“AÑO DEL DIÁLOGO Y LA RECONCILIACIÓN NACIONAL”

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINAHUMANA

TEMA MONOGRÁFICO:

“HÍGADO GRASO”

CATEDRÁTICO : Dr. Edinson Suáres Buitron

CÁTEDRA : Patología General

PRESENTADO : Bernaola Palacios, Julisa Dennisse J02496F

Buendía Lopez, Anghely Noelia H01949C
Carhuallanqui de la Cruz, Frank J02759G
Carhuamaca Tapia, Diana Patricia G06528D
Cconovilca Matamoros, Antonieta H11455K
Chuquillanqui Bonifacio, Miguel J00771H
Cortijo Casandro, Susan Ivonne H14723B
Cueto Paitan, Gustavo Emerson J00317C
Espejo Sinche, Jose Antony J01288K

Junín, Perú - 2018

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Contenido
INTRODUCCIÓN..................................................................................................................................2
OBJETIVO:.......................................................................................................................................3
MÉTODOS Y RESULTADOS:.............................................................................................................3
GENERALIDADES................................................................................................................................4
1. DESARROLLO..................................................................................................................................5
1.1 HÍGADO GRASO ALCOHÓLICO......................................................................................................5
1.1.1 ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD.....................................................................................5
1.1.2 PATOLOGÍA.....................................................................................................................6
1.1.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.........................................................................................8
1.1.4 FACTORES DE RIESGO.....................................................................................................9
1.1.5 TRATAMIENTO..............................................................................................................10
1.2 HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICA........................................................................................10
1.2.1 CONCEPTOS BÁSICOS...................................................................................................11
1.2.2 EPIDEMIOLOGÍA...........................................................................................................11
1.2.3 CLASIFICACIÓN.............................................................................................................12
1.2.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.......................................................................................12
1.2.5 ANATOMÍA PATOLÓGICA..............................................................................................13
1.2.6 ETIPOPATOGENIA.........................................................................................................14
1.2.7 CAUSAS.........................................................................................................................16
1.2.8 FACTORES DE RIESGO...................................................................................................16
1.2.9 DIAGNÓSTICO...............................................................................................................18
1.2.10 PRONÓSTICO................................................................................................................20
1.2.11 TRATAMIENTO..............................................................................................................20
1.2.12 PREVENCION................................................................................................................21
CONCLUSIONES ……………………………………………………………………………………………………………………………22

ANEXOS………………………………………………………………………………………………………………………………………..23

pág. 1
 INTRODUCCIÓN

El presente trabajo titulado “Hígado graso” ha sido elaborado con la participación

y esfuerzo de cada uno de las integrantes del grupo de estudio, la misma que
tiene como objetivo investigar y describir las circunstancias en las que se
desarrolla la patogenia del hígado graso.

La recopilación de datos fue obtenida mediante fuentes primarias como son el libro
de ROBBINS Y COTRAN “PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL” Novena
edición, diferentes artículos que serán expresados en este trabajo y fuentes
secundarias como paginas médicas.

El tema investigado es de suma importancia como futuros Médicos, para poder

conocer el daño que causa esta patología en el organismo humano.

Se espera que el trabajo que se pone a consideración de la Cátedra satisfaga las

expectativas del catedrático y que la exposición sea comprendida por los
estudiantes de pre-grado de la sección.

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OBJETIVO:
 OBJETIVO GENERAL:
 Describir la patogenia del hígado graso alcohólico y no alcohólico

 OBJETIVO ESPECÍFICO:
 Conocer factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento del hígado
graso alcohólico como también no alcohólico

MÉTODOS Y RESULTADOS:

 DISEÑO: Se ha realizado una revisión sistemática de documento de

sociedades científicas dedicadas al “Hígado graso alcohólico y no
alcohólico”.
 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se llevó a cabo una búsqueda en Google
de documentos y artículos científicos publicados por diferentes autores y
asociaciones profesionales sobre “Hígado graso alcohólico y no alcohólico”.
 EXTRACCIÓN DE DATOS: Tras la búsqueda inicial se localizaron y se
seleccionaron artículos, en los cuales aparecía información de “Hígado
graso alcohólico y no alcohólico”.

PALABRAS CLAVE: Hígado graso, esteatosis hepática, cirrosis hepática,

carcinoma hepático.

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 1. GENERALIDADES

El hígado es un voluminoso órgano vital que forma parte del sistema

digestivo y entre otras funciones, ayuda a digerir los alimentos, almacena
vitaminas y minerales y produce bilis.

Está ubicado debajo del diafragma, hacia el lado derecho y protegido por
las costillas, el hígado humano tiene un peso medio de 1500 g.

