Deglución – Disfagia

Generalidades deglución

Sistema nervioso
Eficacia
Acción coordinada

Deglución normal Sistema digestivo

Seguridad
ü 600 veces por día.
ü 200 al comer y beber. Sistema respiratorio
ü 350 mientras se está despierto sin
alimento.
ü 50 mientras se duerme.

Nutrición del
individuo Contenido oral
 Generalidades deglución
E – 20-801-A-10 ! Fisiología de la deglución normal

7
Figura
A-10 ! Fisiología de la deglución normal
8 6 laríngea
y del adu
7
Figura 8. Anatomía buco-faringo- 7 A. 1. M
6 laríngea comparada del recién nacido (A)
8
1 hioides;
y del adulto (B). 8 6. tráqu
7 A. 1. Mandíbula; 2. valécula; 3. hueso
9 y úvula;
1 hioides; 4. epiglotis; 5. cuerdas vocales;
8 6. tráquea; 7. lengua; 8. velo del paladar 11. hipo
9 y úvula; 9. rinofaringe; 10. orofaringe; 9 B. 1. M
10 2 11. hipofaringe. 10 hioides;
1 9 B. 1. Maxilar; 2. mandíbula; 3. hueso
2
10 2 3 10 hioides; 4. vestíbulo laríngeo; 5. tráquea; 6. lengu
3 11 4 paladar;
3 6. lengua; 7. paladar duro; 8. velo del 11
4 4
11 11 paladar; 9. valécula; 10. epiglotis; 11. esófago.
5 5 esófago.
5
6

A A B B
Generalidades deglución

Anticipatoria

Preparatoria
Esofágica
oral

Faríngea Oral
Generalidades deglución

Preparatoria
Anticipatoria Oral
oral

Etapas voluntarias
Generalidades deglución

A
Generalidades deglución
Fisiología de la deglución normal ! E – 20

A B
Generalidades deglución

Faríngea Esofágica

Etapas involuntarias
Generalidades
Fisiología de la deglución normal deglución
! E – 20-801-A-10

B C
 Generalidades deglución
E – 20-801-A-10 ! Fisiología de la deglución normal

Figura 6. Fenómenos de presión intra-

luminales durante el tiempo faríngeo de
la deglución (según [19] ). Fase 1 (A) y 2
(B). Abscisas (X: presión intraluminal) y
ordenadas (Y: localización en la faringe, de
X X arriba abajo) (B).

Aire +
Aire Encrucijada
aerodigestiva
-

Aire
Aire Y Y
A B

Elevación y antepulsión laríngeas Antepulsión

 xposición es primordial para el tratamiento,
se va a realizar una cirugía asistida por orde-
ntinuación, todas las cavidades laríngeas a
ase de endoscópica
escriptiva,
escriptiva, la lengua
endoscópica y hasta
yyradiológica
radiológica deel
de

e estudian de forma cuidadosa, explorando

nivel
lalaringe
la laringe
Generalidades deglución
de
!! EE la región
––20-630-A-10
20-630-A-10

anatómica según un plan riguroso. Después,

n se completa con ópticas rígidas rectas de
que facilitan la visualización de la comisura
los ventrículos, de la región subglótica y de
que parezcan sospechosas. A continuación, Orofaringe
e haber explorado la movilidad laríngea, se
r una anestesia local del plano glótico y de la Margen laríngeo
Epilaringe
, la exploración se completa con la toma de
icadas en una fotografía o en un esquema
on anotaciones y la fecha (Fig. 14).
Vestíbulo laríngeo
ones del plano glótico, una laringoscopia en
ermite inmovilizar el endoscopio en la cavi-
(Fig. 15). Por tanto, el paciente debe estar
l tubo endotraqueal se coloca de modo que
el acceso al tumor. Esto permite utilizar un Hipofaringe
quirúrgico binocular con una distancia focal
00 mm. La visualización directa de la parte
Figura 14.
a laringe puede mejorarse ejerciendo presión
A. Ejemplo de representación esquemática de la faringolaringe
e cervical anterior, a nivel del cricoides. La
centrada en las valéculas y la base de la lengua: la cara laríngea
e microinstrumentos de tipo palpador per-
de la epiglotis se vuelve visible.
ar la mucosa y liberar el ligamento vocal,
B. Esquema centrado en las valéculas y la base de la lengua (1).
ilita precisar la infiltración tumoral de una
La epiglotis (2) está rebatida sobre la laringe.
ásica. Esto también permite diagnosticar una
C. Laringe normal. Laringoscopia indirecta.
mucosa, del ligamento vocal o profunda de la
 led y )nóicamixorpa( nóiccuda al ed ,)nóicarapes( nóic
.selacov sadreuc sal ed nóisnet al ed etsuja
nóicavreni us nebicer socesnírtni solucsúm sol sodoT

Generalidades deglución remirp lE .)1 .giF( )X( ogav oivren led samar rop arotom
oegníral oivren le se ogav led anigiro es euq oegníral omar
-mem al ed levin a egniral al ne artenep euq ,roirepus
etnemlaicnese oivren nu ed atart eS .aedioihorit anarb
E – 20-630-A-10 ! Anatomía descriptiva, endoscópica y radiológica de la laringe
-rofni sal sosoivren sortnec sol a etimsnart euq ovitisnes
sol ed y asocum al ed setnedecorp sacinácem senoicam

Figura 1. Forma y dimen-

siones de la laringe. 1. Hueso
hioides; 2. Membrana tiro-
hioidea; 3. cartílago tiroides;
4. membrana cricotiroidea;
5. sello cricoideo; 6. tráquea.

A
Figura 2. Cartílago tiroides. 1. Asta superior; 2.
laríngea; 3. tubérculo interior; 4. asta inferior.
A. Vista anterior.
B. Vista posterior.

oegníral oivreN .1 .egniral al ed arotom nóicavrenI .1 arugiF

-cirtsnoc olucsúm .4 ;onretxe omar .3 ;onretni omar .2 ;roirepus
.oegníral etnerrucer oivren .6 ;onelaG ed asa .5 ;roirefni rot
 ni us nebicer socesnírtni solucsúm sol sodoT le omoc ísa ,royam y ronem soucilbo sol rop sodiutit
E .)1 .giF( )X( ogav oivren led samar rop arotom -ucsúm sotse sodoT .ohcna lasrod le y nemodba led otcer
oivren le se ogav led anigiro es euq oegníral omar a 1Fisiología
D soedde íulaqfonación
ar sotx!im soivren sol rop sodavreni nátse sol

Generalidades deglución
E – 20-632-A-10
l ed levin a egniral al ne artenep euq ,roirepus .21D
icnese oivren nu ed atart eS .aedioE ih–o20-632-A-10
rit anarb ! Fisiología
ed nopsede de la
rrla fonación
ocfonación
acicá!roEt– a20-632-A-10
jac al ed nemulov ed otnemua lE
Fisiología
l sosoivren sortnec sol a etimsnart euq ovitisnes nóiserped al ed elbasnopser al se euq ,nóicaripsni al a
asocum al ed setnedecorp sacinácem senoicam sal ed nóicavele aL .senomlup sol aicah eria le aripsa euq
-súm sol ed nóicca al a ednopserroc obuc ed asa ne sallitsoc Figura
Respiración
sallitsoc sal ed nanoiccart euq ,sonretxe selatsocreFonación tni soluc las cue
amgarfaid led osnecsed lE .etnaled aicah y abirra aicah
Anterior des; 2. c
us etnarud amrof us ed nóicacfiidom al rop ecudorp es
nemulov led nóicunimsid al ,asrevni al A .nóiccartnoc 4. cartíla
rop eneitbo es nóicaripse al a etneidnopserroc ranomlup des.
ed y sonretni selatsocretni solucsúm sol ed nóiccartnoc al
y amgarfaid le lauc al etnarud ,nemodba led solucsúm sol
A. Posic
saL .etnemavisergorp najaler es soirotaripsni solucsúm sol cuerdas
:otnemom etse ne neneivretni néibmat sacitsále sazreuf ponde a
gura 2. Músculo tiroaritenoideo. Figura 3. Músculo
al etnacricoaritenoideo
rud odasnet lateral. naíbah es euq sodijet sol y solucsúm sol cricoarit
-iuqe ed odatse us a raserger a nedneit nóicaripsni ed esaf
ngeos.
gura 2.Antes de penetrar
Músculo en la laringe, el ner-
tiroaritenoideo. Figura 3. Músculo
ojufl lcricoaritenoideo
ed rodalugelateral. r ed lepap nu ecreje egniral aL .oirbil A partir
uperior da un ramo motor, el nervio laríngeo
discurre
ngeos. sobredeelpenetrar
Antes constrictor en lainferior
laringe,yel que
ner-es -aripse al etnarud ,odot erbos ,y nóicaripsni al etnarud minada
or del músculo
uperior da un ramocricotiroideo
motor, el nervio(CT). El nervio
laríngeo nóicaripse anu ed atart es odnauc etnemralucitrap ,nóic juego lo
ior o recurrente
discurre se origina inferior
sobre el constrictor del vagoy muchoque es -ahcertse nu eyutitsnoc egniral al ,osac etse nE .airotanof
ladel
región torácica, por razones embriológi- B. La v
or músculo cricotiroideo (CT). El nervio eria ed ojufl le euq ol rop ,lacov otcart led osnetni otneim
erda,
ior o este origen se realiza
recurrente originaadel nivelvagodelmucho
cayado .ronem etnemairasecen se correspo
erecha,
la región el origen
torácica,delpornervio
razonesrecurrente tiene
embriológi-
rificioeste
erda, superior
origen del tórax.a La
se realiza nivel diferencia
del cayado de
: ]5[
a cfi i d o m e s o i r o t a r i p s e r o l
Posterior
ci c le ,nóicanof al etnaruD aerodiná
eerecha,
los doselnervios laríngeos
origen del nervio inferiores
recurrentepodríatiene led otneimatroca y oirotaripse opmeit led nóicagnolorp del aire y
yor fragilidad
rificio superiordel delnervio
tórax.laríngeo izquierdo,
La diferencia de -ivom senemúlov sol ed otnemua ,oirotaripsni opmeit
es traumatismos
los dos nerviosdel nervio en
laríngeos caso depodría
inferiores tumo- ranomlup nóiserp al ,laicepse nE .olcic adac ne sodazil das.
es
yorofragilidad
de cirugíadel del hemitórax
nervio laríngeo izquierdo.
izquierdo, El -acovglótica
Abertura sadreuc sal iS .etnemetnenamrep ralugCierre er ebed es
glótico C, D. M
sotraumatismos
eo ivinferior
reN .1 .penetra
egndel
iranervio
l en
al eladen
aro
laringetomde
caso ntumo-avrenI .1 arugiF
óicpor
justo al ,nóiccuda ne ,riced se ,airotanof nóicisop ne nátse sel
rticulación
esoloucde m .cricotiroidea.
súcirugía
4 ;odel
nrehemitórax
txe om Se atrata3 ;del
onrnervio
r .izquierdo.etnEli omar .2 ;roirepus
osníinferior
los
-siser atse recnev arap ra Anterior
tnemua ebed ranomlup nóiserp
eo al músculos
r[6] rruceintrínsecos
etnepenetra r oenivre .6 de
lanlaringe;onlaejusto
llaringe
aG epord aasa .5 ;roirefni rot ,aduga sám zov anu ecudorp anosrep al odnauC .aicnet
ticulación
CT . cricotiroidea. Se trata del nervio
Figura 4. Músculo interaritenoideo.
os intrínsecos
los músculos intrínsecos
son músculos de la laringe [7]a.
esqueléticos
[6]
CT músculos
los . están compuestos principal-
Generalidades deglución
A

