Place Deshidratación Severa

UNIVERSIDAD INSURGENTES
PLANTEL LEÓN
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTRETICIA
MATERIA:
Prácticas cuidado integral a la niñez y la
adolescencia
TÍTULO DEL DOCUMENTO:
Place: Deshidratación severa
ELABORADO POR:
Ramírez Rivera Pamela
FECHA DE ENTREGA:
10/05/2021
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ...........................................................................................3
JUSTIFICACIÓN ............................................................................................4
OBJETIVO GENERAL.....................................................................................5
OBJETIVO ESPECÍFICO ................................................................................5
MARCO TEÓRICO ........................................................................................6
DEFINICIÓN................................................................................................6
EPIDEMIOLOGÍA .......................................................................................6
ETIOLOGÍA .................................................................................................6
FISIOPATOLOGÍA ......................................................................................7
DIAGNÓSTICO ..........................................................................................8
TRATAMIENTO MÉDICO ...........................................................................8
PRONÓSTICO ..........................................................................................11
COMPLICACIONES ................................................................................11
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD ............................................12
CASO CLÍNICO ......................................................................................... 13
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS ......................................................... 15
FÁRMACOS PRESCRITOS.......................................................................... 51
CONCLUSIONES ........................................................................................ 52
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INTRODUCCIÓN
En este trabajo se espera mostrar los datos significativos acerca de la
deshidratación severa en base a una paciente que llega al servicio con ese
diagnóstico, se presentará además un caso clínico así como un plan de
cuidados enfermeros para dicha paciente, todo con la finalidad de mostrar
que es la deshidratación, sus causas, sintomatología y la forma en que se
debe tratar estando en el ambiente hospitalario. Se elaborarán 10
diagnósticos en base al caso clínico de los cuales 7 serán reales y 3 serán de
riesgo, todos con sus respectivos indicadores, intervenciones y actividades
fundamentadas para comprobar la veracidad de dichas acciones que se
llevarán a cabo para con el paciente.
3
JUSTIFICACIÓN
La realización de este trabajo es para dar a conocer toda la información
necesaria acerca de la deshidratación, ya que es una condición que afecta
muy seguido y a todas las edades siendo más vulnerables los bebés, niños
pequeños y los adultos mayores. Se espera al terminar de su revisión poder
comprender los signos característicos de una deshidratación para de esta
forma poder tratarla a tiempo y evitar que pase a una etapa más avanzada
donde incluso peligra la vida del paciente.
4
OBJETIVO GENERAL
 Brindar información sobre la deshidratación a través de un plan de
cuidados enfermeros y una investigación realizada previamente con la
finalidad de que se familiaricen con esta patología así como con sus
causas y sobre todo el cuadro clínico que trae consigo.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Realizar una investigación exhaustiva acerca de la deshidratación en
los niños, sus causas, sintomatología y tratamiento.
 Identificar las partes de las que se compone un Place para que sea
elaborado de forma correcta y entendible para el resto de la
población.
 Elaborar un plan de cuidados enfermeros referente a dicha patología
con el fin de ayudar a nuestro paciente en su mejoría.
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MARCO TEÓRICO
DEFINICIÓN
Pérdida riesgosa de fluido corporal producida por enfermedad, sudoración o
ingesta insuficiente de líquidos.
EPIDEMIOLOGÍA
 Los bebés, los niños y los adultos mayores tienen un mayor riesgo de
deshidratación
 Mil millones de episodios anuales y más de 2.5 millones de muertes
secundarias a deshidratación por diarrea aguda en el mundo.
 En México, la tasa de mortalidad es alta, aunque ha disminuido en los
últimos años.
 En 1995, la tasa global de mortalidad fue de 43.7 por 100,000
habitantes en menores de cinco años; en el año 2000 fue de 30.4 y en
el 2005 de 21.6.
 En 2005, los estados con más alta mortalidad fueron Chiapas con 85.6
por 100,000 habitantes, Oaxaca con 61.4 y Guerrero con 49.4.
 En el 2008 ocurrieron un total de 3,159 muertes por diarrea de origen
infeccioso; de éstas, 1,097 se registraron en menores de cinco años, de
las cuales, 671 correspondieron a menores de un año.
 La entidad federativa que registró el mayor número de muertes fue el
Estado de México con 188, seguido por Chiapas con 142 y Puebla con
94.7.
ETIOLOGÍA
 Incremento en las pérdidas:
o Intestinales:
Vómito, diarrea, sondas, fístulas intestinales.
o Extraintestinales:
Quemaduras, uso de diuréticos, diuresis osmótica, poliuria, fiebre.
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 Falta de aporte:
o Por vía oral.
o Por vías parenterales.
 La causa principal es la diarrea.
FISIOPATOLOGÍA
La distribución de líquido en el cuerpo está determinada por la edad. En el
recién nacido, el líquido corporal total es de 70 a 75%, pero va disminuyendo
conforme avanza la edad hasta ser de
60% en el adulto.
 El líquido corporal total está distribuido a su vez en los espacios
intracelular y extracelular.
La pérdida de líquidos produce diferentes déficits en los compartimentos de
los espacios extracelular e intracelular. En la deshidratación aguda (<2 días)
la pérdida de líquidos en su mayoría en el espacio extracelular, mientras que
en la deshidratación prolongada la pérdida de líquidos es aproximadamente
la misma en ambos espacios.
Pérdida de
líquidos
acompañada
de electrolitos
Deshidratación Deshidratación Deshidratación

hipotónica isotónica hipertónica
Se pierde mayor Se pierde mayor

Pérdida
cantidad de cantidad de
balanceada de
sales que de agua y Na
agua que de
agua sales
7
DIAGNÓSTICO
 Evaluación clínica
Identificar los signos y síntomas característicos de la deshidratación
 Análisis de sangre
Evaluar la función renal y controlar los niveles de sodio, potasio y otros
electrolitos.
 Análisis de orina
En una persona deshidratada la orina tendrá un color más oscuro y
será más concentrada, conteniendo un cierto nivel de cetonas.
TRATAMIENTO MEDICO
 Plan de rehidratación ABC
Bien hidratado Deshidratado (dos o Choque

más signos) hipovolémico (dos
o más signos)
Observe:
Sed Normal Aumentada, bebe con No puede beber
avidez
Estado general Alerta Inquieto, irritable Inconsciente
Ojos Normales, llora con Hundidos, llora sin Hipotónico
lágrimas lágrimas
Boca y lengua Húmedas Secas, saliva espesa Secas
Respiración Normal Rápida y profunda Débil o ausente
Explore:
Elasticidad de Normal El pliegue se deshace El pliegue se deshace
la piel con lentitud (más de 2 con lentitud (más de
segundos) 2 segundos)
Pulso Normal Rápido Débil o ausente
Llenado capilar <2 segundos 3 a 5 segundos >5 segundos
Fontanela Normal Hundida Hundida
(lactantes)
Decida:
Tratamiento Plan A Plan B Plan C
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Plan A
 Continuar con alimentación habitual
 Aumentar ingesta de líquidos así como vida suero oral:
o Niños <1 año proporcionar 75ml
o Niños >1 año 150ml
 Administrarlo mediante cucharadas o sorbos después de cada
evacuación
Plan B
 Administrar vida suero oral 100ml por kilogramo de peso en dosis
fraccionadas cada 30 minutos durante 4 horas
 Si hay presencia de vómito, esperar 10 minutos e intentar de nuevo
lentamente
Si mejora el estado de hidratación se pasa al plan A, de no ser así se repite el
plan B otras 4 horas, si no hay mejoría se pasa al plan C.
Plan C
 Líquidos IV con solución Hartmann o Solución salina al 0.9%
o Primera hora: 50ml/kg/hr
o Segunda hora: 25ml/kg/hr
o Tercera hora: 25ml/kg/hr
 Evaluar evolución y si no mejora aumentar velocidad de infusión
 En caso de poder beber administrar VSO 25ml/kg/hr
Se debe controlar además el causante de la deshidratación o no servirá la

