Trastornos de la pigmentación

Enfermedades inflamatorias
CONTENIDO
1. Conceptos básicos

2. Alteraciones que cursan con hipopigmentación

Vitíligo
Hipopigmentación asociada a enfermedades sistémicas
Hipopigmentación asociada a enfermedades inflamatorias
Hipopigmentación inducida por fármacos
Hipopigmentación asociada a causas infecciosas
Genodermatosis con disminución de melanocitos
Genodermatosis con disminución de melanina
Miscelánea
Hipopigmentaciones no melanocíticas
3. Alteraciones que cursan con hiperpigmentación
Introducción
Hiperpigmentación por aumento de melanocitos en la epidermis
Hiperpigmentación por aumento de melanocitos en la dermis
Hiperpigmentación por aumento de melanina
Hiperpigmentación secundaria a fármacos
Hiperpigmentación de causa no melanocítica
4. Tratamientos para la hiperpigmentación
Fotoprotectores
Despigmentantes químicos
Láseres
Miscelánea
 Trastornos de la pigmentación | 3

Conceptos básicos Vitíligo

El determinante fundamental del color de la piel es la Epidemiología
actividad de los melanocitos. Los melanocitos son
células derivadas de la cresta neural que se localizan en Afecta 0,5-2% de la población. Puede aparecer en
la piel a nivel de la unión dermoepidérmica. Contienen cualquier momento de la vida desde prácticamente el
una única organela intracitoplasmática; el melanosoma, nacimiento hasta la vejez. La edad media de inicio es
donde se sintetiza y se deposita la melanina en los sobre los 20 años. Como factores desencadenantes
lisosomas. La melanina es el pigmento producto de la se han descrito traumatismos físicos, alteraciones
conversión de la tirosina, siendo la tirosinasa la enzima emocionales, enfermedad o embarazo. No obstante,
clave que cataliza el paso de tirosina a DOPA. Existen sólo el fenómeno de Koëbner ha sido demostrado como
tres (3) tipos de melanina: eumelanina (marrón-negra, factor causal o precipitante de vitíligo.
elipsoide), feomelanina (amarillo-roja, esférica) y
neuromelanina (negra). La unidad epidermis-melanocito Patogénesis
es una unidad funcional compuesta por 1 melanocito
por cada 36 queratinocitos. De esta manera, los Es una enfermedad multifactorial en la que se han
melanosomas que se sintetizan en los melanocitos se descrito varias hipótesis patogénicas:
transfieren a través de las dendritas a los queratinocitos
• Hipótesis autoinmune: Regulación aberrante del
dando a la piel su color.
sistema inmune (humoral y celular) que lleva a la
destrucción de los melanocitos.
Alteraciones que cursan • Hipótesis neurogénica: Destrucción de los
con hipopigmentación melanocitos o inhibición de la producción de
melanina a través de mediadores neuroquímicos. Es
Hay que distinguir las enfermedades que cursan la teoría principal en la forma clínica segmentaria.
con disminución o ausencia de melanocitos • Hipótesis oxidativa/autodestructiva: Destrucción de
(melanocitopénicas) de las que cursan con disminución las melanocitos por un aumento en su sensibilidad
o ausencia de melanina (melanopénicas), donde el intrínseca al estrés oxidativo generado durante la
número de melanocitos es normal pero las células síntesis de melanina.
fallan en sintetizar las cantidades normales de melanina • Hipótesis genética: Incapacidad hereditaria de
o de transferirlas a los queratinocitos circundantes. los melanocitos para sobrevivir en condiciones
El uso de la lámpara de Wood puede ser de gran normales. Hasta en un 40% de los pacientes tienen
utilidad en individuos de piel clara para hacer más un antecedente familiar con vitíligo.
evidentes las áreas afectas. A diferencia de las zonas
hipopigmentadas, las áreas acrómicas se observan Manifestaciones clínicas
con una coloración blanco-azulada brillante. También
es útil para diferenciar las causas de despigmentación Aparición adquirida y progresiva de máculas y manchas
no melanocíticas, ya que no se realzarán con la luz de blanquecinas. Aunque típicamente el color de las
Wood. Además, hay otras causas de hipopigmentación lesiones es blanco con bordes festoneados, hay otras
no ocasionadas por alteración del pigmento o de los formas de presentación más atípicas con un color
melanocitos. (Figura 1) intermedio entre la piel normal y la típica mancha de
vitíligo. Puede presentar también un borde eritematoso
Clasificación de las hipopigmentaciones según causa: o una coloración en confeti. Las lesiones se extienden de
forma centrífuga. A pesar de que habitualmente presenta
• Vitíligo. una progresión lenta con estabilización, el curso clínico
• Hipopigmentación asociada a enfermedades puede ser imprevisible.
sistémicas.
Según la distribución de las lesiones de vitíligo se puede
• Hipopigmentación asociada a enfermedades
clasificar como:
inflamatorias.
• Hipopigmentación inducida por fármacos. 1. Localizado:
• Hipopigmentación asociada a causas infecciosas. - Focal: Máculas y manchas limitadas en número
• Genodermatosis con disminución de melanocitos. y extensión.
• Genodermatosis con disminución de melanina. - Segmentario: Unilateral siguiendo una
• Miscelánea. distribución dermatomérica. La afectación del
nervio trigémino es la más frecuente seguida del
• Hipopigmentación de causa no melanocítica.
cuello y del tronco.
- Mucoso.
 Trastornos de la pigmentación | 4

Hipopigmentación

Localizada Difusa

Individual Parcheada Congénita Adquirida

Nevo Con cambios en Sin cambios en Genodermatosis Vitíligo

despigmentoso superficie superficie Hipopituitarismo
Nevo anémico
Halo nevo
Melanocitopénicas Melanopénicas
Pitiriasis versicolor
Pitiriasis alba Lupus
Esclerodermia Congénita Adquirida Hipopigmentación
Liquen escleroso postinflamatoria
y atrófico Micosis Hipomelanosis
fungoide Piebaldismo Vitíligo
macular progresiva
Infecciones
Hipomelanosis gutatta
idiopática
Infecciones
Genodermatosis

Figura 1. Algoritmo diagnóstico basado en la presentación clínica de las dermatosis que cursan con hipopigmentación.

