir riesgo de
hemorragia cerebral, disnea, tos, ronquera y sobre todo se permitió que el paciente mantenga
una oxigenación adecuada también se permitió que la paciente mantenga los valores normales
de las funciones vitales. Pero a pesar de todos los cuidados brindados la paciente no recuperó
la conciencia, por el contrario perdió tono muscular así como los escasos reflejos existentes.
Todos los objetivos planificados en el apartado anterior han sido propuestos con el fin de
conseguir una mejoría en el estado de salud de la paciente durante su ingreso en UCI. Para
saber si se están logrando se precisa de una valoración periódica durante el ingreso, de su
mejora o quizás de su empeoramiento debido a la gravedad en la que se encontraba en el
momento de llegada a la unidad.
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
DIRIGIDO AL
MANTENIMIENTO DE ÓRGANOS VITALES

Diagnósticos mantenidos Diagnósticos nuevos

00030 Deterioro 00195 Riesgo

00004 Riesgo 00006 00039 Riesgo
del intercambio Hipotermia
de desequilibrio
de aspiración
de infección hidroelectrolítico
gaseoso

Tras comprobar el estado irreversible de ME (muerte encefálica), el objetivo de recuperación de la

paciente ha cambiado, por tanto debemos modificar el plan de cuidados establecido al inicio. En
este momento pasa a ser enfocado al mantenimiento de órganos y a la prevención y solución de
posibles alteraciones
 Diagnósticos de enfermería

DATOS CONFRONTACIÓN CON DIAGNÓSTICO

SIGNIFICATIVOS LA LITERATURA

DOMINIO 11 La intubación traqueal provoca inconvenientes para la 00039 Riesgo

SEGURIDAD y deglución. El cierre alterado de la glotis, la reducida
PROTECCIÓN elevación de la laringe, la reducida sensibilidad y la de aspiración
Clase 2 Lesión atrofia muscular por desuso son consecuencia de la r/c intubación
Física intubación traqueal. Todos estos cambios funcionales endotraqueal
Datos hacen una vía aérea en la cual su capacidad de
intubación defenderse contra la aspiración está comprometida
endotraqueal (Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, 2014).

Incompetencia de la glotis
 DATOS CONFRONTACIÓN CON DIAGNÓSTICO
SIGNIFICATIVOS LA LITERATURA

DOMINIO La diabetes insípida (DI) ocurre en más de 50% de los pacientes 00195 Riesgo de
NUTRICIÓN en muerte encefálica, debido a que la irrigación hipofisiaria desequilibrio
Clase 5 posterior depende del flujo de la carótida interna que se hidroelectrolítico r/c
Hidratación compromete como causa o consecuencia de la muerte cerebral, lo deterioro de los
Datos que lleva a una depleción precoz de hormona antidiurética (ADH). mecanismos
deterioro de los La falta de ADH impide que el túbulo renal reabsorba agua libre, reguladores (por
mecanismos traduciéndose en una poliuria con volúmenes de orina tan altos diabetes insípida).
reguladores (por como 500 ml/hora que, si la reposición no es adecuada, puede
diabetes insípida). llevar a o perpetuar una situación de hipovolemia, hipotensión,
hipernatremia y otras alteraciones hidroelectrolíticas.(Bugeo,
Bravo, Romero y Castro, 2014)

poliuria

ADH hipotensión

Hipernatremia,
otras alterc
hidroelectrolíticas
 DATOS CONFRONTACIÓN CON DIAGNÓSTICO
SIGNIFICATIVOS LA LITERATURA

DOMINIO 11 SEGURIDAD y En el hipotálmo se encuentra el centro de regulación térmica del organismo; el cual funciona a 00006 Hipotermia r/c lesión
PROTECCIÓN través de un sistema de retroalimentación que permite el aumento o disminución de la temperatura del centro termorregulador
Clase 6 Termorregulación como respuesta a condiciones ambientales gracias a la información que recibe de los diferentes por muerte encefálica m/p
Datos sensores térmicos (neuronas especializadas sensibles al frío y al calor) las cuales poseen temperatura por debajo del
muerte encefálica capacidad de detectar las variaciones en la temperatura interna del organismo y compararla con la valor normal y palidez,
temperatura por debajo del del medio. (Picón, Orozco, Molina, 2020). La disfunción hipotalámica también produce pérdida del T°=.35,2 ºC
valor normal y palidez, control de la temperatura e hipotermia. La hipotermia puede producir arritmias, coagulopatía,
T°=.35,2 ºC disfunción cardíaca, entre otros, y dificulta el diagnóstico de muerte encefálica.