reposición de líquidos, en el caso más común como lo es la diarrea se hacen
las siguientes recomendaciones médicas:
 Dieta astringente o antidiarreica
 Alimentos restringidos
o Fibra vegetal, ya que aumenta el volumen intestinal y estimula
el peristaltismo
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o Leche, por su contenido en lactosa y digestión prolongada
o Guisos, fritos, embutidos y salados, ya que producen irritación
de la mucosa
o Grasas por su digestión prolongada
o Estimulantes del reflujo gastrocolico y del peristaltismo como
café o zumos de naranja azucarados
 Fármacos
 Inhibidores de la motilidad intestinal
Inhiben el peristaltismo, retrasando el tránsito intestinal y
aumentando así la absorción de agua y electrolitos. Están
contraindicados cuando la diarrea va acompañada de sangre y no
deben emplearse si el paciente tiene fiebre, el más utilizado es
loperamida.
 Inhibidores de la secreción intestinal
Reducen la secreción de agua y electrolitos por el epitelio intestinal,
sin efecto sobre la motilidad, el más conocido es racecadotrilo.
 Fármacos de acción intraluminar
Se incluyen en este grupo los adsorbentes y modificadores de la
textura, como son el carbón activo, el subsalicilato de bismuto, el
caolín, la pectina, la gelatina y las resinas de intercambio iónico.
 Antibióticos y otros antiinfecciosos
En algunos casos, y siempre bajo prescripción médica, es necesario
utilizar antibióticos.
 Probióticos
Los probióticos cada vez se utilizan más en los tratamientos de este
trastorno. Son preparados con bacterias que mejoran el equilibrio
microbiano intestinal, estimulando el crecimiento de la flora
saprófita y limitando el desarrollo de bacterias patógenas.
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PRONÓSTICO
Siempre y cuando la deshidratación sea reconocida y tratada de forma
temprana podrá restablecerse rápidamente, de lo contrario traería consigo
severas consecuencias tomando como más grave, la muerte de la persona.
COMPLICACIONES
La deshidratación severa que no se trata puede ocasionar:
 Lesión por el calor
La gravedad de esta lesión puede variar desde calambres
musculares leves hasta agotamiento por el calor o un golpe de
calor que puede poner en riesgo tu vida.
 Problemas renales y urinarios
Episodios prolongados de deshidratación pueden causar
infecciones urinarias, cálculos renales e incluso insuficiencia renal.
 Convulsiones
Los electrolitos (como el potasio y el sodio) ayudan a llevar las
señales eléctricas de una célula a la otra. Si los electrolitos están
desbalanceados la señal eléctrica normal puede mezclarse, lo que
puede producir contracciones musculares involuntarias y a veces
pérdida de conciencia.
 Choque por volumen sanguíneo bajo (choque hipovolémico)
Es una de las complicaciones más graves de la deshidratación y
puede traer consigo la muerte. Ocurre cuando un volumen bajo de
sangre provoca una disminución en la presión arterial y en la
cantidad de oxígeno en tu cuerpo.
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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Agente: Muerte
o Si no se trata a
Secuelas
Pérdida de tiempo puede
o Descensos
agua y solutos Complicaciones llevar al
de
o Lesión por paciente a un
rendimiento
Signos y síntomas el calor choque
o Dificultades
específicos o Problemas hipovolémico,
de
o Boca seca o renales y un coma e
concentra-
pegajosa urinarios incluso la
Medio Huésped: ción,
o Labios o Convulsio- muerte
ambiente: Signos y síntomas dolores de
Humano inespecíficos agrietados nes cabeza,
Factores ambientales, o Piel seca y fría o Ausencia de o Choque irritabilidad
biológicos y socio- o Irritabilidad lágrimas al hipovolé-
económicos o Somnolencia o llorar mico
mareos o Ojos
o Dolor de cabeza hundidos
o Falta de apetito o Disminución
o Fatiga de la orina
Prevención primaria: Prevención secundaria: Prevención terciaria:
o Campañas de prevención o Hidratación con agua o algún o Reposición de líquidos

o Evitar exponerse al calor de líquido o Plan ABC: plan C
forma innecesaria o Plan ABC o Reposición vía intravenosa, de
o Lavarse bien las manos para o VSO (vida suero oral) preferencia dos vías
evitar su principal causa que
es la diarrea
o Evitar la ingesta de alimentos
contaminados
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CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 7 años de edad con su sexto día con evacuaciones
flojas y acuosas, calambres abdominales y en miembros inferiores, dolor
abdominal tipo cólico, náuseas y vómito, fiebre que ha llegado a alcanzar
los 39°C, resequedad de mucosas, palidez cutánea, en las evacuaciones hay
presencia de sangre fresca y líquido tipo moco, el familiar refiere pocas
micciones e irritabilidad, el día de hoy presenta falta de respuesta.
Peso: 18kg
Talla: 115cm
Signos vitales
Mañana Tarde Noche
FC: 125 lpm 110 lpm 100 lpm
FR: 20 rpm 21 rpm 28 rpm
T/A: 90/55 mmHg 90/55 mmHg 100/70 mmHg
T: 38°C 37.8°C 37.5°C
Micciones
Mañana: no orinó
Tarde: 1 de 50ml
Noche: 1 de 70ml
Evacuaciones
Mañana: 2 diarreicas de 180ml
Tarde: 2 diarreicas de 350ml
Noche: 1 diarreica de 200ml
Vómito
En proyectil
Mañana: 1 de 30ml
Tarde: salivación si contenido estomacal
Noche: no vomitó
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Alimentos
Mañana: no tolera la vía oral, ingesta de vida suero oral 100ml
Tarde: tolera la vía oral, jugos claros 200ml, vida suero oral 100ml
Noche: tolera la vía oral, 1 manzana, vida suero oral 150ml
Soluciones
Vía 1
900ml solución Ringer lactato para 1 hora
Al terminar se indica solución fisiológica de 500ml para 12 horas
Vía 2
Solución fisiológica de 500ml para 24 horas, a las 10:00 am se pasa una
pequeña carga de solución glucosada al 5% 100ml para 30 minutos
Indicaciones
o Signos vitales por turno
o Destroxtis por turno y avisar si sale <60
o Cuidados generales de enfermería
o Reposo en cama
o Mantener limpio al paciente y cambio de pañal cuando se necesite
o Control de líquidos y calcular balance de líquidos
o Familiar las 24 horas
o Pesar diariamente
o Mantener vías intravenosas permeables
o Cuantificar egresos e ingresos
o Reportar eventualidades
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PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS
GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO
FECHA: 10/Mayo/2021
IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Nombre: ARR Sexo: Femenino Edad: 7 años
Lugar de procedencia: León, Guanajuato. Escolaridad: Primaria
Fecha de ingreso: Servicio: Escolares Cama: 8
07/Mayo/2021
Antecedentes de alergias: No Realizó: Pamela Ramírez
Rivera
ENFERMEDAD ACTUAL
Diagnóstico médico de Deshidratación severa
ingreso:
Sexto día con evacuaciones flojas y acuosas con sangre fresca y
líquido tipo moco, calambres abdominales y en miembros
Razones para el ingreso: inferiores, dolor abdominal tipo cólico, náuseas y vómito, fiebre,
resequedad de mucosas, palidez cutánea, letargia y falta de
respuesta
Tratamiento antes del ingreso: No
Inicio de la enfermedad: Hace 6 días aproximadamente
¿El enfermo conoce su diagnóstico? Sí
¿Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo No
padecimiento?
Diagnóstico Deshidratación severa secundaria a una diarrea mal tratada de tipo
actual: bacteriana
Tratamiento
actual:
Farmacológico: Complementario:
Antibióticos Plan de rehidratación ABC: Plan C
Antimicrobianos
Analgésicos
Antipiréticos
Antidiarreicos
Indicar con el símbolo según corresponda mediante la inspección directa del paciente
Vías Lesiones
Accesos UPP
Drenajes Herida Qx
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DOMINIO 1 Promoción de la Salud
 Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su No

salud:
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites No
esperados:
Actividades que realiza para mantener su salud: Ejercicio en la escuela
Consume: Alcohol Cigarrillos Drogas ¿Desde cuándo?:

¿Con qué frecuencia?: Conocimiento del daño que ocasiona: Si No
¿Cuáles daños ocasiona?

