TEMA 5.

AMEBOSIS

El enemigo número 1 de Manolo era Entamoeba

histolytica.

Fyodor A. Lösch describe Entamoeba histolytica, y luego, el

francés Emilie A. Brumpt descubre otra, la Entamoeba dispar. ¿cómo
podemos definir la amebosis?

DEFINICIÓN: vamos a definirla en tres partes:

1. Enfermedad producida en seres humanos por amebas
de la especie Entamoeba hystolitica.

¿qué pasa con las otras amebas?

2. No deben considerarse amebosis las infecciones por otras amebas no

patógenas.:
a. Entamoeba coli, Entamoeba polecki, Entamoeba hartmanni,
Endolimax nana y Iodamoeba butschlii.

Otras amebas que están descritas y que se ven en el intestino de muchos pacientes
como la de las fotos, son apatógenas, no nos interesan.

3. Las infecciones por amebas de vida libre dan cuadros clínicos muy diferentes.
a. Noegleria fowleri.
b. Acanthamoeba sp.
c. Balamuthia mandrillaris

MORFOLOGÍA ¿qué fases y cómo son estos parásitos?

Estos parásitos tienen dos formas fundamentales: trofozoito y de quiste.

Se describen dos formas principales en el ciclo biológico de E. histolytica: lo

trofozoitos (forma invasiva) y los quistes (principal forma infectiva)

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 Los trofozoitos tienen un tamaño entre 20-40 µm, residen en el colon en un ambiente
anaeróbico, no disponen de mitocondrias y obtienen la energía por fermentación. Presentan
estructuras citoplasmáticas semejantes a las vacuolas que pueden contener bacterias, detritus
y glóbulos rojos. Se dividen por fisión binaria presentando un único núcleo con cariosoma
central pequeño y denso, rodeado de una membrana nuclear doble, interrumpida por
abundantes poros nucleares. La descripción del genoma del protozoo y los estudios
bioquímicos han permitido identificar entre otras, a varios tipos de moléculas con importantes
funciones biológicas.

La forma de trofozoito, es el que está en el aparato digestivo, el que interviene en la

infección, y el quiste no, el quiste es el que está fuera, su función es la de resistir.

La característica principal del trofozoito de Entamoeba, que pertenece al subfilo

Sarcodina, es que tienen pseudópdos, se mueven con movimientos reptantes; estos parásitos
no tienen mitocondrias, por lo que necesitan un metabolismo anaerobio, y tienen en su
interior un núcleo con cromatina dentro y en forma de rueda de carro, y también tienen el
ectoplasma y el endoplasma, y luego tiene una serie de vesículas y de cuerpos de inclusión. Lo
que se ve es que estas vacuolas están llenas de algo (vemos algo rojo en la diapositiva), que es
un eritrocito, con lo que éstas, ingieren glóbulos rojos y los introducen en su citoplasma.

El quiste a lo largo del tubo digestivo sufre un proceso de desenquistación, también

llamado exquistación y, luego, a través de las heces se forma otra vez el quiste, enquistación.
El quiste es una estructura circular, no se aprecian los pseudópodos, es más pequeño, más o
menos como la mitad y hasta alguna vez se pueden ver cuatro núcleos, aunque a veces solo se
ve uno porque se superpone.

Sus genomas se conocen ya desde hace años, que veremos en las prácticas.

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E. HYSTOLITICA/DISPAR

Lo primero que se aprecia es que tienen una morfología exacta cuando se ven al
microscopio óptico. Luego se utilizaron una serie de procesos tanto bioquímicos, genéticos etc.
Para intentar diferenciar estas especies, el estudio de los patrones electroforéticos enzimáticos
que definen una cepa de amebas (zimodemas) ha sido el patrón de oro en la diferenciación de
E. hystolytica y E. dispar; posteriormente llegan las técnicas inmunológicas con los anticuerpos
monoclonales y luego, las técnicas genéticas. Total, que con estas técnicas y no con la
morfología llegaron a la conclusión de que Entamoeba histolytica era una cepa patógena da
problemas gordos mientras que Entamoeba dispar no.

