EBRO2222 Plan de Salud Complementario

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EBRO 2222 Modalidad Prestadores Preferentes

TIPO DE PLAN: INDIVIDUAL: x GRUPAL: FUN Nº

OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)

PRESTACIONES Bonificación Tope Máximo Bonificación Tope Máximo
% Tope Beneficiario/Año % Tope Beneficiario/Año
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 5 UF
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 6 UF
Día Cama Transitorio y Observación 4,5 UF
Día Cama Cuidados Incubadora
Día Cama Sala Cuna 2,7 UF
Derecho Pabellón 3,4 AC
90% sin tope en Clínicas: Cordillera, RedSalud
Exámenes de Laboratorio Santiago y RedSalud Providencia.
Imagenología 2,7 AC Sin Tope
80% sin tope en Clínicas: Dávila, Vespucio y Sin Tope
Procedimientos
Kinesiología, Fisioterapia o Terapia Ocupacional Bupa Santiago.
80%
Honorarios Médico Quirúrgicos (Habitación Individual Estándar) 5,4 AC
Visita por Médico Tratante (Sólo con Médicos Staff en convenio)
0,8 UF por día
Visita por Médico Interconsultor
Quimioterapia 500 UF 15 UF por Ciclo 150 UF
Medicamentos 500 UF 40 UF por Evento 80 UF
Materiales e Insumos Clínicos 500 UF 20 UF por Evento 40 UF
Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis 4 AC 40 UF
Sólo Cobertura Libre Elección
Traslados Médicos 1 AC 2 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica, Psiquiátrica y/o Psicológica
0,78 UF
Consulta Médica de Telemedicina en Especialidad(***) 60% sin tope en Clínicas: Dávila, Vespucio, Bupa
Procedimientos Santiago, Cordillera, RedSalud Santiago, RedSalud 60%
Imagenología Providencia, Centro Médico Medicien y Centros Sin Tope
Médicos RedSalud. 1,7 AC
Exámenes de Laboratorio
(Sólo con Médicos Staff en convenio) Sin Tope
Pabellón Ambulatorio 70%
Honorarios Médico Quirúrgicos 5,4 AC
Radioterapia
Kinesiología, Fisioterapia o Terapia Ocupacional
60% 2 AC 4 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería
Sólo Cobertura Libre Elección 2 UF
Consulta y Atención Integral de Nutricionista
Prótesis y Órtesis 2 AC 10 UF
Prestaciones Dentales (PAD)
Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) 100% 1 AC Ver Anexo (*)
Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD)
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Hospitalización Domiciliaria
Sólo Cobertura Libre Elección
Cirugía Bariátrica
25% de la Cobertura General
60% sin tope en Clínicas: RedSalud Santiago y
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica
Centro Oftalmológico Puerta del Sol.

OTRAS COBERTURAS
Lentes Ópticos 1,5 UF 1,5 UF
Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia 70% 1 UF
Sólo Cobertura Libre Elección Sin Tope
Instrumental Robótico 10 UF
PAD para fertilidad 100% 1 AC Ver Anexo (*)
Box Ambulatorio Igual a Pabellón Ambulatorio
Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la Cobertura Nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L
ATENCIÓN DE URGENCIAS
En servicio de urgencia de Clínica Cordillera, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Bupa Santiago y Clínica Vespucio con cobertura
preferente ambulatoria señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
Atenciones de Urgencia
En servicios de urgencia de cualquier otro prestador con cobertura libre elección ambulatoria señalada precedentemente para cada ítem
de prestaciones.