______________________________________________________________
Hábitos higiénicos personales: Baño:_5_/ 7 días Higiene bucal: 2/ 3 al día_ Cambio de

ropa:6_/ 7 días Lavado de manos: 5/ 12 al día
Inmunizacione Esquema completo

s:
Vivienda: Vive en casa Propia Rentada Prestada
¿Cómo es el entorno donde se encuentra?:

Urbanizado con todos los servicios
No
¿Convive con algún animal?:
Hallazgos encontrados
No tiene hábitos de higiene muy buenos y tampoco mantienen los síntomas de su enfermedad dentro de los
límites
DOMINIO 2 Nutrición
 Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Hábitos 5 veces al día Dieta No
alimenticios: especial:
Tipo de Anormal Número de comidas al 1 de 5
dieta: día:
Apetito: Pérdida de apetito debido al vómito y Aumento/Pérdida de peso: Pérdida de peso
las náuseas
Estado de la mucosa Seca
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oral:
Estado Normal Dentadura: Completa
dental:
Encías: Secas Lengua: Seca
Labios: Secos Piel: Pálida
Presencia de:
Anorexia: Vómitos: Náuseas:
Polifagia: Disfagia: Polidipsia:
Dolor intestinal:
Problemas cutáneos (Descripción y localización) Palidez cutánea y resequedad de mucosas
Edema: Heridas:
Apósitos: Drenajes:
Vías intravenosas:
Cantidad de líquidos que toma al día: No bebe
Pérdida de peso, piel pálida, mucosas secas, falta de apetito debido a las náuseas y el vómito, no bebe nada
de líquidos
DOMINIO 3 Eliminación
 Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina: Ámbar muy concentrada Olor: Característico
color:
Cantidad: en 24 horas. 150ml Hábitos de eliminación 1 vez al día
urinaria:
Medidas para facilitar la Ninguna
micción:
Alteraciones en la micción:
Usa protección para micción:
_____No_____________________________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar: Polaquiuria: Disuria: Hematuria:
Incontinencia urinaria: Globo vesical: Obstrucción: Glucosuria:
Infección de V. Urin.: Nicturia: Goteo: Piuria:
 Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones: Amarillento Olor: Característico
color:
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Consistencia: Flojas y acuosas Hábitos de eliminación intestinal en 24
horas:
6 veces al día
Medidas para facilitar la defecación: Ninguna
Presencia de:
Peristaltismo: Distensión abdominal: Incontinencia:
Flatulencia: Dolor al evacuar: Fisuras:
Hemorroides: Halitosis: Ostomías:
Frecuencia de movimientos peristalticos: _20_ /min
Actividad física insuficiente: No
Debilidad de los músculos No
abdominales:
Malos hábitos No
alimenticios:
 Clase 3 Sistema Integumentario

Temperatura: 38° C Pérdidas insensibles 144ml P.Ins.
(Sudoración):
 Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:
Esputo: Rinorrea: Función respiratoria: Secreción pulmonar:
Oliguria, micciones muy concentradas, evacuaciones flojas, acuosas y amarillentas, diarrea, dolor al
evacuar e incontinencia y fiebre
DOMINIO 4 Actividad y Reposo
 Clase 1 Reposo y Sueño
¿Cuántas horas duerme al día?: _6 hrs_ ¿Tiempo que tarda en conciliar el sueño?: _5min_
¿Despierta durante el sueño?: Sí No ¿Cuántas veces por noche?: ____
¿Cuántas veces por semana?:____ ¿Cómo se encuentra al despertar?:_Cansada _
¿Acostumbra algún método para conciliar el sueño? Sí No
Especifique: ___________________________________
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Presencia de:
Insomnio: Bostezos: Hipersomnio: Pesadillas:
Alucinaciones: Ojeras: Sonambulismo: Ronquidos:
Terrores nocturnos: Enuresis:
Factores que interrumpan su descanso y Dolor y la diarrea
sueño:
 Clase 2 Actividad/Ejercicio
¿Realiza algún Sí No ¿Cuál?: _Ejercicio escolar_ Duración: _3_hrs/ semana
ejercicio?:
Conoce los beneficios de la actividad física Si NO ¿Cuáles conoce?: _Buena salud_
Limitaciones para el Sí No ¿Cuáles?: ____

movimiento:
Apto para realizar actividades de la vida diaria: Si No Solo Con poyo
Alteraciones musculo-esqueléticas que le impiden desarrollar actividad: Si No
A la actividad física presenta alguna de las siguientes:
Disnea Debilidad Fatiga Otras:
Especificar: _______________________________
¿Presencia de reflejos?: ______Sí______ ¿Cuáles?: _____Osteotendinosos______
El paciente conoce sus limitaciones: Si No
Tiene algún tratamiento para disminuirlas : si No Explique: ______________________________
 Clase 4 Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias
Cifras Caracteristicas
Tensión arterial 90/55 mmHg Hipotensión
Frecuencia respiratoria 20 rpm Normal
Frecuencia cardíaca 125 lpm Taquicardia
Pulso 125 lpm Taquicardia
Pulsos periféricos Ausentes Normal
SaPO2 90% Normal
Llenado capilar >5 seg Anormal
Sueño alterado por la diarrea y el dolor, hipotensión, taquicardia y llenado capilar anormal
DOMINIO 5 Percepción/Cognición
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 Clase 1 Atención
Falta de atención a los Sí
estímulos:
Alteración de las capacidades No
preceptúales:
Presencia de:
Hemiplejia: Ceguera unilateral: Enf. Neurológica: Traumatismos:
Interpretación del
entorno:
Falta de orientación respecto a::
Cefalea: Vértigos: Alteraciones en el lenguaje:
Paresias: Dolor: Movimientos coordinados:
Alteración en la atención: Sí
Clase 3 Sensación/Percepción
Presencia de problemas
Ojos/Visuales No Ayuda: Ninguno
Oídos/Auditivos No Ayuda: Ninguno
Nariz/Olfatorios No Ayuda: Ninguno
Lengua/Gustativos No Ayuda: Ninguno
Piel/Tacto No Ayuda: Ninguno
Entumecimiento No Ayuda: Ninguno
Observar si presenta:
Falta de concentración: Sí Agitación: No
Cambios en el patrón de No Irritabilidad: Sí
conductas:
Alteración de los patrones de No
comunicación:
 Clase 4 Cognición
Observar si existen:
Confusión aguda: Sí Cambios No
transitorios:
Actitud psicomotora: No Escala de Glasgow: 4
Incapacidad para No Retener: No Recordar: No
aprender:
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos: No
Seguimiento inexacto de las No
instrucciones:
Interpretación inexacta del No Facilidad para No
entorno: distraerse:
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Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales: No
Percepción correcta de mensajes Sí
verbales:
Incapacidad para No Negativa voluntaria para hablar: No
hablar:
Expresión de Claros: Concisos: Comprensivos:
mensajes:
Confusión aguda, alteración en la respuesta ante estímulos debido al dolor, irritabilidad, escala Glasgow
baja
DOMINIO 6 Autopercepción
Autodescripción: Amable, respetuosa

Opinión de sí mismo: Estudiosa, alegre
Alteraciones sensoperceptivas: No
Estado de ánimo: Irritable, adolorido, cansado
Habilidad Llanto: Sí Tristeza: No Emoción: No
emocional:
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio No
cuerpo:
Trabaja SI NO ¿Cuántos dependen? ____
Identifica virtudes SI NO ¿Cuáles? ___Estudiosa___

Identifica aptitudes SI NO ¿Cuáles? __Alegre__
Identifica defectos SI NO ¿Cuáles? ___Falta de higiene____
Factores que afectan su autoestima Trabajo Escuela Familia Pareja

Otros
Estado de ánimo Preocupado Feliz Angustiado Otros _Adolorida, cansada,
letárgica_
Como se siente hospital (ambiente hospitalario) Seguro Inseguro Preocupado
Indiferente
Relación familiar Concordia/Armonía Desintegrada/Conflictiva
Existen algunos miembros con los que no hay buena relación
Relaciones sociales son: Concurridos/Frecuentes Programados/Espaciados Prefiere no
salir
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Autocuidado
Se viste Solo Con ayuda X Realiza tareas del hogar Si No X
Come Solo X Con ayuda Lava manos Si X No
Higiene bucal Solo X Con ayuda Toma medicamentos Si No X
Baño Solo Con ayuda X
Se encuentra irritable, adolorida, cansada, letárgica, presenta llanto sin lágrimas
DOMINIO 7 Rol/Relaciones
Personas con las que convive diariamente: Familiares y amigos