CICLO BIOLÓGICO
El ciclo biológico de E. histolytica se inicia
habitualmente por la ingestión de alimentos y/o
bebidas contaminadas con quistes del parásito o
por contacto directo feco-oral. Los quistes
atraviesan la luz gástrica sin modificaciones,
teniendo lugar la exquistación en el intestino
delgado, donde emergen trofozoitos móviles y
potencialmente invasivos. En la mayoría de las
infecciones por E. hystolytica, los trofozoitos sufren
un nuevo proceso de enquistación sin afectación
de la mucosa, eliminándose los quistes con las
heces, resultando el proceso limitado y
asintomático. En algunas ocasiones y dependiendo
de diferentes factores, los trofozoitos se adhieren a
células del epitelio del colon iniciando su invasión (amebosis intestinal). Tras la invasión, los
parásitos pueden diseminarse al hígado inicialmente y desde esta víscera a otros tejidos, dando
lugar a la amebosis extraintestinal.

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 El ciclo de E. histolytica es de los más sencillos, tienen dos formas, quiste y trofozoito,
no hay intermediarios, vectores ni nada, son ciclos biológicos fáciles. La única parasitación que
ocurre es a nivel del sistema digestivo, que luego puede ir a otros sitios.

¿Cómo se puede producir? Pues si se ingieren quistes, ¿por dónde se pueden ingerir? Por el
agua, por alimentos contaminados por agua, ya sea a través del riego, etc.

Se ingiere el quiste, que pasa, que llega al intestino delgado. Lo que ocurre es que empieza a
haber una serie de sucesos que hacen que se rompa la cubierta del quiste, por lo que baja por
el intestino delgado y a nivel del intestino grueso, empieza a excavar, a intentar pegarse (lo
veremos en los mecanismos de agresión). Produce una alteración importante, la amebosis
intestinal, y en ocasiones es capaz de atravesar la pared, llega al peritoneo, al hígado… del
hígado puede ir al corazón, pericardio…. El ciclo biológico se cierra, van a las heces, van al
agua, y comienza de nuevo el ciclo.

27/02/2017

Epidemiología

Hay mucha gente que está infectada, 50 millones de

personas/año. De la infección a la producción de enfermedad (puede ser
que el trofozoito no se ancle y no produzca infección), presentan
sintomatología un 10%, 5 millones año, y la mortalidad son
100.000/año.

En nuestro mundo, es muy importante la manipulación de

alimentos.

Se da fundamentalmente en países en vías de desarrollo. El sitio donde más amebas ha

habido es en Méjico, en el oeste de Sudamérica. También en el oeste de África, Sudáfrica,
oriente medio…. En los países desarrollados tiene lugar principalmente en inmigrantes
viajeros, instituciones cerradas (residencias de ancianos…)

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 PATOGENIA
Cuando un quiste (EL TROFOZOITO NO SE INGIERE) se ingiere, se desenquista y da
lugar al trofozoito. Puede haber una amebosis intestinal o extraintestinal. En el tubo digestivo
intenta atravesar la pared intestinal, pudiendo quedarse ahí o progresar hacia otros órganos
como hígado, pericardio... donde sí que es peligroso y suele producir la muerte.

Mecanismos de patogenia

En primer lugar, cuando entra la ameba y va por el tubo digestivo, hay una respuesta
inicial que consiste en que la propia mucosa intestinal comienza a producir moco (mucinas). El
moco o la mucina es una capa para que la ameba no interactúe con la pared intestinal.
Posteriormente se pierde esa capa de moco y tras esta desaparición de moco, la ameba se
pone en contacto con la pared intestinal. Por lo que primero hay un moco que impide y luego
desaparece ese moco.

La ameba luego lo que hace es adherirse al epitelio y empieza a intentar destruir las
células epiteliales, intenta destruir y entonces crea a nivel de la mucosa intestinal una pequeña
úlcera que inicialmente es una úlcera superficial, todavía no ha penetrado.

Si sigue este proceso, la úlcera superficial va a seguir de una úlcera profunda, se

destruye el epitelio, va perforando y es capaz de destruir lo que hay por debajo, comienza
incluso a destruir los vasos sanguíneos, con lo que ya va a haber sangre que va a ir al tubo
digestivo, habiendo diarrea acompañada de sangre y esa sangre también es fagocitada por la
propia ameba para alimentarse.

Una vez que ya ha perforado esta pared, puede existir la diseminación vía hemática,
yendo así a otros sitios.

Fruto de esta diseminación puede llegar a otros órganos, fundamental es la llegada al

hígado que es el órgano más próximo, al que más fácil llega, creando el absceso hepático
amebiano, se dan unos fenómenos patogénicos a nivel del hígado (luego puede diseminarse a
otros órganos) que puede producir una disfunción severa e incluso muerte.

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¿Cuáles son las moléculas más importantes en estos procesos?

Leptina Gal-GalNAc la usa para adherirse, es una adhesina/leptina, muy importanteee

para la adhesión, esta molécula se va a utilizar para el
diagnóstico.