Procesa nutrientes; después de que el material alimenticio ha sido

digerido, toca al hígado procesar los nutrientes, entre los que se
encuentran la glucosa y los ácidos grasos.

Almacena vitaminas y minerales; acumula varias vitaminas por ciertos

períodos de tiempo, para ser absorbidas después.

Descarta glóbulos rojos; los eritrocitos viejos o muertos son eliminados por
las células de Kupffer.

Descompone hormonas; los responsables son los hepatocitos, claro está,

cuando ya ciertas hormonas han cumplido su función.

Produce bilis; es este líquido amarillo verdoso que ayuda a descomponer

las grasas de los alimentos.

Sintetiza proteínas; los aminoácidos de las proteínas son sintetizados para

su uso en diversas funciones, como la coagulación sanguínea.

Descompone grasas y también produce colesterol.

Procesa y almacena azúcar para liberarlo cuando es necesario.

Filtra toxinas/desechos. Primero, descompone las sustancias que pueden

provocar daños al organismo, incluidos los fármacos y las sustancias
venenosas artificiales. Después, las elimina.

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 2. DESARROLLO

2.1 HÍGADO GRASO ALCOHÓLICO

El consumo excesivo de alcohol es una de las mayores causas de

morbimortalidad prevenible. Es el factor de riesgo más importante de
enfermedad hepática aguda y crónica en el mundo, de diversos tipos
de cáncer, y de violencia doméstica y social.

El alcohol etílico o etanol constituye un producto extraño para el

organismo humano, capaz de generar toxicidad y muerte cuando es
ingerido en cantidades excesivas.

Los efectos del alcohol sobre el hígado dependen de la cantidad y

duración del consumo. La ingesta de alcohol incluso por pocos días
puede producir hígado graso(esteatosis), en el que se encuentran
hepatocitos con vesículas de triglicéridos. Aunque el hígado graso
alcohólico mejora con la abstinencia, la esteatosis predispone a los
individuos que continúan bebiendo a fibrosis hepática y cirrosis.

En el Perú, el 44% de todas las muertes por enfermedad hepática

fueron atribuidas al alcohol. En 1995, el Ministerio de Salud registró a
la cirrosis como la primera causa de muerte entre los 25 y 50 años,
siendo el mismo grupo etario el que presenta la mayor tasa de
consumo de alcohol.

1.1.1 ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD

La EHA presenta un amplio espectro que va desde el hígado graso

simple hasta las formas más graves de enfermedad hepática,
incluyendo la hepatitis alcohólica (HA), la cirrosis y el carcinoma
hepatocelular (CHC).

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 Estas son etapas diferentes que pueden estar simultáneamente
presentes en un mismo individuo.
El hígado graso simple es usualmente asintomático y auto limitado, y
puede ser completamente reversible con abstinencia de 4 a 6 semanas.
Sin embargo, algunos estudios sugieren que la progresión a fibrosis va
de 20 a 40%, y de estos casos, entre el 8 a 20% puede evolucionar a
cirrosis a pesar de estar en abstinencia.
Esteatosis hepática alcohólica (EHA): Es la forma más frecuente y
benigna de HPA y se caracteriza por el depósito de triglicéridos en
forma de vacuolas en el citoplasma de los hepatocitos.
Hepatitis alcohólica (HA): En ella las lesiones morfológicas y las
manifestaciones clínicas son mucho más graves que en la EHA.
Aunque es difícil conocer su prevalencia real sin efectuar una biopsia
hepática, se calcula que aparece en alrededor del 20% de los
alcohólicos (10-35%), generalmente tras periodos de consumo
excesivo.
Cirrosis hepática alcohólica (CHA): Constituye el estadio evolutivo
final de la HPA. Generalmente la HA es la lesión precursora, pero se
han documentado casos en los que la CHA apareció tras una EHA con
fibrosis perivenular central, una fibrosis hepática o una hepatitis crónica
activa alcohólica.