Descripción del ambiente Estable
familiar:
Lugar que ocupa en la Hija Número de 1

familia: hermanos:
Características de la relación del niño con sus Buena relación pero hay irresponsabilidad
familiares: ante el estado de salud o falta de
conocimiento sobre la enfermedad
Ayuda que la enfermera puede darle: Orientación
Ocupación Estudiante
(Rol):
Coherencia entre actitud cronológica:
Edad: Sí No Escolaridad: Sí No
Sexo: Sí No Comportamiento: Sí No
Peso: Sí No Talla: Sí No
Crecimiento y Desarrollo: Sí No
Buena relación familiar pero hay irresponsabilidad ante el estado de salud de la menor o falta de
conocimiento sobre la enfermedad de la niña
DOMINIO 8 Sexualidad
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Mujer
N/A
Menarquia: Días por ciclo: N/A F.U.M.: N/A
Telarquia: N/A Pubarquia: N/A
Prácticas N/A I.V.S.A.: Número de
sexuales: N/A parejas: N/A
¿Practica algún método de Planificación ¿Cuál?
Familiar? N/A N/A
Fecha de la última toma de
Papanicolau: N/A
Autoexploración
mamaria: N/A
Número de Partos: Cesáreas:
embarazos: N/A N/A N/A
Número de Presencia de
hijos: N/A dismenorrea: N/A
Hombre
Desarrollo de los genitales N/A

externos:
Pubarquia: N/A Cambios en el timbre de N/A
voz:
Prácticas sexuales: N/A
Problemas de identidad sexual: N/A
Ninguno
DOMINIO 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés
 Clase 1 Respuesta postraumática

Reacciones tras un trauma físico o psicológico:
Falta de atención: Agresión: Alteración del estado de humor:
Hipervigilancia: Vergüenza: Desesperanza:
Culpa: Temor: Negatividad:
+
Respuesta Física:
Deterioro funcional: Dermatitis: Trastorno del sueño:
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Cambio del rol social: Cansancio:
 Clase 2 Respuesta de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo: Defensivo: Inadaptación:
Duelo: Negación: Ansiedad:
Familiar:
Aceptación familiar: Integración familiar:
 Clase 3 Estrés neurocompartamental

Presencia de:
Irritabilidad: Temblores: Movimientos exagerados:
Contracciones: Movimientos descoordinados: Bradicardia:
Taquicardia: Arritmias: Bradipnea:
Taquipnea: Apnea: Color pálido:
Cianótico: Moteado: Enrojecido:
Cefalea: Escalofríos: Sabor metálico en la boca:
Irritabilidad, taquicardia, color pálido
DOMINIO 10 Principios vitales
¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su No

enfermedad?
¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su No

tratamiento?
¿Relaciona su enfermedad con alguna No
creencia?
Ninguno
DOMINIO 11 Seguridad/Protección
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Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:
Mucosa Si Integridad Sí
oral: cutánea:
Dentición: Si Integridad tisular: Sí
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia: No Limpieza de vías No
aéreas:
Caída: No No
Traumatismo:
Protección:
Efectiva: No Sí
Inefectiva:
Riesgo de lesión en las mucosas, los dientes y la integridad cutánea y tisular, protección inefectiva
DOMINIO 12 Confort
 Clase 1 Confort físico

Dolor: Sí Crónico: No
Agudo:
Localización: Abdomen Tipo cólico
Características:
Presencia de:
Diaforesis: Agitación: Gemidos:
Llantos: Palidez: Aumento de la salivación:
Taquicardia: Posición antiálgica para Dilatación pupilar:
evitar :
 Clase 2 Confort ambiental

Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación: Adecuado
Iluminación: Adecuado
Amplitud: Adecuado
Privacidad: Adecuado
 Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Sí No

Retraimiento: Mutismo: Búsqueda de soledad:
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del
desarrollo:
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Dolor agudo en el abdomen tipo cólico, diaforesis, llanto, taquicardia, agitación, palidez y aumento de la
salivación
DOMINIO 13 Crecimiento/Desarrollo
 Clase 1 Crecimiento
Peso: 18 kg Talla: 1.15 cm Edad: 7 años
Congruencia entre edad, peso y talla: Sí No Desnutrición: Sí No

Aumento/ Pérdida de peso: Sí No Anemia: Sí No
Trastornos congénitos o genéticos: Sí No Obesidad: Sí No
Enfermedades crónicos: Sí No Anorexia: Sí No
Prematuridad: Sí No
 Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico: Sí No

Motoras: Sociales: Expresivas:
Retraso o dificultad para realizar las actividades:

Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado: Sí No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su salud: Sí No
Estado nutricional:
Normal: % Leve: 13.6105 Moderado: Severo: %
Presencia de:
Desnutrición leve
Violencia: Malos tratos
Enfermedad mental: Pobreza:
Pérdida de peso ocasionando un estado de desnutrición leve
:
26
INDICACIONES MÉDICAS
Administración de soluciones Ringer lactato, plan de rehidratación ABC: plan C, canalización de dos
vías
LABORATORIOS
RAYOS X
OBSERVACIONES
27
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
DOMINIO DATOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS DEDUCTIVO CLASE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS

ALTERADA (DIAGNOSTICO)
1. Promoción a la No tiene hábitos de higiene muy buenos y Clase 2. Gestión de la salud Código: 00099 Mantenimiento
salud tampoco mantienen los síntomas de su ineficaz de la salud
enfermedad dentro de los límites
2. Nutrición Pérdida de peso, piel pálida, mucosas secas, Clase 1. Ingestión Código: 00002 Desequilibrio
falta de apetito debido a las náuseas y el nutricional: ingesta inferior a las
vómito, no bebe nada de líquidos Clase 5. Hidratación necesidades
Código: 00195 Riesgo de
desequilibrio electrolítico
Código: 00027 Déficit de volumen de
líquidos
3. Eliminación Oliguria, micciones muy concentradas, Clase 2. Función Código: 00013 Diarrea
evacuaciones flojas, acuosas y amarillentas, gastrointestinal
diarrea, dolor al evacuar e incontinencia y
fiebre
4. Actividad y reposo Sueño alterado por la diarrea y el dolor, Clase 4. Respuestas Código: 00029 Disminución del gasto
hipotensión, taquicardia y llenado capilar cardiovasculares/pulmonares cardíaco
anormal
5. Confusión aguda, alteración en la respuesta Clase 4. Cognición Código: 00128 Confusión aguda
Percepción/Cognición ante estímulos debido al dolor, irritabilidad,
escala Glasgow baja
28
6. Autopercepción Se encuentra irritable, adolorida, cansada, Clase 1. Autoconcepto Código: 00124 Desesperanza
letárgica, presenta llanto sin lágrimas
7. Rol/Relaciones Buena relación familiar pero hay Clase 3. Desempeño del rol Código: 00055 Desempeño ineficaz
irresponsabilidad ante el estado de salud de del rol
la menor o falta de conocimiento sobre la
enfermedad de la niña
8. Sexualidad No alterado No alterado No alterado
9. Afrontamiento/ Irritabilidad, taquicardia, color pálido Clase 2. Respuestas de Código: 00241 Deterioro de la
Tolerancia al estrés afrontamiento regulación del estado de ánimo
10. Principios vitales No alterado No alterado No alterado
11. Seguridad/ Riesgo de lesión en las mucosas, los dientes Clase 2. Lesión física Código: 00205 Riesgo de shock
Protección y la integridad cutánea y tisular, protección
Clase 6. Termorregulación Código: 00007 Hipertermia
inefectiva
12. Confort Dolor agudo en el abdomen tipo cólico, Clase 1. Confort físico Código: 00132 Dolor agudo
diaforesis, llanto, taquicardia, agitación,
Código: 00134 Náuseas
palidez y aumento de la salivación
13. Crecimiento/ Pérdida de peso ocasionando un estado de Clase 1. Crecimiento Código: 00113 Riesgo de crecimiento
Desarrollo desnutrición leve desproporcionado
Formato exclusivo de Universidad Insurgentes
29
Priorización de diagnósticos
30
NOMBRE: ARR GENERO: Femenino EDAD: 7 años OCUPACIÓN: Estudiante RELIGIÓN: Católica FECHA: 10/Mayo/2021
SERVICIO: Escolares NUMERO DE CAMA: 8 ELABORÓ: Pamela Ramírez Rivera GRADO: 4to semestre PRÁCTICA: Fundamentos 2
Código: 00027 Dx: Déficit de volumen de líquidos_________________
DIAGNOSTICO DE R/C: Pérdida importante del volumen de líquidos M/P: Alteración en el estado mental, aumento en la frecuencia cardíaca, aumento en la
ENFERMERÍA temperatura corporal, debilidad, disminución de la presión arterial, disminución de la producción de orina, pérdida súbita de peso,
sequedad de mucosas (Pág. 177 Ed. 2015-2017 )
OBJETIVO/ ETIQUETA (NOC) INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES (NIC) FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA
Hidratación
ETIQUETA NOC 0602 Campo 2 Fisiológico complejo o Si la pérdida de líquidos supera a la ingesta es posible
INDICADORES 1 2 3 4 5 que se produzca una disminución del rendimiento físico
Clase G Control de electrolitos y
060202 y cognitivo y alteraciones en la termorregulación y de la
acidobásico
Membranas función cardiovascular.
mucosas húmedas 1 Intervención: 2080 Manejo de o La deshidratación que provoca una pérdida de un 10% o
060224 Calambres
líquidos/electrolitos más del peso corporal puede provocar la muerte.
musculares 1
o Niveles alterados de potasio, magnesio, sodio o calcio,
o Monitorizar los cambios que
060226 Diarrea 1 puede causar espasmos musculares, debilidad,
indiquen una sobrecarga o
060227 Aumento espasmos o convulsiones.
de la temperatura falta de líquidos y electrolitos
o Los niveles bajos en los resultados de los análisis de
corporal 2 o Administrar líquidos indicados
sangre pueden provocar: latidos irregulares, confusión,
060212 o Registrar entradas y salidas
cambios en la presión sanguínea, trastornos del sistema
Disminución de la o Explorar mucosas bucales por
presión arterial 2 nervioso o a largo plazo, en los huesos.
si hubiera alteraciones del
7/2
equilibrio hidroelectrolítico
PUNTUACIÓN DIANA 5
ETIQUETA NOC Intervención: 2007 Manejo de
electrolitos: hipopotasemia
o Detectar prontamente el
descenso de potasio para
evitar secuelas mortales
o Administrar suplementos de
PUNTUACIÓN DIANA
potasio indicados
ETIQUETA NOC
31
o Vigilar y tratar la causa del http://www.chemocare.com/es/chemotherapy/side-
descenso de potasio effects/desequilibrio-
electrolitico.aspx#:~:text=Si%20los%20resultados%20del%20an%C3%A1li
o Suministrar alimentación rica en
sis,%2C%20debilidad%2C%20espasmos%20o%20convulsiones.
potasio de ser posible
https://cieah.ulpgc.es/es/hidratacion-humana/deshidratacion
PUNTUACIÓN DIANA
1 Desviación
2 Desviación 5 Sin
ESCALA LIKERT 3 Desviación 4 Desviación
grave del sustancial del desviación
moderada del leve del
rango normal del rango
rango normal rango normal
rango normal normal
La paciente presentaba un caso de deshidratación severa en la cual se estaban perdiendo electrolitos, por lo
EVALUACIÓN
cual fue indispensable comenzar el plan C de rehidratación inmediatamente
32
DIAGNOSTICO DE Código: 00099 Dx: Mantenimiento ineficaz de la salud_________________