CLÍNICA DÁVILA
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL
Adultos Pediátrica Maternidad
Simple 1 UF 0,9 UF 0,5 UF
Compleja(**) 2,8 UF 1,7 UF 0,9 UF
PRESTADORES DERIVADOS Cualquiera de los Prestadores Preferentes no utilizados.
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO.
(**) SE CONSIDERARÁ URGENCIA COMPLEJA CUANDO DENTRO DEL EVENTO SE REALICEN EXÁMENES DE IMAGENOLOGÍA DE LOS SUBGRUPOS 0403 (SCANER),
0404 (ULTRASONOGRAFÍA), 0405 (RESONANCIAS), PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS Y CUANDO EL PACIENTE INGRESA EN RIESGO VITAL.
(***) VER NOTAS EXPLICATIVAS.
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TIPO DE PLAN: INDIVIDUAL: x GRUPAL: FUN Nº

Precio Base UF Cotización Legal % Tabla Nº 23

TABLA DE FACTORES

TRAMO DE EDAD COTIZANTES CARGAS

0 a menos de 20 años 0,6 0,6

20 a menos de 25 años 0,9 0,7

25 a menos de 35 años 1,0 0,7

35 a menos de 45 años 1,3 0,9

45 a menos de 55 años 1,4 1,0

55 a menos de 65 años 2,0 1,4

65 años y más 2,4 2,2

IDENTIFICACIÓN ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 6000 UF

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Agente de Ventas Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA

Nombre:
Rut: Nombre:
Código: Rut:
Fecha: Fecha: Huella Digital

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TIPO DE PLAN: INDIVIDUAL: x GRUPAL: FUN Nº

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD

I. Coberturas.

1. Coberturas Hospitalarias

a) Día cama transitorio: corresponde a la permanencia en el establecimiento asistencial por un periodo de más de 6 hrs y menos de 12, sin pernoctar.

b) Día cama observación: corresponde a la permanencia en el establecimiento asistencial, ocupando cama por un mínimo de 4 horas, sin pernoctar.

c) Procedimientos: se incluyen en este rubro los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos efectuados o supervisados directamente por un médico cirujano. Además, se incluyen los procedimientos de
medicina transfusional llevados a cabo por tecnólogo médico con mención en banco de sangre.

d) Kinesiología y fisioterapia o terapia ocupacional: se cubrirán exclusivamente prestaciones de este tipo destinadas al tratamiento de patologías recuperables, con carácter curativo, otorgadas por profesionales
kinesiólogos, médicos fisiatras o terapeutas ocupacionales según corresponda, por indicación de un médico tratante.

e) Honorarios médico quirúrgicos: corresponde a la cobertura de los honorarios de la totalidad del equipo médico participante en la cirugía (cirujano, médicos ayudantes, anestesista y arsenalera). Esta
cobertura incluye la visita pre-anestésica, las acciones efectuadas en el pabellón quirúrgico y la atención postoperatoria directamente derivada de ella, hasta por 15 días.

f) Quimioterapia hospitalaria: consiste en la administración de medicamentos para el tratamiento del cáncer bajo régimen hospitalizado. Se incluyen los fármacos para quimioterapia (drogas antineoplásicas),
terapia hormonal, inmunoterapia, inhibidores de la tirosin kinasa, que cuenten con el respectivo registro en el Instituto de Salud Pública (ISP). Asimismo, se incluyen todos los insumos utilizados durante la
administración de fármacos oncológicos, incorporándose, además, los fármacos para la profilaxis primaria y medicamentos antieméticos en las quimioterapias de riesgo alto e intermedio.
El tope de bonificación es por ciclo, donde un ciclo corresponde al período de administración del medicamento y el de descanso, hasta la siguiente administración. Sólo en el caso de tratamientos de inhibidores
de tirosin kinasa el tope es trimestral. La cantidad de ciclos necesarios para el tratamiento se determinará por el médico tratante.
Para poder tener derecho a la cobertura de las prestaciones incluidas en los tratamientos de quimioterapia, el beneficiario debe contar con la respectiva orden médica, entregada por el especialista oncólogo
u hemato-oncólogo.

g) Medicamentos: la cobertura de medicamentos hospitalarios aplica a todos aquellos necesarios y utilizados para el tratamiento de las patologías que determinaron la hospitalización y sus eventuales complicaciones,
administrados al paciente durante la misma y siempre que estén registrados en el Instituto de Salud Pública (ISP) con fines curativos (los medicamentos con fines de investigación y experimentación no tendrán
cobertura).