2. Generalizado: Enfermedades asociadas

- Vulgar: Afectación simétrica y progresiva
afectando a las regiones periorificiales Además, el vitíligo se ha descrito asociado a otras
(párpados, boca y genitales), áreas de extensión, enfermedades autoinmunes, siendo las más frecuentes:
articulaciones interfalángicas, codos y rodillas. la enfermedad tiroidea, diabetes mellitus, anemia
perniciosa, enfermedad de Addison, alopecia areata,
- Acrofacial: Afectación de áreas periorificiales y
liquen escleroso y halo nevo.
dedos.
- Mixto.
Factores pronósticos
- Universal: Afectación de prácticamente toda la
superficie corporal. (Tabla 1)
La repigmentación puede observarse de forma
espontánea o cuando hay respuesta al tratamiento Diagnóstico
de tres formas diferentes:
El diagnóstico es clínico. La lámpara de Wood nos ayudará
- Repigmentación perifolicular: a partir de los a destacar las áreas de piel afectada, sobre todo en las
melanocitos del folículo piloso. zonas protegidas del sol. En el estudio histopatológico
- Repigmentación marginal: a partir de los se detecta una ausencia de melanocitos asociado, o no,
melanocitos de la piel perilesional. a un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario. Se pueden
- Repigmentación difusa: se adquiere una tonalidad usar tinciones específicas para pigmento para detectar
amarillo-marrón debido a la estimulación difusa los melanocitos.
melanocitaria epidérmica.
Respecto a la necesidad de realizar pruebas
Vitíligo en la infancia complementarias para descartar otras enfermedades
autoinmunes que pueden aparecer asociadas al vitíligo
El vitíligo vulgar es el más frecuentemente observado en no hay consenso. Habitualmente, se suele solicitar un
la infancia, aunque el vitíligo segmentario tiene mayor hemograma, hormonas tiroideas con autoanticuerpos
incidencia en el niño que en el adulto (15-30% vs <5-10%). antitiroideos, ANAs y glucemia.
La incidencia de endocrinopatías asociadas es menor
que en los individuos adultos con vitíligo. La historia Diagnóstico diferencial
familiar se asocia con una edad más precoz de inicio.
(Tabla 2)
 Trastornos de la pigmentación | 5

Criterios asociados a buena respuesta Criterios asociados a mala respuesta

• Zonas acrales
• Cara y cuello
• Localización en prominencias óseas o áreas
• Áreas no expuestas a fricción o traumatismo
sometidas a fricción
• Edad joven
• Edad avanzada
• Áreas fotoexpuestas
• Áreas no fotoexpuestas
• Fototipos bajos
• Fototipos altos
• Corta duración de la enfermedad
• Larga evolución de la enfermedad
• No aparición de nuevas lesiones
• Aparición de nuevas lesiones
• Estabilización de las lesiones
• Progresión de las lesiones
• Hiperpigmentación en los bordes
• Bordes lesiones hipopigmentados
• Disminución del tamaño y número de lesiones
• Leucotriquia asociada
• Presencia de folículos pilosos
• Ausencia de folículos pilosos
Tabla 1. Factores clínicos asociados con la respuesta al tratamiento.

Fase inicial Fase establecida Vitíligo segmentario

Hipopigmentación postinflamatoria Leucoderma químico Hipomelanosis de Ito

Pitiriasis versicolor Leucoderma farmacológico Halo nevo en fase III

Micosis fungoide Leucoderma traumático Nevo anémico

Nevo acrómico Halo nevo en fase III Nevo acrómico

Liquen escleroatrófico Esclerodermia

Morfea Morfea

Lepra Hipomelanosis en gotas idiopática

Esclerosis tuberosa

Piebaldismo
Tabla 2. Resumen de las entidades a realizar el diagnóstico diferencial con el vitíligo.
 Trastornos de la pigmentación | 6

Tratamiento • Otros tratamientos:

- Micropigmentación.
El objetivo del tratamiento es la repigmentación y la
- Trasplante melanocitos autólogos, mini-injertos
estabilización del proceso de despigmentación. Los
punch en áreas afectas.
tratamientos tópicos serán de elección para las formas
localizadas mientras que los tratamientos sistémicos
se reservarán para las formas que afecten más de un Hipopigmentación asociada a
20% de la superficie corporal. En general, un tiempo de enfermedades sistémicas
2-3 meses de tratamiento es suficiente para evaluar si (Tabla 4)
el tratamiento es efectivo. (Tabla 3)

• Fotoprotectores: usar preferiblemente filtros físicos Hipopigmentación asociada a

con SPF>30. Se evitan las quemaduras solares y el enfermedades inflamatorias
posible fenómeno de Koëbner desencadenado por
(Tabla 5)
éstas.
• Cosméticos: el maquillaje cubriente puede ser una
herramienta muy útil para disimular las lesiones en Hipopigmentación inducida por
áreas visibles. fármacos
• Tratamientos tópicos: (Tabla 6)
- Corticoides tópicos:
» Se usan corticoides tópicos de alta y muy alta Hipopigmentación asociada a
potencia. causas infecciosas
» Para evitar la atrofia cutánea, se usan en ciclos
(Tabla 7)
de 6-8 semanas alternando con tacrolimus
tópico o corticoides de menor potencia.
» La administración intralesional se debe evitar. Genodermatosis con disminución
- Inhibidores tópicos de la calcineurina:
de melanocitos
pimecrólimus 1% y tacrólimus 0,1%. (Tabla 8)
» Aplicados dos (2) veces al día, ambos han
demostrado su utilidad en la repigmentación. Los Genodermatosis con disminución
mejores resultados se obtienen en las lesiones
faciales y combinados con la exposición solar. Han
de melanina
demostrado su efectividad y seguridad en niños. (Tabla 9)
• Tratamientos sistémicos:
» Corticoides sistémicos: Su uso es controvertido Miscelánea
debido a los efectos secundarios. Se han
empleado pulsos de altas dosis o dosis Hipomelanosis idiopática en gotas
diarias bajas para detener vitíligos de rápida
progresión. • Máculas acrómicas bien delimitadas “de porcelana”
que se localizan típicamente en las áreas
• Fototerapia: fotoexpuestas de las extremidades respetando la
- Luz UV-B de banda estrecha: Es el tratamiento cara.
de elección para adultos y niños con vitíligo • Existen dos tipos: actínicas y familiar.
generalizado o áreas visibles que no responden
al tratamiento. Dosis de inicio 100-250 mJ/ • Son más evidentes en piel de color oscuro.
cm2 con aumentos 10-20% en cada exposición • Existe una disminución de melanocitos y melanina.
durante tres (3) veces por semana.
Tumoral
- PUVA: Puede usarse de forma tópica en lesiones
localizadas (PUVA tópico 0,2-0,3% en crema • Halo nevo: Halo que aparece alrededor de un nevo
o solución 30 minutos antes de la luz UVA 2v/ melanocítico. No obstante, también se puede
semana) o por vía oral (PUVA oral, 0,6-0,8 mg/ observar alrededor de un melanoma, de cutánides
kg 3v/semana 2 horas antes de la exposición a de melanoma o incluso de una mancha mongólica.
la luz UVA). • Micosis fungoide hipopigmentada: Más frecuente
• Láser de excímero (308nm): Útil en formas en fototipos de piel oscura.
localizadas de la enfermedad.
• Despigmentación: En vitíligos que afectan a más del Hipopigmentaciones no
50% de la superficie corporal con monobenziléter melanocíticas
de hidroquinona para blanquear la piel restante
(Tabla 10)
pigmentada.
 Trastornos de la pigmentación | 7