R/C: Toma de decisiones deteriorada M/P: Patrón de falta de comportamiento de búsqueda de atención de salud (Pág. 147 Ed. 2015-
ENFERMERÍA
2017 )
Conducta de
búsqueda de Campo 3 Conductual o La educación al paciente y sus familias ayuda a mejorar
ETIQUETA NOC salud 1603 su participación y a tomar decisiones informadas sobre
Clase S Educación de los pacientes
INDICADORES 1 2 3 4 5 el tratamiento
160313 Obtiene Intervención: 5510 Educación para o La educación debe hacerse acorde al nivel educativo de
ayuda de un la salud los pacientes y familiares
profesional
o Es necesario que la institución identifique las
sanitario 2 o Determinar el conocimiento
160308 Realiza la necesidades del paciente y su familia para implementar
sanitario actual personal,
conducta sanitaria un plan de atención que dé respuestas a sus dudas y
familiar y comunitario
prescrita 1 necesidades
160315 Utiliza
o Identificar los factores internos
o Se debe reforzar la importancia del seguimiento del
información o externos que disminuyan o
tratamiento médico conforme está indicado
acreditada de mejoren la motivación para
salud 2 seguir conductas saludables
160316 Busca o Priorizar las necesidades de
ayuda cuando es
aprendizaje identificadas
necesario 2
060212 160301
o Ayudar a implementar
Realiza preguntas conductas sanitarias adecuadas
relacionadas con
la salud 2 Intervención: 5602 Enseñanza:
9/2 proceso de enfermedad
PUNTUACIÓN DIANA 5
o Evaluar el nivel de
ETIQUETA NOC
conocimientos actual acerca de
la enfermedad
33
o Explicar el proceso de la
PUNTUACIÓN DIANA enfermedad así como su
ETIQUETA NOC etiología
o Proporcionar información
acerca de la prevención
o Explorar recursos y apoyos
posibles en cada caso
https://www.meditips.com/educacion-del-paciente-familia/
PUNTUACIÓN DIANA
1 Desviación
2 Desviación 5 Sin
rango normal normal
La paciente presentaba un caso de deshidratación severa como consecuencia de una diarrea mal tratada, lo
EVALUACIÓN
cual da a entender la irresponsabilidad o la falta de conocimiento por parte de los padres
34
DIAGNOSTICO DE Código: 00002 Dx: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
ENFERMERÍA R/C: Ingesta insuficiente de alimentos M/P: Cólico abdominal, diarrea (Pág. 163 Ed. 2015-2017 )
Estado
nutricional Campo 1 Fisiológico Básico o La nutrición enteral produce efecto barrera, el intestino
ETIQUETA NOC 1004 modula el catabolismo de las proteínas, limita la
INDICADORES 1 2 3 4 5 Clase D Apoyo nutricional
implantación y proliferación de gérmenes y modula el
100401 Ingesta de
Intervención: 1056 Alimentación sistema inmunológico. Mantiene la motilidad intestinal
nutrientes 1
100402 Ingesta de
enteral por sonda y mejora la absorción de sustancias nutritivas
alimentos 1 o La evaluación del estado nutricional es extremadamente
o Observar si hay sensación de
1000408 Ingesta importante para garantizar que todos los pacientes
plenitud, vómitos o nauseas
de líquidos 1 tengan una mejor calidad de vida y disposición para su
1000405 Relación o Cuidados generales de la sonda
rutina, así como para evitar los riesgos de enfermedades
peso/talla 3 o Observar signos de
crónicas y desnutrición.
deshidratación o edema
100411 Hidratación 1 o Controlar el estado
7/2 hidroelectrolítico
PUNTUACIÓN DIANA 5
ETIQUETA NOC Intervención: 1160 Monitorización
nutricional
o Vigilar las tendencias de

pérdida de peso https://revistamedica.com/nutricion-enteral-ventajas-
o Identificar los cambios cuidados-enfermeria-
recientes de pérdida de peso complicaciones/#:~:text=Ventajas%20de%20la%20nutrici
PUNTUACIÓN DIANA %C3%B3n%20enteral,-
o Observar la presencia de
ETIQUETA NOC Menor%20riesgo%20de&text=Produce%20efecto%20barr
náuseas y vomito
o Observar anomalías en la era%2C%20el%20intestino,la%20absorci%C3%B3n%20de
defecación %20sustancias%20nutritivas.
35
https://blog.dietbox.me/es/la-importancia-de-evaluar-el-estado-nutricional-del-
paciente/#:~:text=La%20evaluaci%C3%B3n%20del%20estado%20nutricional%20es
%20extremadamente%20importante%20para%20garantizar,de%20enfermedades%
PUNTUACIÓN DIANA 20cr%C3%B3nicas%20y%20desnutrici%C3%B3n.
1 Desviación
2 Desviación 5 Sin
rango normal normal
La paciente presentaba un desequilibrio nutricional por la falta de alimento debido a las náuseas y el vómito que
EVALUACIÓN
tenía
36
DIAGNOSTICO DE Código: 00013 Dx: Diarrea