1.1.2 PATOLOGÍA

El alcohol es primariamente oxidado, siendo convertido en acetaldehído

por el alcohol deshidrogenasa en el citosol, por el citocromo P450 en
los microsomas y por la catalasa en los peroxisomas. El metabolismo
del alcohol genera especies reactivas de oxígeno y causa peroxidación
lipídica, disminución del glutatión mitocondrial y de la S-
adenosilmetionina; todos estos productos sensibilizan a los hepatocitos
a la injuria. El acetaldehído es rápidamente metabolizado por la
aldehido deshidrogenasa a acetato en la mitocondria. El acetaldehído
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es un compuesto reactivo altamente tóxico para los hepatocitos debido
a que forma una variedad de aductos que promueven la disminución de
glutatión, la peroxidación lipídica y el daño mitocondrial.
Esteatosis: La esteatosis hepática es la acumulación principalmente de
triglicéridos, fosfolípidos y ésteres de colesterol en los hepatocitos. El
metabolismo oxidativo del alcohol genera un exceso de equivalentes
reducidos de nicotinamida dinucleótico (NADH). Los cambios en el
potencial de óxido-reducción en la NADH/NAD+ en el hígado inhiben la
betaoxidación de ácidos grasos a través de la inhibición del PPAR-α, un
receptor nuclear que controala la transcripción de genes involucrados
en la oxidación y transporte de ácidos grasos. Además, existe un
aumento en la síntesis de lípidos a través del incremento del SREBP-1,
un factor transcripcional que promueve la síntesis de ácidos grasos al
activar genes que regulan la síntesis lipídica por el alcohol o sus
metabolitos.
Hepatitis alcohólica: La inflamación y el daño hepatocelular son las
características de la HA. El infiltrado está dado fundamentalmente por
neutrófilos, macrófagos, además de linfocitos. Estos son estimulados
por la liberación de citoquinas y quimioquinas (FNT α, IL-1, IL-8, IL-17)
por las células de Kupffer, las células esteladas hepáticas (CEH) y los
hepatocitos. Los productos de la peroxidación lipídica se pueden
combinar con acetaldehído y con las proteínas para producir
neoantígenos, que pueden estimular una respuesta autoinmune
aumentando la presencia de los linfocitos B y T.
Cirrosis Hepática: La cirrosis hepática es una respuesta inespecífica a
la injuria crónica. Se caracteriza por la acumulación excesiva de
colágeno y matriz proteica extracelular (MPE). Las células estrelladas
del Hígado (CEH) activadas son la principal fuente de la mayor
producción de MPE. El daño hepatocelular, las células de Kupffer y los
metabolitos del alcohol (acetaldehído) activan las CEH. Esto ocurre
debido a que aumentan los niveles de citoquinas, quimioquinas y los

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 factores neuroendocrinos, como el factor de crecimiento derivado de
plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento transformante β (TGF-β).
Además, como ya se mencionó, el aumento de lipopolisacaridos (LPS)
producto de la mayor ingesta de alcohol activa las células de Kupffer,
las cuales elevan la producción de TGF-β, citoquinas y quimioquinas,
estimulando a su vez a las CEH. Otro punto relevante es que el alcohol
inhibe los efectos antifibróticos de las células NK, las que destruyen las
CEH activadas, promoviendo así la fibrosis hepática. El progreso
fibrogénico en la EHA es un ejemplo del gran efecto cruzado entre las
células residentes e infiltrantes del hígado, con mecanismos paracrinos
y autocrinos que conducen a la injuria, la apoptosis y la inflamación.

1.1.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Esteatosis hepática alcohólica (EHA): La forma más frecuente es la

esteatosis macrovacuolar. Consiste en pequeñas vacuolas llenas de
grasa que confluyen en grandes vacuolas.
En ocasiones la esteatosis adopta un patrón microvesicular, esta
degeneración grasa es similar a la del síndrome de Reye o a la del
embarazo y está relacionada con un fallo en la β-oxidación de los
ácidos grasos.
Hepatitis alcohólica: pueden ser asintomática, o cursar con una clínica
inespecífica: náuseas, vómitos, anorexia, debilidad muscular, pérdida
de peso y diarrea. La forma más característica es la asociación de
ictericia, dolor abdominal, hepatomegalia, fiebre y leucocitosis.
Cirrosis hepática alcohólica (CHA): La CHA puede ser asintomática y
diagnosticarse en la autopsia o de forma accidental, o bien manifestarse
con síntomas inespecíficos (náuseas, astenia, molestias abdominales,
etc.) o por cualquiera de sus descompensaciones (ascitis, encefalopatía
hepática, hemorragia por varices).