D
Generalidades
A deglución
B

D E
Generalidades
B
deglución
C

E F
Generalidades deglución
D

Figura 5. Fases de la deglución (

A. Tiempo oral, fase preparatoria.
B. Tiempo oral, iniciación.
C. Tiempo faríngeo, propulsión.
D. Tiempo faríngeo, abertura del e
E. Tiempo faríngeo, flujo a través
F. Tiempo faríngeo: cierre del EES.
G. Tiempo esofágico: inicio del pe

G
vreni us nebicer socesnírtni solucsúm sol sodoT le omoasí c como
ísa el,rtono
oyademlos y ronelaríngeos.
músculos m soucilbo sol rproporciona op sodinformaciones
iutit anatómicas y también funcio-
nales sobre la dinámica de la faringolaringe. Se realiza
p lE .)1 .giF( )X( ogav oivren led samar rop arotom -ucsúm sotse sodoT .ohcna lasrod le y nemodinicialmente ba led ocon tceespejo
r laríngeo y requiere una cierta
ral oivren le se ogav led anigiro es euq oegníral omar Nervio laríngeo inferior
a 1D soedíuqar sotxim soivren sol rop sodavrefamiliaridad ni nátseconsolaltécnica. El paciente se sitúa sentado

Generalidades deglución
frente al médico, ligeramente inclinado hacia delante y
al ed levin a egniral al ne artenep euq ,roirepus Es el ramo terminal del nervio laríngeo inferior o .21Dhacia arriba y hacia delante para libe-
proyecta el mentón
recurrente. Nace del nervio vago, a la derecha y por debajo
laicnese oivren nu ed atart eS .aedioihorit anarb ednopdeselarrarteriaoc acsubclavia,
icárot así aja c ala eladizquierda
como nemuylopor v ed otsujeta
nemlaulengua
a lE del paciente con una mano y coloca el
rar el espacio posterior a la base de la lengua. El médico

sal sosoivren sortnec sol a etimsnart euq ovitisnes nóiserlaringe

ped enalel eángulo
debajo del d elesofagotraqueal.
cayado basnopserProporciona
aórtico, tras lo que al se eramos
asciende uq ,nóicespejo
hacia la aripasn la ialtura
al dea la úvula con la otra. Los espejos más
utilizados son los de 16 mm (n.◦ 3), 18 mm (n.◦ 4) o 20
y asocum al ed setnedecorp sacinácem senoicaE m – 20-632-A-10 sal ed traqueales,
nóicavesofágicos,
! Fisiología de la fonación
ele aL .cardíacos
senom luconvierte
y se p sol a enic ah eria lmm
nervio e a(n.rip◦ sa euq
5) de diámetro. Se calientan con una resistencia
laríngeo inferior cuando pasa bajo el constrictor inferior
-súm sdeolal efaringe.
d nóAicontinuación,
cca al a ed n o p s e r r o c o b
da tres ramos: un ramo anas-
u c e d a s a n e s a llitsoc
sallitsoc sal ed nanoiccart euq ,sonretxe selatsocretni soluc
tomótico con el nervio laríngeo superior, que constituye
el asa de Galeno, un ramo posterior y un ramo ante-
amgarrior. faiEldnervioled laríngeo
osneinferior
csed inerva lE .elatmucosa
naled aicah y abirra aicah
posterior
us etnyatodos rud losam rof ude
músculos s e ladlaringe,
nóicsalvo acfielidcricotiroi-
om al rop ecudorp es
deo.
nemulov led nóicunimsid al ,asrevni al A .nóiccartnoc
rop eneitbo es nóicaripse al a etneidnopserroc ranomlup
ed y so !nAnatomía
retni selatsoendoscópica cretni solucsúm sol ed nóiccartnoc al
de la laringe
y amgarfaid le lauc al etnarud ,nemodba led solucsúm sol
saL .etnLaem aviseseuno
disfonía rgoderlos
pn ajalefrecuentes
motivos r es sode irconsulta
otaripsni solucsúm sol
en otorrinolaringología (ORL) y corresponde a una afecta-
:otnem om etse ne neneivretni néibmat sacitsále sazreuf
ción directa o indirecta de la laringe. La norma «cualquier
al etnadisfonía
rud odedmás asndeet3 n aíbahdeeduración
semanas s euq obligasodiajerea- t sol y solucsúm sol
lizar una exploración endoscópica de la laringe» debe A
-iuqe eaplicarse
d odadetsforma e ussistemática.
a raserg Enelara ned
mayor nede
parte it los
nóicaripsni ed esaf
ojufl lcasos,
E – 20-632-A-10 !ed relodiagnóstico
Fisiologíadaluglaerfonación
seed lepapor
sospecha p n u exploración
una ecreje egniral aL .oirbil
Figura 5.-arMúsculofísica detallada,de que comienza
cricoaritenoideo posterior. por la exploración laríngea
ipseconaespejo,
l etnque arupermite
d ,od una visión global de n
o t e r b o s ,y la ó icaripsni al etnarud
laringe
nóicaripse anu ed atart es odnauc etneelmralucitrap ,nóic
y una evaluación de las cuerdas vocales. Por tanto,
conocimiento y la práctica de la anatomía endoscópica Figura 10. Posición y
-ahcerdetsRespiración
elaringe
la nu eson yuindispensables
titsnoc eg niexplorar
para ral al esta ,osregión
ac etseFonaciónnE .airotanof
las cuerdas vocales. 1. C
ojufl lcompleja,
eria edanatómica e euq pero ol rde op
en tres zonas relevantes desde el punto
acceso difícil, que se divide
,lAnterior
acovdeovista tcafuncio-
rt led osnetni otneim des; 2. cuerda vocal; 3. hen
nal: .ronem etnemairasecen se 4. cartílago aritenoides; 5. c
el piso supraglótico, que contiene la epiglotis, el
: ]5[ acfi•id o m e s o i r o t a r i p s e r o l ci c l
repliegue aritenoepiglótico, los aritenoides, las bandase , n ó i c a n o f a l e t n a r u D des.
led otnventriculares
eimatrocy ael ventrículo aripse opmeFigura
y oirotlaríngeo; it led7.nóMúsculosicagnoinfrahioideos.
lorp 1. Músculo milohioideo;
A. Posiciones abierta y c
• el piso glótico, que contiene las cuerdas vocales 2. músculo estilohioideo; 3. músculo tirohioideo; 4. músculo
y las
-ivom scomisuras
enemú lov ysposterior;
anterior ol ed otnemua ,cricohioideo; oirotarips5.nmúsculo i opm eit
esternohioideo; cuerdasesternoclei-
6. músculo vocales. La posición
ranomlup nóiserp al ,laicepse nE .oldomastoideo;
• el piso subglótico, que va desde las cuerdas vocales cic adac 7.
hasta nmúsculo
e sodadigástrico;
zil ponde a la contracción de
8. músculo esternohioideo;
la parte inferior del cartílago cricoides.
-acov sLa adanatomía
reuc saendoscópica
l iS .etndeem la e tnensigue
laringe am9. rpro-
emúsculo
p raluomohioideo.
ger ebed es cricoaritenoideoB lateral e in
ral oivreN .1 .egniral al ed arotom nóicavrenI .1 arugiF al ,nógresando
iccudagracias ne ,ariloscedavancesse ,atecnológicos
irotanofquenmayor óhan
icisodelp A.nhueso
eCuerdas
náthioides.
se seenl aducción A partir de esta posición
Figura 10. Vista superior del piso glótico.
permitido, por una parte, reducir el diámetro de las fibras vocales Su contracción
y abertura deaproxima el
los senos pirifor-
oc olucsúm .4 ;onretxe omar .3 ;onretni omar .2 ;roirepus minada «prefonatoria», pue
-siser de atslose endoscopios
recnev ay,rpor ap otra,ratn emulaa calidad
mejorar ebed y relano
cuerpo mmes.
del lup nhioides
hueso óiserp y el cartílago tiroides.
oegníral etnerrucer oivren .6 ;onelaG ed asa .5 ;roirefni rot B. Cuerdas vocales en abducción. juegoposterior
los mecanismos de la
sám zov de
,adugaalmacenamiento an u ecudorp anosrep El
las imágenes digitales.
alesternotiroideo
odnauC .aise cnorigina
et en el borde del
B. La vibración de las cu
manubrio esternal y se inserta a nivel superior en la cresta
EMC - Otorrinolaringología corresponde
oblicua. Su contracción desciende el cartílago a la9 resolución
tiroides.
niralonirrotO - CME Figura 6. Músculo cricotiroideo. 1. Músculo aritenoideo El esternohioideo se origina a nivel deaerodinámicoyy de
la clavícula mioelástico e
Generalidades deglución
Generalidades deglución
 Generalidades deglución