Hemos dicho que destruye células epiteliales,

células de defensa y en este sentido hay dos grandes
moléculas que utilizan. Para la destrucción del epitelio
utilizan los amebaporos, que crean como poros en las
células intestinales para que las amebas vayan
penetrando, y en la destrucción de los neutrófilos (ya
que estos van al sitio de acción y como tal la ameba los
intentará destruir), las amebas secretan unas
moléculas que se llaman cisteín-proteasas que son las
que intervienen en la destrucción de los neutrófilos.

En la siguiente diapositiva con muchos dibujos la

ameba es lo de abajo, y se ve como interacciona, se ven
las moléculas de la ameba, vemos la Gal-GalNac, que
interactúa directamente con receptores. Puede, como
vemos, tener interacción de la ameba o bien inducir
fenómenos apoptóticos, la célula entra en apoptosis,
incluso, es capaz de adherirse a hematíes. Al final la
ameba ingiere el hematíe. Lo importante es entender el
proceso, que la ameba tiene una serie de moléculas que
e unen a lo que hay en la diapositiva, produce la
apoptosis porque produce una serie de mecanismos, los
induce que acaban conllevando a la apoptosis, entender
bien esto.

Evidentemente el organismo se intenta defender

Mecanismos de defensa

Unos funcionan y otros no.

Lo primero que vemos es que está el

quiste, los mecanismos de defensa lo intentan
destruir, el pH del estómago lo intenta
destruir, pero al estar enquistado, pues no
hace nada. Llega y sale el trofozoito, que
intenta adherirse al epitelio intestinal, el cual
tiene forma de cepillo. Se intenta adherir, el
primer mecanismo de defensa es la mucina,
que intenta que el trofozoito no se adhiera,

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aunque como la capa de moco se va perdiendo, hay como unos brazos verdes, las leptinas Gal-
GalNac que hacen que se adhieran.

Existen unos anticuerpos, IgA, que intentan atacar la ameba, pero no llegan muy bien
porque ya están penetrando (entender bien esto). Luego se produce la respuesta inmunológica
importante, se producen quimiocinas que atraen o se ponen en contacto para que vengan
otros sistemas inmunológicos, las quimiocinas ponen en marcha una serie de células, se ponen
en marcha una serie de macrófagos. Hay unos macrófagos que producen TNF alfa y se activan,
comienzan a producir sus bombas (óxido nítrico o radicales libres de oxígeno), pero, además,
también se pueden activar por los linfocitos, que liberan interferón gamma (IFN-gamma), que
hace que también se activen; entender bien esto. Fruto de estos elementos, comienzan a
liberar radicales libres y óxido nítrico y se intenta impedir el paso de la ameba. Esta es la
barrera defensiva más importante. (Los PMN son los polimorfonucleares que producen otras
sustancias para atacar a la ameba)

Luego, cuando está en la circulación, a pesar de que hay IgG, hay poco que hacer, la
clave está en el paso anterior.

Mecanismos de evasión

Hemos dicho que fundamentalmente son los macrófagos y polimorfonucleares con sus
bombas los que intentan destruir la ameba, la ameba desarrolla unos mecanismos de evasión:

 La ameba produce arginasa. Para que se produzca óxido nítrico, es necesario que la L-
arginina por las óxido nítrico sintasas produzcan óxido nítrico. La ameba lo que
produce es arginasa de tal forma que esta enzima cataliza el paso de la reacción de
arginina de L-arginina a ornitina, con lo que no se produce óxido nítrico.
 También la ameba produce un factor MLIF (factor de inhibición del movimiento de los
macrófagos) que lo que hace es actuar inhibiendo la actividad de las óxido nítrico
sintasas, que son las enzimas que catalizan el paso de arginina a óxido nítrico, por lo
que se impide la síntesis de óxido nítrico.
 Existe otra molécula que es la cicloooxigenasa que produce la ameba, la COX es capaz
de producir prostaglandina E2, la cual interviene a nivel del macrófago a diferentes
niveles. Por un lado, la PGE2 inhibe también la NOS y NF kappabeta, de tal forma que
no se produce TNF alfa y también inhibiendo la producción de MHCII.
 También actúa por la Prx, que inhibe los radicales libres de oxígeno que son
producidos por los polimorfonucleares

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Dependiendo de lo que haya pasado se pueden producir tres cuadros clínicos diferentes:

1. Asintomática. Es lo más común y que hay 50 millones infectados y solo dan

problemas 5 millones.
2. Intestinal: si es capaz de dañar la superficie intestinal, va a dar lugar a
diarrea, sangre en heces, dolor abdominal. La diarrea siempre de E.
histolytica lleva sangre en heces. Muy importante este síntoma.
3. Hígado: absceso amebiano: Siempre tiene dos síntomas fundamentales:
fiebre e intenso dolor en el hipocondrio derecho.