R/C: Parásitos M/P: Calambres, dolor abdominal, eliminación de >3 deposiciones líquidas en 24 horas, urgencia intestinal (Pág. 192 Ed.
ENFERMERÍA
2015-2017 )
Eliminación
ETIQUETA NOC intestinal 0501 Campo 1 Fisiológico Básico o No controlar la diarrea a tiempo, puede causar que
INDICADORES 1 2 3 4 5 quien la padezca se sienta débil y cansado, esto debido
050101 Patrón de Clase B Control de la eliminación
a la pérdida de líquidos y sales del cuerpo con las
eliminación 1
Intervención: 0430 Control constantes evacuaciones. Así que es mejor actuar desde
050105 Heces
blandas y
intestinal los primeros síntomas y de esta manera evitar cualquier
formadas 1 consecuencia originada por la diarrea
o Monitorizar las defecaciones
050108 Sangre en o Los alimentos irritantes deben restringirse porque
incluyendo frecuencia,
las heces 1 aumentan la secreción y motilidad intestinal
050109 Moco en consistencia, volumen y color
o La revisión hecha cuestiona el rol que hasta la fecha se
las heces 1 o Monitorizar signos y síntomas
le atribuía a la diarrea como el factor más importante
de diarrea
del crecimiento marginal de los niños, las evidencias
050111 Diarrea 1 o Evaluar la incontinencia fecal
5/2 apuntan a que el control de la diarrea como medida de
o Disminuir la ingesta de
PUNTUACIÓN DIANA 5 salud pública aislada, sólo puede tener un efecto
alimentos flatulentos
ETIQUETA NOC nutricional muy parcial. Por el contrario, una apropiada
Intervención: 0460 Manejo de la ingesta dietética es crítica para lograr un buen
diarrea crecimiento y también en prevenir el efecto desnutrido
de la diarrea
o Determinar la historia de la
diarrea https://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/epidemiologia/v05_n2/import
o Obtener una muestra en heces ancia_rel_diarrea.htm
PUNTUACIÓN DIANA
para cultivo y antibiograma https://www.lomotil.com.mx/por-que-controlar-la-
ETIQUETA NOC
o Evaluar el perfil de la diarrea#:~:text=No%20controlar%20la%20diarrea%20a,consecuencia%
medicación 20originada%20por%20la%20diarrea.
37
o Observar la piel perianal para https://www.saludigestivo.es/wp-content/uploads/2016/07/recomendaciones-
dieteticas-en-diarrea-aguda.pdf
identificar irritación
PUNTUACIÓN DIANA
o
1 Desviación
2 Desviación 5 Sin
rango normal normal
La paciente presentaba un cuadro de diarrea de 6 días la cual fue la causa de su deshidratación severa, por lo
EVALUACIÓN
que es importante controlar amos problemas de la paciente
38
DIAGNOSTICO DE Código: 00007 Dx: Hipertermia

ENFERMERÍA R/C: Deshidratación M/P: Hipotensión, irritabilidad, letargo, taquicardia (Pág. 426 Ed. 2015-2017 )
Termorregula-
ETIQUETA NOC ción 0800 Campo 2 Fisiológico Complejo o Como la fiebre puede causar pérdida de líquido y
INDICADORES 1 2 3 4 5 deshidratación, debes tomar agua, jugos o caldos
Clase M Termorregulación
o Debe tratarse la fiebre debido a que puede causar
080019 Hipertermia 1
Intervención: 3740 Tratamiento de convulsiones en los niños
080005 Irritabilidad 1
la fiebre o El aumento descontrolado de la temperatura origina
080007 Cambios importantes lesiones orgánicas, por lo que la
o Observar el color y la
de coloración hipertermia implica un importante riesgo para la salud,
temperatura de la piel
cutánea 1 de ahí la importancia de un diagnóstico y tratamiento
080014 o Prestar atención a las pérdidas
tempranos
Deshidratación 1 insensibles
o Un considerable aumento de la temperatura profunda
080021 Calambres o Fomentar el consumo de
del cuerpo conduce al daño de los fosfolípidos de las
por calor 2 líquidos
6/2 membranas celulares, muerte celular, reacción
o Controlar las complicaciones
PUNTUACIÓN DIANA 5 inflamatoria sistémica, insuficiencia de múltiples
relacionadas con la fiebre
ETIQUETA NOC órganos y muerte
Intervención: 3786 Tratamiento de https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.III.23.18.#:~:text=Un%20con
siderable%20aumento%20de%20la,de%20m%C3%BAltiples%20%C3%B3rganos%
la hipertermia 20y%20muerte.
o Monitorizar signos vitales https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-trastornos-temperatura-

o Colocar acceso intravenoso corporal-
13108301#:~:text=El%20aumento%20descontrolado%20de%20la,un%20diagn%
o Proporcionar rehidratación
PUNTUACIÓN DIANA C3%B3stico%20y%20tratamiento%20tempranos.
oral de ser posible
ETIQUETA NOC https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/fever/diagnosis-
o Monitorizar la diuresis treatment/drc-
20352764#:~:text=Como%20la%20fiebre%20puede%20causar,tomar%20agua%
2C%20jugos%20o%20caldos.
39
https://www.medicalnewstoday.com/articles/es/fiebre#en-los-ninos
PUNTUACIÓN DIANA
1 Desviación
2 Desviación 5 Sin
rango normal normal
La paciente presentaba fiebre que según sus familiares ha llegado a alcanzar los 39° lo cual pone en peligro su
EVALUACIÓN
vida y es un signo evidente de una infección
40
DIAGNOSTICO DE Código: 00133 Dx: Dolor agudo

ENFERMERÍA R/C: Lesiones por agentes biológicos M/P: Cambio de parámetros fisiológicos, conducta expresiva (Pág. 439 Ed. 2015-2017 )
Nivel del dolor
ETIQUETA NOC 2102 Campo 1 Fisiológico Básico o Controlar el dolor es esencial para mejorar la calidad de
INDICADORES 1 2 3 4 5 Clase E Fomento de la comodidad
vida. El dolor impide que las personas hagan actividades
que disfrutan. Puede impedir que hablen y pasen
física
210223 Irritabilidad 1 tiempo con los demás. Puede afectar el estado de
Intervención: 1450 Manejo de las ánimo y la capacidad para pensar
210225 Lágrimas 1 náuseas o Es muy importante prevenir y controlar las náuseas y los
210226 Diaforesis 1
vómito para que los pacientes puedan continuar con el
o Realizar una valoración
210215 Pérdida de tratamiento y realizar las actividades de la vida diaria
completa de las náuseas
apetito 1 o Los fármacos antieméticos suprimen o alivian los
incluyendo la frecuencia,
vómitos y la sensación de náusea
210227 Náuseas 1 duración y los factores que las
o Los analgésicos son medicinas que reducen o alivian los
5/2 desencadenan
dolores de cabeza, musculares, artríticos o muchos
PUNTUACIÓN DIANA 5 o Asegurarse de que se han
otros achaques y dolores
ETIQUETA NOC administrado antieméticos
o Administrar una dieta
conveniente para el paciente https://medlineplus.gov/spanish/painrelievers.html#:~:text=Los%20ana
o Pesar al paciente con lg%C3%A9sicos%20son%20medicinas%20que,determinadas%20medici
regularidad nas%20que%20a%20otras.
Intervención: 1400 Manejo del http://www.boletinfarmacologia.hc.edu.uy/index.php?option=com_co

PUNTUACIÓN DIANA ntent&task=view&id=245&Itemid=84#:~:text=Los%20f%C3%A1rmacos
dolor
ETIQUETA NOC %20antiem%C3%A9ticos%20suprimen%20o,en%20nuestra%20poblaci
%C3%B3n%20(1).
o Realizar valoración exhaustiva
del dolor https://myhealth.ucsd.edu/RelatedItems/3,41118#:~:text=Controlar%2
o Cuidados analgésicos 0el%20dolor%20es%20esencial,y%20la%20capacidad%20para%20pens
ar.
41
o Controlar el dolor antes de que
PUNTUACIÓN DIANA sea más intenso
1 Desviación
2 Desviación 5 Sin
grave del sustancial del leve del desviación
moderada del
rango normal rango normal del rango
normal
La paciente presentaba dolor abdominal tipo cólico derivado de la diarrea que venía trayendo desde hace
EVALUACIÓN
días
42
DIAGNOSTICO DE Código: 00134 Dx: Náuseas