Tópico Físico Sistémico Quirúgico

Corticoides UVB-BE

1ª línea Tacrólimus PUVA oral

Pimecrólimus Láser de excímero

2ª línea Calciopotriol PUVA tópico Corticoides orales

Transplante de
Monobenzil éter de melanocitos autólogos
3ª línea hidroquinona Láser CO2 + UVB-BE
Injertos-punch
Fluororacilo tópico
Tatuaje cosmético

Tabla 3. Tratamientos de elección en el vitíligo.

Déficit nutricional
Melanocitopénica Déficit Vitamina B12 Anemia perniciosa asociada con vitíligo
Pelo en signo de la bandera.

Piel roja y descamativa e hipopigmentación en

Kwashiorkor cara y zonas de presión.
Melanopénica Otras hipoproteinemias Malabsorción, síndrome nefrótico, EII.
Déficit de selenio Hipopigmentación del pelo y piel, cambios
ungueales, miopatía periférica, cardiomiopatía,
aumento de transaminsas y CK.
Endocrino
Asociada con vitíligo aunque típicamente
Enfermedad de Addison cursa con hipe rpigmentación.

Melanopénica Hipopituitarismo Hipomelanosis reversible con dosis bajas de

MSH y ACTH.
Hipotiroidismo
Asociado con vitíligo
Renal
Hipopigmentación generalizada del pelo y la
Melanopénica Diálisis
piel en pacientes urémicos.
Tabla 4. Hallazgos clave en las hipopigmentaciones asociadas a enfermedades sistémicas.
 Trastornos de la pigmentación | 8

Melanocitopénica
Alopecia areata Asociada con vitíligo.

Se puede observar poliosis cuando vuelve a crecer el

pelo.

Halo nevo
Despigmentación anular alrededor de un nevo
melanocítico.

Habitualmente es benigna pero también puede aparecer

asociada a melanoma o melanocitosis dérmicas.

Pitiriasis liquenoide crónica

Brotes sucesivos de pápulas eritemato-marrocéas con
escama central que se resuelven dejando máculas
hipopigmentadas residuales.

Leucoderma químico
Destrucción de los melanocitos o alteraciones de la
melanogénesis a través de radicales libres.

Leucoderma físico
Quemaduras, radiación ionizante, traumatismos con
pérdida de los melanocitos.
Melanopénica
Lupus eritematoso cutáneo discoide Placas violáceas con descamación perifolicular en áreas
fotoexpuestas que se resuelven dejando cicatrices
blanquecinas.
Liquen escleroso y atrófico Placas hipopigmentadas atróficas pruriginosas +/-
fisuras. Región anogenital.

Máculas hipopigmentadas con leve descamación

Pitiriasis alba
superficial y ausencia de eritema. Se cree que es una
reacción postinflamatoria a una dermatitis eccematosa
muy sutil. La localización más frecuente es la cara
aunque también puede aparecer en las EESS y tronco.
Postinflamatoria Máculas hipopigmentadas residuales a un proceso
inflamatorio previo.

Máculas hipopigmentadas de evolución progresiva

Hipomelanosis macular progresiva idiopática
en tronco en mujeres jóvenes. Fluorescencia rojiza
con lámpara de Wood. Posible agente causal:
Propionibacterium acnes.
Sarcoidosis
En individuos de piel oscura.

Hiperpigmentación en “sal y pimienta” hasta

Esclerodermia hiperpigmentación difusa combinada con zonas con
pérdida completa del pigmento que respetan la piel
perifolicular. Más frecuente en zona superior del tronco,
cara y áreas de presión.
Tabla 5. Hallazgos clave en las hipopigmentaciones asociadas a enfermedades sistémicas.
 Trastornos de la pigmentación | 9

Melanocitopénica Melanopénica
Arsénico

Cloroquina

Glucocorticoides

Hidroxicloroquina, cloroquina

Catecoles Hidroquinona

Monobenzil éter de hidroquinona Mercaptoetilamina

Fármacos con grupos sulfhidrilo Mefenesina

Fenoles para-sustituidos Tripanol

Ácido valproico

Retinoides

Ácido valproico

Retinoides
Tabla 6. Fármacos que cursan con hipopigmentación melanocitopénica y melanopénica.

Enfermedad Organismo Hallazgos clave

Melanocitopénicas
Lepra Mycobacterium leprae Máculas hipomelanóticas anestésicas

Puede asociarse con aumento del nervio

Disminución de la sudoración

Disminución o ausencia de melanocitos y

melanosomas

El sistema inmune destruye las células névicas

Oncocerquiasis Oncocerca volvulus
Hallazgo tardío de la enfermedad

Despigmentación pretibial

Piel en leopardo
Melanopénicas
Pitiriasis versicolor Malassezia furfur Máculas hipopigmentadas con descamación fina
superficial en escote y espalda
(pytirosporum ovale)
Puede asociarse con eritema o hiperpigmentación

La hipopigmentación es debido a la inhibición de la

tirosinasa por la levadura

Máculas puntiformes hipopigmentadas que pueden

aumentar hasta 1 cm

Respetan la piel desde el tobillo al pie

Post Kala-azar Leishmania infantum,
Las lesiones tardías pueden abultarse siendo
L. Donovani y L. chagasi
asintomáticas
Tabla 7. Hallazgos clave en las hipopigmentaciones asociadas a causas infecciosas.
 Trastornos de la pigmentación | 10

