Artículo especial

Disfonía en la infancia.
Valoración y pauta a seguir
J. Fleta Zaragozano
Pediatra. Profesor emérito de la Facultad de Ciencias de la Salud
[Bol Pediatr Arag Rioj Sor, 2021; 51: 81-85]

Resumen
Objetivos: La disfonía es un trastorno de la voz frecuente en la infancia. Suele ser un cuadro agudo, aunque a veces
se prolonga hasta la adolescencia. Habitualmente, las cuerdas vocales se encuentran enrojecidas, edematosas y con
abundantes secreciones. Epidemiología: Es más frecuente en niños que en niñas, aunque en las niñas con anteceden-
tes alérgicos y lesiones visibles en las cuerdas vocales, puede permanecer durante varios años. Etiología: La causa
más frecuente de 0 a 6 meses son las lesiones iatrogénicas, congénitas e infecciones; de 6 meses a 5 años, lesiones
traumáticas e infecciones; de 5 a 13 años, nódulos e infecciones; y de 13 a 18 años, problemas conductuales, nódu-
los, infecciones y alergias. Valoración: El niño refiere picor, dolor y dificultades para hablar o leer. Pueden aparecer
descenso de la tonalidad, dificultades para la lectura y la conversación e incluso alteraciones en la estática general
si se cronifica el proceso. También se acompaña de signos laringoscópicos, como edemas, nódulos, quistes y papi-
lomas, entre otros. Tratamiento: Dependerá de la etiología del proceso. En ocasiones es necesaria una reeducación
vocal. La disfonía relacionada con el abuso vocal se basa en resolver los posibles problemas de comunicación, de
articulación y cognitivos del niño.

Palabras clave
Disfonía, ronquera, voz.

Dysphonia in infancy. Assessment and guidelines

ABSTRACT
Characteristics: Dysphonia is a common voice disorder in childhood. It is usually an acute event, although it sometimes lasts
until adolescence.The vocal cords are usually red, edematous and with abundant secretions. Epidemiology: It is more common
in boys than girls, although it can persist for several years in girls with a history of allergies and visible vocal cord lesions. Etio-
logy: The most frequent cause from 0 to 6 months is iatrogenic, congenital injuries and infections; from 6 months to 5 years,
trauma and infection; from 5 to 13 years, nodules and infections; and from 13 to 18 years old, behavioral problems, nodules,
infections and allergies. Assessment: The child reports itching, pain, and difficulties speaking or reading. A decrease in tonality,
difficulties in reading and conversation, and even alterations in general statics, may appear if the process becomes chronic. It
is also accompanied by laryngoscopic signs, such as edema, nodules, cysts, and papillomas, among others. Treatment: It will
depend on the etiology of the process. Sometimes vocal reeducation is necessary.The dysphonia related to vocal abuse is based
on solving the child’s possible communication, articulation and cognitive problems.

Keywords
Dysphonia, hoarseness, voice.

Correspondencia: Jesús Fleta Zaragozano

Urb. Parque de Roma, D-1, 10.º B. 50010 Zaragoza
Teléfono: 976 341 325
[email protected]
Recibido: noviembre de 2020. Aceptado: enero de 2021

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 Boletín de la Sociedad de Pediatría de Aragón, La Rioja y Soria

