Coordinador: Abdo Bisteni-Adem

El principio ético de la autonomía en la oncología

Pedro de J. Sobrevilla-Calvo*

La autonomía,'uno de losvaloresejede la ética parlo", le parecía un ser inferior que no podía com-
médica moderna, se refiere a que el individuo es prender las razones de su proceder. En la visión
responsable de su propia vida y de las decisiones contemporánea de esta relación, el médico se
que tome acerca de su conducta y de su cuerpo, el vuelve un consejero, que informa a profundidad y
único limitees el de no afectar a otras personas. No con objetividad acerca de la enfermedad y de los
existe ninguna reglaquedeba respetar aexcepción diversos procedimientos terapéuticos, incluyendo
de esa. John Stuart Mill ha expresado acertada- los posibles riesgos y las posibilidades de éxito, así
mente estas ideas con las siguientes palabras: como las consecuenciasde ese éxito. Es decir, que
"El único propósito por el que el poder puede ser al final el paciente es el que toma la decisión última,
ejercitado correctamente, en contra de un miembro definitiva y el médico debe respetarla aunque vaya
de una comunidad civilizada, y en contra de su en contra de lo que ha recomendado. Para mejor
voluntad, es para prevenir daño a otros. Su propio comprender esta idea, la ejemplificaré con un caso
bienestar, ya sea fisico o moral, no es una razón clinico. Se trata de una paciente femenina de 42
suficiente. No lo podemos forzar a llevar a cabo tal años de edad, quien me fue referida por un colega
o cual acto porque el hacerlo sea lo mejor para él, cirujano. Esta mujer, de profesión periodista y ma-
porque lo hará más feliz, porque en opiniónde otros dre de una niña de 14 años, profundamente religio-
seria lomás sabio olo correcto. Estasserian buenas sa, padece de una carcinoma mamario avanzado,
razones para discutirlo o razonarlo con él, para con un gran tumor de aproximadamente siete cen-
persuadirlo, para rogarle que lo realice: pero no tímetros, con adenopatías axilares y supraclavicu-
para obligarlo, amenazarlo o castigarlo por haberlo lares. El pronóstico de una paciente en estas con-
realizado... La única parte de la conducta de cual- diciones es fatal en una alta proporción de casos. El
quiera, por la que debe de responder a la sociedad, tratamiento que se le ofreció fue el de quimiotera-
es aquella que concierne a los demás. En la parte pia, después de una explicación amplia sobre los
que concierne a el únicamente, su independencia efectos colaterales y tóxicos del tratamiento y de
es, por derecho, absoluta. Sobre él mismo, sobre las posibilidades reales de respuesta, la paciente
su propio cuerpo y mente, el individuo es sobera- aceptó someterse a esta terapia. Después de cua-
tro ciclos, con los consabidos efectos colaterales
El concepto de autonomía, se ha transformado de náusea, vómitos, alopecia y múltiples punciones
en uno de los más importantes de la ética médica, venosas, se obtuvo solamente una respuesta par-
anteriormente se tenia un concepto paternalista cial. En ese momento, lo técnicamente correcto era
con respecto a la relación médico paciente, esto es, administrarle tratamiento con radioterapia. Sin
el médico ordenaba al paciente realizar tal o cual embargo l&paciente rechazo esta opción. A pesar
acción, o le ocultaba información para "no preocu- de que se le dio una amplia explicación de las con-

* Subdirecnón General de Docencia. Instifufo Nacional de Cancerologia

Correspondenciay solicitud de sobretiros: Dr Pedro Sobrevilla Calvo. Subdirección de Docencia, Instituto Nacional de Cancerologia, Ave. San
Fernando 22, Tlalpan.14000 México D F. Tel. 628 0434 Fax. 573 4772.