ENFERMERÍA R/C: Irritación gastrointestinal M/P: Aversión a los alimentos, náuseas(Pág. 444 Ed. 2015-2017 )
Náuseas y Campo 1 Fisiológico Básico o Es muy importante prevenir y controlar las náuseas y los
vómitos: vómito para que los pacientes puedan continuar con el
efectos Clase E Fomento de la comodidad
tratamiento y realizar las actividades de la vida diaria
ETIQUETA NOC nocivos 2106 física
o Los fármacos antieméticos suprimen o alivian los
INDICADORES 1 2 3 4 5
Intervención: 1450 Manejo de las vómitos y la sensación de náusea
210601
Disminución de la náuseas o La valoración puede ser de gran utilidad para el
ingesta de líquidos 1 profesional de la salud que se consulte porque le puede
o Realizar una valoración
210602 Disminución orientar para establecer la causa de las náuseas y los
de la ingesta de completa de las náuseas
vómitos
alimentos 1 incluyendo la frecuencia,
o Las náuseas pueden responder a causas funcionales,
210625 Pérdida de duración y los factores que las
que generalmente aparecen en personas hipersensibles,
apetito 1 desencadenan
210608 Pérdida de frente a estímulos desagradables de tipo visual,
o Asegurarse de que se han
peso 1 olfatorio o gustativos, o a alteraciones emocionales, así
administrado antieméticos
como a causas orgánicas, que habitualmente son de
210610 Letargia 1 o Administrar una dieta
origen gastroduodenal
5/2 conveniente para el paciente
PUNTUACIÓN DIANA 5 o Pesar al paciente con
https://www.semiologiaclinica.com/index.php/articlecontainer/motivosdeconsu
ETIQUETA NOC regularidad
lta/87-nauseas-y-
vomitos#:~:text=Las%20n%C3%A1useas%20pueden%20responder%20a,aunque
Intervención: 11570 Manejo del %20tambi%C3%A9n%20pueden%20originarse%20en
vómito
http://www.boletinfarmacologia.hc.edu.uy/index.php?option=com_co
o Medir el volumen de la emesis ntent&task=view&id=245&Itemid=84#:~:text=Los%20f%C3%A1rmacos
o Mantener la vía oral abierta %20antiem%C3%A9ticos%20suprimen%20o,en%20nuestra%20poblaci
%C3%B3n%20(1).
PUNTUACIÓN DIANA o Administración de
ETIQUETA NOC
43
antieméticos
o Aumentar gradualmente la https://medlineplus.gov/spanish/painrelievers.html#:~:text=Los%
20analg%C3%A9sicos%20son%20medicinas%20que,determinadas
ingesta de líquidos si durante %20medicinas%20que%20a%20otras.
un periodo de 30 minutos no
se han producido vómitos
PUNTUACIÓN DIANA
1 Desviación
2 Desviación 5 Sin
rango normal normal
La paciente presentaba nauseas lo cual le impedía alimentarse de forma adecuad y le causó una leve
EVALUACIÓN
desnutrición
44
DIAGNOSTICO DE Código: 00195 Dx: Riesgo de desequilibrio electrolítico

ENFERMERÍA R/C: Diarrea (Pág. 175 Ed. 2015-2017 )
Equilibrio Campo 2 Fisiológico Complejo o Los electrolitos son importantes porque ayudan a:
electrolítico
ETIQUETA NOC 0606 Equilibrar la cantidad de agua en su cuerpo. Equilibrar el
Clase G Control de electrolitos y
INDICADORES 1 2 3 4 5 nivel de ácido/base (pH) de su cuerpo. Transportar
acidobásico
060602 Aumento nutrientes a sus células
del sodio sérico 1 Intervención: 2004 Manejo de o Los electrolitos —como el potasio y el sodio— ayudan a
060603 Disminución electrolitos: hipernatremia llevar las señales eléctricas de una célula a la otra. Si tus
del potasio sérico 1 electrolitos están desbalanceados, la señal eléctrica
o Observar manifestaciones
normal puede mezclarse, lo que puede producir
neurológicas y musculo
contracciones musculares involuntarias y a veces
esqueléticas por la
pérdida de conciencia.
2/1 hipernatremia
o Una concentración celular elevada de potasio es
PUNTUACIÓN DIANA 0 o Controlar los desequilibrios
esencial para el mantenimiento de diversas funciones
ETIQUETA NOC electrolíticos
celulares como: crecimiento, síntesis de proteínas y
o Controlar entradas y salidas
ADN, funcionamiento de muchos sistemas enzimáticos,
o Buscar indicios de
control del volumen celular y mantenimiento del
deshidratación
equilibrio ácido-base
Intervención: 2007 Manejo de https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-
electrolitos: hipopotasemia conditions/dehydration/symptoms-causes/syc-20354086
PUNTUACIÓN DIANA
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-
ETIQUETA NOC o Vigilar causas de disminución 695X2008000100008#:~:text=Una%20concentraci%C3%B3n%20celular
de los niveles séricos de %20elevada%20de,base%20(Giebisch%2C%201996).
potasio
https://medlineplus.gov/spanish/fluidandelectrolytebalance.html#:~:te
o Administrar suplementos de xt=Los%20electrolitos%20son%20importantes%20porque,Transportar%
potasio prescritos 20nutrientes%20a%20sus%20c%C3%A9lulas
45
PUNTUACIÓN DIANA
1 Desviación
2 Desviación 5 Sin
rango normal normal
La paciente tiene riesgo de un desequilibrio electrolítico debido a los electrolitos que esta perdiendo por la
EVALUACIÓN
deshidratación
46
DIAGNOSTICO DE Código: 00205 Dx: Riesgo de shock

ENFERMERÍA R/C: Hipovolemia (Pág. 403 Ed. 2015-2017 )
Hidratación Campo 2 Fisiológico Complejo o Un shock hipovolémico es una afección de emergencia
ETIQUETA NOC 0602
en la cual la pérdida grave de sangre o de otro líquido
INDICADORES 1 2 3 4 5 Clase N Control de la perfusión
060202
hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente
tisular
Membranas sangre al cuerpo
mucosas húmedas 1 Intervención: 4180 Manejo de la o La cantidad de sangre circulante en el cuerpo también
060215 Ingesta de hipovolemia puede disminuir cuando se pierde una gran cantidad de
líquidos 1 líquidos corporales por otras causas
060208 Globos o Monitorizar el estado
o El shock hipovolémico grave puede llevar a la muerte,
oculares hundidos 1 hemodinámico
incluso con atención médica inmediata. Los adultos
060212 o Vigilar las fuentes de pérdida
Disminución de la mayores tienen mayor probabilidad de tener desenlaces
de líquido
presión arterial 1 clínicos desalentadores a causa del shock
o Monitorizar entradas y salidas
o El objetivo prioritario de un médico siempre que se
060226 Diarrea 1 o Administrar soluciones
encuentra frente a un paciente con hipovolemia, es la
5/2 indicadas
corrección inmediata de ésta. Ella puede ser real o
PUNTUACIÓN DIANA 5
Intervención: 4258 Manejo del funcional, en dependencia de la integridad de la
ETIQUETA NOC
shock: volumen membrana del endotelio capilar
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
o Controlar el descenso de 75312001000200003#:~:text=El%20objetivo%20prioritario%20de%20un,la%20m
presión arterial embrana%20del%20endotelio%20capilar.
o Mantener un acceso venoso de https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000167.htm#:~:text=El%20shock

gran calibre %20hipovol%C3%A9mico%20grave%20puede,desalentadores%20a%20causa%2
0del%20shock.
PUNTUACIÓN DIANA o Administrar líquidos
ETIQUETA NOC intravenosos
o Vigilar signos de shock
47
PUNTUACIÓN DIANA
1 Desviación
2 Desviación 5 Sin
rango normal normal
La paciente tiene riesgo de shock hipovolémico debido a la gran cantidad de líquido que esta perdiendo por lo
EVALUACIÓN
que necesita una rehidratación intravenosa
48
DIAGNOSTICO DE Código: 00113 Dx: Riesgo de crecimiento desproporcionado