Introducción En un primer estadio, las cuerdas están rosadas; lue-

go, edematosas, hinchadas y recubiertas de secreciones.
La disfonía o ronquera en la infancia es un signo frecuen-
En el niño disfónico, sea cual sea su edad y la gravedad
te y, en ocasiones, de difícil diagnóstico, ya que durante
de su trastorno, todas las características acústicas están
esta etapa aparecen cambios en la voz inherentes a la
alteradas y modificadas. El timbre vocal normal está reem-
edad de la persona y se pueden confundir con procesos
plazado por otro patológico que en las disfonías hiperfun-
morbosos. Pueden aparecer en todas las edades infantiles
cionales da la impresión de esfuerzo vocal.
y en ambos sexos. La disfonía infantil es, a menudo, el co-
mienzo de la evolución natural de un problema crónico(1). Con frecuencia, las disfonías infantiles no son detec-
tadas en el ámbito familiar; a veces, discretas alteraciones
Las disfonías infantiles son trastornos de la voz que
de la voz no alarman a los padres, sobre todo en entor-
afectan a niños y niñas en edades comprendidas entre nos familiares donde la madre o el padre hablan con gran
los 6 y 10 años hasta la edad puberal, preferentemente; intensidad, o cuando uno de los dos presenta una voz
las padece casi la mitad de los niños en edad escolar. Ge- disfónica. En estos ambientes es fácil que el niño acabe
neralmente, estos trastornos no son severos y no suelen imitando el comportamiento vocal; por tanto, el modelo
suponer la pérdida completa de la voz de manera prolon- vocal que ofrecen los padres es importante, dado que el
gada o permanente. pequeño suele identificarse con el estilo comunicativo ya
Por lo general, el pediatra piensa que se debe a pro- sea este tranquilo, nervioso, dialogante o agresivo. Por
cesos patológicos agudos o crónicos, con frecuencia de- otra parte, cuando un niño sufre una ronquera no se le
bidos a alteraciones de la laringe o las cuerdas vocales, o a suele dar importancia, pues se piensa que no se trata de
problemas derivados de las vías respiratorias altas. Sin em- una enfermedad y que no tiene repercusiones sobre su
bargo, a veces este problema tiene su origen en procesos salud actual o futura: se puede considerar que es un niño
crónicos o sistémicos de difícil diagnóstico e incluso en las chillón, hablador o inmaduro(2).
denominadas disfonías funcionales, procesos muy raros En muchas ocasiones es en el colegio en donde se de-
en pediatría, que consisten en una alteración de la voz tectan problemas relacionados con la voz o el habla; por
provocada por un comportamiento vocal inadecuado. eso, es importante que el medio escolar esté sensibilizado
En el presente trabajo se revisan las características de y preparado para detectar en sus inicios un trastorno de
la disfonía, su valoración, diagnóstico diferencial por eda- la voz infantil, y, de esta manera, orientar a los padres y
des y orientación terapéutica. poder realizar una tarea preventiva o dirigir hacia un tra-
tamiento específico. Un factor que puede influir negativa-
mente en la educación vocal es el ejemplo que supone el
Características de la disfonía protagonismo del uso abusivo de la televisión: la forma de
La disfonía suele aparecer por una alteración transitoria expresión oral está en consonancia con los contenidos,
de la laringe debido a una afección banal o aparentemen- valores y presentación que transmiten muchos progra-
te inexistente; otras veces se debe a cuadros que afectan mas, y las voces pueden adquirir características agresivas
a las vías respiratorias altas u otros muchos procesos. En y timbres metálicos(3).
ocasiones, la disfonía surge de forma progresiva en fases
sucesivas; al comienzo, el episodio disfónico dura algu-
nos días, y luego retorna la voz a la normalidad durante Epidemiología
algunas semanas. Poco a poco, estos episodios son más Se han publicado pocos trabajos que ofrezcan datos so-
frecuentes y se prolongan de manera irregular hasta que bre la prevalencia de la disfonía infantil. En un estudio
la disfonía llega a ser constante. transversal sobre la prevalencia de la disfonía infantil en
En algunos niños, el trastorno de la voz es muy precoz 7.389 niños de 8 años de edad se encontró una prevalen-
y se intensifica con el tiempo. En otros aparece más tarde cia de un 6% de voces alteradas; según el criterio del mé-
y comprende episodios breves y agudos con periodos de dico examinador, pero, si se tiene en cuenta la prevalencia
notada por los padres, este porcentaje asciende hasta casi
mejoría. Más tarde aumentan las dificultades, y la disfonía
el doble (11,6%)(4).
es cada vez más frecuente hasta llegar a ser permanente.
El niño puede quejarse de quemazón, pinchazos, seque- En un estudio sobre la evolución de los nódulos en las
dad y sensación de cuerpo extraño en la garganta, entre cuerdas vocales en el paso de la infancia a la adolescencia,
otras molestias. De Bodt et al.(5), encontraron que estas lesiones son más