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1.1.4 FACTORES DE RIESGO

Existen algunos factores de riesgo identificados que influencian el

riesgo de desarrollo y la progresión de la enfermedad hepática.
Cantidad: La cantidad de alcohol ingerida (independientemente del
patrón de consumo) es el más importante factor para el desarrollo de
EHA. El riesgo de progresar a cirrosis se incrementa con la ingestión de
60-80 gramos al día de alcohol por diez años o más en hombres y 20
gramos al día en mujeres. Sin embargo, aun bebiendo a esos niveles,
solo entre el 6 a 40% desarrolla cirrosis.
Tipo de bebida alcohólica: El tipo de bebida alcohólica consumida
podría aumentar el riesgo de desarrollar EHA. Beber cerveza o licores
destilados fue asociado más probablemente con EHA que beber vino.
Patrón de consumo de alcohol: Se ha reportado que beber fuera de
la hora de comidas incrementa 2,7 veces el riesgo de EHA comparado
con el consumo de alcohol solo durante las comidas. El consumo
compulsivo de alcohol, definido por algunos investigadores como 5
tragos para un hombre y 4 tragos para una mujer en aproximadamente
2 horas, también ha mostrado incrementar el riesgo de desarrollar EHA.
Genética: Variaciones en los genes que codifican las enzimas
antioxidantes, las citoquinas y otros mediadores inflamatorios, enzimas
que metabolizan el alcohol, pueden jugar un rol importante.
Sexo femenino: Es un factor de riesgo bien documentado de
susceptibilidad a la EHA. Las mujeres han demostrado ser dos veces
más sensibles a la hepatotoxicidad mediada por alcohol y pueden
desarrollar EHA severa a dosis más bajas y con menor duración del
consumo de alcohol en comparación con los hombres.
Lípidos: Animales de experimentación desarrollan EHA cuando se les
alimenta con dietas ricas en grasas poliinsaturadas; en cambio, la dieta
rica en grasas saturadas parece tener un rol protector. La obesidad

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 representa otro factor importante que acelera la progresión de la fibrosis
y el desarrollo de cirrosis en la EHA.

1.1.5 TRATAMIENTO

El pilar básico del tratamiento de la HPA es la abstinencia alcohólica. A

ello deben añadirse unas medidas generales y otras específicas como
los suplementos nutricionales y los corticoides en el caso de la HA
grave.
Abstinencia alcohólica: Debe ser la primera medida terapéutica en
todos los casos. Los largos periodos de abstinencia consiguen mejorar
la evolución del daño hepático, disminuir la presión portal, evitar la
progresión a Cirrosis Heptica y aumentar la supervivencia en cualquiera
de los estadios de la HPA. Esta mejoría ocurre en la mayoría de los
casos tras tres meses de abstinencia, aunque es menos significativa
entre las mujeres. La dependencia alcohólica es difícil de tratar y con
frecuencia es necesario un abordaje multidisciplinar que incluya
medidas psicológicas y farmacológicas que ayuden a abandonar este
hábito y a evitar la recaída.

1.2 HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICA

El nombre científico es esteatosis hepática, y se trata de una

enfermedad en la que el hígado acumula grasa dependiendo de la
severidad de cada caso, esta acumulación afecta a las funciones del
hígado, causando inflamación, daño en las células y tejidos del
órgano, puede terminar desembocando en cirrosis (una patología
crónica) o cáncer de hígado.

A diferencia del hígado graso alcohólico esta enfermedad esta

relaciona con patología que presentan aumento en el metabolismo de
acidos grasos como el sobre peso, la obesidad, hipertrigliceridemia y
diabetes de tipo II, lo cual puede causar daño celular y puede existir

pág. 10
 inflamación, pudiendo dar pie a la fibrosis del tejido hepático y a daños
permanentes.

1.2.1 CONCEPTOS BÁSICOS

 Hígado graso no alcohólico (HGNA) o esteatosis hepática: Es la
acumulación de grasa en forma de triglicéridos en más del 5% de los
hepatocitos demostrado por biopsia hepática, en ausencia de
inflamación, fibrosis y un consumo de más de 30gr de alcohol al día.
 Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA): Entidad caracterizada por
esteatosis que además se asocia a injuria hepatocitaria, inflamación,
con o sin fibrosis. Se le conoce también como NASH (non alcoholic
steatohepatitis).
 Enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA): Condición
que contempla el hígado graso, esteatohepatitis no alcohólica y
cirrosis por dicha causa. El 80-90% son HGNA y el 10-20% restante
corresponde a EHNA.
1.2.2 EPIDEMIOLOGÍA

La enfermedad por hígado graso no alcohólico está considerada por la

presencia de esteatosis macrovesicular en mayor del 5% de los
hepatocitos.

En los últimos años se ha reportado un incremento en el número de

casos como en estados unidos donde se considera que un tercio de su
población presenta hígado graso no alcohólico lo que causa
frecuentemente enfermedad hepática crónica y siendo así el segundo
indicador de los trasplantes de hígado.

En latino américa se muestra una prevalencia variable de un 17% a

33.5%.

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 En el Perú estudios recientes indicaron que los pacientes con
sobrepeso u obesidad son más propensos por lo cual en este estudio
se realizó biopsias de hígado a los pacientes con sobrepeso y obesidad
dando como resultado que el 44% presentaban hígado graso no
alcohólico.

