Método de Árbol de Causas

para la Investigación de Accidentes

Chillán
Noviembre 2022.

Patricio Véjar Zúñiga

Coordinador Nacional de Gestión e Investigación de Accidentes
Dpto. Normativo Seguridad Ocupacional
Gerencia de Prevención de Riesgos

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 Equipo calificado Procedo
consolidado
Cultura
Tecnología

Persona nueva
en el equipo
Incumplimiento
El trabajador De una etapa Falla en la
De un proceso comunicación Falla en un sistema

Motivación inadecuada
La organización
Exceso de confianza
(Factores organizacionales)
Conducta temeraria
Programa nuevo
Permisividad en una etapa
del proceso
Fallas comunicacionales
Falla tecnológica

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 Barreras deficientes

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 Etapas del método

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3

Recopilación de Confección del Administración
la información árbol causal de la
información

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 Recopilación de información

Actividad económica, Lista de chequeo, es La entrevista permite Es fundamental en la

principales peligros, un apoyo técnico a la al investigador investigación, ya que
informes anteriores, investigación, debe recabar información permite obtener
antecedentes de ser preparada con relevante del información respecto
accidentabilidad y EP, antelación a la accidente a través de del accidente y su
características del investigación y un diálogo, los datos contexto.
accidente, normativa concordante con las obtenidos deben ser
aplicable, etc. características del validados mediante
accidente. otros medios que el
investigador utilizará.

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 Recopilación de información

HECHOS

INTERPRETACIONES

JUICIOS DE VALOR

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 Recopilación de información
Ejemplos de hechos / interpretaciones / juicios

Frase Tipología Observaciones

Insuficiencia en Interpretación ¿Qué es una organización suficiente?, ¿Es insuficiente para quién?
la organización Para que sea un hecho, se debe conocer el estándar mínimo
del trabajo. aceptado.

Defectos en la Interpretación Sería un hecho si se hace referencia a una norma claramente

de valor

instrucción sobre establecida.

los métodos de
trabajo.

Proceder sin Juicio de valor El término “suficiente” es la valoración personal, para que sea un
suficientes hecho se debe indicar las precauciones que no fueron tomadas.
precauciones.

Negligencia Juicio de valor Para que sea un hecho se requiere indicar el equipo de protección
para utilizar que no se usaba y si este estaba disponible.
equipos de
protección.

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 Calidad de la información
¿Hecho, interpretación o juicio de valor?

Según las estadísticas, a julio del año 2021, la cantidad de personas

infectadas por COVID 19, llegó a 850.000, de las cuales, 300 fallecieron y
otros 300.000 padecen secuelas luego de superar la crisis.

▪ La cantidad de personas contagiadas es mayor que a julio del 2022

(680.000).
▪ Las personas contagiadas fueron irresponsables.
▪ La cantidad de fallecidos es injusta.
▪ El 40% de los afectados contaba con la primera dosis.

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 Etapas del método

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3

Recopilación de la Confección del Administración de
información árbol causal la información

1.1. Confección del relato

1.2. Listar los hechos

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 Ejercicio n°1

Identifique en el texto, las formulaciones

que tengan las características de hechos,
de juicios y de interpretaciones.
Relato del accidente:

El señor Velásquez, que tenía que entregar una carga de vigas de madera. Se dirigió a
la playa de carga en busca del material( hecho ). Para cargar el camión; otro empleado trae
las vigas con una grúa horquilla cargadas sobre una pallet, ( hecho) que es colocada sobre
el vehículo. El señor Velásquez se encontraba arriba del camión para ayudar en la maniobra
(interpretación ). Se observa que la tarea es particularmente peligrosa ( juicio ), pues las
vigas tienen varillas expuestas para el ensamble en obra y la víctima se desplazaba sobre
ellas ( hecho).
 Construcción del árbol causal

Preguntas:
1- ¿Cuál es el último hecho?
2- ¿Qué fue necesario para que se produzca ese hecho?
3- ¿Fue necesaria otra cosa?