Enfermedad Gen Hallazgos clave

Autosómica recesiva.
Asociada con canicie precoz y máculas
hipomelanóticas.
Ataxia-telangiectasia ATM
Ataxia, telangiectasias cutáneas y mucosas, manchas
café con leche, nistagmo, infecciones sinopulmonares,
linfoma, carcinoma de mama.
Autosómica dominante.
Mechón blanco junto con manchas congénitas de piel
blanca localizadas en frente, extremidades proximales
Piebaldismo c-KIT
y tronco.
Respeta las extremidades distales y áreas
periorificiales, más características del vitíligo.
Síndrome de Vogt-Koyanagi- Vitíligo + poliosis + uveítis + alopecia + disacusia,
Harada típicamente en individuo de fototipos altos.
Síndrome de Waanderburg Mechón de pelo blanco, canicie precoz, máculas
hipopigmentadas localizadas o generalizada
similares al piebaldismo que se localizan en frente,
cuello, región anterior del tórax, abdomen y dorso de
manos. Heterocromía del iris. Sordera neurosensorial.
Dismorfismo facial (distopia cantorum y puente nasal
amplio).

Tipo I Autosómica dominante.

PAX3
Asociada con distopia cantorum (desplazamiento
lateral de los cantos oculares internos). Es la forma
clásica.

Tipo II Autosómica dominante.

MITF
Es frecuente la sordera y la heterocromía del iris pero
no hay distopia cantorum.

Tipo III PAX3

Autosómica dominante.

Asociada con defectos de las extremidades y distopia

cantorum.
Tipo IV SOX10

EDN3 Autosómica recesiva.

EDNRB Similar al tipo II pero asociada con enfermedad de

Hirschprung.
Autosómica recesiva.

Reparación defectuosa del ADN tras la exposición a la

radiación UV.
XPA-XPG y Sensibilidad solar aguda con quemaduras. Máculas
Xeroderma pigmentoso
XPV acrómicas y pigmentadas y telangiectasias en áreas
fotoexpuestas.

Aumento del riesgo de cáncer cutáneo, fotofobia y

alteraciones oculares.
Tabla 8. Hallazgos clave en las genodermatosis que cursan con hipopigmentación melanocitopénica.
 Trastornos de la pigmentación | 11

Enfermedad Gen Hallazgos clave

Mosaicismo hipopigmentado Mosaicismo Dos formas clínicas:

(Sinónimos: nevo despigmentado, Formas: redondeadas, triangular, oval

nevo acrómico, hipomelanosis de
Ito) Patrones: líneas de Blaschko, cuadrantes, parcheado
difuso.

Esporádico. Mosaicismo cromosómico o genético.

Aparecen sobre todo en tronco y no cruzan la línea

media.
Presente al nacimiento o en la infancia.
Puede asociar alteraciones neurológicas, oculares y
dentales entre otras (síndrome neurocutáneo).
Albinismo óculo-cutáneo Autosómico recesivo.

Alteraciones oculares: nistagmo, fotofobia,

disminución de la agudeza visual, pigmentación del
iris anormal, alteración del desarrollo del nervio óptico.

Ausencia de producción de melanina

Tirosinasa
negativo Ausencia completa de pigmento en la piel y el pelo.
Tipo 1A
Ojos azules y nevos melanocíticos rojizos.

Alto riesgo de carcinoma espinocelular > carcinoma

basocelular > melanoma.

Disminución Escasez o ausencia de melanina al nacimiento.

actividad Posteriormente, puede variar la cantidad de pigmento
tirosinasa en la 1ª y 2ª décadas de la vida.
Tipo 1B (albinismo amarillo)
Pelo amarillento que puede evolucionar hacia rubio
o castaño. Los ojos también pueden oscurecerse.
Pueden desarrollar lesiones pigmentadas.

El pelo del cuero cabelludo y axilas es blanco al

Gen P nacimiento y permanece blanco mientras que el de las
piernas y brazos se pigmenta.

Tipo TS (sensible a la temperatura)

Defecto en la transmisión de melanosomas.

Pigmento residual. Piel blanquecina, ojos azul-gris,

pelo amarillento, lentigos y nevos melanocíticos.
Tipo 2 (tirosinasa positivo)
Trp1
Reducción mínima de pigmento en gente
descendiente de africanos. Pelo y piel levemente
marrón. Ojos grises al nacimiento con tendencia a
oscurecerse.
MATP
Tipo 3 (albinismo tipo Rufous)
Presentación similar al albinismo oculocutáneo tipo 2.

Tipo 4
Tabla 9. Hallazgos clave en las genodermatosis que cursan con hipopigmentación melanopénica. Continua en la siguente pagina
 Trastornos de la pigmentación | 12

Autosómico dominante. >2/3 son mutaciones espontáneas.

Máculas blancas en el 80-100% de los casos a los 2 años
con morfología lanceolada u ovalada, en forma de hoja
de arce, máculas poligonales, en confeti o hipomelanosis
Hamartina
dermatomérica.
(TSC1) Puede haber poliosis e hipopigmentación macular de
Esclerosis tuberosa la retina y el iris. Otros hallazgos son: angiofibromas
en las mejillas y nariz, tumores de Koenen (fibromas
periungueales).
Tuberina (TSC2)
Túbers en el SNC con convulsiones, placas en la
retina grises o amarillentas, rabdomiomas cardíacos y
hamartomas de los riñones, hígado, tiroides, testículos y
tracto gastrointestinal.
Autosómico dominante.
Angiofibromas faciales, colagenomas, lipomas, máculas
MEN 1 MEN1 hipopigmentadas en cofeti, máculas manchas café con
leche.
Tumores en la hipófisis, paratiroides y pancreáticos.
Autosómico recesivo.
Gránulos lisosomiales peroxidasa-positivo gigantes
anormales que afectan a neutrófilos, melanocitos y
neuronas.
Síndrome de Chédiak –Higashi LYST Hipopigmentación de la piel, los ojos y pelo de color plata.
Tiempo de sangrado prolongado, hematomas frecuentes,
infecciones recurrentes, alteración de la función de las células
NK y neuropatía periférica. Muerte precoz por infecciones
bacterianas y síndrome linfoproliferativo en fase acelerada.
RAB27A Autosómico recesivo. Pelo de color de plata y piel pálida.
Síndrome de Griscelli MYO5A Acúmulos de pigmento en el tallo piloso. Acúmulos de
MLPH melanosomas en los melanocitos.
Ligada al X dominante. Es letal en hombres.