ENFERMERÍA R/C: Hábitos incorrectos de alimentación por parte del cuidador (Pág. 451 Ed. 2015-2017 )
Crecimiento Campo 5 Familia o La educación al paciente y a su familia ayuda a mejorar
ETIQUETA NOC 0110 su participación y a tomar decisiones informadas sobre
INDICADORES 1 2 3 4 5 Clase X Cuidados durante la vida el tratamiento. La educación tiene lugar cuando el
011004 Tasa de paciente interactúa con sus médicos, con el personal de
aumento de peso 2 Intervención: 7140 Apoyo a la
familia enfermería y con otros profesionales de salud como
011002 Percentil
del peso por edad 2 rehabilitadores, psicólogos y nutriólogos
011010 Índice5a
o Asegurarse de que al paciente o Los cuidados que debe procurarse el cuidador son tan
corporal medio 2 se le administren los mejores importantes como los cuidados que el familiar
cuidados dependiente necesita. Cuidar de nosotros mismos es la
o Valorar la reacción de la familia mejor manera de estar preparados y de obtener y
6/1 ante la enfermedad mejorar nuestras capacidades para atender
PUNTUACIÓN DIANA 5 o Enseñanza a los familiares apropiadamente las necesidades de nuestro familiar
ETIQUETA NOC sobre los cuidados o La familia pone en marcha mecanismos de
Intervención: 7040 Apoyo al autorregulación que le permite seguir funcionando, de
cuidador principal tal manera que se generan cambios en las interacciones
familiares que tienen un propósito específico,
o Determinar el nivel de consciente o inconsciente, y que pueden llevar a la
conocimiento del cuidador familia a situaciones complejas de equilibrio o
PUNTUACIÓN DIANA o Aceptar las expresiones de desequilibrio, poniendo en riesgo el bienestar y manejo
ETIQUETA NOC emoción negativa del paciente enfermo, así como la funcionalidad del
o Explorar el afrontamiento del sistema familiar
http://elfarmaceutico.es/index.php/cursos/item/5499-importancia-del-cuidador-quien-cuida-al-
cuidador cuidador#:~:text=Los%20cuidados%20que%20debe%20procurarse,las%20necesidades%20de%20nuestro%
20familiar.
https://www.google.com/search?q=por+que+se+deben+ense%C3%B1ar+a+la+familia+los+cuidados+a+ten
er+con+el+apciente&rlz=1C1CHZL_esMX746MX747&oq=por+que+se+deben+ense%C3%B1ar+a+la+familia+
los+cuidados+a+tener+con+el+apciente&aqs=chrome..69i57.15424j0j9&sourceid=chrome&ie=UTF-8
49
PUNTUACIÓN DIANA https://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2004/un046f.pdf
1 Desviación
2 Desviación 5 Sin
rango normal normal
La paciente tiene riesgo menor de tener un retraso en el desarrollo pero si se tratan de forma correcta sus
EVALUACIÓN
patologías este riesgo puede disminuir o se nulo
50
FÁRMACOS PRESCRITOS
 Cefotaxima 450mg c/8hrs IV
 Matronidazol 300mg c/8hrs IV
 Ondansetron 4mg c/8hrs IV
 Ketorolaco 20mg c/8hrs IV
 Paracetamol 500mg VO al tolerar
 Loperamida ½ tableta VO al tolerar
 Metamizol 500mg IV PRN
 Omeprazol 20mg c/24hrs IV
51
CONCLUSIÓN
Con la realización de la valoración completa de la paciente podemos
concluir que se encuentra en un estado de deshidratación muy severo, el
cual sin duda pudo haberse evitado si su familia le hubiera tratado la causa
en este caso la diarrea. La niña presentaba casi una semana con
evacuaciones flojas y gracias a eso pudo incluso llegar a un choque
hipovolémico el cual sabemos podría llevarla a la muerte así como las
deshidratación misma puede hacerlo, los niños son más susceptibles a este
tipo de patologías y debido a ello necesitan de toda la atención de su
familia, es por eso que dentro de los diagnósticos se tomó uno
específicamente para los padres, ya que no se sabe si fue por pura
irresponsabilidad o porque no conocían acerca de la enfermedad no la
trataron a tiempo y la niña llegó hasta su límite. Se espera que su evolución
sea favorable una vez realizada la reposición de líquidos correspondiente, en
este caso el plan C del plan de rehidratación el cual fue elegido en base a
sus signos y síntomas que estaban rozando el shock hipovolémico, además se
le tratará la diarrea ya que no nos sirve de nada reponer líquidos si aun así los
estará eliminando a través de la diarrea, debido esto se deben tratar ambas
patologías juntas como una sola ya que se complementan entre ellas y
como lo vimos las diarreas son las causas número uno de la deshidratación.
Se debe hacer énfasis a los familiares y a la menor sobre la importancia de
beber agua en el momento que se tenga sed, es una señal del cuerpo de
que se está deshidratando y en ese momento es más fácil hacer un retroceso
para no llegar a los extremos como es el estar canalizado a veces con dos
vías intravenosas para poder reponer líquidos, también no debemos olvidar
lavarse las manos para evitar introducir microorganismos al cuerpo que
puedan llegar a causarnos una enfermedad y por consiguiente traer
complicaciones en ocasiones fatales que puedan terminar con nuestra vida.
52

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UNIVERSIDAD INSURGENTES

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTRETICIA

Prácticas cuidado integral a la niñez y la

TÍTULO DEL DOCUMENTO:

Place: Deshidratación severa

Ramírez Rivera Pamela

En este trabajo se espera mostrar los datos significativos acerca de la

diagnóstico, se presentará además un caso clínico así como un plan de

cuidados enfermeros para dicha paciente, todo con la finalidad de mostrar

que es la deshidratación, sus causas, sintomatología y la forma en que se

debe tratar estando en el ambiente hospitalario. Se elaborarán 10

diagnósticos en base al caso clínico de los cuales 7 serán reales y 3 serán de

riesgo, todos con sus respectivos indicadores, intervenciones y actividades

fundamentadas para comprobar la veracidad de dichas acciones que se

llevarán a cabo para con el paciente.

La realización de este trabajo es para dar a conocer toda la información

necesaria acerca de la deshidratación, ya que es una condición que afecta

pequeños y los adultos mayores. Se espera al terminar de su revisión poder

comprender los signos característicos de una deshidratación para de esta

donde incluso peligra la vida del paciente.

 Brindar información sobre la deshidratación a través de un plan de

cuidados enfermeros y una investigación realizada previamente con la

causas y sobre todo el cuadro clínico que trae consigo.

 Realizar una investigación exhaustiva acerca de la deshidratación en

los niños, sus causas, sintomatología y tratamiento.

elaborado de forma correcta y entendible para el resto de la

 Elaborar un plan de cuidados enfermeros referente a dicha patología

con el fin de ayudar a nuestro paciente en su mejoría.

Deshidratación Deshidratación Deshidratación

Se pierde mayor Se pierde mayor

Bien hidratado Deshidratado (dos o Choque

Se debe controlar además el causante de la deshidratación o no servirá la

Prevención primaria: Prevención secundaria: Prevención terciaria:

o Campañas de prevención o Hidratación con agua o algún o Reposición de líquidos

 Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su No

Consume: Alcohol Cigarrillos Drogas ¿Desde cuándo?:

¿Cuáles daños ocasiona?

Hábitos higiénicos personales: Baño:_5_/ 7 días Higiene bucal: 2/ 3 al día_ Cambio de

Inmunizacione Esquema completo

Vivienda: Vive en casa Propia Rentada Prestada

¿Cómo es el entorno donde se encuentra?:

 Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Anorexia: Vómitos: Náuseas:

Polifagia: Disfagia: Polidipsia:

 Clase 1 Sistema Urinario

 Clase 2 Sistema Gastrointestinal

 Clase 3 Sistema Integumentario

 Clase 4 Sistema Pulmonar

DOMINIO 4 Actividad y Reposo

 Clase 1 Reposo y Sueño

¿Despierta durante el sueño?: Sí No ¿Cuántas veces por noche?: ____

¿Cuántas veces por semana?:____ ¿Cómo se encuentra al despertar?:_Cansada _

¿Acostumbra algún método para conciliar el sueño? Sí No

Conoce los beneficios de la actividad física Si NO ¿Cuáles conoce?: _Buena salud_

Limitaciones para el Sí No ¿Cuáles?: ____

Apto para realizar actividades de la vida diaria: Si No Solo Con poyo

Alteraciones musculo-esqueléticas que le impiden desarrollar actividad: Si No

A la actividad física presenta alguna de las siguientes:

¿Presencia de reflejos?: __Sí ¿Cuáles?: _Osteotendinosos____

Identifica virtudes SI NO ¿Cuáles? _Estudiosa_