h) Materiales e insumos clínicos: considera los materiales e insumos de carácter desechable, utilizados durante la cirugía y/o en el periodo de permanencia bajo el régimen de hospitalización, que resultan
necesarios para alcanzar los objetivos de la misma y que no se encuentren incluidos dentro del precio del día cama o derecho de pabellón. Se excluyen de cobertura: ropa de uso personal tales como calzones
clínicos, medias elásticas, zapatillas de levantarse, etc.; pañales, kit de aseo, ropa de cama de cualquier tipo, insumos no desechables como termómetros, vendas, fajas, mantas térmicas, bolsas de frío-calor,
etc. No corresponden a este rubro las prótesis, órtesis o elementos de osteosíntesis, estén o no incluidos en el Arancel de Prestaciones de la Isapre como tales.

2. Coberturas Ambulatorias
a) Consulta telemedicina: corresponde a una consulta a distancia, realizada a través de tecnologías de la información (videollamada) y telecomunicaciones entre un paciente y un médico inscrito en el Registro
de Prestadores Individuales de la Superintendencia de Salud en la respectiva especialidad, que se encuentran en lugares geográficos distintos y que pueden actuar entre sí en tiempo real. Esta modalidad de
atención sincrónica, requiere que los interlocutores estén conectados y disponibles para sostenerla al mismo tiempo.
Sólo tendrán cobertura las consultas de telemedicina de las especialidades aranceladas por Fonasa, con los topes y porcentajes que se expresan en el anverso del Plan de Salud, manteniéndose las eventuales
restricciones de cobertura que el Plan disponga. Durante la consulta de Telemedicina, podrá haber lugar a la notificación de un problema de salud GES.
Para el otorgamiento de la bonificación, la isapre podrá requerir al beneficiario que acredite la realización de la atención a través de una boleta o factura emitida por el prestador, en que conste expresamente
el código de la consulta de Telemedicina realizada. Asimismo, podrá solicitar cualquier otro documento que dé cuenta del otorgamiento efectivo de la prestación

b) Pabellón ambulatorio: procede esta cobertura cuando se utiliza un pabellón o sala de procedimiento para llevar a cabo las prestaciones que en el Arancel Colmena se asocian a los guarismos o códigos
adicionales 1 al 4.

c) Terapia ocupacional: tendrán cobertura las prestaciones de terapia ocupacional en diversos contextos (ambulatorio, hospitalizado y domiciliario), realizadas por terapeutas ocupacionales que se encuentren
inscritos en el Registro Nacional de Prestadores Individuales que mantiene la Superintendencia de Salud, y que hayan sido derivadas por médicos tratantes de las siguientes especialidades: fisiatría, geriatría,
neurología de adultos o infantil, psiquiatría de adultos o infantil, traumatología, otorrinolaringología, cirugía plástica, oftalmología, oncología o cualquier otra especialidad médica relativa al área de rehabilitación
física, neurológica o psiquiátrica.
Para obtener cobertura, se deberá presentar orden médica del médico tratante que indique el beneficiario, diagnóstico médico y la indicación del N° de sesiones necesarias, según el tratamiento de terapia
ocupacional correspondiente.

d) Atención integral de enfermería: corresponde a la atención en Centros de Enfermería del Adulto Mayor o en domicilio, efectuada por una Enfermera Universitaria, a pacientes mayores de 55 años o pacientes
postrados, enfermos en condición terminal, pacientes oncológicos, portadores de secuelas severas o pacientes post-operados.

e) Consulta y atención integral de nutricionista: requiere indicación por prescripción de médico tratante. Las atenciones están destinadas a pacientes de cualquier edad, siempre que tengan riesgo cardiovascular
modificable con dieta y que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.).
Por el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que esta prestación incluye en su valor una evaluación al inicio, un control y una evaluación al término. Es decir, la atención integral de nutricionista
contempla tres consultas con el profesional.
Cada beneficiario tiene derecho a cobertura de máximo 3 prestaciones de atención integral de nutricionista (código 2602001) al año, o a 9 prestaciones de consulta de nutricionista (código 2602901) al año.

