PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTO-JUVENIL

Yadhira Barroso Rosales

TEMA 5: TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

ÍNDICE

1. Introducción
2. ¿En qué consiste?
3. Contenido del TOC
4. Evaluación
5. Tratamiento

1. INTRODUCCIÓN

- Prevalencia en niños y adolescentes españoles ( 8-12 años)

o 1.8% TOC, 5.5% Toc subclínico, F
- Aproximadmente 40% de los TOCS que aparecen en la infancia continúan en la edad adulta: Si no se
diagnostica y se trata, se cronifica. Tiene una larga evolución, de media 8 años hasta la petición de
ayuda por miedo o vergüenza.

2. ¿EN QUÉ CONSISTE EL TOC?

- Pensamientos intrusos e involuntarios, egodistónicos, que la persona los considera absurdos

producen alta ansiedad. En la mayoría de los casos  aparecen conductas de “neutralización” del
peligro que se percibe en el hecho de tener una obsesión: El tipo más común: compulsión

Obsesiones  Cognitivo

- Ideas, imágenes o impulsos mentales que interrumpen una y otra vez en la actividad mental de
forma estereotipada. Suelen ser siempre desagradables: Contenido violento, obsceno. Se suelen
intentar resistirse a ellos
- Percibidos como pensamientos propios (involuntarios y repulsivos)

Compulsiones  Conducta

- Acto repetitivo
o Mentales o motores. La misma acción se repite un n.º determinado de veces
o El n.º de veces depende de: Situación, el tipo de compulsión, las personas que estén
presentes, la propia obsesión.
- La compulsión y el número de veces son imprescindibles para calmar la ansiedad. Si duda  repite.
Cuanto mayor número de veces  más duda  más repite (no sabe cuántas veces lleva, repite…).
La ansiedad cada vez más alta
Lo que comenzó como solución, se convierte en problema

(Generalmente el número de veces sube, y no sirve, solo calma momentáneamente, pero no a largo
plazo  hacerle ver que no es una solución que le esté funcionando)

Neutralizaciones

Quien sufre TOC ¿utiliza otras formas para acabar con la ansiedad?

- Conductas de seguridad: EJ: Preguntas dudas obsesivas a otros, intentar suprimir el pensamiento
obsesivo, pasar sin mirar…
- Evitación (lo que facilita el pensamiento obsesivo): EJ: evitar lugares, personas
- Vigilancia: Estar alerta para que no aparezca la obsesión para rechazarlo

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3. CONTENIDO DEL TOC

Temáticas habituales obsesiones

Limpieza y contaminación Preocupación excesiva por la suciedad, gérmenes, contagio, contaminación

Somáticos Enfermedades o aspecto o apariencia de alguna parte del cuerpo
Religiosos Temor a ofender a figuras religiosas, pensamientos sacrílegos y blasfemos
Moralidad El bien y el mal. Escrupulosidad moral y sentimientos de culpabilidad
Agresivos Hacer daño a alguien o uno mismo, a que otros sufran daños, a seguir impulsos
no deseados, a ser responsables de desastres
Sexuales Pensamientos/imágenes sexuales prohibidos o perversos hacia uno mismo u
otros, dudas sobre orientación
(trastornos de alimentación e hipocondriacos  ¿un tipo de TOC?) (postparto: muchas veces tienen miedo
hacerle daño a su hijo) (TOC, siempre escuchan su voz. No confundir delirios/esquizofrenia con TOC 
explorar bien)

TOC en niños y adolescentes

- Menor edad  obsesiones difusas  no saben explicar bien

o Sensación, más que pensamiento elaborado: “me da asco”, aunque no sabe explicar el por
qué. “porque sí” “no puedo soportarlo”
- Más edad  obsesiones más concretas, elaboradas  mejor saben explicar. Decir: “a veces nos da
miedo o nos preocupa que cuando digamos algo se cumpla, ¿te pasa esto?”

Pensamientos TOC

- La población adulta general tiene pensamientos semejantes a personas con TOC

o Forma de imagen. Involuntarias, indeseadas, incontrolables y egodistónicos ¿Diferencia?:
o Reacción emocional y conductual del pensamiento
 Población normal: El valor que se da a los pensamientos intrusivos. Se viven como
estrafalarias, sin sentido y las desechan
 Población con TOC: Valor relevante, llegan a dudar que sean ciertas, aparecen con
mayor frecuencia.

