Consentimiento Informado para Cámara Ohb

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CÁMARA OHB
HCL: _____________________
Nombre del paciente: ______________________________________Edad:

__________________
Con domicilio en_________________________________ y DNI N.º:

________________________
Dn/Dña.: _______________________________ de ________años de edad con domicilio en

___________________________________________y DNI N.º____________________________
En calidad de: ___________________________

de______________________________________
Representante legal, familiar Nombre y Apellido del paciente
Que en mi calidad de paciente y en pleno uso de mis facultades mentales y de mis derechos de
salud; y en cumplimiento de la ley Nº 26842 ley general de salud declaro, Que el Dr.________
___________________________con registro C.M.P.N.º _____________especialista del servicio
de_________________ ME HA INFORMADO en forma confidencial, respetuosa, clara y
comprensible el diagnostico de mi/su enfermedad:_____________________________________
Y de la necesidad de recibir oxigenoterapia hiperbárica en el servicio de Medicina Hiperbárica

como parte del tratamiento a mi diagnostico establecido.
AUTORIZO dicho procedimiento que a continuación se detallan:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Se me ha explicado los beneficios que se esperan de la OHB al cual me someto; asimismo de los
riesgos y complicaciones que pudieran presentarse.
Además, se me ha informado sobre los posibles métodos alternativos. Todo lo anterior ha sido
explicado en un lenguaje claro y sencillo, se me ha permitido realizar todas las observaciones y
se me han aclarado todas las dudas que he planteado.
También he sido informado que existen otros riesgos como posibles complicaciones que se
describen a continuación son poco frecuentes y suelen presentarse en largas exposiciones en
cámara hiperbárica, en cualquier caso, son leves y transitorias. Lesiones baro traumáticas en
tímpano, senos paranasales y pulmones. Crisis jacksonianas. Efectos oculares: miopía
hiperbárica que se revierte espontáneamente en unos días y aceleración de cataratas ya
establecidas, no produciéndose este efecto en el ojo sano. Edema agudo de pulmón en
pacientes cardiópatas o con fracción de eyección bajas.
Doy consentimiento para que me sea realizada el TRATAMIENTO CON OXIGENO HIPERBARICO y
se utilicen los datos de mi historia clínica para realizar el informe, así como para fines científicos.
Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado del
procedimiento y los riesgos inherentes al mismo, y declaro estar debidamente informado,
habiendo tenido la oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista personal con el médico
tratante.
Así mismo, se me ha informado que en el hospital Ilo, es una institución docente, en la cual se
imparte instrucción a futuros profesionales de la salud, usándose para ello métodos pedagógicos
de acuerdo a los avances de la tecnología y que durante los procedimientos médicos o
quirúrgicos los alumnos estarán presentes acompañados por el / los especialistas. Lo cual (si) o
(no) Acepto, se me ha informado que en caso que no aceptar se me garantiza la misma calidad
de atención.
Se me ha garantizado la confidencialidad durante todo el proceso de mi atención y de la

información que de ella se derive.
Manifiesto que hoy satisfecho con la información recibida, en fe de los cual y en señal de
aceptación, lo suscribo.
__________________________________
Firma del paciente /Firma del tutor o familiar Huella Digital
(< 18 años)
DNI Nº_________________________ FECHA:___________________ HORA:_________________
REVOCACION DEL CONSENTIMIENTO
La paciente abajo firmante, revoca el consentimiento otorgado a los médicos tratantes del
Hospital Ilo para la realización arriba descrita, haciéndose responsable de las consecuencias que
pueden derivarse de mi decisión .
Huella Digital Huella Digital
________________________________ _________________________________
Nombre y firma del paciente Nombre y firma de representante legal
DNI: ____________________________ DNI: ____________________________
FECHA: _________________________ FECHA: __________________________
MOTIVOS: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

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Nombre del paciente: ______________________________________Edad:

Con domicilio en_________________________________ y DNI N.º:

Dn/Dña.: _______________________ de años de edad con domicilio en

En calidad de: ___________________________

Y de la necesidad de recibir oxigenoterapia hiperbárica en el servicio de Medicina Hiperbárica

AUTORIZO dicho procedimiento que a continuación se detallan:

Se me ha garantizado la confidencialidad durante todo el proceso de mi atención y de la

DNI Nº_______________ FECHA:_ HORA:_________

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