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crónicas de lo esperado: los nódulos permanecen hasta Tabla I. Problemas vocales pediátricos más comunes, según la edad
la adolescencia en el 29% de los casos, y en un 27% lle-
gan a observarse lesiones mucosas mínimas, interpretadas De 0 a 6 meses
como cicatrices o edemas. El hallazgo de lesiones visibles • Traumáticos: intubación
en las cuerdas vocales es más frecuente en las niñas que • Iatrogénicos: cirugía
en los niños y, además, los nódulos de los niños tienden a • Neurogénicos: neuropatía central o periférica
desaparecer en la pubertad(4,6,7). • Neoplásicos: hemangiomas, quistes
• Congénitos: sinequias, quistes
Analizando las variables que pueden predecir la exis-
• Infecciosos: virus herpes
tencia de síntomas en la adolescencia, se halló que son • Conductuales: nódulos
tres los factores que se asocian: la gravedad de la disfo- • Infecciosos: respiratorios
nía, el sexo femenino y el hecho de padecer alergia. Es • Inflamatorios: alergia, reflujo faringolaríngeo
probable que la patología otorrinolaringológica crónica
De 6 meses a 5 años
contribuya a la persistencia de los síntomas vocales en la
• Traumáticos: cuerpos extraños, intubación
adolescencia. La alergia es un importante factor involu- • Infecciosos: respiratorios
crado en la patogénesis de las lesiones mucosas laríngeas, • Neoplásicos: papilomas
por lo que se recomienda que sea reconocida y tratada • Conductuales: nódulos
en la infancia. Aunque los niños tienen disfonía con más
De 5 a 13 años
frecuencia que las niñas, son ellas las que presentan mayor
• Conductuales: nódulos
riesgo a largo plazo. La idea de que por norma los niños • Infecciosos: respiratorios
van a mejorar al llegar a la adolescencia parece demasiado • Inflamatorios: alergia, reflujo faringolaríngeo
optimista, ya que su calidad vocal será ligeramente peor
De 13 a 18 años
que la de los adultos normales(8).
• Conductuales: niños, puberfonía; niñas, nódulos
• Psicógenos: afonía de conversión
Etiología • Infecciosos: respiratorios
• Inflamatorios: alergia, reflujo faringolaríngeo
Como en otras áreas de la otorrinolaringología pediátri-
ca, los trastornos de la fonación están causados por unas Modificado de Núñez y Morato(8)

pocas situaciones frecuentes, como, por ejemplo, nódulos

vocales, y por una larga lista de diagnósticos infrecuentes.
Es útil separar los distintos intervalos de edad para estu-
diar los trastornos que con más frecuencia les afectan: –La alteración de la voz conversacional es variable.
de recién nacido hasta los 6 meses, de los 6 meses a los Acústicamente se caracteriza por descenso en la
5 años, de los 5 a los 13 años, y de los 13 a los 18 años tonalidad, reducción de la modulación, ronquera
(véase la tabla I). En este grupo de edad predominan las del timbre, a menudo muy acusada, finales fona-
alteraciones vocales originadas por procesos conductua- torios a veces sofocados y alteración de la articu-
les y psicógenos(8-10). lación de la palabra debido al esfuerzo vocal. Estas
manifestaciones acústicas tienen un evidente com-
portamiento de sobreesfuerzo: alteración del soplo
Valoración fonatorio, alteración de la verticalidad e ingurgita-
Hay una serie de signos subjetivos que ya se han reseñado ción de la yugular.
y que, con frecuencia, ni el niño ni sus padres reconocen
–En la prueba de lectura, la voz suele estar todavía
como problema; solo en algunos casos el niño está mo-
más alterada que en la conversación. En la prueba de
lesto y se queja de que su voz «sale con dificultad». A
la voz proyectada se aprecia una mejoría, a menudo
veces, los pequeños refieren picores, sensaciones urentes,
bastante importante de la voz, que en algunos ca-
tensiones, dolores u opresión respiratoria similares a los
sos puede ser completamente clara, aunque siempre
que describen los adultos. A menudo, el niño reconoce
está el comportamiento vocal de sobreesfuerzo.
que está molesto cuando trata de hablar «no muy alto»
y leer en clase, ya que la voz para gritar o para llamar no –En la exploración de la pared abdominal, en el niño
le plantea, según él, problema alguno. Los signos objetivos disfónico se observa una protusión abdominal y en
se describen a continuación(2,11): una proporción bastante elevada (70%). En la estáti-