1.2.3 CLASIFICACIÓN

Se han descrito diferentes sistemas para la clasificación de la EHNA de acuerdo con las
lesiones histológicas. Un sistema propuesto establece la actividad o grado según la
intensidad del daño hepatocelular y de la inflamación, y el estadio según la intensidad de
la fibrosis.

 La EHNA grado 1 o leve: presenta esteatosis, degeneración balonizante o

abalonamiento ocasional de los hepatocitos y ligera inflamación portal o lobulillar.
 La EHNA grado 2 o moderado: se caracteriza por esteatosis más marcada,
abalonamiento evidente e infiltrados inflamatorios más intensos que el grado 1.
 La EHNA grado 3 o intensa: presenta esteatosis importante, abalonamiento e
inflamación, tanto lobulillar como portal.

En relación con la fibrosis, el estadio 1 incluiría la fibrosis perisinusoidal, especialmente

centrolobulillar; el estadio 2, la fibrosis perisinusoidal y portal; el estadio 3, igual que la
anterior más puentes de fibrosis, y el estadio 4, cirrosis.(Fig 1)

1.2.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La esteatosis hepática no causa síntomas. Normalmente, el diagnóstico

es hecho accidentalmente a través de exámenes de imagen, como
ultrasonografías o tomografías computadorizadas solicitadas por otros
motivos.

Algunos pacientes con hígado graso se quejan de fatiga y sensación de

peso en el cuadrante superior derecho del abdomen. No hay evidencias,
sin embargo, que estos síntomas estén relacionados a la acumulación de
pág. 12
 grasa en el hígado. Existen pacientes con grados avanzados de
esteatosis que no presentan ningún síntoma.

Lo que diferencia la acumulación de grasa benigna del esteatosis

hepática de la acumulación de grasa prejudicial de la esteato-hepatitis es
la presencia de inflamación en el hígado. Ambos cuadros no suelen
causar síntomas. Clínicamente es imposible distinguirlos.

Es importante destacar que, a través de los exámenes de imagen, no

siempre es posible diferenciar casos de esteatosis, principalmente en
fase avanzada, de la esteato-hepatitis. En la ultrasonografía, por
ejemplo, se consigue ver bien la grasa, pero no posee sensibilidad
suficiente para descartar o confirmar la presencia de inflamación en el
hígado.

Las pruebas de imagen también no pueden distinguir la esteato- hepatitis

de otras causas de hepatitis. Por lo tanto, la historia clínica, el examen
físico y las pruebas de laboratorio son indispensables para la evaluación
del paciente. Una buena evaluación médica puede identificar la causa del
daño hepático.

Los análisis de laboratorio sirven para evaluar el grado de lesión del

hígado a través de las llamadas enzimas hepáticas o transaminasas
(GOT y GPT o AST y ALT) y de otros marcadores de enfermedad del
hígado, como la gama GT. En la esteatosis hepática, las enzimas del
hígado están normales, mientras en la esteato-hepatitis hay un aumento
de las mismas.

1.2.5 ANATOMÍA PATOLÓGICA

La principal característica histológica de la EHGNA es el acúmulo de

grasa en los hepatocitos (triglicéridos), lo que se denomina esteatosis. La
presencia de más de un 5% de hepatocitos esteatósicos es el criterio

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mínimo para el diagnóstico histológico de esteatosis hepática. La
esteatosis en la EHGNA es generalmente macrovesicular, caracterizada
por la presencia de grandes gotas de grasa en el interior de los
hepatocitos que desplaza el núcleo a la periferia. No es infrecuente la
presencia combinada de esteatosis macro y microvesicular. En la
esteatosis simple, se observa en ocasiones un leve infiltrado inflamatorio
lobulillar o portal. En cambio, por definición, en la esteatosis simple no
hay signos de daño hepatocelular ni fibrosis. La extensión del esteatosis
se evalúa, dividiendo al lobulillo en tercios y diferenciando un grado 1 o
esteatosis leve cuando el porcentaje de hepatocitos esteatósicos oscila
entre el 6 y el 32%; grado 2 o esteatosis moderada, del 33 al 66%, y
grado 3 o esteatosis intensa cuando ocupa más del 66% del lobulillo
hepático.

Los criterios mínimos para el diagnóstico histológico de EHNA incluyen la

presencia de esteatosis, daño hepatocelular, generalmente en forma de
degeneración balonizante, apoptosis o necrosis, e infiltración inflamatoria
lobulillar. La presencia de fibrosis es frecuente en la esteatohepatitis, no
es un requisito necesario para el diagnóstico histológico.

