REGISTRO DE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA SERVICIO DE

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
MEDICINAL GENERAL

FECHA: 05/12/2022 HORA DE INGRESO: 10:18:14 a.m. EDAD: 83 SEXO: Masculino GRADO DE DEPENDENCIA: I II III IV

PROCEDENCIA: CONDICIÓN: SIS DX. MEDICO:

VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIO

DATOS SUBJETIVOS:
NO EVALUABLE
DOMINIO 1: PROM. DE LA SALUD DIURESIS ACTIVIDAD RESPIRATORIA
CONOCE SU ENF. Y TTO. SI NO ESPONTANEA ESPONTANEA
ALERGIAS SI NO SONDA FOLEY DISNEA
DOMINIO 2: NUTRICION CATETERISMO CBN
VIA DE INGESTA OTROS: M. VENTURI
NPO / VO / NPT CARACT: PAÑAL M. RESERVORIO
SNG / SNY DEPOSICION: TET / TQT
OTROS: NORMAL DOMNIO 5: PERCEPCION-COGNITIVA
APETITO ESTREÑIMIENTO ESCALA DE GLASGOW
NORMAL / DISMINUIDO DIARREA AO: 4 RV: 3 RM: 6 13 PTS
NAUSEAS SI NO CARACT.:
DOMINIO 9: AFRONT. TOLERANT. A
PIEL: DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
ESTRES
HIDRATADA / SECA FUERZA MUSCULAR CONSERVADA TRANQUILO
PALIDEZ / ICTERICIA FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA ANSIOSO / AGRESIVO
OTROS: PARESIA: MSD / MSI / MID / MII OTROS:
HIGIENE PLEJIA: MSD / MSI / MID / MII DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
BUENO / REGULAR / MALO ACTIVIDAD CIRCULATORIA RECIBE APOYO EMOCIONAL SI NO
ABDOMEN RITMO NORMAL DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
NORMAL/ GLOBULOSO/ BRADICARDIA / TAQUICARDIA VIAS AERAS
BLANDO A LA PALPACION OTROS: PERMEABLES
DOLOROSO A LA PALPACION EDEMAS: PRESENTA SECRECION
ASCITICO MSD. MSI. PRESENTA TOS
DOMINIO 3: ELIMINACION MID. MII. (++) DIFICULTAD PARA EXPECTORAR
EMESIS: NO SI OTROS: CARACT. SECREC.
CARACT.
HEMOGLUCOTEST DOMINIO 12: CONFORT / ESCALA DE DOLOR
HORA
VALOR:(mg/dl)
SATURACION O2
HORA 08:00:00 a.m.
VALOR:(%) 97 TURNO DIURNO
VALORACION DE RIEGO DE UPP. ESCALA CE NORTON ESCALA DEL DOLOR 4
MODIFICADA UBICACION DEL DOLOR MII
HIZO EFECTO EL
NO
PUNTUACION RIESGO PTOS ANALGESICO
5-9 MUY ALTO 9
10-12 ALTO
13-14 MEDIO
+14 MINIMO / NO RIESGO
PROC. INVASIVOS FECHA COLO. DIAS
CATETER PERIFERICO 2022-12-02 3
TET
SONDA FOLEY
SOG
SNY
SNG
CVC / CAF

PACIENTE: SERVICIO: N° HCL: CUENTA: N° CAMA:

EMILIO VELARDE RODRIGUEZ OBSERVACION MEDICINA 2 08904280 1895240 OM207

LPP
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DOLOR AGUDO R/C AGENTE LESIVO
ALTERACIÓN DEL BIENESTAR R/C CAMBIOS EN EL ESTADO DE SALUD
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C INMOVILIDAD PROLONGADA
III. OBJETIVOS
ALIVIAR DOLOR
FAVORECER BIENESTAR
FAVORECER INTEGRIDAD DE LA PIEL
IV. INTERVENCION (NIC)
7AM SE RECIBE REPORTE DE ENFERMERIA AL PIE DE LA CAMA
IDENTIFICACION DE PACIENTE
VALORACION DE ENFERMERIA: PACIENTE GLASGOW 13 /15, PUPÍLAS ISOCORICAS 2/2 REACTIVAS, MUCOSA ORAL
SEMIHIDRATADA, VENTILA ESPONTANEAMENTE FIO 21% FR 22 SAT 95%, PATRON RESPIRATORIO REGULAR, MURMULLO
VESICULAR PRESENTE EL CAMBOS CAMPOS PULMONARES. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, EN RITMO SINUSAL,
NORMOTENSA, PULSO PERIFERICO PRESENTE, LLENADO CAPILAR - ESCALA DE NORTON: ALTO
- ESCALA DE DOWTON: ALTO
8AM SE CONTROLA FUNCIONES VITALES
PACIENTE CON REFLEJO DE DEGLUCION PRESENTE, POR LO QUE SE ASISTE EN INGESTA DE LECHE POR VIA ORAL, LA CUAL
TOLERA, NO NAUSEAS, NO VOMITOS
9AM CUIDADOS DE LA PIEL: BAÑO DE ESPONJA EN CAMA, CAMBIO DE ROPA, MASAJES Y HUMECTACIÓN DE LA PIEL
SE ASISTE EN INGESTA DE DIETA BLANDA
10AM PACIENTE DESCANSA EN UNIDAD CON BARANDAS EN ALTO
12PM SE ASISTE EN INGESTA D IETA
TOLERA ALIMENTOS
1PM PACIENTE DE DICIFIL ACCESO VENOSO
SE COLOCA DOS VIAS PERIFERICA N°18 Y N°22 EN MSI
2PM SE ADMINISTRA TRATAMIENTO
4PM SE CONTROLA FUNCIONES VITALES
6PM SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
HGT 110MG/DL
V. EVALUACION
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, QUEDA EN OBSERVACION
OBSERVACION

TRATAMIENTO TURNO

MEDICAMENTO VIA DOSIS HORA

CLINDAMICINA 4 mL 600 mg INY Vía endovenosa (EV) 600MG 14:00
TRAMADOL 2 mL 100 mg INY Vía endovenosa (EV) 100MG 14:00
OXACILINA 1 g INY Vía endovenosa (EV) 2GR 14:00
DIMENHIDRINATO 5 mL 50 mg INY Vía endovenosa (EV) 50MG 14:00

FIRMA Y SELLO DE ENFERMERO(A)

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BARBARA STEPHANNY ALLEMANT VALENCIA
ENFERMERA (O)