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ca corporal se ha descrito la existencia de problemas con un examen otorrinolaringológico que recoja las
relacionados con la estática general corporal, que se características anatómicas y morfológicas de todo el
manifiesta mediante caídas frecuentes. aparato respiratorio(13).
–La postura y la respiración tienen una gran impor-
tancia en la emisión de la voz. Primero porque un Tratamiento
cuerpo que no mantiene una buena verticalidad no
La disfonía infantil relacionada con el abuso vocal no es
puede producir una voz fisiológicamente correcta.
una enfermedad vital, por lo que su derivación para reci-
En esta circunstancia, muy frecuente en niños con
bir tratamiento se basa en cómo afecta el trastorno a los
disfonía, la respiración tampoco se lleva a cabo de
ámbitos sociales y psicológicos y al desarrollo global del
manera flexible ni puede dar sustento a la emisión
niño. Para tomar la decisión de tratar una disfonía infantil,
de la voz. La postura es la respuesta del cuerpo a la
hay que tener en cuenta la prioridad que tiene en pre-
acción de la gravedad. En el resultado de esta adap-
sencia de otros problemas de comunicación en el niño,
tación intervienen diversos factores de tipo mecá-
como retrasos en la adquisición del lenguaje, problemas
nico, como cargar pesadas mochilas en la espalda
de articulación y cognitivos; la disponibilidad de la familia
o mantener posturas poco adecuadas a la hora de
para asumir los requerimientos del programa de rehabili-
sentarse en clase, o factores de tipo médico y cons- tación; la tolerancia, la madurez y la motivación del niño;
titucionales. En los niños con trastornos de voz se la evolución de otros problemas médicos concomitantes,
observa una postura característica: la cabeza está como alergias, reflujo e infecciones, y el impacto que la
adelantada deprimiendo la zona cervical y despla- disfonía tiene en la vida del niño(8,14,15).
zando la parte anterior del cuello de modo que las
cuerdas vocales quedan fuera de su eje vertical. La Los pequeños no siempre son conscientes de la na-
zona de las vértebras dorsales se presenta encorva- turaleza de su problema vocal y pueden pensar que su
da, provocando el hundimiento de la parte anterior voz es la correcta. Incluso puede que no sean capaces de
del tórax, y las costillas se «hunden», impidiendo percibir los efectos negativos de su conducta fonatoria,
por lo que difícilmente sentirán una satisfacción personal
que el diafragma realice los movimientos propios
u ocupacional al mejorar su voz con el tratamiento, como
de una buena respiración.
ocurre con el adulto. No siempre es fácil persuadir a un
–Los signos laringoscópicos más evidentes son los si- niño para que recuerde la adecuada técnica de produc-
guientes: en el 60% de los casos se aprecia una laringe ción vocal.
normal; en otras ocasiones se observan lesiones más
Tradicionalmente el tratamiento quirúrgico ha estado
o menos importantes de la mucosa de los repliegues
muy limitado en la edad infantil, por los problemas técni-
vocales y el edema de cuerdas que corresponden
cos asociados a una laringe de pequeño tamaño, por las
a laringopatías disfuncionales, es decir, consecutivas
dificultades para guardar el reposo vocal posoperatorio
al comportamiento de sobreesfuerzo. De estos, los
y por la posterior modificación de la conducta fonatoria.
más frecuentes son los nódulos vocales y, con me- Sin embargo, los avances en la técnica anestésica y en
nos frecuencia, los quistes de retención mucoide y los procedimientos quirúrgicos han mejorado la seguridad
pseudoquistes. La exploración laringoscópica es la de estas intervenciones. Se ha comprobado que una gran
que permite diferenciar la disfonía funcional infantil cantidad de quistes congénitos se confunden con nódulos
de las disfonías de origen orgánico, como el sulcus, vocales en la laringoscopia, de manera que los pacientes
la glotis oval, el quiste congénito y los papilomas(12). que no mejoran tras una adecuada rehabilitación vocal
–En relación con los aspectos cuantitativos, se ha de se consideran candidatos a una intervención quirúrgica(16).
evaluar una serie de parámetros susceptibles de me- Se estima que la edad óptima para la intervención
dición y relacionados con la capacidad y la frecuen- es entre los 9 y los 11 años. La colaboración de la fa-
cia respiratoria, la duración del soplo sonorizado y milia para cumplir el tratamiento de reeducación vocal
el número de palabras emitidas en una espiración. es esencial, sobre todo en los pacientes intervenidos de
Son, fundamentalmente, la capacidad respiratoria, la quistes vocales, ya que presentan una recuperación vocal
frecuencia respiratoria y la duración del soplo espira- posoperatoria más lenta y limitada, y debe prevenirse la
torio sonoro, es decir, el tiempo que se mantiene un reaparición de los hábitos vocales perniciosos en forma
sonido durante la espiración habiendo realizado una de abuso vocal. En general, las técnicas quirúrgicas son
inspiración normal. Todo ello debe ser completado similares a las utilizadas en el adulto(8,17).