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 secuencias de no recibir radioterapia, como lo es la que implica que el paciente sea genuinamente
muy probable recurrencia local del tumor y por lo informado.
tanto a un largo periodo de sufrimiento intenso. La - Cuarto. Los pacientes dependen de sus médi-
razón por la que la paciente declinó estetratamien- cos para obtener información verídica y deben
to. fue porque tenia más fe y confianza en un de confiar en ellos.
tratamiento homeopático prescrito por otro médi-
co. 'Cuál es la actitud que el especialista usual- Es decir, el médico siendo un experto, aprecia
mente toma ante la rebeldia de la paciente? La los riesgos inherentes en la terapéutica que está
primera reacción, la emocional, la irracional, es la prescribiendo, los riesgos de la decisión de no
de enojarse y despreciar la falta de educación tomar el tratamiento y la probabilidad de un resul-
médica y de desconocimiento de la biologia más tado exitoso. La ponderación de estos riesgos con
elemental, tanto de la paciente como la del ho- relación a los miedos y las esperanzas subjetivas
meopata, quizá hasta el extremo de expulsarla de del individuo no es de la competencia del experto,
nuestra práctica profesional o la de actuar con una es decir, del médico. Tal evaluación y decisión es
actitud condescendiente y comprensiva, a pesar un juicio no médico reservado únicamente al pa-
de no estar de acuerdo con su conducta, pues la ciente.
consideró en contra de sus propios intereses. Pero Es siempre importante para una persona razo-
esos intereses, ¿no son en realidad lo mios?, nable conocer tanto la probabilidad de éxito del
'acaso conozcoquién es?, ¿de quécultura provie- tratamiento propuesto, como el significado del éxi-
ne?, ¿cuál es su psique?, 'cuál es su entorno to, por ejemplo, en el caso de un enfermo con un
familiar?, en fin, ¿es que yo puedo ser ella? No, no cáncer de lengua, es muy probable que, después
me queda más que respetar su autonomia y por lo de un tratamiento quirúrgico radical, el paciente
tanto su decisión. En el momento en que requiera pierda el don del habla, no pueda disfrutar del
mis servicios, cuando seguramente regrese con placer de la gastronomia, pierda relaciones socia-
enfermedad más avanzada, la veré utilizando una les y autoestima, siendo la sumatoria de estos
vez más todo mi interés e intelecto para ayudarla. efectos el costo de su supervivencia. Si esta infor-
La conducta del médico, en nuestro ejemplo se mación no es proporcionada al paciente, es el
apega al concepto de Libertad de John Stuart Mill, médico y no el paciente quien está tomando la
quien dice que: "La única libertad que merece ese decisión con respecto al tratamiento y sus conse-
nombre es la de buscar nuestro propio bien, por cuencias. En este caso, es obvio que tomar la
nuestro camino propio, en tanto no privemos a los decisión sin informar al paciente viola al principio
demás del suyo o les impidamos esforzarse por de la autonomia, para evitartransgresiones a este
conseguirlo. Cada uno es el guardián natural de su principio básico, se ha diseñado el consentimiento
propia salud, sea física, mental o espiritual. La informado. Con ello se busca evitar que sea otra
humanidad sale más beneficiada consintiendo a persona y no el paciente el que tome una decisión
cada cual vivir a su manera que obligándola a vivir que solamente concierne a él.
a la manera de los d e m á ~ " . ~ La doctrina del consentimiento informado toma
El principio de autonomía se relaciona intima- en cuenta la amplia diversidad en las opiniones y
mente con el concepto de Consentimiento Informa- modelos de vida que existe entre los individuos,
do. Este concepto se basa en los siguientes su- Por esta razón no todos los pacientes pueden ser
puestos: tratados de la misma manera, hay que dejar que
cada uno decida cual de las opciones de tratamien-
- Primero. Los pacientes generalmente son ig- to es la mejor para él. Este proceso es especial-
norantes con respecto a la ciencia médica. mente importante en la terapéutica del cáncer, en
- Segundo. Los pacientes tienen el derecho de donde algunos de los tratamientos son inútiles,
controlar su propio cuerpo y por lo tanto de pueden tener efectos tóxicos severos y se ven
decidir acerca de su tratamiento. complicados por conflictos de interés, especial-
- Tercero. El consentimiento de someterse al mente los financieros de los oncólogos. A veces,
tratamiento debe ser realmente veridico, lo los beneficiarios más importantes de los tratamien-