La fibrosis en la esteatohepatitis comienza en la zona 3 del lobulillo

hepático (región central o perivenular) adquiriendo un patrón pericelular y
perisinusoidal. La fibrosis puede progresar hasta formar puentes porto-
portales o venoportales, desestructurando la arquitectura lobulillar hasta
configurar la cirrosis. Se han descrito diferentes sistemas para la
clasificación de la EHNA de acuerdo con las lesiones histológicas. Un
sistema propuesto establece la actividad o grado según la intensidad del
daño hepatocelular y de la inflamación, y el estadio según la intensidad
de la fibrosis.

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1.2.6 ETIPOPATOGENIA
La EHNA representa la forma histológica más severa de la enfermedad
del hígado graso no alcohólico (HGNA), que se define por una
acumulación de grasa en el hígado que supere el 5% de su peso.

La resistencia a la insulina está vinculada a la obesidad y es un elemento

central en la patogenia de HGNA. Además, el estrés oxidativo y las
citoquinas son importantes factores que en conjunto contribuyen al
esteatosis y a la progresión del daño hepático en individuos
genéticamente susceptibles.

El mecanismo patogénico de la EHGNA se asocia con la resistencia a la

insulina y se explica como la teoría del “doble impacto”.

En el “primer impacto”, la disminución en la capacidad celular de

responder a la acción de la insulina produce una hiperinsulinemia
compensatoria. En el tejido adiposo actúa sobre la lipasa sensible a
hormonas (LSH) favoreciendo la lipólisis con la consecuente liberación
de ácidos grasos libres (AGL) al hígado. En el musculoesquelético
disminuye la absorción de glucosa, mientras que en el hepatocito la
hiperinsulinemia aumenta la gluconeogénesis, disminuye la
glucogenosíntesis y aumenta la captación de los AGL, altera el
transporte de triglicéridos como VLDL e inhibe su beta-oxidación. Estas
alteraciones en el metabolismo de las grasas son la base de la aparición
de esteatosis hepática (Fig. 2). Este “primer impacto” resulta de la
interacción de diversos factores, como la resistencia hepática a la leptina
o la reducción de niveles de adiponectina, por lo que sería más correcto
hablar de “múltiples impactos”, con predominio de uno u otro según los
pacientes.

El “segundo impacto” es consecuencia del estrés oxidativo en

hepatocitos que se compensa al principio por los mecanismos
antioxidantes celulares; sin embargo, la sobrecarga hepática de AGL
genera radicales libres de oxígeno (RLO) en la cadena mitocondrial que

pág. 15
 actúan sobre los ácidos grasos de las membranas celulares causando
peroxidación lipídica.

Los RLO inducen la síntesis de citocinas proinflamatorias por las células

de Kupffer y los hepatocitos, tales como:

a) factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), que activa la vía de las

caspasas y conlleva a la apoptosis de los hepatocitos.

b) factor de crecimiento transformante beta-1 (TGF-b1), que activa la

síntesis de colágeno por las células estrelladas.

c) ligandos Fas que ocasionan “muertes fratricidas” en los hepatocitos

adyacentes.

d) interleuquina 8 (IL-8), potente quimiotáctico de neutrófilos. Los

productos finales de la peroxidación lipídica, el 4-hidroxinonenal (HNE) y
el malonildialdehído (MDA), también están implicados en la génesis de
lesiones hepáticas por toxicidad directa, pueden intervenir en la
formación de cuerpos de Mallory e incrementan la síntesis de colágeno
por las células estrelladas; además el HNE tiene actividad quimiotáctica
de neutrófilos. Esta segunda fase explicaría la evolución hacia
fenómenos necroinflamatorios, fibrosis y cirrosis hepática (Fig. 2).

1.2.7 CAUSAS

pág. 16
1.2.8 FACTORES DE RIESGO
 OBESIDAD
Este factor de riesgo provoca un efecto negativo. Cuando se logra
manejarlo, trae efectos benéficos, como es al bajar de peso, por este
motivo el estilo de vida mejora.

 RESISTENCIA A LA INSULINA
Fundamental para el desarrollo de síndrome metabólico, que empeora
a diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). La EHGNA y la EHNA son muy
resistentes a la insulina, así como la relación de SM y EHGNA donde
hay acumulación de tejido adiposo en la parte abdominal subcutánea y
visceral.

 GÈNERO
La relación de niños y niñas es de 2 en 1 , esto debido a la protección
de los estrógenos al hígado, que además ayuda la insulina en sus
funciones. A comparación de los estrógenos, los andrógenos
aumentan las probabilidades de EHNA.