Inhibición Protección vía Encrucijada

respiración aérea aerodigestiva

Mecanismo de tos
Fase inspirativa

Mecanismos de Fase
protección compresiva

Fase expulsiva
individualizados en Valsalva; 20. cartílago aritenoides.
A. Corte anterior.
B. Corte medio.
C. Corte posterior.
Generalidades deglución
D. En fonación de la «e»: cierre del plano vocal.
E. Con maniobra de Valsalva: abertura de los senos piriformes.

Figura 25. 1. Base de la lengua; 2. hueso

hioides; 3. valécula; 4. membrana hioti-
roidea; 5. espacio hiotiroepiglótico (HTE);
6. cartílago tiroides; 7. cartílago cricoides;
8. borde libre de la epiglotis; 9. cara larín-
1 gea de la epiglotis; 10. pie de la epiglotis
y ligamento tiroepiglótico; 11. epiglotis;
12. espacio hiotiroepiglótico; 13. hipofa-
ringe.
8
11 A. Reconstrucción sagital medial que pasa
2 3
por el espacio HTE. Se observan bien las
13 relaciones de la epiglotis con la base de la
9 lengua, así como con el espacio HTE.
4 1
5 12 B. Reconstrucción sagital paramedial.
10
6 6

7
7

A B
Generalidades deglución
Generalidades deglución
Generalidades deglución
Generalidades deglución
Generalidades deglución
Generalidades deglución
Generalidades deglución

Importante
Generalidades deglución
e-
a

Generalidades deglución
n
o
s,
de
a posible q
de alteració
n, Orofaringe duos ora
se daremos
a Margen laríngeo al volum
Epilaringe sin fracc
de indicará
a ingesta d
Vestíbulo laríngeo espesant
n ra miel
i- progresa
ar muy fác
ue residuos
n Hipofaringe
atragant
al
te
Figura 14. Si aprec
n
A. Ejemplo de representación esquemática de la faringolaringe con pene
a
centrada en las valéculas y la base de la lengua: la cara laríngea textura n
r- FIGURA 9. Visión directa de la laringe con nasofibroscopio. Severi-
de la epiglotis se vuelve visible. ta una d
l, dad de la aspiración en función de la localización de las secreciones
B. Esquema centrado en las valéculas y la base de la lengua (1). valorar
a basales observadas en la FEES y los residuos de alimento tras la
La epiglotis (2) está rebatida sobre la laringe. deglución. La localización 1 supone un bajo riesgo de aspiración. líquido d
a
C. Laringe normal. Laringoscopia indirecta. La 2 un riesgo moderado, y la 3 supone un alto riesgo de aspiración deglutie
a de secreciones basales. Tomado de Langmore, SE.
n bién pu
lado afe
Generalidades deglución
 Perfil Nº 5
"Paciente con TQT" Blue Dye Test

Generalidades disfagia

Para establecer Penetración /aspiración

diagnóstico
Incapacidad de ingesta
de acuerdo a
requerimientos
nutritivos e hídricos

SI
NO
Alteración de
Diagnóstico deglución normal /
Diagnóstico disfagia seguridad y/o
funcional / presbifagia
eficacia

Registrar en ficha clínica: Registrar en ficha clínica:

Etiología de disfagia Diagnóstico

Topografía Sugerencias
Severidad
Derivaciones
Vía alimentación
Plan de intervención Seguimiento

Iniciar terapia Fin del

Fonoaudiológica proceso
Generalidades disfagia

Neurogénica Estructural Respiratoria

Mixta
 Neurogénica
Es aquella presente en el paciente Como consecuencia se altera la
neurológico a consecuencia de secuencia coordinada de las
alteraciones a nivel de: diferentes etapas del proceso
deglutorio.

SNC SNP UNM

De acuerdo al patrón evolutivo puede ser:

AGUDA CRONICA PROGRESIVA

ACV, TEC, TUC, post operatorio EP, MG, EA, distonías musculares, ELA, EM, parálisis pseudobulbar
cerebral, síndrome de Guillain- lesiones periféricas aisladas
Barré
 Estructural Laringectomía (parcial/total).

Ocasionada por alteraciones

estructurales que condicionan una
dificultad para la progresión del bolo:

Lesiones
Patología Lesiones
de la vía Vía aérea
de cabeza columna
aérea artificial
y cuello cervical
superior

Tumores, estenosis Lesiones Provocan dificultades TQT

laringotraqueales, osteoarticulares y en la protección
afecciones post radio / fijaciones de la (penetración /
quimioterapia en columna cervical aspiración)
procesos
 Respiratoria

Alteración del mecanismo de

protección de la vía área
superior, representados por:

Una falla en la coordinación deglución – respiración.

Retraso en el cierre del vestíbulo laríngeo.

Disminución de los mecanismos de defensa pulmonar (tos,

depuración mucociliar)
Etiología del cuadro:
[ ] Neurológica
[ ] Mecánica
Generalidades disfagia
[ ] Mixta

VIII. ESCALA DE SEVERIDAD DE LA DISFAGIA (O’Neil et al., 1999)

( ) Deglución NORMAL – normal para todas las consistencias y en todos los ítems evaluados. No es necesaria ninguna estrategia o tiempo
7
extra. Se recomienda alimentación completa por vía oral.
( ) Deglución FUNCIONAL – puede estar normal o alterada, pero no resulta en aspiración o reducción de la eficiencia de la deglución, siendo
posible mantener una adecuada nutrición e hidratación por vía oral. Son esperadas compensaciones espontáneas y leves en por lo menos
6
una consistencia, con ausencia de señales de riesgo de aspiración. Se recomienda alimentación completa por vía oral, pudiendo ser necesario
tiempo extra para esta tarea.
( ) Disfagia orofaríngea LEVE – alteración de la deglución, con necesidad de orientaciones específicas dadas por el fonoaudiólogo durante
5 la deglución. Necesidad de pequeñas modificaciones en la dieta; tos y/o carraspeos espontáneos y eficaces; leves alteraciones orales con
compensaciones adecuadas.
( ) Disfagia orofaríngea LEVE A MODERADA – existencia de riesgo de aspiración, sin embargo reducido con el uso de maniobras y técnicas
terapéuticas. Necesidad de supervisión esporádica para realizar precauciones terapéuticas; señales de aspiración y restricción de una
4
consistencia; tos refleja débil y voluntaria fuerte. El tiempo de alimentación es significativamente mayor y es indicada la suplementación
nutricional.
( ) Disfagia orofaríngea MODERADA – existencia de riesgo significativo de aspiración. Alimentación oral suplementada por vía alternativa,
3 señales de aspiración para más de una consistencia. El paciente puede alimentarse de algunas consistencias, utilizando técnicas específicas
para minimizar el potencial de aspiración y/o facilitar la deglución, con necesidad de supervisión. Tos refleja débil o ausente.
( ) Disfagia orofaríngea MODERADA A GRAVE – tolerancia de apenas unas consistencia, con máximas asistencia para la utilización de
2 estrategias, señales de aspiración con necesidad de múltiples solicitaciones de aclaramiento, aspiración de dos o más consistencias, ausencia
de tos refleja, tos voluntaria débil e ineficaz. Si el estado pulmonar del paciente está comprometido, suspender la alimentación por vía oral.
( ) Disfagia orofaríngea GRAVE – Imposibilidad de alimentación por vía oral. Atoros con difícil recuperación; presencia de cianosis o
1
broncoespasmos; aspiración silente para dos o más consistencias, tos voluntaria ineficaz, inhabilidad de iniciar la deglución.
IX. ESCALA FUNCIONAL DE INGESTA POR VIA ORAL (FOIS, Crary et al, 2005)
1 ( ) Nada por vía oral
 nutricional.
( ) Disfagia orofaríngea MODERADA – existencia de riesgo significativo de aspiración. Alimentación oral suplementada por vía alternativa,
3 señales de aspiración para más de una consistencia. El paciente puede alimentarse de algunas consistencias, utilizando técnicas específicas
Generalidades disfagia
para minimizar el potencial de aspiración y/o facilitar la deglución, con necesidad de supervisión. Tos refleja débil o ausente.
( ) Disfagia orofaríngea MODERADA A GRAVE – tolerancia de apenas unas consistencia, con máximas asistencia para la utilización de
2 estrategias, señales de aspiración con necesidad de múltiples solicitaciones de aclaramiento, aspiración de dos o más consistencias, ausencia
de tos refleja, tos voluntaria débil e ineficaz. Si el estado pulmonar del paciente está comprometido, suspender la alimentación por vía oral.
( ) Disfagia orofaríngea GRAVE – Imposibilidad de alimentación por vía oral. Atoros con difícil recuperación; presencia de cianosis o
1
broncoespasmos; aspiración silente para dos o más consistencias, tos voluntaria ineficaz, inhabilidad de iniciar la deglución.
IX. ESCALA FUNCIONAL DE INGESTA POR VIA ORAL (FOIS, Crary et al, 2005)
1 ( ) Nada por vía oral
2 ( ) Dependiente de vía alternativa y mínima ingesta por vía oral de algún alimento o líquido
3 ( ) Dependiente de vía alternativa y consistente ingesta por vía oral de alimento o líquido
4 ( ) Vía oral total de una única consistencia
5 ( ) Vía oral total con múltiples consistencias, pero con preparación especial o compensaciones
6 ( ) Vía oral total con múltiples consistencias, pero sin preparación especial o compensaciones, pero con restricciones alimentarias
7 ( ) Vía oral sin restricciones
 Generalidades disfagia
Objetivos del tratamiento