Hipopigmentación blaschkoide lineal o en remolinos de las

lesiones.

4 estadios:

• I: Vesiculoampolloso (nacimiento 1-2 semanas)

Incontinencia pigmenti NEMO • II: Verrucoso (semanas 2-6)
• III: Hiperpigmentado (hasta los 2 años)
• IV: Hipopigmentado (14% pacientes)
La pigmentación puede no corresponder exactamente a las
áreas de otros estadios y por tanto, no es postinflamatoria.

Puede asociar uñas distróficas, alteraciones dentales,

cataratas, convulsiones y retraso mental.
Ligado al X recesivo.
Deficiencia de cobre por alteración de la proteína
transportadora de cobre.
Síndrome de Menkes Pelo rizado, escaso y despigmentado con pili torti y
(enfermedad del cabello ATP7A tricorrexis nodosa.
rizado) Hipopigmentación, piel pálida y rugosa, labio superior en
forma de arco de Cupido, hipotonía, retraso del crecimiento,
alteraciones esqueléticas y urogenitales.
Muerte a los 2-3 años de edad.
Tabla 9. Hallazgos clave en las genodermatosis que cursan con hipopigmentación melanopénica.
 Trastornos de la pigmentación | 13

Alteración Hallazgos clave

Alteración vascular benigna fisiológica.

Aparecen máculas hipopigmentadas focales por el aumento de la presión

Manchas de Bier circundante externa en piernas > brazos > tronco sobre un fondo de piel
eritematosa.

Típica de adultos jóvenes.

ancha blanquecina en tronco rodeado por eritema (escote).

Aparece tras ser frotada la piel o con cambios de temperatura.

Nevo anémico
Se cree es originada por un aumento en la sensibilidad de los vasos sanguíneos a
las catecolaminas .
Anillo hipomelanótico alrededor de una placa de psoriasis que está en
Anillo de Woronoff tratamiento.

Es secundaria a cambios vasculares.

Tabla 10. Hallazgos clave en las hipopigmentaciones de causa no melanocítica.

Alteraciones que cursan Lentigo solar (lentigo actínico o lentigo

senil)
con hiperpigmentación
Máculas marronáceas que aparecen en áreas
(Figura 2) fotoexpuestas en individuos de edad media y avanzada.
Se asocian especialmente con la exposición solar
Introducción crónica, afectando a la cara, dorso de manos y brazos. No
obstante, también se pueden observar en hombros y 1/3
Hay que distinguir las entidades que cursan con aumento superior de la espalda en relación con episodios previos
de melanocitos en la dermis frente a aquellas entidades de quemaduras solares. En el estudio histopatológico se
que presentan un aumento de melanina. Además, observa aumento de pigmentación de la capa basal con
existen pigmentaciones de causa no melanocítica. número normal o levemente aumentado de melanocitos.
Hay elongación de las crestas epiteliales aunque
Hiperpigmentación por aumento de también puede existir atrofia epidérmica o incluso leve
melanocitos en la epidermis hiperqueratosis. Asocia elastosis solar subyacente.

Lentigo simple Lentigo PUVA (lentigo actínico o lentigo

senil)
Son máculas uniformemente pigmentadas de entre 1-5
mm de diámetro que se desarrollan durante la infancia El tratamiento con PUVA durante periodos prolongados
y la adolescencia. No tienen un lugar preferente de puede asociarse al desarrollo de lentigos. Típicamente
localización, pudiendo aparecer incluso en las mucosas. aparecen múltiples lesiones y se presentan como
No están relacionados con la exposición solar. Algunos máculas muy oscuras y muy irregulares con especial
trastornos multisistémicos se han relacionado con predilección por los hombros, espalda y miembros.
lentiginosis (Tabla 11). En el estudio histopatológico se
observa hiperpigmentación de la capa basal epidermis con
elongación de las crestas epiteliales junto con aumento del Mácula melanótica o melanosis mucosa
número de melanocitos en ausencia de atipia. En caso de En la mucosa oral o genital podemos encontrar
que coexista proliferación de la unión se habla de un nevo pigmentaciones que pueden presentarse como múltiples
lentiginoso juntural. máculas, en ocasiones, irregulares (melanosis) o
lesiones únicas más discretas (mácula melanótica).
En el estudio histopatológico se observan hallazgos
de tipo lentigo con ausencia de atipia melanocítica o
proliferación névica.
 Trastornos de la pigmentación | 14

Hipopigmentación

Melanocítica Melanótica No melanocítica Inducida por

fármacos

Epidérmica Dérmica Localizada Reticulada Otros patrones Difusa

Hiperpigmentación
E. Dowling-Degos
Lentigo simple periorbitaria
Disqueratosis
Lentigos solares Mancha café familiar
Mancha congénita E. de Addison
Lentigos del con leche Acromelanosis
mongólica Acropigmentación Hemocromatosis
PUVA Melasma difusa
Nevus de Ito reticulada de Déficit nutricional
Mácula Efélides Nevus Eritema discrómico
Nevus de Kitamura Melanosis difusa
melanótica Becker Nevus perstans
Ota Papilomatosis dérmica
Sd. asociados a Spilus Hiperpigmentación
reticulada y
lentiginosis postinflamatoria
confluente
Blaschkoide

Figura 2. Algoritmo diagnóstico basado en la presentación clínica de las dermatosis que cursan con hiperpigmentación.