f) Prestaciones dentales (PAD): corresponde a un conjunto de prestaciones dentales agrupadas y estandarizadas, incluidas en el Arancel Colmena con los códigos 2503001 a 2503006. Tienen derecho a esta
cobertura los beneficiarios que tengan entre 12 años y 34 años 11 meses 29 días, que presenten caries de una o más piezas dentales. Se aplicará la cobertura con el o los códigos que correspondan, de acuerdo
al diagnóstico y a los tratamientos aplicados según lo informado explícitamente por el odontólogo tratante. En todo caso, cada beneficiario tiene derecho a cobertura de sólo uno de cada código, en un mismo año
contrato.
Adicionalmente, se encuentra incluido en el Arancel Colmena el PAD “Atención Odontológica del Paciente Oncológico” con el código 2503007, que incluye prestaciones diagnósticas, preventivas y curativas, que
el paciente oncológico podrá realizarse por cada tratamiento indicado por el equipo oncológico tratante y, previo al inicio del tratamiento oncológico. El beneficiario debe contar con la Orden Médica que certifique
el diagnóstico oncológico para tener derecho a la cobertura de PAD. Este PAD es excluyente con los códigos PAD dental 2503001, 2503002 y 2503003.
La Isapre podrá definir entregar esta cobertura, exclusivamente a través de una red cerrada de prestadores dentales con los que haya convenido, en cuyo caso deberá informar a los beneficiarios por todos los
medios de que disponga, tales como página web, correo electrónico y sucursales.

g) Clínica de lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD): corresponde a una intervención profesional integral, inmediata y de seguimiento para acoger a las mujeres, sus hijos/as y familia, con y sin dificultades en

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el proceso de amamantamiento, en su contexto multidimensional, incluida en el Arancel Colmena bajo el código 2502020. Podrán acceder a este PAD de carácter integral, las beneficiarias o beneficiarios cuyos
hijos o hijas tengan entre 0 y 6 meses de edad y podrán hacerlo de manera espontánea o derivados por algún miembro del equipo de salud. La cobertura de este PAD no incluye los alimentos o leche artificial,
solicitados en las sesiones correspondientes.

h) Mal nutrición infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD): corresponde a la intervención integral nutricional para el manejo de la malnutrición infantil, incluida en el Arancel Colmena bajo el código 2502051. Podrán
acceder a este PAD de carácter integral, las beneficiarias o beneficiarios cuyos hijos o hijas tengan entre 7 y 72 meses de edad y podrán hacerlo de manera espontánea o derivados por algún miembro del equipo
de salud. La cobertura de este PAD no incluye los alimentos o leche artificial, solicitados en las sesiones correspondientes.

i) Quimioterapia ambulatoria: consiste en la administración de medicamentos para el tratamiento del cáncer de manera ambulatoria. Se incluyen los fármacos para quimioterapia (drogas antineoplásicas), terapia
hormonal, inmunoterapia, inhibidores de la tirosin kinasa, que cuenten con el respectivo registro en el Instituto de Salud Pública (ISP). Asimismo, se incluyen todos los insumos utilizados durante la administración
de fármacos oncológicos, incorporándose, además, los fármacos para la profilaxis primaria y medicamentos antieméticos en las quimioterapias de riesgo alto e intermedio.
El tope de bonificación es por ciclo, donde un ciclo corresponde al período de administración del medicamento y el de descanso, hasta la siguiente administración. Sólo en el caso de tratamientos de inhibidores
de tirosin kinasa el tope es trimestral. La cantidad de ciclos necesarios para el tratamiento se determinará por el médico tratante
Para poder tener derecho a la cobertura de las prestaciones incluidas en los tratamientos de quimioterapia, el beneficiario debe contar con la respectiva orden médica, entregada por el especialista oncólogo u
hemato-oncólogo.