Reducir el riesgo de aspiración Optimizar la hidratación y la nutrición

Herramientas disponibles

Modificar la consistencia
de los alimentos

Modificar la postura y
las maniobras de deglución

Suplementos dietéticos

Alimentación por sonda

FIGURA 6. Organigrama del tratamiento de la disfagia orofaríngea.

Generalidades disfagia
signos de disfagia en la exploración clínica y/o 1975 para explorar la nasofaringe y la laringe. La
el MECV-V hemos de realizar una exploración primera descripción de la técnica ha sido amplia-
instrumental que nos ayude a diagnosticar el da y modificada posteriormente por varios auto-

Generalidades disfagia
trastorno funcional y a prescribir el tratamiento
dietético o rehabilitador más adecuado. En la
res, y se admiten algunas variaciones según el
tipo de pacientes que se vayan a estudiar, la

VALORACIÓN DE LA DISFAGIA

¿Posibilidad de ingesta oral segura?

NO INCOMPLETA SÍ

Evitar la deglución Alimentación oral

¿Aparato digestivo funcionante?

NO SÍ

N. parenteral N. enteral Fase I Fase II Fase III

N. enteral + dieta oral

Sonda Sonda Fase IV
nasogástrica yeyunal

Gastrostomía

FIGURA 7. Tratamiento nutricional de la disfagia orofaríngea.

Generalidades disfagia
Generalidades d
 Generalidades deglución

anciano
Deglución y TQT
 Generalidades TQT

La traqueotomía es un
método de liberación y Puede realizarse de urgencia o en el
de protección de las vías marco de un procedimiento programado.
aéreas,

Se basa en la abertura anterior de la tráquea cervical y la

colocación de una cánula.

Permite:

ü Restablecer la ventilación
ü Disminuir el espacio muerto (al evitar el paso del aire
por las cavidades nasal y bucal, la faringe y la laringe
ü Proteger el árbol traqueobronquial en caso de bronco
aspiraciones si la cánula dispone de balón.
 Generalidades TQT

Traqueotomía Traqueotosmía
 Generalidades TQT

Las cuatro indicaciones principales de la traqueotomía en

los adultos son:

1. Obstrucción de vía aérea superior.

2. Necesidad de ventilación mecánica a largo plazo.

Indicaciones
3. Fracaso de destete de ventilación asistida.
de TQT
4. Mal manejo de secreciones, lago faríngeo.

5. Patología neuromuscular.
 Generalidades TQT

Dificultad respiratoria alta con intubación orotraqueal (IOT) imposible o contraindicada.

La IOT es imposible cuando existen dificultades mecánicas para el acceso a la

laringe:

ü Gran destrucción tisular maxilofacial.

ü Edema laríngeo intenso.
ü Espasmo laríngeo reflejo irreducible.
ü Diplejía laríngea en cierre.
ü Tumor faringolaríngeo obstructivo.
ü Sospecha de fractura inestable de la columna cervical
que conlleva dificultades para la IOT. La IOT está
contraindicada en caso de traumatismo laringotraqueal
externo o de cuerpo extraño faringolaríngeo obstructivo.
 Generalidades TQT

Necesidad de una ventilación asistida de larga duración (más de 21 días)

La intubación a largo plazo expone a lesiones mucosas laríngeas, a

riesgos.

ü Granuloma

ü Estenosis y de bloqueo de las articulaciones cricoaritenoídeas por anquilosis

La traqueotomía no
expone a este riesgo Una traqueotomía precoz (antes de 7-10 días) reduciría este riesgo.
de lesión laríngea.
 Generalidades TQT

Retirada de la ventilación mecánica difícil o prolongada, o una contraindicación para pasar a

una ventilación no invasiva tras la entubación.

Reduce los espacios muertos

Indicación
de TQT
evita el paso del aire por las cavidades nasal y bucal, la
faringe y la laringe.

ü Disminuye el esfuerzo respiratorio.

ü Mejora el bienestar de los pacientes
ü Disminuye las necesidades de sedación y la duración
de la ventilación mecánica.
Generalidades TQT

Intubación: procedimiento mediante el cual se pasa un tubo

orotraqueal desde la boca a la tráquea, a través de los pliegues
vocales.

La extubación es el procedimiento mediante el cual se retira el tubo.

En caso que paciente requiera IOT de forma prolongada se

debe realizar TQT.
 Generalidades TQT

Tras más de 48 horas de IOT existe lesión suficiente para generar

disfunción de los mecanismos protectores de la vía aérea

Aspectos a considerar:

ü Efectos residuales de la sedación farmacológica

ü Alteraciones de la sensibilidad faringolaríngea

ü Presencia de sonda nasogástrica

Generalidades TQT
Generalidades TQT
 Generalidades TQT
Otorrinolaringología Intubación: indicaciones, técnica, vigilancia y complicaciones E – 20-758-A-10

c
b

Figura 2 Posición modificada de Jackson. La posición de la cabeza, la colocación de un cojín debajo del occipucio y el laringoscopio permiten alinear los
tres ejes (a: eje bucal; b: eje faríngeo; c: eje laríngeo) y visualizar la glotis.
Generalidades TQT
 Generalidades TQT
Figura 2 Posición modificada de Jackson. La posición de la cabeza, la colocación de un cojín debajo del occipucio y el laringoscopio permiten alinear los
tres ejes (a: eje bucal; b: eje faríngeo; c: eje laríngeo) y visualizar la glotis.

Figura 3 Clases de Mallampati (arriba) y grados de Cormack (abajo): lamente es visible el paladar óseo; grado 1: se ve toda la hendidura glótica;
Clase 1: toda la úvula y las celdas amigdalinas son visibles; clase 2: la úvula grado 2: sólo se ve la porción anterior de la glotis; grado 3: sólo es visible la
es parcialmente visible; clase 3: el paladar membranoso es visible; clase 4: so- epiglotis; grado 4: la epiglotis no es visible.
Generalidades TQT
Generalidades TQT
Generalidades TQT
Generalidades TQT
Generalidades TQT
 Generalidades TQT
Factores que favorecen las lesiones

1. Duración intubación: a mayor tiempo más riesgos.

2. Tamaño del tubo: diámetro mayor a 2/3 de la luz traqueal, comprime pared traqueal y
genera isquemia.
3. Intubaciones repetidas o traumáticas: luxación de aritenoides, lesiones en mucosa y
pliegues vocales.
4. Fricción continua entre tubo y mucosa: pacientes con agitación psicomotriz
(movimiento continuo de tubo sobre mucosa lesionada)
5. Infección: lesiones mediadas por isquemia
6. Reflujo: irritación por medios químicos, fomenta lesión laringotraqueal y sobre infección.
7. Enfermedades sistémicas concomitantes: estado general, desnutrición, anemia, etc.

Pueden ser inmediatas o aparecer hasta 10 días después.

 Generalidades TQT
Lesiones precoces posextubación:

ü Lesiones mucosa de la zona aerodigestiva: provocadas por contacto del tubo en

zona velolingual y cara posterior de epiglotis.

ü Granuloma: fricción del tubo en zona glótica, subglótica o traqueal (extirpación

quirúrgica cuando genera obstrucción respiratoria).

ü Edema de vía aérea superior: se genera por la presencia de tubo como cuerpo
extraño.

