UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA
INTERNADO ROTATIVO
FORMATO DE ESTUDIO DE CASO

1. CARATULA

Universidad Técnica de Ambato

Facultad Ciencias de la Salud
Carrera de Enfermería

Estudio de caso clínico

Nombre: Jason David Ortiz Montero

Curso: Octavo Semestre

Fecha: /05/2022

Docente: Lic. Mg. Jessy Sandoval

2. Contenido
1. CARATULA..................................................................................................................................1
Periodo: Abril 2021 – Septiembre 2022
2. Contenido...................................................................................................................................2
3. INTRODUCCIÓN..........................................................................................................................3
4. OBJETIVOS (general y específico)...............................................................................................3
5. MARCO TEÓRICO Clínica. (Definición patologías, etiopatogenia, epidemiología, signos y
síntomas, medios diagnósticos, tratamiento, farmacocinética. Encuadre en una TEORIZANTE DE
ENFERMERÍA.)....................................................................................................................................3
6. METODO ENFERMERO...............................................................................................................3
7. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE:................................................................................3
8. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS..................................................................................................3
9. DIAGNOSTICO MÉDICO..............................................................................................................4
10. ETIOLOGÍA..............................................................................................................................4
11. SINTOMATOLOGÍA.................................................................................................................4
12. SISTEMAS DE DIAGNOSTICO...................................................................................................4
13. SISTEMAS DE TRATAMIENTO..................................................................................................4
14. PRONOSTICO..........................................................................................................................5
15. VALORACION DEL PACIENTE...................................................................................................5
16. VALORACIÓN OBJETIVA Y PATRONES FUNCIONALES DE LOS DIAGNÓSTICOS........................5
17. VALORACIÓN POR 13 DOMINIOS..........................................................................................6
18. ELABORADO POR:...................................................................................................................6
19. FECHA:....................................................................................................................................6
20. BIBLIOGRAFÍA (mínimo 5 fuentes bibliográficas, 2 linografías y 3 libros)...............................6
 3. INTRODUCCIÓN

4. OBJETIVOS (general y específico)

General
 k
Específicos
 K
 K

5. MARCO TEÓRICO Clínica. (Definición patologías, etiopatogenia, epidemiología,

signos y síntomas, medios diagnósticos, tratamiento, farmacocinética. Encuadre en
una TEORIZANTE DE ENFERMERÍA.).

6. METODO ENFERMERO

7. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

Cédula de identidad
Edad
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Residencia actual
Sexo o género
Estado civil
Etnia o grupo cultural
Ocupación
Religión
Nivel de instrucción o formación o estudio (último año)
Grupo sanguíneo y factor
Número de cama
Numero de Historia Clínica
Fecha de ingreso a la Unidad Operativa
Motivo de ingreso
Fecha de elaboración del estudio de caso

8. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Familiares: (Tuberculosis, diabetes, hipertensión arterial, asma, cardiopatías, epilepsia, alergias,

cáncer, enfermedad mental etc.)
Padre
Madre
Hermanos
 Otros familiares (abuelos paternos y maternos, tíos, etc.)
Personales:
Tuberculosis, diabetes, malnutrición, malformación congénita, hipertensión arterial, asma,
cardiopatías, epilepsia, alergias, cáncer, enfermedad infecciosas etc.
Quirúrgicos: (Antecedente de alguna cirugía)

9. DIAGNOSTICO MÉDICO
El diagnóstico con el cual ingresa el paciente

10. ETIOLOGÍA
SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE
Indicar las posibles causas por las que se Indicar porque se produjo la enfermedad en el
produce esta enfermedad paciente

11. SINTOMATOLOGÍA
SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE
Indicar los signos y síntomas que se presentan Indicar los signos y síntomas que se
en esta enfermedad presentaron en el paciente

12. SISTEMAS DE DIAGNOSTICO

SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE
Datos de laboratorio, imagen y otros que se Datos de laboratorio, imagen y otros que se
realizan para identificar la patología y realizaron en el paciente estudiado
confirmar el diagnóstico médico

13. SISTEMAS DE TRATAMIENTO

Fármacos utilizados en el tratamiento del paciente
Farmacocinética:
Inicio de acción:
Efecto máximo:
Duración:
Metabolismo:
Eliminación:
Toxicidad:
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Efectos adversos:
Interacciones:
Presentación:
Dosis y vía de administración:
Precauciones en el uso:
 Procedimientos y otros que se utilizan en la curación del paciente

14. PRONOSTICO

Futuro del paciente respecto a la enfermedad

15. VALORACION DEL PACIENTE

Examen Físico:

AREA A EVALUARSE ASPECTOS A VALORADOS TECNICAS

PIEL Inspección y palpación
CABEZA Inspección y palpación.
OJOS Inspección
OIDOS Inspección.
NARIZ Inspección.
BOCA Inspección.
CUELLO Inspección y palpación
MIEMBROS SUPERIORES (uñas) Inspección, palpación
TORAX pulmones, corazón Inspección, palpación,
auscultación, percusión
ABDOMEN (Rn cordón umbilical) Inspección, palpación,
auscultación, percusión.
GENITALES (Rn ano) Inspección.
COLUMNA VERTEBRAL Inspección
MIEMBROS INFERIORES Inspección y palpación.
NEUROLOGICO Inspección

16. VALORACIÓN OBJETIVA Y PATRONES FUNCIONALES DE LOS

DIAGNÓSTICOS
1. Nutricional y metabólico, hidratación, tegumentario

2. Respiración y circulación

3. Eliminación

4. Actividad y ejercicio
5. Sueño y reposo

6. Cognitivo-perceptual

7. Autopercepción y concepto

8. Adaptación a stress/valores y creencias

9. Sexualidad, reproducción

10. Principios vitales

11. Protección y seguridad

12. Confort

13. Crecimiento y desarrollo

14. Promoción de la Salud.

17. VALORACIÓN POR 13 DOMINIOS

18. ELABORADO POR:

19. FECHA:

20. BIBLIOGRAFÍA (mínimo 5 fuentes bibliográficas, 2 linografías y 3 libros).