3. Prestaciones con Cobertura Restringidas

Son aquellas prestaciones respecto de las cuales no se aplica la cobertura preferente ni la establecida para la modalidad libre elección, sino aquella expresamente indicada en el plan de salud.

a) Hospitalización domiciliaria: esta prestación será bonificada sólo cuando la atención prestada en el domicilio sea equivalente a la que el paciente recibiría en una clínica u hospital, dada la condición de salud del
mismo y, por lo tanto, esta modalidad de atención corresponda a una sustitución de una hospitalización tradicional. Para calificarla como tal, deberían considerarse los siguientes factores de manera copulativa:
a. El paciente debe estar cursando una enfermedad aguda o la reagudización de una patología crónica.
b. Existencia de una prescripción o indicación médica.
c. Control médico periódico, debidamente acreditado con los documentos clínicos que correspondan.
d. Asistencia y atención equivalente a la que habría recibido el paciente de haberse encontrado en un centro asistencial.

No constituye Hospitalización Domiciliaria la atención particular de enfermería recibida por un enfermo en el domicilio.

b) Cirugía bariátrica: esta cobertura aplica a la totalidad de los rubros incluidos en el grupo de Prestaciones Hospitalarias con ocasión de una cirugía bariátrica, vale decir una cirugía para el tratamiento del sobrepeso
u obesidad, tenga o no patología asociada.

c) Cirugía fotorrefractiva o fototerapéutica: esta cobertura aplica a honorarios médico quirúrgicos, derecho de pabellón, medicamentos, insumos y materiales clínicos necesarios para la corrección de vicios de
refracción, por cualquier técnica.

4. Otras Coberturas

a) Lentes ópticos: se dará cobertura a lentes permanentes (no desechables) con corrección dióptrica recetados por un médico oftalmólogo. Sólo los lentes para corregir la Presbicia no requieren receta médica.

b) Instrumental robótico: corresponde al instrumental e insumos especiales, habitualmente identificados como tales por el prestador, utilizados con ocasión de la cirugía robótica en aquellos centros clínicos que
cuentan con dicho equipo médico.

c) PAD para fertilidad: corresponde a un conjunto de prestaciones agrupadas y estandarizadas, incluidas en el Arancel Colmena, del cual tendrán derecho a cobertura aquellos beneficiarios que cumplan con los
criterios establecidos en las normas técnico administrativas para el tratamiento de fertilidad de baja y alta complejidad dictadas por el MINSAL:

1. Fertilización asistida de baja complejidad (códigos 2502009 y 2502010).

La cobertura financiera mediante estos PAD, incluye la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial. Las prestaciones que están individualmente arancela-
das se cursarán bajo su código respectivo, el resto de prestaciones cobradas, que no se encuentren en el arancel, se liquidarán bajo el código correspondiente a cada PAD.
La frecuencia máxima para el tratamiento de baja complejidad, en el año calendario, es de 3 prestaciones para hombre (2502009) y 3 prestaciones para mujer (2502010).
2. Fertilización Asistida de Alta Complejidad (FAAC) (códigos 2502011 a 2502018).
La cobertura financiera mediante estos 8 PAD, incluye la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con Fertilización In Vitro (FIV) o Inyección Intracitoplasmática de Espermios
(ICSI). Cada uno de estos PAD conforma una prestación en sí misma.
Se aplicará la cobertura con él o los códigos que correspondan, de acuerdo al diagnóstico y a los tratamientos aplicados, según lo informado explícitamente por el médico tratante. Además, las prestaciones que
están individualmente aranceladas se cursarán bajo su código respectivo, el resto de prestaciones cobradas, que no se encuentren en el arancel, se liquidarán bajo el código correspondiente a cada PAD.
Para acceder a la cobertura financiera de estos PAD, la pareja o la beneficiaria deberán presentar los gastos efectuados, acompañados de una Solicitud de Tratamiento (ST), emitida por el médico tratante, que
cuente con diagnóstico previo de infertilidad y que, además, cumpla con las indicaciones de procedimientos de fertilización asistida definidas en la “Guía para el Estudio de Tratamiento de la Infertilidad” del
MINSAL y, como máximo, tendrán cobertura 2 intentos completos.

d) Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria: corresponde a la cobertura de los materiales, insumos clínicos y medicamentos anestésicos utilizados durante una cirugía ambulatoria con código adicional de
pabellón 1 a 4.

e) La cobertura internacional operará por la vía del reembolso de las prestaciones efectuadas fuera de Chile, previa presentación de la documentación que acredite su pago y la correspondiente autorización de la
Contraloría Médica de la Isapre. Para ello se deben presentar boletas o facturas originales, acompañados del listado detallado de las prestaciones otorgadas e informe médico con diagnóstico y tratamiento efectuado,
ambos documentos en original y debidamente traducidos, si no fuesen originalmente en español o inglés. La bonificación se otorgará en moneda nacional, con el tipo de cambio vigente al último día del mes anterior
a la fecha de bonificación.

f) Una vez alcanzado el tope de bonificación anual, señalado en determinadas prestaciones, la Isapre continuará bonificando a lo menos un 25% de la cobertura determinada para esa prestación. En ninguna
circunstancia el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura del Fonasa en su modalidad de Libre Elección, el que sea mayor.

II. Definiciones

a) A.C.: Corresponde al Arancel Colmena. El número que lo antecede es el factor multiplicador de dicho arancel para cada prestación.
b) U.F.: Abreviación de unidad de fomento
.
III. Condiciones y Características de la Oferta Preferente del Plan

a) La cobertura preferente aplicará exclusivamente para aquellas prestaciones que formen parte de la capacidad técnica del prestador preferente elegido y no se extenderá a aquellas que por, la falta de tal

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capacidad, sean otorgadas por prestadores distintos a los de la oferta preferente o prestadores derivados.

b) Los prestadores preferentes hospitalarios del plan serán exclusivamente Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila, Clínica Vespucio, Clínica RedSalud Santiago, Clínica RedSalud Providencia, Clínica Cordillera. La
bonificación preferente al día cama tendrá como tope máximo la que corresponda al día cama individual estándar, es decir, a la habitación individual con baño privado de menor precio del prestador. Cualquier
diferencia por el uso de habitaciones superiores (suite, departamentos, otras) será de cargo del beneficiario.

c) Los honorarios médico quirúrgicos y las prestaciones ambulatorias y hospitalarias tendrán cobertura preferente cuando sean efectuadas en los centros de atención ambulatoria y hospitalaria de Clínica Bupa
Santiago, Clínica Dávila, Clínica Vespucio, Clínica RedSalud Santiago, Clínica RedSalud Providencia y Clínica Cordillera, por los médicos en convenio de atención preferente suscrito entre la Isapre y dichas
instituciones.
Las prestaciones ambulatorias además tendrán cobertura preferente cuando sean efectuadas en el Centro Médico Medicien y en los Centros Médicos RedSalud de la Región Metropolitana, excepto el Centro
Médico RedSalud Arauco, por los médicos en convenio de atención preferente suscrito entre la Isapre y dichas instituciones.
El listado actualizado de médicos y especialidades se encontrará a disposición de los beneficiarios tanto en los centros de atención como en la página web de la Isapre.

d) Se excluyen de la cobertura preferente todas las prestaciones en que se señala explícitamente dicha exclusión en la carátula del plan de salud. Para estas prestaciones aplica la cobertura en modalidad libre
elección.

e) La cirugía para la corrección de vicios de refracción por técnicas fotorrefractivas o fototerapeúticas, o cualquier otra técnica, tendrá cobertura preferente sólo cuando sea efectuada por los médicos oftalmólogos
adscritos al convenio de atención preferente suscrito entre la Isapre y RedSalud Santiago e Instituto Oftalmológico Puerta del Sol, en las dependencias de los Centros Oftalmológicos de dichos prestadores.