Temáticas habituales compulsiones

De lavado o limpieza Lavado de manos excesivo y ritualizado. Rituales de ducha, baño, aseo. Limpieza
excesiva de objetos personales, incluida ropa
Revisar y comprobar Comprobar cierres, llaves, juguetes y libros. Revisar que no se han cometido
errores
Repetición Releer, borrar, reescribir, necesidad de repetir actividades de rutina como pasar y
retroceder a través de una puerta, sentarse y levantarse de la silla
Contar Contar objetos, números, palabras
Ordenar, colocar Necesidad de simetría o de alineación de objetos de una forma específica
Acaparar/coleccionar Dificultad en tirar cosas a la basura conservar trozos de papeles u objetos inútiles
Comportamientos Tocar objetos o realizar conductas un número determinado de veces para evitar
supersticiosos que ocurra algo malo
Adolescentes: sabe explicarlo. Niño: “porque sí” “no puedo soportarlo” (niños no suelen identificar
obsesiones, más compulsiones)

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TOC en niños y adolescentes

- Les puede ser difícil definir el objeto de los comportamientos o actos mentales. Es mas probable que
tengan mas compulsiones que obsesiones, y menos probable que reconozcan los síntomas como
egodistónicos. Pueden prestar compulsiones tipo tic, que pueden confundirse con tics motores (en
TOC saben que están haciendo algo, con los tics muchas veces no  con tics se trabaja con espejos
para que se den cuenta de cuando lo hacen)

4. EVALUACIÓN

¿Qué información necesito para concluir que un niño padece TOC?: Presencia de obsesiones, presencia de
compulsiones si constituyen un trastorno clínico. ¿El trastorno clínico debe diagnosticarse como TOC?

Entrevistas, cuestionarios y autorregistros.

ENTREVISTA

Entrevista de evaluación. Preguntas obsesiones.

- Naturaleza estereotipada del pensamiento: ¿Hay algún tipo de situaciones en los que siempre te
viene eso a la cabeza? (¿en algún sitio, tú siempre piensas lo mismo?)
- Grado de molestia o malestar: ¿Te molesta mucho que se te ocurran esas cosas?
- Grado de irracionalidad el pensamiento: ¿Cuánto de verdad tienen esos pensamientos?
- Intrusividad del pensamiento: ¿Crees que ese pensamiento se te ocurre a ti, aunque te gustaría que
no ocurriera? ¿O te lo produce otra persona u otra cosa?
- Resistencia y grado de control de la obsesión : ¿Te resistes a que ocurran? ¿Intentas apartarlas de tu
cabeza u olvidarlas? ¿Qué haces cuando surgen?
- Frecuencia y duración del pensamiento : ¿Cuántas veces se te suele ocurrir esto? Vamos a contar
cuantas veces ha ocurrido esta mañana. ¿Y ayer? ¿Cuánto tiempo estuviste pensando en esto?
- Grado de interferencia: ¿Te distraes mucho pensando en eso? ¿En casa? ¿En el cole? ¿Cuándo haces
los deberes?

(Atentos al juego, mientras juegan puedes ver las obsesiones/compulsiones o preguntarle)

Preguntas de evaluación. Preguntas compulsiones.

- Naturaleza repetitiva o ritual: ¿Me podrás explicar qué es exactamente lo que haces en esos casos?
(pedir varios ejemplos de días distintos, que representen en imaginación si pueden) ¿Hay algún tipo
de situaciones en las que siempre haces eso?
- Finalidad neutralización de la acción: ¿Hay algún tipo de pensamiento ante el que sientes siempre la
necesidad de hacer eso? (no siempre viene después de la obsesión la compulsión, a veces lo hacen
para prever que aparezca la obsesión) Si no lo hicieras ¿Qué ocurriría? ¿Qué ocurre después de
haberlo hecho? ¿Te sientes más tranquilo o nervioso? ¿Te sientes mejor o peor?
- Grado de molestia producido por el ritual : ¿Te molesta mucho hacer eso? ¿Por qué?
- El acto es producido por uno mismo: ¿Hay algo o alguien que te obliga a hacer eso? ¿Lo haces tú
porque quieres, aunque te gustaría no hacerlo?
- Frecuencia y duración del ritual: ¿Cuántas veces lo haces? Vamos a contar cuantas veces lo has
hecho esta mañana ¿Cuánto tiempo estuviste haciéndolo? ¿Y en lo que llevamos de tarde?
- Inutilidad percibida: ¿Crees que es normal o es más bien “tonto” hacer esas cosas? (A veces hay que
hacer trabajo de racionalización con adolescentes, con niños también complicado)
- Duración de la ocurrencia de la compulsión: ¿Cuánto tiempo llevas haciendo eso? ¿2 semanas? ¿Más
de 2 semanas?

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- Resistencia y grado de control de la compulsión: ¿Qué haces después de hacer eso? ¿Te resistes a
hacerlo? ¿Intentas no hacerlo, aunque no lo consigas?