Mecanismos de control de la temperatura

Caliente
Frío
Los capilares se dilatan
cerca de la piel para
Vasoconstricción de perder calor al medio
capilares cerca de la piel ambiente
para conservar el calor

La temperatura de la
sangre se acerca al
punto de ajuste Las glándulas
hipotalámico y los sudoríparas comienzan
mecanismos de pérdida y a secretar, causando
Cesa la secreción de retención de calor se pérdida de calor por
sudor y los pelos se vuelven al estado basal evaporación
levantan atrapando el
aire aislante
Mecanismo de control voluntario y reflejo de la temperatura

(Picón, Orozco, Molina, 2020).

https://revistas.unab.edu.co/index.php/medunab/article/view/3714/3219#figures
PLANEAMIENTO
DIAGNÓSTICO OBJETIVOS Y/O INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) RAZÓN O FUNDAMENTO CIENTÍFICO
DE RESULTADOS EVALUACIÓN
ENFERMERÍA ESPERADOS (NOC)

DOMINIO
11
1918 Control
de la
3160 Aspiración de las vías aéreas
●Determinar la necesidad de
●PACIENTES CON INJURIA A la paciente
se le
aspiración oral o endotraqueal. CEREBRAL La valoración identificaron
SEGURID aspiración previa de este tipo de pacientes
AD y ●191801 ●Utilizar equipo desechable estéril y evitaron los
3140 Manejo de las vías aéreas debe incluir un examen factores de
PROTEC Identificar neurológico, cardiovascular y
● Realizar aspiración endotraqueal o riesgo de la
CIÓN factores de respiratorio completo.
nasotraqueal. aspiración
Clase 2 riesgo -Setee la presión de succión Si la presión de succión es para
Lesión ●191803 apropiada: entre 80 y 120 mmHg (12- demasiado alta, el catéter mantener las
Física Evitar 16 Kpa). puede adherirse a la pared vías aéreas
00039 factores de -Previo a cada aspiración se aconseja traqueal causando daño en la libres de
Riesgo de riesgo hiperoxigenar con cinco ventilaciones mucosa y atelectasia, y hace secreciones
aspiració A la paciente con FiO2 al 100%. más probable que la cánula de
se le -Si es posible, ubicar al paciente aspiración se colapse.
n r/c
identificaran y decúbito supino y semisentado. La hiperoxigenación provee
intubación cierta protección sobre los
endotraqu evitaran los - Remueva la fuente de soporte de
factores de oxígeno del paciente niveles de oxígeno en sangre.
eal riesgo de la - Introduzca el catéter de aspiración. En pt. ventilados
aspiración para No aplique presión negativa mecánicamente, la
mantener las - Retire el catéter suavemente sin hiperoxigenación debe
vías aéreas girarlo efectuarse antes y después de
libres de - - Reconecte el soporte de O2 lo la aspiración.
secreciones antes posible. En pacientes ventilados
- - Hiperoxigenar con 5 ventilaciones mecánicamente, el tiempo
con FiO2 al 100% ya que pt está en desde desconexión a
ventilación mecánica. reconexión no debe ser mayor
3200 Precauciones para evitar la de 10 segundos.
aspiración La cantidad de veces que se
● Mantener dispositivo traqueal introduce un catéter de
inflado. aspiración no debería ser
● Mantener vías aéreas permeables mayor de dos por cada
procedimiento, esto se debe a
que la presión arterial media
(TAM).
DIAGNÓSTICO DE OBJETIVOS Y/O INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) RAZÓN O FUNDAMENTO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA RESULTADOS CIENTÍFICO
ESPERADOS (NOC)

DOMINIO 0601 Equilibrio 4120 Manejo de líquidos La hipotensión es uno de La paciente:

NUTRICIÓN hídrico Vigilar el estado de hidratación los problemas más -mantuvo la perfusión y
Clase 5 ● 060116 2080 Manejo de líquidos y electrolitos frecuentes en los homeostasis tisular.
Hidratación - Monitorizar el estado hemodinámico potenciales donantes, -mantuvo estabilidad circulatoria
Hidratación
Manejo de la hipotensión siendo una resultante de -mantuvo el equilibrio ácido-
00195 Riesgo La paciente: a.-Reposición de volumen en base a hipovolemia, vasoplejia, básico, así como los niveles de
de -mantendrá la cristaloides balanceados(suero Ringer disfunción cardiaca y Na+, K+,calcio fósforo en rangos
desequilibrio perfusión y Lactato) trastornos hormonales. fisiológico
hidroelectrolíti homeostasis b.-Uso de glóbulos rojos para hematocrito La hiperglicemia es
co r/c tisular. ≥ 24% frecuente y multifactorial:
deterioro de c.-Uso de noradrenalina secundaria al estrés, al
-mantendrá la
los d.-Uso de vasopresina, terlipresina aumento de los niveles de
estabilidad
mecanismos Manejo endocrinológico: Manejo de la hormonas
reguladores circulatoria diabetes insípida contrarreguladoras, al uso
(por diabetes -mantendrá el Frente a diuresis ˃ 300 ml/h, asociada a concomitante de
insípida). equilibrio ácido- hipotensión o hipernatremia severa esteroides, cambios en el
básico, así como a.-Reposición del 50% de la diuresis con metabolismo de
los niveles de solución Ringer lactato o solución salina carbohidratos, infusión de
isotónica. soluciones que contienen
Na+, K+,calcio
b.-Mantener una volemia o precarga glucosa, y resistencia
fósforo en rangos adecuada (PVC 4-8 mmHg periférica a la insulina.
fisiológicos c.-Manejo de hipernatremia (Na+ ˃
150mEq/l)
d.- Uso de análogos de vasopresina frente a
diuresis mayor de 300 ml/h asociada a
hipotensión
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA OBJETIVOS Y/O INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) RAZÓN O FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
RESULTADOS ESPERADOS
(NOC)