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Aspectos preventivos 4. Angelillo N, Di Constanzo B, Angelillo M, et al. Epidemiolo-

gical study on vocal disorders in paediatric age. J Prev Med
Debemos considerar la disfonía como un problema multi- Hyg. 2008; 49: 1-5.
causal, en el cual intervienen factores relacionados con el 5. De Bodt MS, Ketelslagers K, Peeters T, et al. Evolution of
entorno social y comunicativo del niño, su personalidad, la vocal nodules from childhood to adolescence. J Voice. 2007;
presencia de factores predisponentes y posibles circuns- 21: 151-6.
tancias desencadenantes. Ante un niño con disfonía se 6. Charpy N. La mue des adolescentes. Rev Laryngol Otol Rhi-
deben eliminar los factores de riesgo que han condiciona- nol. 2002; 123: 297-301.
do el mantenimiento de la misma, como pueden ser los 7. Carding PN, Roulstone S, Northstone K, ALSPAC Study
hábitos nocivos en la emisión de la voz del niño, y mejorar Team. The prevalence of childwood dysphonia: a cross-
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los modelos de relación y convivencia familiar, el entorno
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escolar con respecto a ruidos, sonidos y juegos, y, en lo
F, Fernández S (eds): Patología de la voz. Sociedad Española
posible, el mundo psíquico y afectivo del niño, entre otros de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Barcelo-
factores. Existen múltiples recomendaciones debidamen- na: Ed. Marge Médica Books; 2013. p. 295-304.
te detalladas, tanto para el colegio como para la familia, 9. McMurray JS. Disorders of phonation in children. Pediatr
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La disfonía es un trastorno frecuente en los niños. Gene- 12. Roy N, Holt KI, Redmond S, et al. Behavioral characteristics
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ralmente es secundario a problemas transitorios, pero en
ocasiones se debe a trastornos de origen desconocido, 13. Niedzielska G. Acoustic analysis in the diagnosis of voice
disorders in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001;
producidos por factores múltiples y de larga evolución. El 57: 189-93.
tratamiento estará orientado hacia una reeducación del
14. Forrest K. Are oral-motor exercises useful in the treatment
habla, la eliminación de los factores predisponentes y, si of phonological/articulatory disorders? Semin Speech Lang.
es necesario, y está indicada, la intervención quirúrgica. El 2002; 23: 15-26.
pediatra puede desempeñar un papel importante en el 15. Lee EK, Son YI. Muscle tension dysphonia in children: voice
diagnóstico y en el tratamiento. characteristics and outcome of voice therapy. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol. 2005; 69: 911-7.
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