Complicaciones del absceso amebiano: puede haber complicaciones, del hígado lo

más probable es que vaya hacia la pleura y pulmón. Es muy raro que vaya hasta el cerebro,
aunque ha habido casos. Luego, lo más peligroso es que el absceso se rompa y la rotura pueda
ir a tres sitios: piel (no pasa mucho), peritoneo (puede ser grave) y pericardio(muy peligroso).

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Diagnóstico

Los métodos de diagnóstico en una

amebosis intestinal son muy distintos a las
extraintestinales.

En la amebosis intestinal, se hace un

examen coproparasitario, que es fundamental,
ya que a través de las heces se podrían ver los
quistes del parásito.

En un examen coproparasitario, hay que

hacer muestras seriadas, pero realmente en esta
enfermedad, esta técnica es muy poco sensible y
sobre todo, esta técnica no nos vale porque como sabemos, morfológicamente son iguales
Entamoeba dispar y Entamoeba histolytica. Por lo tanto, hay que recurrir a otras técnicas, la
OMS recomienda pruebas inmunocromatográficas, es decir, detectar antígenos en heces,
antígenos que sean muy específicos, el antígeno más importante es la adhesina Gal-GalNac, la
cual E. dispar no la tiene.

También existen otras técnicas, las técnicas moleculares, estas técnicas son más
difíciles ya que se requiere un equipamiento más sofisticado, siendo necesarios laboratorios
especializados. En la multiplex PCR se pueden detectar Entamoeba histolytica, dispar….
Entamoeba histolytica sería la de la primera columna

En el absceso hepático amebiano obviamente no miramos nada en heces, podríamos

utilizar pruebas indirectas que nos digan si el hígado está alterado, si hay diseminación de un
patógeno. En estos casos hay un aumento del número de leucocitos, se eleva la VSG, aumento
de la fosfatasa alcalina, un amento ocasional de las transaminasas.

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 Métodos serológicos: IFI o ELISA. Estos anticuerpos persisten durante muchos años
por lo que no podemos saber si la infección es de hace años o ahora, no diferencia infección
tardía respecto a infección activa. Entonces, no nos queda más remedio que acudir a los
métodos de observación (TAC, ecografía, Gammagrafía).

TAC y ecografía son las que nos dan imágenes que pueden estar asociadas con un
absceso hepático amebiano, estos se localizan más en la parte derecha del hígado… la cosa es
que TAC y ecografía es lo mejor. La ecografía se ve algo peor pero se aprecia. La gammagrafía
se ve mucho peor y hay que hacer un diagnóstico diferencial con un absceso biógeno….

Tratamiento de la amebosis

1. Amebicidas luminales:
 Acción directa: furoato de diloxanida, yodoquinol.
 Acción indirecta: paromomicina.
2. Amebicidas tisulares:
 Metronidazol, cloroquina, dihidroemetina.

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Tratamiento

1. Amebosis asintomática: ¿Hay que tratarla? SÍ, porque no sabemos a qué nivel va a
estar, igual los trofozoitos no se han adherido, pero en un futuro sí que se pueden. El
fármaco de elección es la paromomicina dividido en tres dosis durante siete días.
Alternativa:por si la paromomicina da problemas, se usa furoato de diloxanida.
2. Colitis amebiana: Metronidazol durante 7-10 días y luego hay que usar paromomicina
en 3 dosis durante siete días. La alternativa es el tinidazol
3. Absceso hepático: metronidazol durante 8 días. Si hay respuesta clínica se mantiene
7-10 días, si no hay respuesta clínica se añade cloroquina, no se añade metronidazol
durante dos semanas, y luego paromomicina.

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Prevención de la amebosis

1. Áreas endémicas: potabilización de aguas, alcantarillado, educación sanitaria.

2. Áreas no endémicas: detección y tratamiento de portadores asintomáticos. Higiene en
instituciones cerradas y manipuladores de alimentos.
3. No disponemos de vacuna. Los virus tienen una estructura simple, lo que permite por
ejemplo vacunas para el virus de la gripe cada año y con poca dificultad. En este caso,
en el de los parásitos el genoma es muy complejo lo que dificulta el desarrollo de las
mismas. Las vacunas más efectivas son las víricas, luego las bacterianas.

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