ü Luxación de aritenoides: trauma directo que causa la limitación de la articulación

cricoaritenoidea, que limita el movimiento cordal

ü Lesiones de la pared traqueal: fístula traqueoesofágica, requieren tratamiento

quirúrgico.
 Generalidades TQT

Estenosis de las vías respiratorias

Disfagia

Lesiones a nivel de mucosas

Edema vía aérea superior

Complicaciones
asociadas a la Inmovilidad de PV
IOT
Riesgo de infección

Atrofia muscular
Neumonia

Alteración encrucijada aerodigestiva

(mecanismo de tos)
Generalidades TQT

Ventajas paso de tubo endotraqueal a TQT

ü Propone mayor confort sin necesidad de

sedación
ü Posibilita nutrición y comunicación oral
ü Mejora higiene bucal
ü Proporciona fácil acceso para manejo
de secreciones traqueo bronquiales.
ü Menos lesiones laríngeas
ü Posibilita paso desde UPC a sala.
Generalidades TQT
 Generalidades TQT

Tubo de TQT

Vía aérea estable y flexible

Confort del paciente

Daño tisular
 Generalidades TQT

Componentes
TQT

Básico que deben

manejar
 Generalidades TQT

Componentes
TQT

Básico que deben

manejar
procedimientos anuales.
4
TIPOS DE CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍA
Generalidades TQT
1

Las cánulas de traqueostomía pueden ser: a) metálicas,

JL Che-Morales, et al.
o b) cloruro de polivinilo (PVC). Las metálicas carecen
2
del adaptador para integrarse al ventilador, aspecto que
po
imita el uso en escenarios de urgencia;9 y las de PVC
en-
son termolábiles y se acoplan al ventilador mediante el
co 8
puerto
de de adaptación universal de 15 mm de diámetro.10 Figura 1. Elementos de la cánula de traqueostomía.
5
ho En general las cánulas pueden ser anguladas o curvas
con
on el propósito de mejorar la adaptación a la tráquea. 1-manguito; 2-línea de inflado; 3-globo controlador de presión;
9
ría longitud habitual es de 56 a 90 mm dependiendo de
La 4-válvula de inflado tipo Luer; 5-conector de la endocánula;
ce 6-sujetador de la cánula; 7-cuerpo de la traqueostomía;
as necesidades del enfermo, aunque existen cánulas
tro 8-endocánula; 9-guiador-obturador.
con longitudes que alcanzan 110 a 130 mm
cia 9,11 6 (extralar-
gas).
en Más aún, existen subtipos para escenarios
clínicos
ís- específicos: a) cánulas extralargas en su rama de estenosis y, en casos graves, perforaciones.14,15 Por
3
proximal, apropiadas en pacientes con7cuello grande (p.
as, fortuna las lesiones agudas no predicen la formación de
22 obesos) y b) cánulas extralargas en su rama distal, El sujetador contiene el Nº, tipo y código del tubo
ej. cicatriz dado que existe evidencia de un elevado porcen-
recomendables para enfermos con traqueomalacia.9,10 taje de curación espontánea.16,17 El riesgo de estenosis
4 15 mm adaptador conector universal
Algunas cánulas están reforzadas con alambre flexible es proporcional al tiempo bajo intubación orotraqueal;
1
en espiral y tienen un borde ajustable para la longitud comúnmente la frecuencia reportada es del 6% durante
deseada. Todas las cánulas extralargas pueden tener o
as, la primera semana, pero se duplica luego del décimo día
en incorporado un globo.9 También existen cánulas fe-
no (12%).18 Con base en estos datos persiste la controversia
2
ue
nestradas cuyo objetivo es permitir la respiración comuni- sobre el momento ideal para realizar una traqueostomía,
VC
cada
el
a través de la vía aérea superior.9,10 En la figura 1 se debido a que los desenlaces no han sido contundentes
muestran
o. 10 los elementos de una traqueostomía de PVC. al comparar estrategias tempranas vs. tardías.19
 Generalidades TQT

Elección del tamaño de la cánula

Ø Tipo y tamaño de cánula se realiza en base a necesidades funcionales del paciente.

Ø Se debe considerar características anatómicas del cuello, mecánica pulmonar, resistencia de
la vía aérea, cantidad de secreciones, necesidad de fonación y deglución, y actividades
desarrolladas por el paciente.
Ø Los aspectos técnicos relacionados con las dimensiones están dados por su diámetro interno y
externo la longitud y curvatura.
 Generalidades TQT

Tamaño de
la cánula

Variables a considerar

Talla, peso, edad

Evitar daño
por fricción
2/3 de la luz traqueal
de la circunferencia. El calibre traqueal también depende del sexo (más
Su parte cilíndrica anterior (Fig. 1) presenta prominen- grande en el varón que en la mujer) y de la edad, lo que
cias transversales superpuestas, que corresponden a los explica los distintos tamaños de las cánulas de traqueoto-

Generalidades TQT
7
anillos traqueales. Mc Kenzie ha clasificado la forma de mía y de los tubos de intubación (Cuadros 1 y 2) [6] .
estos anillos en seis tipos [5] : circular, en «herradura», elíp- 8
tica, triangular, semicircular y en U invertida (Fig. 2). 4

1
Histología
La tráquea está constituida por dos túnicas: una externa
fibromusculocartilaginosa y una interna, mucosa. La trá-
2
quea está rodeada en toda su longitud de un tejido
celuloadiposo que desempeña el papel de serosa y que
3
favorece sus movimientos.
La túnica externa es una vaina fibroelástica que per-
mite la dilatación y la relajación traqueal durante los
movimientos respiratorios. En el grosor de este tejido
5 conjuntivo se encuentran los anillos cartilaginosos hia-
Figura
linos, 1. Vistaforma
que tienen anterior de la tráquea:
de «herradura» morfología
abierta hacia atrás externa.
1. Hueso hioides;
y que impiden 2. cartílago
el colapso de la luztiroides; 3. cartílago
traqueal durante la cricoides;
inspiración. En la cara posterior, existen fibras muscu-
4. bronquio principal derecho; 5. tráquea cervical; 6. tráquea
lares lisas transversales que unen los extremos de los
6
torácica;
anillos7. carina; 8. bronquio
cartilaginosos formando elprincipal izquierdo.
músculo traqueal. La
contracción de este músculo disminuye el calibre de la
7 tráquea.
8 La mucosa traqueal está constituida por un epitelio res-
4 piratorio seudoestratificado ciliado de células caliciformes
que poseen vellosidades apicales cortas, responsables de
la actividad mucociliar y del drenaje de las secreciones
glandulares hacia la faringe. Este epitelio se apoya en una
membrana basal gruesa que lo separa del corion subya-
cente. El corion está compuesto por un tejido conjuntivo
1 muy vascularizado
laxo, 2 y más denso en la3profundidad, 4 5
que forma una banda de tejido fibroelástico. La submu-
cosa es más profunda y presenta abundantes glándulas
 Generalidades TQT
Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea ! E – 20-754-A-10

Inspiración Espiración 100

Calibre traqueal (% de lo normal)

Laringe
80

Tráquea
cervical P P 60

40

Tráquea
torácica P P
20

0
10 20 30 40 50 60
A Pression externe (cmH2O) B
Figura 13. Variación del diámetro de la tráquea durante el ciclo respiratorio (según [26] ).
A. Diferencia entre la tráquea cervical y la tráquea torácica.
B. Variación del calibre traqueal en función de la presión.
 Generalidades TQT
Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea ! E – 20-754-A-10

Cuadro 1.
Dimensiones de la tráquea según la edad y el sexo (según [6] ).
Edad (en años) 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 18-20
Longitud (cm) 5,4 6,4 7,2 8,2 8,8 10 10,8
Mujeres 11,2 12 11,8
Varones 12,4 12 13,1
Diámetro anteroposterior (cm) 0,53 0,74 0,8 0,92 1,1 1,2 1,3
Mujeres 1,39 1,4 1,42
Varones 1,45 1,6 1,75
Diámetro transverso (cm) 0,64 0,81 0,9 0,93 1,1 1,2 1,33
Mujeres 1,46 1,4 1,39
Varones 1,43 1,6 1,66

Cuadro 2. bronquios divergen formando un ángulo de 70◦ entre sí.