 ORIGEN ÈTNICO
Las personas de origen hispano hay mayor incidencia de hígado graso
no alcohólico (45%) y en menor proporción en poblaciones
afroamericanas (24%), en las regiones caucásicas de manera
intermedia (33%)

 ALIMENTACIÒN

En pacientes obesos con EHGNA, la grasa se acumula en el hígado

anormalmente en forma de triglicéridos, que se derivan del lipólisis del
tejido adiposo en un 60%, de la lipogénesis de novo en el 26%, y un
15% de la dieta en forma de quilomicrones. En este depósito anormal,
el desequilibrio dietético entre los ácidos grasos omega-6 y omega-3
pág. 17
 parece ser un factor determinante. La fructosa que se consume cada
vez más como aditivo en bebidas comerciales puede alterar el
metabolismo de los lípidos. Existe evidencia que prueba que el con-
sumo elevado de fructosa desencadena un incremento de la
lipogénesis de novo, dislipidemia, resistencia a la insulina y obesidad
con depósito de grasa central; este estímulo a la lipogénesis de novo,
contribuye en el depósito de grasa en la patogénesis de la EHGNA.

 OTRO FACTORES
 En general se reconoce que tanto los factores genéticos como
ambientales contribuyen en la patogénesis de la EHGNA.
Recientemente hay alguna evidencia según la cual en la etiopatogenia
de la EHNA también participan los cambios en la microbiota intestinal
y los antioxidantes. La absorción y también la malabsorción de la
fructosa pueden alterar la microbiota con las repercusiones
correspondientes a nivel hepático.

1.2.9 DIAGNÓSTICO

Diagnóstico La EHGNA es una enfermedad fundamentalmente

asintomática, por lo que el diagnóstico de esta hepatopatía debe
sospecharse en los pacientes que no consumen alcohol (menos de 3
bebidas alcohólicas al día en hombres y menos de 2 al día en mujeres)
y presentan algún factor de riesgo, especialmente obesidad y diabetes
mellitus tipo 2, con una elevación persistente y moderada de las
transaminasas de causa no aclarada o que presentan una
hepatomegalia aislada.

1.PRUEBAS DE LABORATORIO

pág. 18
Hasta el 80% de los pacientes con EHGNA tienen las concentraciones
séricas de las enzimas hepáticas dentro de los límites normales,
independientemente de si se trata de una esteatosis simple o una
esteatohepatitis, excepto en aquellos pacientes con una cirrosis
establecida. Éstos pueden presentar elevación de las transaminasas y
de la bilirrubina, así como un descenso de la albúmina, del tiempo de
protrombina y de las plaquetas. Por el contrario, es común encontrar
alteraciones bioquímicas que se relacionan con las comorbilidades que
se asocian con la EHGNA, particularmente la obesidad y la diabetes
mellitus tipo 2. En este sentido, es frecuente la alteración de los lípidos
sé- ricos, especialmente la hipertrigliceridemia y el descenso de los
valores de colesterol HDL, así como la hiperglucemia y la
hiperinsulinemia. La ferritina sé- rica en ocasiones está elevada en los
pacientes con EHGNA, por lo que en estos casos se debe analizar la
saturación de transferrina y, si está anormalmente aumentada, realizar
el genotipado del gen de la hemocromatosis hereditaria. Dado que la
EHGNA puede coexistir con otras enfermedades crónicas del hígado,
es imprescindible descartarlas mediante determinaciones bioquímicas e
inmunoserológicas que incluyan marcadores víricos, auto anticuerpos,
cupremia, cupruria y ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina, hormonas
tiroideas y anticuerpos antiendomisio o antitransglutaminasa. También
debe descartarse de manera cuidadosa el consumo de fármacos
potencialmente hepatotóxicos.

2.PRUEBAS DE IMAGEN

Tanto la ecografía como la tomografía computarizada y la resonancia

magnética son técnicas que permiten observar con facilidad la
existencia de un depósito aumentado de grasa en el hígado. Sin
embargo, estas pruebas de imagen no permiten diferenciar la esteatosis
simple de la esteatohepatitis con o sin fibrosis. De entre ellas, la

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 ecografía es la técnica más asequible y económica y, por tanto, sería la
técnica a utilizar en primer lugar. Aunque el depósito de grasa en el
hígado suele ser difuso, en ocasiones la esteatosis puede ser focal y
dar falsas imágenes sugestivas de lesiones nodulares. En estos casos,
la tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden ser de
utilidad. En fases avanzadas de la enfermedad, las pruebas de imagen
también pueden mostrar cambios sugestivos de cirrosis o signos de
hipertensión portal. Existen nuevas pruebas de imagen como la
espectroscopia protónica por resonancia magnética y la elastografía
transitoria que parecen muy prometedoras para la valoración del
esteatosis y de la fibrosis, respectivamente, pero aún necesitan ser
validadas mediante estudios clínicos en grandes poblaciones de
pacientes antes de su implementación en la práctica clínica.