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 Organización de los hechos
¿Qué fue necesario para que se produjera este hecho?

CADENA Lluvia Suelo húmedo

Suelas de goma lisas

CONJUNCIÓN Resbala
Suelo húmedo

El camión atropella peatón

DISYUNCIÓN Frenos de camión no responden
El camión se estrella

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 Organización de los hechos

Suelas de goma lisas

Y
Resbala
Z Suelo húmedo

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 Confección del relato

Mientras el trabajador sube por las escaleras, las que se

encontraban húmedas y sin barandas, resbala y cae al piso,
resultando con múltiples hematomas.

1.- Escaleras húmedas.

2.- Escaleras sin barandas.
3.- Trabajador resbala.
4.- Trabajador cae al piso.
5.- Trabajador con múltiples hematomas.
6.- Trabajador sube por las escaleras.

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 Confección del relato
¿Cuál fue el último hecho?

Mientras el trabajador sube por las escaleras, las que se

encontraban húmedas y sin barandas, resbala y cae al piso, 5
resultando con múltiples hematomas.
4
1.- Escaleras húmedas.
2.- Escaleras sin barandas.
3 2
3.- Trabajador resbala.
4.- Trabajador cae al piso. 1
5.- Trabajador con múltiples hematomas.
6
6.- Trabajador sube por las escaleras.

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 Ejercicio n°2

Seleccionar el árbol correspondiente 3

2 4
1
1- Recibe una llamada telefónica
2- No apaga el horno
3- El interlocutor habló durante 30 minutos 3 1 2 4
4- La carne en el horno se quema

2 4

1
 Ejercicio N°3

• Confección grupal de árboles a partir de

una lista de hechos.

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3 2 1 4

4 2 3 1

1
4 3
2

4
3 2
1
 Elabore un listado de hechos y construya el árbol de causas para los siguientes casos:

1 2 3
Obligado a Habiéndose Porque era nuevo
desplazarse a pie, descompuesto el sistema en el puesto y no
porque su vehículo de aireación en el local, había recibido
estaba descompuesto, un técnico de instrucciones de
el trabajador resbaló mantenimiento intervino, trabajo para ese
sobre el suelo mojado. pero una cantidad de gas puesto, el operador
se acumuló por la falta de engrasó estando en
aireación; como el marcha el equipo y
técnico no tenía máscara se lesionó en el
respiratoria, se intoxicó. curso de esta
operación.

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 1.- Obligado a desplazarse a pie, porque su
vehículo estaba descompuesto, el trabajador
resbaló sobre el suelo mojado.

Suelo mojado
• Se desplaza a pie.
• Vehículo descompuesto.
• Resbala.
• Suelo mojado. Se desplaza
Resbala
a pie

Vehículo está
descompuesto

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 Habiéndose descompuesto el sistema de
aireación en el local, un técnico de
mantenimiento intervino, pero una cantidad de
gas se acumuló por la falta de aireación; como
el técnico no tenía máscara respiratoria, se
intoxicó.

Se descompone Falta de
El sistema de aireación
aireación en el local

Interviene en el
sistema de
aireación
• Se descompone el sistema de aireación.
• Interviene en el sistema de aireación Intoxicación
Acumulación de gas
• Acumulación de gas.
• Falta de aireación en el local.
• Falta de EPP: máscara respiratoria
• Intoxicación.
Falta de EPP:
Máscara respiratoria

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 Porque era nuevo en el puesto y no había
recibido instrucciones de trabajo para ese
puesto, el operador engrasó estando en
marcha el equipo y se lesionó en el curso
de esta operación.
Trabajador nuevo
en el puesto

Engrasa equipo
• Trabajador nuevo en el puesto. estando en marcha
• Falta de instrucciones para ejecutar la tarea.
• Engrasa equipo estando en marcha.
• Se lesiona..
Se lesiona