Adaptación de los traqueoscopios según la edad. El bronquio principal derecho es corto (20-25 mm), de
Edad Tamaño del traqueoscopio (mm) gran calibre (15-16 mm) y vertical, formando un ángulo
de 25◦ con el eje traqueal, lo que explica la frecuencia de
Prematuro 2,5 los cuerpos extraños a este nivel. Por el contrario, el bron-
 Longitud ------ ------ ------ ------ 50* 52* 54* 56*
PED (mm)
Portex
56
Tamaño
DI (mm)
Generalidades
2.5 3.0
2.5
3.5 4.0 4.5
TQT
3.0
5.0
3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 ------
Recomendaciones prácticas para el cuidado hospitalario del niño/adolescente con necesidades
especiales y dependencias tecnológicas respiratorias
5.5 ------
60-90 mm EN ADULTOS
DE (mm) 4.5
Tabla 1.- Parámetro 5.2 la elección
para 5.8 de la cánula
6.5 de TQT7.1 7.7 (2).
según la edad 8.3 ------
Tráquea Longitud
Diámetro 30
PT-1m 32
1-6m 34
6-18m 36
18m-3a ------
3-6a ------
6-9a ------
9-12a ------
12-14a
(mm)
NN (mm) 5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 0-13 13

Shiley Tamaño
Longitud 3.0
30 3.5
36 4.0
40 4.5
44 5.0
48 5.5
50 6.0
52 6.5
------
DI (mm)
PED (mm) 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5
DE (mm) 4.5 5.2 5.9 6.5 7.1 7.7 8.3 9.0
tracoe tamaño 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 ------
Longitud 30 32 34 36 ------ ------ ------ ------
*con balón DI (mm)
Longitud 2.5393.0 3.5
40 4.0
41 4.5
42 5.0
44* 5.5
46* 6.0
------ ------
------
PED (mm)
DE (mm) 3.6 4.3 5.0 5.6 6.3 7.0 7.6 8.4 ------
Longitud ------ ------ ------ ------ 50* 52* 54* 56*
Longitud 30 32 34 36 ------ ------ ------ ------ -------
PED (mm)
NN (mm)
Portex Tamaño 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 ------
longitud
DI (mm) 322.536 40
3.0 44
3.5 48
4.0 50
4.5 55
5.0 62
5.5 ------
------
PED (mm)
DE (mm) 4.5 5.2 5.8 6.5 7.1 7.7 8.3 ------
Rüsch Tamaño
Longitud ------
30 3.0
32 4.0
34 ------
36 5.0
------ ------ 6.0
------ ------
NN (mm)
DI (mm) ------ 3.0 4.0 ------ 5.0 ------ 6.0 ------
Longitud 30 36 40 44 48 50 52 ------
DE (mm)
PED (mm) ------ 4.8 6 ------ 7 ------ 8.2 ------
tracoe tamaño 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 ------
(m: meses, a: años, PT: prematuro, DI diámetro interno, DE: diámetro externo, NN: neonatal, PED: pediátrica).
DI (mm) 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 ------
 Generalidades TQT

El sujetador contiene el Nº, tipo y código del tubo

 Generalidades TQT
Casos en que las cánulas convencionales son inapropiadas para las características anatómicas del
paciente

L XL PROXIMAL

Especiales
XL distal XL XL proximal
 Generalidades TQT

Las cánulas con balón están indicadas siempre que hay que
ventilar al paciente o si existen trastornos de la deglución con
aspiraciones, para proteger las vías respiratorias inferiores

Cánulas
con CUFF
En pacientes no ventilados se
justifica cuando existe mal manejo
de secreciones

Ofrece seguridad a la vía

aérea
 Las
Figura 14. Cánula fenestrada con balón, con vaina interna vaina
Generalidades TQT
fenestrada y no fenestrada. tades
intern
evita

Cánu
La v
no re
fenest
Cánulas
con CUFF
y el a
válvu
a trav
gracia

Niño
Las
en ni
isque
Figura 15. Cánula fenestrada, con la vaina interna colocada.
 Generalidades TQT

Cánulas
con CUFF
 Generalidades TQT

N (-) (+)

Cánulas
con CUFF

25-35 cmH2O

Isquemia / necrosis / estenosis esofágica / aspiración

Generalidades TQT
 Generalidades TQT

ü La presión del balón traqueal recomendada es de 20 a 25 mmHg (25 A 35 cm

de H2O).
ü Presiones superiores que excedan la presión de perfusión capilar normal (25-35
mmHg), pueden producir lesión de la mucosa traqueal por isquemia.
Cánulas ü Presiones por debajo de los 18 mmHg aumentan el riesgo de aspiración de
con CUFF secreciones faríngeas.
ü El balón requiere un monitoreo frecuente de al menos una vez por turno de
enfermería y después de cualquier manipulación de la cánula.
ü Se debe usar un CUFFOMETRO
Generalidades TQT
 Generalidades TQT

CUFF con
aspiración
subglótica

Aspiración de contenido subglótico

Broncoaspiración

Posibilidad de NAVM
 la ventilación mecánica, también puede ser utilizado para facilitar la fonaci
inyección de gas.

Imagen 6: Cánulas de traqueostomía con puerto subglótico de aspiración

5. Dispositivos para mantener el ostoma: pueden ser utilizados para el man

ostoma en pacientes que tienen un alto riesgo de fracaso en la
 Generalidades TQT

Cuando paciente no tolera válvula

de fonación ni deflación del CUFF

Cánula con Flujo de aire adicional

tubo de
aire

Pasa a través de PV (POTENCIA FONACIÓN)

 Generalidades TQT

Traqueotomía ! E – 46-430

laríngea por vía retrógrada es la única técnica descrita

izada en niños de 2 meses a 10 años por el promotor
ta técnica [28] .
Cánulas sin
CUFF
Criterios de elección
las cánulas
general, el tamaño de las cánulas corresponde al
etro interno.PorAsí, una cánula
el contrario, las de tamaño
cánulas 8 corres-
sin balón son
e a un diámetro interno de 8 mm. Por tanto,
útiles en las traqueotomías a largo plazo, esto
resupone el cuando
calibre externo, que esnomayor
la ventilación o menoro
es necesaria,
ndiendo del material que
en las la constituye,
fases de retiradanidesulalongi-
que también se han de tener en cuenta.
traqueotomía.
Figura 16. Cánula no fenestrada sin balón, con vaina interna
ulto y fiador.
 Generalidades TQT

Apertura
Cánulas
tamizada en su
fenestradas
curvatura

Objetivo

Permitir espiración por vías naturales al obturar la cánula

(aumenta flujo de aire para la fonación)

ü Limita riesgo de granuloma.

ü Aumenta posibilidad de Decanulación (se utiliza en pacientes que no requieren
CUFF (adecuado manejo de secreciones).
es decir, 30 mmHg. En algunos casos concretos, el balón
puede inflarse con agua, como en las evacuaciones aéreas
de pacientes traqueotomizados, con el fin de evitar las
Generalidades TQT
fluctuaciones de presión relacionadas con la altitud. Por
el contrario, las cánulas sin balón (Fig. 16) son útiles en Figura 14. Cánula fenestrada con balón, con vaina interna
las traqueotomías a largo plazo, cuando la ventilación no fenestrada y no fenestrada.
es necesaria, o en las fases de retirada de la traqueotomía.
Figura 17. Cánula flexible sin vaina interna, con baló

Cánulas fenestradas o no fenestradas

Las cánulas fenestradas tienen una abertura tam
en su curvatura (Figs. 14 y 15), lo que limita el r
de granulomas en relación con los modelos antiguo
objetivo es que esta abertura se sitúe frente a la subg
para permitir la espiración por vías naturales cuand
obtura la cánula. Estas cánulas fenestradas se utilizan
una vaina interna fenestrada o con una cánula in
no fenestrada cuando el soporte respiratorio es nece
(Fig. 14).

Cánulas con o sin vaina interna (Fig. 17)

Las cánulas con vaina interna son las más seguras. D
Figura 14. Cánula fenestrada con balón, con vaina interna Figuravaina
15. interna
Cánula fenestrada,
puede ser con la vainaointerna
fenestrada no. Si colocada.
existen di
fenestrada y no fenestrada. tades respiratorias obstructivas, puede retirarse la v
Generalidades TQT
 Generalidades TQT

Gas fluye a través de los tubos de traqueostomía correctamente posicionados: la figura de la izquierda
muestra un tubo inflado con manguito con flujo de gas excluido de la vía aérea superior. La figura central
muestra el flujo de gas en "fuga de voz", con el manguito desinflado (o no presente). El gas fluye a través del
tubo de traqueotomía, pero también una pequeña cantidad a través de las vías respiratorias superiores. La
figura de la derecha muestra un aumento en el flujo de aire a través de las vías respiratorias superiores al
agregar una fenestración al tubo de traqueostomía.
Complicaciones post TQT
 Generalidades TQT

Hemorragia

Sospecha de una ulceración del tronco arterial braquiocefálico por la cánula,

sobre todo si existen movimientos pulsátiles de ésta y la hemorragia se exterioriza
a través de ella.

Hay que inflar el balón para evitar la inundación bronquial y la

intervención debe realizarse en colaboración con el cirujano
vascular, en ocasiones tras exploración radiológica cuando sea
posible.
 Generalidades TQT

Reaparición de Obturación de la cánula por un tapón mucoso: la disnea mejora al retirar la

la disnea cánula interna cuando el tapón está dentro de la cánula. Si el tapón es más
distal, la disnea persiste y hay que recurrir a una fibroendoscopia para
establecer el diagnóstico. En tal caso, es necesario practicar la aspiración y la
limpieza traqueales

Movilización de la cánula, sobre todo por la manipulación de los pacientes, o en pacientes obesos con
un cuello corto y una tráquea profunda. El paciente recupera su voz y la aspiración es imposible. A
menudo se recurre a una cánula más larga.