f) La cobertura preferente definida en este plan operará sólo bajo la modalidad de pago con Orden de Atención o Bono, ya sea emitido en una sucursal, pagina web, app de la Isapre o en el prestador a través
de bono electrónico.

g) Para acceder a las prestaciones en el prestador preferente se han definido los siguientes Tiempos de Espera Máximos:

Tipo de Prestación Tiempo de Espera Máximo

Consulta médica 15 días

Exámenes 7 días

Procedimientos 15 días

Intervenciones Quirúrgicas 15 días

Los tiempos de espera máximos definidos en el recuadro se contabilizan a partir del día en que el afiliado informa a la Isapre de que, habiendo solicitado la prestación específica en el prestador, no obtuvo una cita
para recibir la prestación dentro del periodo máximo especificado. La Isapre podrá gestionar y concretar, efectivamente, una hora de atención para el afiliado, con el mismo prestador, en cuyo caso no se configurará
una insuficiencia.

h) Se configura una insuficiencia del prestador preferente cuando éste se encuentra imposibilitado temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente dentro de los
tiempos de espera máximos definidos, en cuyo caso le asiste al cotizante el derecho de solicitar a la Isapre su derivación al prestador derivado, manteniendo el monto que le habría correspondido copagar de haberse
atendido en el prestador que dio origen a dicha derivación. Dicha solicitud, el beneficiario o un representante del mismo, pueden efectuarla directamente en alguna sucursal de la Isapre, a través de la página web
de la misma o llamando al Golden Phone (600 959 4040).

i) Atenciones de urgencia: sin perjuicio del derecho del afiliado a optar por cualquier prestador a través de la cobertura de libre elección contemplada en el plan, la Isapre otorgará cobertura preferente a las prestacio-
nes de urgencia cuando la atención sea otorgada en los Servicios de Urgencia de Clínica BUPA Santiago, Clínica Vespucio, Clínica RedSalud Santiago, Clínica RedSalud Providencia o Clínica Cordillera.

j) Atención de urgencia integral: cuando la atención de urgencia sea otorgada en los Servicios de Urgencia de Clínica Dávila, el beneficiario pagará un precio único (copago fijo) por todas las prestaciones entregadas
en dicho servicio durante el tiempo de permanencia en el mismo, hasta la derivación, ya sea a su domicilio o a un sector de hospitalización.
Se considera Urgencia Compleja cuando dentro del evento se realizan exámenes de Imagenología de los subgrupos 0403 (scaner), 0404 (ultrasonografía), 0405 (resonancias), procedimientos endoscópicos y
cuando el paciente ingresa en riesgo vital. La calificación de Urgencia Simple o Compleja la realizará el prestador de acuerdo a esta definición.
Se considera Urgencia Pediátrica a las prestaciones realizadas en el servicio de urgencia derivadas de la atención a un menor de 15 años.
Se considera Urgencia de Maternidad a las prestaciones realizadas en el servicio de urgencia derivadas de la atención de una mujer embarazada por causas relacionadas al embarazo.
Si el afiliado, producto de la Atención Integral de Urgencia en Clínica Dávila, debiese quedar hospitalizado, deberá cancelar el copago fijo que corresponda según el tipo de atención señalado en el cuadro "ATENCIÓN
DE URGENCIA INTEGRAL", más el copago correspondiente a la hospitalización respectiva.

k) Derecho a traslado: al afiliado que, con ocasión de una emergencia haya ingresado a un prestador distinto al de la oferta preferente, le asiste el derecho a ser trasladado al prestador preferente y, a la Isapre le
asiste el derecho a trasladar al paciente a dicho prestador. En ambos casos es condición esencial para el ejercicio del derecho a traslado, la autorización expresa del médico tratante. Obtenida esta autorización, la
otra parte deberá acceder al traslado solicitado, ello sin perjuicio del derecho del afiliado a permanecer en el prestador en el que se encuentre, en cuyo caso continuará obteniendo la cobertura definida en el plan,
para la modalidad de libre elección. Los gastos ocasionados por las atenciones de emergencia desde el ingreso del paciente hasta el traslado al prestador preferente serán cubiertos por la Isapre de acuerdo a la
modalidad de libre elección definida en el plan para ese prestador específico. De igual modo, los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado se bonificarán conforme a la cobertura pactada en el plan de
salud. Para solicitar el traslado, el afiliado debe comunicarse, en horario hábil con el Golden Phone (2 2959 4040) y, en horario inhábil, con el servicio de orientación médica telefónica Colmena Doctor (800 633
444).