DOMINIO 11 0800 3900 Regulación de la La hipotermia es más fácil de prevenir que tratar, La paciente se
SEGURIDAD y Termorregulación temperatura por lo que se recomienda el uso de fluidos tibios, encuentra en un
PROTECCIÓN ●080020 Hipotermia -Elevación de la temperatura humidificación activa de la vía aérea y equipos de ambiente térmico
Clase 6 ●080018 Disminución ambiental a 24 ºC. calentamiento convectivo.(Bugeo, Bravo, Romero neutral con T°
Termorregulación de la temperatura - uso de manta térmica. y Castro, 2014) corporales > 35°C en
00006 Hipotermia r/c cutánea Infusión intravenosa de fluidos La monitorización mínima en un paciente forma continua
lesión del centro calientes. potencial donante de órganos es:
termorregulador por La paciente se 6680 Monitorización de los signos -electrocardiografía continua
muerte encefálica m/p encontrará en un vitales -temperatura axilar cada 1-2h
temperatura por debajo ambiente térmico -668014 Observar periódicamente -presión arterial directa
del valor normal y neutral con T° el color, la temperatura y la catéter venoso central y presión venosa central
palidez, T°=.35,2 ºC corporales > 35°C en humedad de la piel. (pvc)
forma continua. -sonda vesical y diuresis horario
-oxímetro de pulso (Bugeo, Bravo, Romero y
Castro, 2014)

Unidades de calentamiento de Manta térmica sistema de calentamiento de sangre y fluidos Sistema de calentamiento del
pacientes por aire forzado 3M™Ranger™ paciente - Biotec Medical
biotecmedical.com.co
Ejecución de los cuidados de enfermería Evaluación de los cuidados de enfermería

Preparación Evaluación de la estructura:

Previamente a las intervenciones de enfermería se necesitó Se brindó los cuidados necesarios de acuerdo a las prioridades y/o
preparar y contar con todos los materiales correspondientes problemas que presentaba la preservación de los órganos vitales de la
para la atención al paciente tales como equipo de aspiración, paciente que conllevaría a una posible donación
de oxigenación, así se preparó los cristaloides, el lactato de
Ringer, los meds de noradrenalina, Desmopresina,
Terlipresina. También se preparó la calefacción ambiental y
las mantas térmicas, así como se calentaron los fluidos que si Evaluación del proceso
iban a perfundir a la paciente
Las intervenciones programadas para el paciente se pudieron realizar sin
ningún contratiempo ya que se contó con el personal de enfermería
idóneo y capacitado que supo las consecuencias que acarrea la muerte
encefálica en la paciente como son: ausencia de respiración
espontánea, shock neurogénico por la pérdida de regulación
Intervención vasomotora, alteraciones en la secreción hormonal, alteraciones
Se continuó con el constante monitoreo de las funciones hidroelectrolíticas y pérdida de control de la temperatura corporal.
vitales y los cuidados de enfermería, evaluando a la
paciente para que encuentre en los parámetros
normales, corrigiendo alguna alteración que pueda
perjudicar la preservación de los órganos vitales de la
Evaluación de los resultados
paciente que conlleve a una posible donación.. En las intervenciones de enfermería se brindaron cuidado integrales y
éticos logrando así los objetivos planteados. Se logró la preservación de
los órganos vitales de la paciente que conllevaría a una posible
donación. Se mantuvieron las vías aéreas libres de secreciones, los
Documentación de registro de actividades tejidos perfundidos, se restauró la volemia y la presión arterial
Se registró en las notas de Enfermería todos los cuidados contrarrestando la poliuria, Sse controló las alteraciones hematológicas,
brindados al paciente, los procedimientos realizados y las así como la diabetes insípida, se logró incrementar la temperatura
respuestas de éste. corporal superior a 35°C se evitó la aparición de cualquier infección o
de una sepsis generalizada.