(En los TOCs importantes las compulsiones van evolucionando) (Cerebro lado emocional y racional; En
algunos momentos el lado emocional se completa y se satura, y se presta mucha más atención en vez de
estar equilibrado, en los momentos en los que el lado emocional esta muy saturado el lado racional por
mucho que intente entrar no lo consigue, 1)IDENTIFICAR cuando estamos en MUY saturado
emocionalmente; 2)y pregúntate: existe la posibilidad de que en un 1% este pensando solo en emocional
PONTE EN DUDA; 3)no tomes decisiones hasta que no lo duermas, permítete un tiempo para que entre un
poquito lo racional, no tanto quizás volver al equilibrio pero a lo mejor de 1% a 5%)

(ÚNICO TRATAMIENTO PROBADO EFICAZMENTE: exposición con prevención de respuesta)

CUESTIONARIOS

Cuestionarios y entrevistas (buscar por nuestra cuenta en libro, no lo ha dado)

AUTORREGISTROS

Autorregistros/dibujos/escritura

- Valorar presencia de creencias fusión pensamiento-acción o hablarlo-se cumple

- Buscar alternativas:
o Autorregistro (puede ser sencillo, un post-it poner un tick cada vez que se lave las manos, o
que sea cruz o tick), diario- adolescentes, dibujo (estimulo discriminativos, pactar cuando va
a hacerlo, ir cambiándolo, alarmas…)

Registros y autorregistros. Problemas y consejos útiles.

- Aclarar por qué se necesita, que utilización se hará, que beneficios y perjuicios tendrá
- Dejar claro que conductas hay que registrar: Definir la conducta concretamente (cada vez que te
mojes las manos, no cada vez que tu creas que te las lavas). Poner los ejemplos necesarios
- En registros diarios: Elegir la misma hora de realización (lo convierte en rutina, evita olvidos).
Hacerlo lo más cercano posible a la conducta problema
- Cuanto más simple  más fácil  menos errores

5. TRATAMIENTO. OBJETIVOS-TÉCNICAS

1. Psicoeducación
2. Manejo de la ansiedad
3. Terapia cognitiva
4. Listado y jerarquización de síntomas
5. Exposición y prevención de respuesta (siempre que haga exposición, hacer un poco de
reestructuración cognitiva, para evitar inundación)

Psicoeducación

- EXPERIMENTO DEL ELEFANTE ROSA : [Quiero que cierres los ojos, y te concentres muchísimo en ver
un elefante rosa; pedir que describa al máximo el elefante, que lo describa de la mejor forma posible
con los ojos cerrados; cada vez que lo vea que levante la mano, y le preguntamos “¿cómo de
nervioso te ha puesto verlo?” y después pedirle que juguemos al mismo juego, pero NO pensándolo
“no quiero que pienses en este elefante rosa, rosa clarito, feliz, que está de perfil, con la trompa

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alargada” repetir la descripción; y “¿cuánto de nervioso te ha puesto verlo?” (Pedir que cada vez que
lo vea levante la mano, ambas veces)]
- Explicar en qué consiste el TOC: Pensamientos vs obsesiones, explicar refuerzos …
o Necesidad de involucración al 100%. Importancia de actividades en casa. No sesiones
monotemáticas en TOC (CUIDADO con las interpretaciones, es muy fácil hacer
interpretaciones, no detenerse demasiado en la interpretación, no tan importante; dar
herramientas a las personas; preguntar si cree que puede ser esa la interpretación).
- Detección de saltos y reorganización: Es habitual que los niños avancen rápido. Es importante
reorganizar tareas, proponer actividades de la lista más complicadas
o Explicar el salto: El tto va más lento, no es un problema si se quiere volver a lo organizado al
principio. Planificar para que no lo viva como fracaso. Importante que entienda la terapia y
la sistemática para que generalizasen.

Terapia cognitiva

- ¿Por qué causan malestar? Como interpreta la persona los pensamientos. Cuanta importancia les
concede
o Creencias más comunes en el TOC
 Importancia excesiva de los pensamientos, necesidad de control de los
pensamientos, sobreestimación del peligro o consecuencias negativas, fuerte
necesidad de certidumbre, responsabilidad excesiva, perfeccionismo, consecuencias
catastróficas de la necesidad. Estas son cuestiones que se trabajan de manera
específica en reestructuración cognitiva.

Listado y jerarquización de síntomas

Exposición y prevención de respuesta

El tratamiento acaba ¿y ahora qué?

- No perder la atención de sus padres: Cambia el motivo de atención

- Evaluación exhaustiva de logros e incorporación de actividad nuevas: Lista de méritos
- ¿Otros problemas además del TOC? (todos tenemos un bidón de atención que debemos llenar, si no
se lo llenan pueden volver a compulsionar)
- Enfocar últimas sesiones hacia futuro ¿es posible que el menor recaiga? ¿volverán esas conductas
tan invasivas y molestas? ¿hay que tratar al menor de manera distinta? Volverán seguro, saber qué
hacer cuando aparezca, no tratar de manera distinta
- Enfocar últimas sesiones hacia el futuro
o No tener miedo al malestar (el miedo alimenta las obsesiones) - Sabe cómo enfrentarlo
o Desdramatizar. No es una tragedia. Ya ha comprobado que se puede eliminar
- ¿Es posible que el menor recaiga? ¿volverán esas conductas tan invasivas y molestas? ¿hay que
tratar al menor de manera especial?
- Prevención de recaídas: Lista de posibles situaciones
o Normalización de la vida: Como el resto de compañeros (vs estado de felicidad permanente)
- Despedida