Puede deberse a un granuloma situado por debajo de la cánula. El tejido de granulación

se puede resecar
 Generalidades TQT

Granuloma
 Generalidades TQT

Granuloma
 Generalidades TQT

Fistula traqueo
esofágica

Debe sospecharse cuando, a pesar de haber inflado el balón, se producen fugas

ventilatorias o cuando el paciente presenta neuropatías por aspiración a pesar de tener el
balón inflado. Estas fístulas suelen deberse a la isquemia de la pared posterior de la
tráquea, debido a la presión del balón contra la sonda nasogástrica.
 Generalidades TQT
Fistula traqueo
esofágica
 Generalidades TQT

Disfagia

La disfagia alta se debe al bloqueo del ascenso de la laringe inducido

por la cánula pero también, a veces, a un balón demasiado inflado. Es
preferible comenzar la realimentación oral una vez retirada la cánula.
 1
hioideo
tiende inervado por el nervio VII, el milohioideo 8 Figura 2. Músculos laríngeos intrínsecos posteriores (según
al cer-
o por el nervio V3, el músculo digástrico inervado 9 [4] ). 1. Músculo ariepiglótico; 2. cartílago tiroides; 3. músculo
abajo, 2

Generalidades TQT
10
nervio
límite VII en su vientre posterior y por el ner-11 interaritenoideo, fascículo transverso; 4. músculo interaritenoi-
en su vientre anterior, y el genihioideo inervado
iglotis, deo, fascículo oblicuo; 5. epiglotis; 6. asta mayor del hueso
12
nervio
vérte- XII son los músculos
3 elevadores. El omo- hioides; 7. cricoides.
tituida
, el esternohioideo 45y el esternotiroideo inervados13
aladar,
amo
engua,descendente del nervio XII son los músculos
Disfagia
res.
ictores 14
plexo 6
os (X), 7
ge
tes del
15

ulatura 1
conducto musculomembranoso que se extiende16 8
tricto-
mente
ngeos,
por delante de la columna vertebral cer- 9
enferior
divide en tres partes que son, de arriba abajo, 2
10
Figura 3. Músculos faríngeos y suprahioideos que intervienen
aringe, la orofaringe y la hipofaringe.
durante la deglución El límite
(según [3] ). 1. Músculo constrictor medio 11
o es el
tas dos últimas de laes el borde
faringe; superior
2. nervio de la epiglotis,
y aponeurosis laríngeos superiores; 3.
12
responde almúsculolímiteconstrictor
inferior de de
inferior lalatercera
faringe; 4. vérte-
zona de debilidad; 3
5. músculo cricofaríngeo;
ical. La musculatura orofaríngea 6. esófago cervical; 7. músculo esti-
está constituida
logloso; 8. músculo milohioideo; 9. músculo digástrico (vientre
4
superior poranterior);
los músculos del velo del paladar, 5 13
el ner- 10. hueso hioides; 11. membrana tirohioidea; 12. car-
ante
ríngeopor lostílago
músculos decartílago
tiroides; 13. la base de la14.lengua,
cricoides; tráquea cervical; 15.
ede del y por detrás
mente clavícula; por los músculos
16. manubrio esternal. constrictores 14
res y medios, cuya inervación procede del plexo 6
o, constituido porpor fibrasconjuntivo
un tejido de los nervios
abundante vagos
que (X),
le confiere una 15
elasticidad considerable. En
íngeos (IX) y por fibras simpáticas procedentes dello que respecta a su inerva-
ción, procede esencialmente del nervio recurrente para
cervical
as y se
superior
el aspecto demotor
caday lado.
de los La musculatura
nervios glosofaríngeo y larín-
ngea 16
ona de está constituida
geo superiorpor paralos músculos
el aspecto constricto-
sensitivo. El control nervioso
ios e inferiores,
consti- y por
central los músculos
corresponde al tronco cricofaríngeos,
del encéfalo.
nferior
n los que tienenLa capa muscular del esófagomás
una situación cervical constituye las úni-
inferior
la capa cas fibras musculares circulares cuya inervación motoraFigura 3. Músculos faríngeos y suprahioideos que intervienen
 ni us nebicer socesnírtni solucsúm sol sodoT le omoc ísa ,royam y ronem soucilbo sol rop sodiutit
E .)1 .giF( )X( ogav oivren led samar rop arotom -ucsúm sotse sodoT .ohcna lasrod le y nemodba led otcer
oivren le se ogav led anigiro es euq oegníral omar a 1Fisiología
D soedde íulaqfonación
ar sotx!im soivren sol rop sodavreni nátse sol

Generalidades deglución
E – 20-632-A-10
l ed levin a egniral al ne artenep euq ,roirepus .21D
icnese oivren nu ed atart eS .aedioE ih–o20-632-A-10
rit anarb ! Fisiología
ed nopsede de la
rrla fonación
ocfonación
acicá!roEt– a20-632-A-10
jac al ed nemulov ed otnemua lE
Fisiología
l sosoivren sortnec sol a etimsnart euq ovitisnes nóiserped al ed elbasnopser al se euq ,nóicaripsni al a
asocum al ed setnedecorp sacinácem senoicam sal ed nóicavele aL .senomlup sol aicah eria le aripsa euq
-súm sol ed nóicca al a ednopserroc obuc ed asa ne sallitsoc Figura
Respiración
sallitsoc sal ed nanoiccart euq ,sonretxe selatsocreFonación tni soluc las cue
amgarfaid led osnecsed lE .etnaled aicah y abirra aicah
Anterior des; 2. c
us etnarud amrof us ed nóicacfiidom al rop ecudorp es
nemulov led nóicunimsid al ,asrevni al A .nóiccartnoc 4. cartíla
rop eneitbo es nóicaripse al a etneidnopserroc ranomlup des.
ed y sonretni selatsocretni solucsúm sol ed nóiccartnoc al
y amgarfaid le lauc al etnarud ,nemodba led solucsúm sol
A. Posic
saL .etnemavisergorp najaler es soirotaripsni solucsúm sol cuerdas
:otnemom etse ne neneivretni néibmat sacitsále sazreuf ponde a
gura 2. Músculo tiroaritenoideo. Figura 3. Músculo
al etnacricoaritenoideo
rud odasnet lateral. naíbah es euq sodijet sol y solucsúm sol cricoarit
-iuqe ed odatse us a raserger a nedneit nóicaripsni ed esaf
ngeos.
gura 2.Antes de penetrar
Músculo en la laringe, el ner-
tiroaritenoideo. Figura 3. Músculo
ojufl lcricoaritenoideo
ed rodalugelateral. r ed lepap nu ecreje egniral aL .oirbil A partir
uperior da un ramo motor, el nervio laríngeo
discurre
ngeos. sobredeelpenetrar
Antes constrictor en lainferior
laringe,yel que
ner-es -aripse al etnarud ,odot erbos ,y nóicaripsni al etnarud minada
or del músculo
uperior da un ramocricotiroideo
motor, el nervio(CT). El nervio
laríngeo nóicaripse anu ed atart es odnauc etnemralucitrap ,nóic juego lo
ior o recurrente
discurre se origina inferior
sobre el constrictor del vagoy muchoque es -ahcertse nu eyutitsnoc egniral al ,osac etse nE .airotanof
ladel
región torácica, por razones embriológi- B. La v
or músculo cricotiroideo (CT). El nervio eria ed ojufl le euq ol rop ,lacov otcart led osnetni otneim
erda,
ior o este origen se realiza
recurrente originaadel nivelvagodelmucho
cayado .ronem etnemairasecen se correspo
erecha,
la región el origen
torácica,delpornervio
razonesrecurrente tiene
embriológi-
rificioeste
erda, superior
origen del tórax.a La
se realiza nivel diferencia
del cayado de
: ]5[
a cfi i d o m e s o i r o t a r i p s e r o l
Posterior
ci c le ,nóicanof al etnaruD aerodiná
eerecha,
los doselnervios laríngeos
origen del nervio inferiores
recurrentepodríatiene led otneimatroca y oirotaripse opmeit led nóicagnolorp del aire y
yor fragilidad
rificio superiordel delnervio
tórax.laríngeo izquierdo,
La diferencia de -ivom senemúlov sol ed otnemua ,oirotaripsni opmeit
es traumatismos
los dos nerviosdel nervio en
laríngeos caso depodría
inferiores tumo- ranomlup nóiserp al ,laicepse nE .olcic adac ne sodazil das.
es
yorofragilidad
de cirugíadel del hemitórax
nervio laríngeo izquierdo.
izquierdo, El -acovglótica
Abertura sadreuc sal iS .etnemetnenamrep ralugCierre er ebed es
glótico C, D. M
sotraumatismos
eo ivinferior
reN .1 .penetra
egndel
iranervio
l en
al eladen
aro
laringetomde
caso ntumo-avrenI .1 arugiF
óicpor
justo al ,nóiccuda ne ,riced se ,airotanof nóicisop ne nátse sel
rticulación
esoloucde m .cricotiroidea.
súcirugía
4 ;odel
nrehemitórax
txe om Se atrata3 ;del
onrnervio
r .izquierdo.etnEli omar .2 ;roirepus
osníinferior
los
-siser atse recnev arap ra Anterior
tnemua ebed ranomlup nóiserp
eo al músculos
r[6] rruceintrínsecos
etnepenetra r oenivre .6 de
lanlaringe;onlaejusto
llaringe
aG epord aasa .5 ;roirefni rot ,aduga sám zov anu ecudorp anosrep al odnauC .aicnet
ticulación
CT . cricotiroidea. Se trata del nervio
Figura 4. Músculo interaritenoideo.
os intrínsecos
los músculos intrínsecos
son músculos de la laringe [7]a.
esqueléticos
[6]
CT músculos
los . están compuestos principal-
 Generalidades TQT
Disfagia
E – 20-801-A-10 ! Fisiología de la deglución normal

Figura 6. Fenómenos de presión intra-

luminales durante el tiempo faríngeo de
la deglución (según [19] ). Fase 1 (A) y 2
(B). Abscisas (X: presión intraluminal) y
ordenadas (Y: localización en la faringe, de
X X arriba abajo) (B).