l) Segunda opinión médica: le asiste al beneficiario el derecho a solicitar una segunda opinión médica respecto de las decisiones que emanen del médico tratante. En caso que la segunda opinión médica sea
obtenida en un prestador diferente al individualizado en el plan la Isapre garantizará que esta sea debidamente considerada por el prestador preferente. Si como consecuencia del ejercicio de este derecho se
produce una divergencia de opiniones médicas, le asiste al beneficiario el derecho a requerir del Director Médico o del Jefe de Servicio, en un plazo máximo de 30 días, un pronunciamiento escrito, donde consten
los fundamentos de la decisión adoptada y la identificación y firma de quien lo emita.

m) En caso de producirse la modificación o término del convenio con el prestador preferente del plan de salud, la Isapre podrá realizar los ajustes derivados de tal eventualidad simultáneamente con el proceso de
adecuación de precios en curso, en caso que se esté efectuando, o bien hacerlo en el próximo proceso de adecuación. El término del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier
modificación que estos le introduzcan no afectará el monto que, en virtud del plan contratado, les corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas del respectivo prestador, hasta el mes de la
anualidad que corresponda.
Conforme las instrucciones contenidas en el Compendio de Normas Administrativas en Materias de Procedimientos, la comunicación de adecuación que dé cuenta de los ajustes señalados en el párrafo precedente
será informada al cotizante mediante una “Comunicación de Adecuación”, que deberá ser remitida durante el mes de marzo y deberá dar cuenta de la circunstancia de haberle puesto término o modificado el
respectivo convenio, junto con poner en su conocimiento tanto las adecuaciones propuestas para el plan vigente como los planes de salud alternativos a éste, en la forma dispuesta en la normativa vigente. El
cotizante dispondrá hasta el último día del mes de mayo del mismo año para pronunciarse, ya sea aceptando el ajuste, alguno de los planes alternativos ofrecidos o desahuciando el contrato de salud. En el evento

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que nada digan, se entenderá que aceptan la adecuación propuesta.

n) Sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso primero del artículo 197 del D.F.L. N° 1, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado y se fundamenta en cualquiera de las siguientes
situaciones:
1) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en
el plan. Se presumirá que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región del país.
2) Si la institución incurre en alguno de los siguientes incumplimientos:
i) Falta de derivación en caso de insuficiencia del prestador, derivación a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el plan o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador
derivado.
ii) En general, la falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos en el plan, sin perjuicio de la obligación
de la Isapre prevista en el artículo 189 letra C.- número 2.- del D.F.L. N° 1.

La oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el
contrato.

ñ) Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno de los prestadores preferentes, o éstos experimentaren una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura, o una paralización
permanente de sus actividades o una sustitución de la especialidad médica a que estaban orientados al momento de celebrarse el contrato, la Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los
cotizantes, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos.

IV. Valor de Conversión de la Unidad de Fomento a Utilizar

a) Para el cálculo de los topes en unidades de fomento, así como de los copagos fijos, si correspondiese, se utilizará el valor que la Unidad de Fomento tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.

b) Para el pago de la cotización el valor de conversión que se utilizará será el que dicha unidad tenga el último día del mes en que se devenga la remuneración.

V. Reajuste del Arancel de Prestaciones

El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en el arancel Colmena será reajustado el 1 de marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada
que haya experimentado el índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes enero y diciembre del año inmediatamente anterior, ambos inclusive.

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