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_I
tos para el cáncer son las agendas de citas del dumbre al estudio clínico prospectivo con distribu-
oncólogo y las tesorerías de las compañías farma- ción aleatnria. Desde el punto de vista ético para
céuticas. que un estudio de este tipo sea considerado acep-
En general, cuando nos enfrentamos a enfer- table, tiene que ser ético tantodesde la perspectiva
medades en las que el pronóstico es malo y la del procedimiento como de la del contenido técni-
posibilidad de un desenlace fatal muy alta, esdeber co. Como ya explique anteriormente, es necesario
del médico intentar por todos los medios de infor- actuar de acuerdo al principio de autonomía en
mar verazmente estas posibilidades de muerte y nuestra relación con el paciente en la práctica
de la inutilidad del tratamiento, con raras excepcio- clínica diaria. De manera que se informa al pacien-
nes en las que el paciente no desee ser verazmen- te los beneficios y riesgos de determinado trata-
te informado. En la práctica diaria el médico está miento y actuamos recomendando, según nuestra
obligado a dar la confianza necesaria al paciente creencia, el tratamientoquelo beneficia al máximo.
para que no existan barreras de comunicación y Pero, cuando se lleva a cabo un estudio aleatorio
por ende el paciente pueda preguntar directamen- tenemosquesubstraernosde nuestra opinión acer-
te y sin cortapisas acerca de los aspectos mencio- ca deese tratamiento y asignaral azarel tratamien-
nados. Desde un punto de vista aún más práctico. to A o B y además nos comprometemos a tratar a
hay que recordar que frecuentemente el paciente una serie de pacientes de esa manera ciega hasta
no escucha lo que se le dice, es decir, que en que haya una cantidad predeterminada de infor-
ocasiones solamente escucha la parte que quiere mación. ¿Por qué violamos los principios éticos de
escuchar, a veces procesa o modifica lo que le da autonomia y beneficiencia? Una razón podría ser
miedo, de lo que escucha y en ocasiones anticipa que estamos haciendo un cálculo puramente utili-
lo que esta preparado a e s ~ u c h a rPor. ~ esto, noso- tario y sacrificando los intereses de algunos pa-
tros como profesionales de la medicina, debemos cientes para beneficiara un grupofuturo de pacien-
cerciorarnos de que la transmisión de la informa- tes, esta violación de los intereses de los sujetos
ción se logre totalmente para que el paciente experimentales se justificaría por el bien que pro-
pueda tomar una decisión informada. Hay diversas ducirla a la humanidad en general, sin embargo,
maneras de confirmar el hecho de que nuestras este argumento se rechaza porque el médico se
explicaciones han sido comprendidas. Por ejem- encuentra obligado a tratar a las otras personas
plo, podemos pedirle que nos explique con sus como fines en si mismas y no como medios. Otra
propias palabras en que consiste el tratamiento o motivo podría ser que el sujeto experimental sea
procedimiento, o le podemos sugerir que reflexio- altruista, es decir, que se sacrifique porel bienestar
ne por uno o dos días antes de tomar una decisión de otros. Esto aunque posible, en la práctica suce-
final. de raramente, aún en estudios Fase 1, los sujetos
El principio de la autonomía se encuentra rela- tienen la esperanza de obtener algún resultado
cionado estrechamente a la ética de la experimen- positivo del tratamiento.
tación clínica, disciplina especialmente relevante El tercer argumento y quizá el más poderoso es
en la práctica clinica de la o n ~ o l o g i aLa
. ~ medicina que en realidad el mejor tratamiento para un pa-
y la ciencia se basan a final de cuentas en creen- ciente dado sea precisamente ese, el de ser some-
cias. Se espera que el médico lleve a cabo una tido a un estudio clínico prospectivo, ya que en
acción terapéutica de acuerdoa su creencia deque realidad y siendo honestos e intelectualmente hu-
esa acción es la mejor para resolverel problemade mildes, aceptamos que no sabemos si el trata-
su paciente. Sin embargo el médico se enfrenta mientoA es mejor que B y que nuestra preferencia
frecuentemente a la problemática de no encontrar- por uno u Ptro es puramente subjetiva y por lo tanto
se seguro de cuál es la mejor acción, ya sea porque al participaren el estudio el paciente tiene al menos
en los librosde texto y artículosque consulta no hay 50% de probabilidades de no ser tratado errónea-
consenso sobre la mejor opción, o bien, porque se mente. Este argumento tiene la ventaja de que su
ha descrito un tratamiento nuevo prometedor. Para veracidad ha sido demostrada en múltiples ocasio-
resoEverestedilema se ha propuestocomoel mejor nes en la historia de la medicina. pues frecuente-
instrumento científico para contestar esta incerti- mente tratamientos que creíamos efectivos y vali-