Hiperpigmentación por aumento de Nevo de Becker

melanocitos en la dermis No es un nevo sino un hamartoma. Se presenta como
Se definen por la presencia de melanocitos en la dermis. una placa de gran tamaño hiperpigmentada unilateral
Por efecto Tyndall, el pigmento se aprecia de color azul, afectando a hombro, mama o espalda. Suele aparecer
gris, gris azulado o marrón grisáceo. Hay que tener en hipertricosis alrededor de la pubertad. Se puede asociar
cuenta que son más frecuentes en la raza oriental o con hipoplasia del tejido mamario o de la extremidad.
asiática. Suelen estar presentes desde el nacimiento
Nevo spilus
aunque pueden manifestarse algunos años después.
(Tabla 12) Mácula bien delimitada con pigmentación clara con
puntos pigmentados más oscuros en su interior.
Hiperpigmentación por aumento de Melasma
melanina
Hiperpigmentación simétrica facial que puede afectar a la región
Localizada centrofacial (más frecuente), malar y mandibular. Es más frecuente
en mujeres hispanas o asiáticas. Los factores etiológicos
Efélides o “pecas” principales son: exposición a la radiación ultravioleta, hormonas
y factores genéticos. Aparece de forma característica asociado al
Múltiples y pequeñas máculas de color marrón claro en embarazo y la toma de anticonceptivos. El tratamiento se basa en
zonas fotoexpuestas el uso de fotoprotectores y productos despigmentantes.
Mancha café con leche Hiperpigmentación focal postinflamatoria
Son manchas redondeadas u ovales bien delimitadas de Es la forma más frecuente de hiperpigmentación adquirida.
bordes regulares y de color marrón claro homogéneo. Se produce tras la resolución de un proceso inflamatorio.
Pueden encontrarse de forma aislada hasta en un tercio
de los niños normales. Si las manchas café con leche Erupción fija medicamentosa
están presentes en número mayor o igual a 6, >5 mm
en niños prepúberes y >15 mm en postpúberes, debe Placas eritematovioláceas, descamativas que siguen
descartarse una neurofibromatosis. Hay que destacar de una fase marrón-grisácea y que se reactivan con
que también pueden ser un signo de otros trastornos la misma distribución con cada nueva exposición al
sistémicos como el síndrome de McCune-Albright, la fármacos responsable. Puede afectar a la mucosa bucal
esclerosis tuberosa, el síndrome de Cowden, la anemia y anogenital. Puede llegar a formar ampollas.
de Fanconi, el síndrome de Watson o el piebaldismo.
Los fármacos más frecuentes son: tetraciclinas,
(Tabla 13)
sulfonamidas, AINEs y barbitúricos.
 Trastornos de la pigmentación | 15

Alteración Hallazgos clave

Autosómica dominante
Léntigos en mucosa bucal, labios, dedos de las manos y pies
Sd. Peutz-Jeghers
Pólipos hamartomatosos gastrointestinales, aumento de riesgo de cáncer
ovárico, mama y páncreas
Autosómica dominante. Mutación en gen PTEN

Sd. LEOPARD Acrónimo de: Lentiginosis múltiple, alteraciones Electrocardiográficas,

hipertelorismo Ocular, estenosis Pulmonar, Alteraciones genitales, Retraso
crecimiento y Déficit auditivo (Deaffness)
Hiperpigmentación macular de los labios, la mucosa bucal, palmas y
Sd. Laugier-Hunziker plantas con rayas longitudinales hiperpigmentadas.

Los pacientes no asocian otras enfermedades.

Autosómica dominante, mutación en el gen APRKAR1A

Enfermedad adrenocortical que cursa con acromegalia, tumores

testiculares, schwanommas, hiperactividad endocrina.
LAMB / Complejo de Carney
• Sd. LAMB: Lentigos, mixoma Atrial, Mixomas mucocutáneos (piel y
mama), nevus azul (Blue)
• Sd. NAME: Nevus, mixomas Atriales, neurofibromas Mixoides, Efélides.

Mutación en PTEN.
Bannayan-Riley-Ruvalcaba Lentigos o manchas café con leche en el glande, macrocefalia, lipomas
múltiples y malformaciones vasculares.
Lentigos en las extremidades superiores e inferiores, cara, palmas y plantas

Pólipos adenomatosos desde el estómago al recto.

Sd Cronkite Canada
Puede asociar diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso.

Alopecia parcheada, uñas distróficas.

Autosómica dominante
Lentiginosis generalizada hereditaria
Pigmentación periorbitaria familiar que se inicia en la pubertad.
Lentigos limitados a la región medial de la cara.
Lentiginosis centrofacial
Puede asociar problemas neuropsiquiátricos y disrafismo.
Desarrollo de cientos de lentigos en meses o años.
Lentiginosis eruptiva
Adultos jóvenes sin enfermedad interna.
Tabla 11. Hallazgos clave en las entidades que cursan con múltiples lentigos.
 Trastornos de la pigmentación | 16

Alteración Hallazgos clave

Localización lumbosacra.

Máculas y manchas gris azuladas en región lumbosacra y nalgas.

Mancha mongólica
Suele desaparecer en la infancia.
(melanocitosis dérmica congénita)
En algunas ocasiones, formas aberrantes, extensas o múltiples se pueden
asociar con enfermedades de depósito.
Melanocitosis oculodérmica.

Mácula gris-azulada unilateral que se distribuye entre la 1º y 2ª rama del

trigémino. La pigmentación también puede ser moteada.

Nevo de Ota Puede afectarse las mucosas ocular, oral o nasal y la membrana timpánica.

Aunque no se afecta la agudeza visual, puede existir glaucoma (10% casos) y

pigmentación de la esclera, córnea o retina asociados.

Persiste a lo largo de la vida.

Similar al nevo de Ota pero menos moteado y más difuso distribuido a lo largo
Nevo de Ito
del nervio supraclavicular y branquial.
Melanocitosis circunscrita simétrica y bilateral adquirida.

Nevo de Hori Afectan a las mejillas, la frente, las sienes y la nariz.

Afectan típicamente a mujeres jóvenes.

Tabla 12. Hallazgos diferenciales de las melanocitosis dérmicas

Amiloidosis macular Hiperpigmentación flagelada

Pigmentación marrón-gris en la zona superior de la • Hiperpigmentación flagelada por bleomicina:

