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ENCUESTA

La encuesta recopila información sobre características demográficas y socioeconómicas de los miembros de una familia, así como características de la vivienda, servicios e higiene en el entorno donde habitan.

Cargado por

Karla Requena
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ENCUESTA

NOMBRES Y APELLIDOS DE FAMILIA:

PROVINCIA DISTRITO DEPARTAMENTO

AREA DE RESIDENCIA: URBANO: RURAL:

MZ. LOT. FECHA

DIRECCION:

TELEFONO/ CELULAR DISPONIBILIDAD PARA PROX. VISITAS

DONDE VIVIERON ANTES:

TIEMPO DE RESIDENCIA EN EL DOMICILIO ACTUAL

RESPONSABLES:
CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
EDAD ENFERMEDADES MAS
Y SEGURO MEDICO FRECUENTES

INSTRUCCION
ESTADO CIVIL
PARENTESCO

OCUPACION

OCUPACION
TIPO DE LA
GRADO DE
SEXO
Nª NOMBRES APELLIDOS M F FECHA

PRIVADO
ESSALUD

SEGURO
NAC.

SIN
SIS
2CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA
3Socioeconomico TENDENCIA DE VIVIENDA TIPO DE VIVIENDA MATERIAL DE VIVIENDA MATERIAL DE PISO MATERIAL DE TECHO
INGRESOS FAMILIARES
Por debajo de Propia Vivienda unifamiliar Madera/estera Madera/barro Calamina
850
De 850 a mil Alquiler/venta Vivienda multifamiliar Adobe Noble Madera/barro
(ladrillo)
851 a mas Cuidador/alojado Cabaña, vecindad, Noble (ladrillo) Tierra Noble(ladrillo
choza
Saneamiento básicos CARACTERISTICAS DEL ENTORNO
SERVICIOS Saneamiento AGUA DE CONSUMO DISPOSICION DE ELIMINACION DE
BASURA EXCRETAS
Teléfono Almacena inadecuado Carro recolector campo abierto
miento (Frecuencia)
decuado

Internet , cable Cisterna, A campo abierto Pozo


ciego/letrinas
Eléctrico otros En pozo especificar
Agua, desagüe especifique Se entierra,
quema
Descripción de Otros Otros Otros Otros Otros
monto

PANDILLAJE/ DELINCUENCIA RIESGO DE ENTORNO MARCA CON UNA X


TENDENCIA DE ANIMALES CERCA A LA VIVIENDA.

Tipos de animales Marca X Si No

Domésticos (perro, gato,


ave de corral)

Vectores( mosquito, zancudo,


No domésticos (cabras, roedores, etc.
cerdo, vaca, cuy)
Descripción de monto Otros

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