Falta de instrucciones para

el puesto

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 1. Se realizan labores de movimiento de estructura de hormigón con grúa.
2. Trabajador accidentado efectuaba labores de banderillero.
3. Se encontraba realizando labores cerca de las ruedas de grúa.
4. La grúa atrapa la pierna de trabajador.
5. Los otros trabajadores gritan al operador quién no escucha los llamados.
6. La rueda de la grúa pasa completamente por el cuerpo del trabajador.
7. Trabajador fallece.
8. Grúa pesa 40 toneladas.
9. En el patio de acopio se detectan condiciones de falta de orden y limpieza.
10. Ausencia de procedimiento de trabajo seguro en las labores de movimiento
de materiales con grúa.

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 1 2

10 3 4
6
9 5 7
8

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 Hechos identificados:
Accidente: Caída de altura con resultado grave.

1.- Trabajador cae de altura.

2.- Trabajador pierde el equilibrio.
3.- Trabajador realiza la tarea sin EPP contra caídas.
4.- Sin stock de EPP necesarios en bodega.
5.- Trabajador se encuentra sobre el techo cuando sopla fuerte
viento.
6.- Jefe solicita al trabajador limpiar canaletas del techo.
7.- Canaletas se encuentran sucias.
8 .- Fuerte viento al momento de realizar la tarea.
9 .- Lluvia se avecina.
10.- Trabajador sin experiencia en trabajo en altura.
11.- Cargo de trabajador incompatible con la tarea encomendada.

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 Trabajador
cae de altura

Trabajador pierde el
equilibrio

Fuerte viento al
Trabajador sin Trabajador realiza Trabajador se encuentra
momento del
experiencia en la tarea sin EPP sobre el techo.
accidente
tarea.
No existen en Supervisor da orden a
Lluvia se Cargo de trabajador trabajador de limpiar
bodega.
avecina. es Ayudante de canaletas.
bodega.
Canaletas se encuentran
sucias.

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 Administración de la información

Accidente: Medida correctiva inmediata:

Un accidente se origina porque Entregar EPP al trabajador antes de

trabajador no utiliza sistemas de realizar trabajos en altura.
protección contra caídas.

Medida correctiva específica: Medida preventiva:

Entregar EPP a todos los Actualizar Matriz IPER, considerando

trabajadores que ejecuten trabajos todos los frentes de trabajo que requieran
en altura física. trabajos en altura, programando la entrega
oportuna de EPP y capacitación en su uso,
a todo el personal que participará de
trabajos en altura física.

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 Para lograr lo que quieres, ayuda a
otros a conseguir lo que necesitan.

¡MUCHAS GRACIAS!

Patricio Véjar Zúñiga

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Chillán noviembre 2022

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 Bibliografía recomendada
✓ Villate, Robert (1990), El método del árbol de causas (para analizar los accidentes de
trabajo en vistas a su prevención), Ed. Area de Estudios e Investigaciones Laborales,
SECYT, CEIL-CONICET, CREDAL-CNRS, Humanitas.
✓ Reason,James(2009),El error humano, Editorial Modus Laborandis
Colección Riesgos Humanos ( en Pdf)
✓ Daniellou François (1996) Debats épistémologiques par collectif, Les mondes du travail,
pp 17-81 in L.
✓ Daniellou François, Simard Marcel, Boissières Ivan (2013)
✓ Factores Humanos y Organizativos de la Seguridad Industrial. Un Estado
del Arte (Pdf), Fondation pour une Culture de Sécurité Industrielle
✓ Daniellou, F. (2013). Los factores humanos y organizativos en los proyectos de concepción de
sistemas de riesgo. En Cuadernos de la Seguridad Industrial, Fundación para la Cultura de la
Seguridad Industrial (Número 2015-02), Toulouse, Francia (ISSN 2100-3874). Disponible en:
http://www.foncsi.org/
✓ Leplat, J. & Cuny, X. (1977, 2ème édition revue et augmentée de 1984) Introduction à la
psychologie du travail. Paris, PUF.

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