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.dos, con el desarrollo de la ciencia médica de- Comité de Éticade la institución. El Comité de Ética
muestran posteriormente su inutilidad o su riesgo. incluirá personasque no sean médicos y de ambos
Se le ha llamado equipostura al estado de géneros. Los miembros del Comité no deben de
absoluta incertidumbre con respecto a la bondad tener conflictos de interés con otras organizacio.
de un tratamient~,~ es este estado, el que el inves- nes o con la industria farmacéutica.
tigador está obligado a asumir, cuando acepta El respeto a la autonomia del sujeto experimen-
tratarpacientesen un estudio clinico aleatorio. Si el tal, es quizá uno los puntos de mayor importancia,
médico no se encontrase en ese estado de equi- Habrá que garantizar el consentimiento informado
postura, violaría el principio de la beneficiencia.La del paciente y es obligatorio que exista un docu-
equipostura genuina es un concepto muy frágil, mentoescrito otorgando el Consentimiento firmado
primero porque el médico puede no estar en un por el sujeto experimental y por cuando menos un
estado genuino de incertidumbre, esdecir, creeque testigo. Insisto en que el consentimientoinformado
una de las opciones es la mejor, pero esta creencia debe de ser genuinamente eso, es decir, involucra
puede estar equivocada, por ejemplo cree que " A la transmisión de toda la información necesaria
es mejor que "B" y por lo tanto, en su criterio, los para que el paciente entienda en su propios térmi-
paciente no deben ser asignados al tratamiento nos todos los aspectos relevantes o significativos
"B",pero en la realidad el tratamiento "Bues mejor. del proceso de investigación y pueda tomar una
A menudo en esos casos otro médico puede pen- decisión autónoma. Con frecuencia el oncólogo en
sar que "B"es mejor que "A". Cuando existen estas el afán de captar a un sujeto experimental en un
discrepancias es más fácil justificar el admitir pa- protocolo en que muchas vecestiene una renume-
cientes al estudio ya que se le puede explicar al ración económica, minimiza los riesgos e intimida
sujeto experimental que en la opinión personal de al paciente para que acepte tomar parte. En caso
uno "A» es mejor, pero que en la opinión de su de que por cualquier razón el paciente se encuen-
colega, "Bues mejor y que, por lo tanto, se ignora tre incapacitadopara tomar una decisión conscien-
cual es el tratamiento más benéfico para él. te acerca de su participación,es decirque no tenga
En los estudios aleatorios es recomendable la inteligencia o la educación suficiente, no debe
realizar análisis preliminares, con la finalidad de ser sujeto de investigaciónclínica experimental. En
detectartempranamente algún efecto indeseable o otras palabras no se vale engañar o convencer a
alguna ventaja importante para alguno de los gru- alguien que no tiene la capacidad de comprender
pos experimentales. En ocasiones estos análisis y tomar una decisión autónoma. La capacidad de
preliminares sólo muestran tendencias que con tomar decisiones médicas comprende los siguien-
frecuencia no llegan a ser estadísticamente signi- tes supuestos:
ficativas, sin embargo, cuando esto sucede se
rompe el estado de equipostura del investigador, 1. Que el paciente entienda el problema médico.
quien por ende se verá obligado a suspender el 2. Que el paciente conozca los resultados, ries-
estudio antes de lograr conclusiones científica- gos y beneficios del tratamiento que se va a
mente válidas, debido a que no puede violar al utilizar.
principio de beneficiencia o al de no maleficiencia. 3. Que el paciente conozca y valore las secuelas
Creo que con base a estas consideraciones si rechaza el tratamiento.
éticas, los estudios clinicos aleatorios sólo estarán
justificados en casos especiales. Es necesario El médico debe estar absolutamente convenci-
tratarde obtener la mayor información clínica posi- do de que el protocolo no dañará a su paciente. El
ble por otros medios que incluyen estudio$in vitro, investigador deberá revisar exhaustivamente los
estudios en animales y estudios retrospectivos a antecedentes bibliográficos que validan la seguri-
pesar de todas los sesgos que estos poseen. dad del fármaco o procedimiento que se va a
Cuando nos encontramos involucrados en llevar a emplear. Debe planificar y especificar precaucio-
caboinvestigación clínica en pacientescon cáncer, nes, en cuanto a si existe algún efecto adverso
es convenientecumplir con los siguientes postulados: serio o inesperado el protocolo sea suspendido de
La aprobación del protocolo de estudio por el inmediato. Además de contener la previsión de

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hacercortes en el desarrollo de la investigación, de obrarcuando es bello, lo estará tambien cuando es
manera de detectar tempranamente si hay algún vergonzoso, y si está en nuestro poder el no obrar
efecto benéfico, para suspender el estudio y no cuandoes bello, loestará, asimismo, para noobrar
administrarle un tratamiento menos efectivo a uno cuando es vergonzoso"."
de los grupos de pacientes, o viceversa si hay
algún efecto adverso no exponer a más pacientes.
Puede concluirse, que para actuar éticamente Referencias
en el contexto de la oncología es necesario de un
conocimiento técnico profundo, tanto para infor- Singer P. Practica1Ethics, Cambridge University Press,
mar verazmente al paciente como para reconocer 1993.
los tratamiento benéficos y también a los perjudi- MillJS. On Liberty. R.B. McCallum(ed). Oxford,Blackweli,
1946.
ciales y10 inútiles. Pero también requiere de una
Cummings NB. Ethical issues and the breast cancer
seria reflexión del valor ético universal que es la patient. Arch Pathol Lab Med 1994;118.1077-1080.
autonomía. Finalizo citando a Aristóteles quien Lantos J. Ethics. randomization, and technology
nos dice: "Tanto la virtud como el vicio están en assessment. Cancer 1994;74:2653-6.
nuestro poder. En efecto, siempre que está en Johnson N, Lilford RJ, Brazier W. At what level of
collective equipoise does a clinical trial become eíhical?
nuestro poderel hacer, lo está también el no hacer, J Med Ethics 1991;17:30-34.
y siempre que está en nuestro poder el no, lo está Aristóteles. Ética Nicomaquea. Universidad Nacional
el si, de modo que si está en nuestro poder el no Autónoma de México, México 1957.

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