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    HISTORIA CLINICA Florencio

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    Jorge Choque
    El paciente de 60 años acude al hospital con tos, dificultad respiratoria y dolor precordial. Presenta antecedentes de diabetes tipo 2 y hipertensión arterial. El examen físico muestra signos vitales alterados y estertores pulmonares en ambas bases. La prueba rápida de antígeno es positiva para COVID-19. El diagnóstico incluye COVID-19, diabetes tipo 2 compensada, hipertensión arterial y obesidad grado II. El plan incluye internación, tratamiento sintomático, oxígeno suplementario,

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    El paciente de 60 años acude al hospital con tos, dificultad respiratoria y dolor precordial. Presenta antecedentes de diabetes tipo 2 y hipertensión arterial. El examen físico muestra signos vitales alterados y estertores pulmonares en ambas bases. La prueba rápida de antígeno es positiva para COVID-19. El diagnóstico incluye COVID-19, diabetes tipo 2 compensada, hipertensión arterial y obesidad grado II. El plan incluye internación, tratamiento sintomático, oxígeno suplementario,

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    El paciente de 60 años acude al hospital con tos, dificultad respiratoria y dolor precordial. Presenta antecedentes de diabetes tipo 2 y hipertensión arterial. El examen físico muestra signos vitales alterados y estertores pulmonares en ambas bases. La prueba rápida de antígeno es positiva para COVID-19. El diagnóstico incluye COVID-19, diabetes tipo 2 compensada, hipertensión arterial y obesidad grado II. El plan incluye internación, tratamiento sintomático, oxígeno suplementario,

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    HOSPITAL GENERAL DE LOS YUNGAS PADRE “Mario Picchi”

    Coroico – Prov. Nor Yungas

    HISTORIA CLÍNICA
    CODIGO: 610510
    I. FILIACIÓN:
    Nombres y Apellidos: FLORENCIO PATANA CHAVEZ
    Edad: 60 años
    Sexo: Masculino
    Procedencia: La Paz
    Residencia: Coroico
    Estado Civil: casad
    Ocupación: comerciante
    C.I: 5478028 LP
    Fecha de nacimiento: 10/05/1961
    Fecha de elaboración de Historia Clínica: 13/09/2021
    Servicio o Especialidad: Consultorio covid-19
    Fuente de información: Paciente confiable
    Celular familiar
    II. ANAMNESIS:
    1. MOTIVO DE CONSULTA
    Dolor de cabeza, Malestar general, Dolor precordial. Tos dificultad respiratoria.
    2. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
    Paciente refiere cuadro clínico de dos semanas de evolución caracterizado por presentar cefalea Holo-craneana,
    malestar general , alzas térmicas no cuantificadas, refiere que hizo tratamiento con medicina natural por una
    semana, al cuadro desde hace u días aproximadamente se le suma tos con expectoración de color marrón ,
    desde el día de ayer paciente refiere que presento dolor precordial y dificultad respiratoria.
    Portal motivo el día de hoy acude a nuestra institución donde le realizan prueba d antígeno nasal la cual sale
    negativo y también se le solicita prueba rápida en donde reporta IgM POSITIVO y IgG NEGATTIVO por tal motivo
    se decide su internación en servicio de covid.

    3. ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS


    Dolor precordial, cefalea

    4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS


    Antecedentes médicos: DM2 fue diagnosticado hace 5 años, de la cual dejo tratamiento hace un año
    aproximadamente
    Internaciones previas: A los 18 años por accidente de transito
    Antecedentes quirúrgicos: a los 18 años fue intervenido quirúrgicamente por fractura de fémur izquierdo
    Antecedente de traumatismos: accidente de transito a los 18 años
    Alergias: No refiere
    5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
    Vivienda: En área rural, cuenta con todos los servicios, básicos, agua, luz y alcantarillado.
    Alimentación: Tres veces al día, a predominio de carbohidratos.
    Hábito tabáquico: No refiere
    Hábito enolico: En acontecimientos sociales
    6. ANTECEDENTES FAMILIARES
    Padre: aparentemente sanos
    HOSPITAL GENERAL DE LOS YUNGAS PADRE “Mario Picchi”
    Coroico – Prov. Nor Yungas

    Madre: aparentemente sanos


    Hermanos: refiere que sus dos hermanos fueron diagnosticados con DM2
    Hijos: Aparentemente sanos.
    III. EXAMEN FISICO GENERAL
    Signos vitales: PA: 162/103 mmH FC 69 lpm, FR 28 rpm, T 36.5°C, SatO2: 9 % sin aporte de O2.
    Antropometría: Peso: 92 Talla: 1,53 IMC: 39.3
    En regular estado general, piel y mucosas con leve deshidratación.
    IV. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
    Cabeza: Normocefala, sin depresiones, ni abombamientos
    Cara: Facies Simétrica, ojos con escleras blancas, pupilas isocoricas fotoreactivas, nariz central, fosas nasales
    permeables
    Boca: Cavidad oral con lengua saburral, dientes completos en regular estado, orofaringe normocoloreada, sin
    secreción posterior, ni sangrado, oídos normo implantados, CAE permeable.
    Cuello: Simétrico, no IY, cadenas ganglionares palpables, tiroides no palpable, presencia de dolor en cartílago
    cricotiroideo a la deglución.
    Tórax: Simétrico, movimientos respiratorios conservados.
    Corazón: Ruidos cardiacos normo-fonéticos, no se auscultan soplos ni sobre agregados.
    Pulmones: estertores crepitantes en ambas bases pulmonares
    Abdomen: globoso a expensas de TCSC, RHA (+) normoactivos, NO doloroso a la palpación profunda.
    Genitourinario: Puntos uretrales superiores y medios (-), Puño percusión bilateral (-)
    Extremidades: con tono y trofismo conservado
    Neurológico: Lucido, ubicado en las tres esferas sociales, funciones cerebrales superiores conservadas, no se
    evidencia signos meníngeos ni cerebelosos, Glasgow 15/15.
    V. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
     NAC/SARS-COV-2
     DM2 COMPENSADA
     HAS
     OBESIDAD GRADO II
    VI. PLAN
    1. INTERNACION
    2. Dieta para diabéticos e hiposódica +LOT
    3. CSV/4 hras
    4. Posición semifowler
    5. Vendaje en MI durante el día y DC por las noches
    6. Oxigeno húmedo 2 l/min por cánula nasal PRN
    7. VENOCLISIS: sol RN de 1000 cc+ 2 amp de sulfato de magnesio p/24 hras
    8. Cefotaxima 2 g IV stat luego c/6 hras
    9. Dexametazona 6mg IV c/12 hras
    10. Vitamina C 1g IV C/12 Hras
    11. ASA 100 mg vo c/dia
    12. Amlodipino STAT
    13. Losartan 50 mg c/día
    14. Interconsulta con medicina interna
    15. Cuidados por enfermería
    16. Comunicar cambios
    HOSPITAL GENERAL DE LOS YUNGAS PADRE “Mario Picchi”
    Coroico – Prov. Nor Yungas

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