espalda, nalgas, pecho, antebrazos o espinillas que Ocurre hasta en un 10-20% de los pacientes
corresponden a zonas de rascado continuado. Se deben tratados con bleomicina sistémica. Consiste en
al depósito de amiloide y melanófagos en la dermis la hiperpigmentación lineal en escote y espalda.
papilar. Es reversible tras la suspensión de la medicación.
Puede asociar hiperpigmentación circunscrita de la
piel de las articulaciones, melanoniquia transversal
Lineal y cambios esclerodermiformes.
Líneas pigmentarias de demarcación (líneas de Futcher • Dermatitis flagelada tras ingesta de setas
o líneas de Voight) shiitake: Tras ingesta de setas shiitake en grandes
cantidades o parcialmente cocinadas.
En todas las pieles, la cara dorsal de la superficie
Hiperpigmentación a lo largo de las líneas de Blaschko
cutánea está más pigmentada que la cara ventral. En
individuos de piel más pigmentada se pueden observar • Hipermelanosis lineal y arremolinada: Es
líneas hiperpigmentadas de demarcación entre ambas un mosaicismo que se caracteriza por
zonas de forma fisiológica. Las más frecuentes son en la hiperpigmentación blaschkoide que aparece
región anterolateral del brazo y la región posteromedial durante la lactancia o infancia precoz. Puede asociar
del muslo. alteraciones neurológicas, musculoesqueléticas o,
menos frecuentes, cardíacas.
Hiperpigmentación lineal postinflamatoria
• Estadio IV hiperpigmentado de la incontinencia
Es la 2ª forma más frecuente de hiperpigmentación pigmenti.
adquirida tras la focal. Ocurre precedida de una dermatitis
de contacto con patrón lineal (fitofotodermatitis), tras
injurias lineales (quemaduras, dermatitis artefacta) o
flebitis química.
 Trastornos de la pigmentación | 17

Síndrome Hallazgos MCL

Neurofibromas, efélides pliegues, hamartomas en el iris, tumores del SNC,
NF-1 90%
lesiones óseas, schanonnoma maligno…
NF-2 Neurofibromas, meningioma, gliomas, schwannomas… 60%
Sd. McCune-Albright Displasia poliostótica fibrosa, pubertad precoz. 60%
Sd. Watson Estenosis pulmonar, efélides, retraso mental. 90%
Fotosensibilidad, talla baja, inmunodeficiencia, linfoma, tumores
Sd. Bloom 0-50%
gastrointestinales.

Ataxia-telangiectasia Ataxia cerebelosa, telangiectasias oculares y oculares, infecciones recurrentes. 18-25%

Convulsiones, retraso mental, angiofibromas, máculas hipomelanóticas,

Esclerosis tuberosa 15-30%
tumores del SNC.
Sd. LEOPARD Lentigos, estenosis pulmonar, hipertelorismo, sordera. 0-38%
Tabla 13. Síndromes asociados a múltiples manchas café con leche.

Reticulada Acropigmentación reticulada de Kitamura

Papilomatosis reticulada y confluente de Gougerot- Genodermatosis infrecuente autosómica dominante,

Carteaud caracterizada por máculas hiperpigmentadas con distribución
acral que aparecen durante la infancia y progresivamente se
Pápulas pigmentadas papilomatosas e hiperqueratósicas diseminan al resto de la superficie cutánea.
en la zona central del pecho y reticuladas en la periferia.
Se cree que se debe a un defecto de la queratinización
aunque también se ha implicado a Malassezia furfur. Difusa
El tratamiento son tetraciclinas orales o los retinoides Enfermedad de Addison
orales.
Hiperpigmentación marronácea generalizada más evidente
Eritema ab igne en zonas fotoexpuestas. Pueden afectarse los ojos, pezones,
Hiperpigmentación reticulada a tipo livedo reticular 2ª a pliegues palmares, axilas, región anogenital y mucosa oral.
la exposición crónica a una fuente de calor. Hemocromatosis
Prúrigo pigmentoso Hiperpigmentación difusa de la piel que adquiere un
Brotes recurrentes de pápulas y papulovesículas muy color bronce por el depósito de hemosiderina o melanina.
pruriginosas en la espalda, cuello y pecho que se Suele preceder varios años a la diabetes o la cirrosis.
resuelven dejando una hiperpigmentación reticular POEMS
macular. Aparece típicamente en mujeres japonesas
jóvenes. Acrónimo de: Polineuropatía, Organomegalia,
Endocrinopatía, proteína M, cambios en la piel (Skin).
Enfermedad de Dowling-Degos Los cambios cutáneos consisten en hiperpigmentación
Mutación en KRT5: Máculas hiperpigmentadas difusa, especialmente sobre las superficies de extensión,
reticuladas adquiridas en las axilas, ingles que se espalda y pliegues, hirsutismo, hiperhidrosis, cambios
extiende hacia los pliegues inframamarios, cuello, tronco esclerodermiformes y angiomas adquiridos.
y brazos. Además, pueden observarse comedones y
cicatrices puntiformes faciales. Hiperpigmentación secundaria a
Disqueratosis congénita
fármacos
Numerosos fármacos pueden dar lugar a pigmentación de
Genodermatosis recesiva ligada al X. Mutación en la la piel, típicamente de color gris azulado. Habitualmente, las
disquerina o telomerasa. áreas que más se pigmentan son las zonas fotoexpuestas,
como la frente, regiones malares y nariz. La pigmentación
Se caracteriza por hiperpigmentación reticular en
puede ser localizada o generalizada, mientras que la
tronco, distrofia ungueal, queratodermia palmoplantar,
afectación de la lámina ungueal suele ser característica de
aumento en la sudoración, pelo fino y leucoplasias.
algunos fármacos. Se han descrito multitud de fármacos
También se asocia a neoplasias.
implicados aunque los más frecuentes son la minociclina,
antimaláticos, quimioterápicos y zidovudina. (Figura 3)
 Trastornos de la pigmentación | 18

Hiperpigmentación inducida por fármacos

Fotoexpuesta Generalizada
Localizada

Quimioterápicos
Quimioterápicos Áreas
Daunorrubicina Área de aplicación
Busulfán específicas
5-Fluororacilo
Dactinomicina
Metotrexate
Ciclofosfamida
Pretibial Quimioterápicos
Minociclina BCNU
Hidroxicloroquina 5-FU
Psicotrópicos y cloroquina (pigmentación
Fenotizacina en serpentina
Clorpromacina sobre la vena de
Uñas
Imipramina/ infusión)
Clofazimina Zidovudina
desipramina
Ciclofosfamida
Daunorrubicina
Plata
Miscelánea
Miscelánea
Hierro (infusión)
Amiodarona Boca Hidroquinona
Psoralenos Ciclofosfamida
Minociclina
Zidovudina
Metales pesados
Bismuto
Oro

Plata Acral
ciclofosfamida

Zonas de presión
Bleomicina
Hidroxiurea

Figura 3. Algoritmo diagnóstico de la hiperpigmentación asociada a fármacos.

 Trastornos de la pigmentación | 19

Hiperpigmentación de causa no
melanocítica
(Tabla 14)

Alteración Hallazgos clave

Ingesta excesiva de zanahorias, naranjas, mangos, albaricoque, vegetales verdes y

Carotinemia beta-caroteno exógeno.