Aire +
Aire

Aire
Aire Y Y
A B
 Generalidades TQT
Disfagia

A B C

D E F

Figura 5. Fases de la deglución (según [12] y Motility on line).

A. Tiempo oral, fase preparatoria.
 Generalidades TQT

Defecto de cierre tras

decanulación

La ausencia de cierre espontaneo después de 15 días requiere un

control fibroendoscópico para garantizar la ausencia de estenosis
traqueal. Si el orificio es pequeño, se pueden utilizar apósitos
cicatrizantes (hidrocoloides, etc.).

En caso contrario, se efectúa un cierre quirúrgico. El cierre puede

realizarse bajo anestesia local mediante una incisión circunferencial en
la unión cutaneomucosa del perímetro del orificio. La piel se despega.
La parte mucosa se rechaza hacia la tráquea y se sutura con hilo
reabsorbible; si es posible, se buscan los músculos infrahioideos a ambos
lados, se suturan en la línea media y, a continuación, se cierra la piel.
 Generalidades TQT
Estenosis cánula inadecuada o presión del balón demasiado elevada de forma
laringotraqueal prolongada
 Generalidades TQT
Estenosis
laringotraqueal
 Generalidades TQT
Estenosis
laringotraqueal
 Generalidades TQT
Estenosis
laringotraqueal Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea ! E – 20-754-A-10

Figura 11. Estenosis traqueal: cla-

sificación de Cantrell.
A. Tipo 1: estenosis extensa.
B. Tipo 2: estenosis en «embudo».
C. Tipo 3: estenosis segmentaria.
1. Bronquio lobar superior.

A B C

del cuarto par de arcos faríngeos, un surco longitudinal, la de la tráquea, las estenosis en embudo y las estenosis
 Generalidades TQT
E – 46-430 ! Traqueotomía

Cuadro 2.
Elección del tamaño d
Accesorio función de la edad y e
válvula Edad Peso
fonación

Recién nacido < 1,5

Recién nacido < 3,5
1 mes 3,5-4
3 meses 4,5-6
6 meses 6-10
1 año 10-12
2 años 12-15
3 años 15-17
Figura 18. Cánula interna fenestrada con sistema de válvula 4-5 años 17-20
fonatoria.
6 años 20-22
adapta a una cánula interna fenestrada. La válvula fona-
 Generalidades TQT
Restaura la coordinación fonodeglutoria, produce cierre glótico, y
restablece las presiones pulmonares.
Flujo espiratorio sirve para expulsar restos de saliva y alimento mal
Accesorio dirigidos, por lo tanto el flujo protector espiratorio hacia la VAS después
válvula de la deglución es restaurado por el uso de válvula fonatoria.
fonación

Causas que limitan uso de válvula

1. Obstrucción anatómica VAS: tumor, granuloma, estenosis subglótica

parálisis cordal.
2. Obstrucción mecánica de la vía aérea: balón parcialmente
desinflado, presencia de abundante lago faríngeo.
3.Alteración de la dinámica respiratoria.
 Algoritmo 20.1 Evaluación para utilización de válvula fonatoria u oclusión de cánula de traqueostomía.

Accesorio Aspiración de material

válvula orofaríngeo: por boca o

subglótica

fonación

No desinflar
Estimulación por
catéter subglót¡co

Si hay pasaje de aire, uso de Si no hay pasaje de

válvula fonatoria u oclusión aire, estimular con aire
con tapón por subglótica
 Generalidades TQT
256 Deglución de Ia A a la Z

Algoritmo 20.2 Uso y control de válvula fonatoria

Accesorio Uso de válvula fonatoria

válvula Oclusión de cánula

fonación

Si no hay obstrucción,
ejercicios para estimulación
de cierre glótico y de
fonación, maniobra
supraglótica, estimulación
laríngea sensoriomotriz

modalidades, tales como presión positiva continua (CPAP) o con dos niveles de presión
(IPAB EPAP). Estos pacientes presentan cánula de traqueostomía con balón desinflado, 1o
 MANEJO DE VÍAS AÉREAS

lar Orator
Generalidades TQT
Válvula para Hablar Orato

e expirado
a la laringe

Aire Expirado

Aire Inspirado
Flujo de aire inspirado Flujo de aire expirado
es dirigido a los pulmones es dirigido a la laringe

Doble Vía De Aire

Generalidades TQT
Generalidades TQT
Prueba tinte azul / evaluación
clínica paciente TQT
 Prueba tinte azul / evaluación
clínica paciente TQT

EVANS BLUE DYE TEST (prueba de tinte azul)

Materiales:
-Azul de metileno
-Tinta vegetal azul

Se colocan 4 gotas de tinte azul en dorso lingual, se pide al paciente

que la mezcle con saliva y degluta, y luego se realiza aspiración de
forma regulada. Se busca evidenciar si secreciones aspiradas se tiñeron
de azul.

El Modified Evans Blue Dye Test (MEBDT) administra materiales teñidos

como líquido, néctar, miel, puré.
 Prueba tinte azul / evaluación
clínica paciente TQT
Procedimiento:
üAseo orofaringolaríngeo (lago orofaríngeo y espacio subglótica)
üDesinflar el cuff
üPaciente posición sedente
üColocar tinte azul dentro de boca (se insta a deglutir)
üEstructuras intraorales y saliva se tiñen de azul
üPrueba posee dos etapas:
1. Se observa si tinte azul se encuentra en peri cánula o secreciones
traqueales por tos producida luego de realizar la prueba.
2. En aspiraciones realizadas horas subsiguientes a la maniobra se
observa color de secreciones.
Se considera positivo cuando secreciones aspiradas desde cánula TQT
y alrededor de estoma están teñidas de azul.
 Prueba tinte azul / evaluación
clínica paciente TQT
PRUEBA DE TINCIÓN
(-): Prueba negativa , no aparece teñido por cánula
(+): Prueba positiva Leve, aparece teñido por cánula una cantidad muy pequeña, 10% y menos de lo
ingerido
(++): Prueba positiva, aparece teñido por cánula en cantidades moderadas , entre el 20% y 50% de lo
ingerido
(+++): Prueba Positiva, aparece teñido por cánula , sobre el 50% de lo ingerido.

Cuff Inflado
Cuff desinflado
Presencia de tos
Saturación
FC, FR
Después de 24 horas
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 27/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Decanulación y evaluación de la deglución del paciente traqueotomizado en cuidados intensivos 117

Paciente ya no tiene indicación de traquesostomía:

1. Necesidad de ventilación mecáción prolongada
2. obstrucción de la vía aérea superior
3. Manejo de secreciones traqueobroquiales

Tolera oclusión de la cánula de traqueostomía

No Si

Estado mental adecuado, tos efectiva,

buen manejo de secreciones

Evaluación de la vía aérea con

nasofaringolaringoscopía flexible

Desfavorable Favorable

Considerar:
- Reevaluación
- Manejo quirúrgico complejo Decanulación
de la vía aerodigestiva alta
- Traqueostomía a largo plazo

Figura 1 Decanulación del paciente traqueotomizado. Consideramos favorable la evaluación con nasofaringolaringoscopía flexible
cuando no hay signos de penetración o aspiración, ni se evidencian lesiones obstructivas de la vía aérea superior.Fuente: adaptado
de O’Connor y White35 .
 Algoritmo 20.3 Decanulación: lndicaciones confiables.

Resolución de Ia condición que requirió la colocación de cánula de traqueostomía

Decanulación
Estab¡lidad he P0, mayor de 60 r¡mHg Destete deVM invas¡va

Evaluación de la vía aérea por endoscopia, desinflado del balón y retiro parcial de la cánula; observar alteraciones que
requieran solución antes de continuar

Desinflado del balón

Prueba del tinte ¿zul (+1 I I Prueba de tinte azul (-)

.l

lwf o ventilación a fuga

Válvula fonatoria. Control del flujo aéreo superior
(auscultación laríngea)
I J

J -.)

Aumento de la I r,naumento
I control
rt{rr
resistencia: disminuir alimentación oral, I

tamaño de cánula
t-

Entrenamiento de la tos
Deglución efectiva
Cánula sin balón
Oclusión de la válvula fonatoria
Retiro de la cánula de TQT
 Entrenamiento de la tos
Deglución efectiva
Cánula sin balón
Oclusión de la válvula fonatoria
Retiro de la cánula de TQT
Decanulación

Los siguientes criterios permiten identificar a los pacientes que están en condiciones de
intentar retirar la cánula de TQTr
. Destete de ventilador exitoso-
. Estabilidad hemodinámi ca y del.estado ácidobásico.
. Ausencia de fiebre (sepsis) y de infección activa.
. PO2mayú de60 mmHg-
. Evaluación endoscópica normal o con lesiones que ocupen menos del30o/o delat:u;z.
. Ausencia de delirio o trastornos psiquiátricos.
. Adecuada deglución,
. Apropiada capacidad de expectorar.
. Presión espiratoria máxima igual o mayor de 40 cm de agua.
. Pico flujo tosido mayorde 16OL/m.ro
Gasometría arterial