3.BIOPSIA HEPÁTICA

El examen histológico de la biopsia hepática es actualmente el método

más fiable para diferenciar la esteatosis simple de la esteatohepatitis, y
la principal indicación para realizar la biopsia hepática es conocer el
estadio fibrótico de la enfermedad, ya que diferentes estadios fibróticos
condicionan pronósticos distintos y, por tanto, estrategias terapéuticas
más o menos enérgicas.

1.2.10 PRONÓSTICO

La enfermedad de hígado grano no alcohólico si no es controlada a

tiempo presenta una progresión de fibrosis avanzada, cirrosis hepática y
luego a carcinoma hepático celular (cáncer de hígado). Por lo cual es
adecuado la prevención controlando a poblaciones con presencia de
sobrepeso, obesidad, diabetes mellitus, y hipertigliceridemia y que estos
pacientes son los más propensos a desarrollar esta enfermedad.(Fig 3)

1.2.11 TRATAMIENTO

pág. 20
 1. No farmacéutico:
 Cambio de estilo de vida, dieta y ejercicios.
 Evitar sedentarismo
 Dieta equilibrada y rica en fibras vegetales.

2. Farmacéutica:

 Actualmente se usa vitamina E, tiene la capacidad antioxidante

frente a los radicales libres. Parece ser que desempeña cierta actividad
protectora para ciertas moléculas lipídicas (ácidos grasos,) al impedir su
oxidación, retardando el catabolismo celular.

 Pioglitazona. Funciona al aumentar la sensibilidad del cuerpo a la

insulina, una sustancia natural que ayuda a controlar el nivel de azúcar
en la sangre

 Sibutramina. Actúa principalmente reduciendo la absorción de la

grasa contenida en los alimentos al inhibir la hidrólisis de los
triglicéridos, aumentando su eliminación por las heces en un 30%.

1.2.12 PREVENCIÓN

Los pacientes con hígado graso no alcohólico generalmente reúnen los

criterios diagnósticos de síndrome metabólico, es decir obesidad
abdominal, hipertensión, dislipemia y diabetes.

Es por eso que se recomienda una reducción gradual de peso (ya que
si se baja de peso rápidamente se puede empeorar el cuadro) una dieta
saludable, y en consecuencia equilibrada, esta debe proporcionarnos la
cantidad y la variedad de alimentos que nos aporten todos los
nutrientes necesarios para el mantenimiento de una salud óptima, la
implementación de ejercicio físico y controlar el estrés. Desde el punto
de vista médico, se recomienda la indicación de antioxidantes, que han
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 demostrado prevenir la progresión de la enfermedad hepática a largo
plazo.

Si bien se sabe que el hígado graso no alcohólico es un trastorno

metabólico, debe evitarse el consumo de alcohol y de medicamentos
potencialmente hepatotóxicos.

CONCLUSIONES

El hígado Graso se da por una acumulación de lípidos en los hepatocitos en forma

de vacuolas por distintas causas como el alcohol, obesidad y Diabetes Mellitus
tipo 2; por estas causas se va clasificar en dos tipos la primera es solo por origen
del consumo de Alcohol (Hígado Graso Alcohólica) y el otro por origen de la
obesidad y resistencia a la insulina (Hígado Graso no Alcohólica).

Cada una de ella puede empeorar en consecuencia de los factores de riesgo y

llegar a una evolución de esta enfermedad por ende lo importante eliminar el
consumo de alcohol y alimentarse de una forma equilibrada procurando hacer
suficiente ejercicio físico, para que el equilibrio entre los nutrientes ingeridos y el
consumo sea el adecuado.

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 ANEXOS

FIGURA N° 01: CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE LA ESTEATOSIS SIMPLE Y

DE LA ESTATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA

En
la esteatosis simple (panel A), el acúmulo de grasa es predominantemente macrovesicular
(flechas), y no hay signos de daño hepatocelular ni fibrosis. En la esteatohepatitis (panel
B), se evidencian signos de daño hepático, generalmente en forma de hepatocitos
balonizados (flechas), y grados variables de fibrosis. En ocasiones, se puede observar
hialina de Mallory (cabezas de flecha)

pág. 23
FIGURA N° 02: ETIOPATOGENIA DEL HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO

FIGURA N° 03: PRONOSTICO DE LA ENFERMEDAD DEL HIGADO GRASO NO

ALCOHOLICO

pág. 24
Tabla N° 01: CAUSAS DEL HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO

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