Más prominente en palmas, plantas, debajo de la lengua y detrás de las orejas.

Aumento de bilirrubina que tiene una alta afinidad por el tejido elástico que se deposita
Ictericia
en la dermis y la esclera.

Autosómica recesiva.

Déficit de la oxidasa del ácido homogentísico.

Ocronosis
Acumulación de pigmento oscuro (ácido homogentísico) adquiriendo un color gris-azulado
del pabellón auricular, punta nariz, esclera y tendones extensores de manos.

Depósitos de plata en la piel, especialmente en las zonas fotoexpuestas.

Argiria
Pueden estar afectas las uñas y las escleras.

Arsénico Coloración bronce del tronco + queratosis de palmas y plantas.

Pigmentación metálica por depósito de sales de oro que afecta a la región periocular y
Crisiasis
zonas fotoexpuestas.

Hierro Pigmento marronáceo en el lugar de inoculación.

Plomo Línea del plomo (o de Burton): depósitos lineales en encías. Pigmentación de las uñas.

Mercurio Pigmentación gingival en caso de administración sistémica.

Depósitos de lipídicos dérmicos e intracelulares que dan a la piel una coloración

Xantomas
amarillo-anaranjada.

Depósito de pigmento exógeno

Tatuajes * Tatuaje por amalgama (pigmentación por amalgama) en mucosa oral por los
tratamientos de endodoncia.

Tabla 14. Alteraciones que cursan con pigmentación de causa no melanocítica.

 Trastornos de la pigmentación | 20

Tratamientos para la Hidroquinona

hiperpigmentación Inhibe de forma reversible la tirosinasa reduciendo la
conversión de DOPA a melanina. Además, se cree que
estimula la destrucción de melanocitos, la degradación
Fotoprotectores de melanosomas y la inhibición de la síntesis de ADN y
Piedra angular del tratamiento ARN.

Inhibe la estimulación de la síntesis de melanina. Puede causar hiperpigmentación paradójica en dosis

muy altas.
Disminuye la transferencia de melanosomas de los
melanocitos a los queratinocitos. Se usa para el melasma y las hiperpigmentaciones
postinflamatorias con hiperactivación de melanocitos.
Despigmentantes químicos
Monobenzona
Alfa-hidroxiácidos En forma de monobenzil éter de hidroquinona (agente
Son solubles en agua. tópico fenólico) que produce una despigmentación
permanente de la piel después de 6-12 meses de uso.
Corresponden al ácido glicólico, ácido cítrico, ácido Sólo se emplea para al despigmentación final de un
málico y ácido láctico. vitíligo desfigurante o que cubra >50% de la superficie
corporal.
Disminuyen la cohesión corneocitaria lo que permite
una descamación más rápida.
Peelings químicos
Beta-hidroxiácidos Con ácido glicólico, tricloroacético o solución de Jessner.

Soluble en lípidos.
Resorcinol
El más frecuente es el ácido salicílico.
Forma isomérica con la hidroquinona. También tiene
Tiene efectos exfoliantes, antiinflamatorios y acción bactericida. Se usa en hiperpigmentaciones
comedolíticos. postinflamatorias, melasma y acné. No se debe de usar
en pieles oscuras.
No es particularmente despigmentante pero ayuda
gracias a su actividad exfoliante.
Retinoides tópicos
Ácido azelaico Reducen la melanina epidérmica, probablemente por
inhibición de la tirosinasa. Tienen efectos secundarios
Inhibe la tirosinasa además de la síntesis de ADN y las moderados consistentes en descamación y eritema. Se
enzimas mitocondriales ejerciendo un efecto citotóxico debe evitar en pacientes de fototipos altos para evitar
y antiproliferativo selectivo sobre los melanocitos hiperpigmentaciones postinflamatorias secundarias a
anormales. No tiene efecto sobre piel normal pigmentada, la irritación inducida por el retinoide tópico.
efélides, lentigos solares y nevos melanocíticos.
Usos para melasma e hiperpigmentación
Efecto sobre hipermelanosis causada por afectes postinflamatoria.
físicos o químicos u otras alteraciones caracterizadas
por proliferación anormal de melanocitos como la
hiperpigmentación en el acné. Tratamientos tópicos combinados
Mejoran la eficacia. La combinación más usada es la
Ácido kójico tretinoína + hidroquinona +/- corticoides tópicos.
Inhibe la producción de tirosinasa libre. Tiene una La tretinoína reduce la atrofia de los corticoides y
eficacia similar a la hidroquinona. Pude producir puede disminuir la transferencia de melanosomas a los
dermatitis de contacto y eritema. Se usa con mayor queratinocitos facilitando la penetración epidérmica de
frecuencia en Japón. hidroquinona.
 Trastornos de la pigmentación | 21

La irritación inducida por la tretinoína es diminuida por Láser Alejandrita Q-switched, Nd-YAG, rubí
el corticoide.
Actúan sobre las pequeñas partículas de melanina en
Los corticoides disminuyen la actividad de los los melanocitos, queratinocitos y macrófagos.
melanocitos.
Tienen riesgo de dejar discromías y cicatrización en
Uso para melasma e hiperpigmentación postinflamatoria. fototipos altos.

Se emplean para lentigos, manchas café con leche y

Vitamina C nevos de Ota/Ito.
Tiene acción despigmentante, antioxidante y estimula
la síntesis de colágeno. Se usa para el melasma o los Láser fraccional Fraxel
lentigos solares.
Técnica no ablativa que deposita columnas
microscópicas térmicas en la piel que cicatrizan a partir
Láseres de la piel adyacente normal.

Luz intensa pulsada (IPL) Se usa para el melasma y rejuvenecimiento.

Luz de amplio espectro con longitudes de onda de 500

a 1200 nm. Miscelánea
Trata las lesiones pigmentadas mediante Crioterapia
fototermocoagulación selectiva y microfragmentación.
Los melanocitos se destruyen a -5ºC
Efectiva para lesiones pigmentadas y vasculares
Se usan para los lentigos solares. Hay riesgo de cicatrización
e hipopigmentación/hiperpigmentación permanente.
Láser ablativo de CO2
Técnica anticuada que deja hipopigmentación y Dermoabrasión y microdermoabrasión
cicatrización permanente.
Exfoliación que elimina epidermis y dermis superficial.