“Examen de Medicina Preventiva del Adulto

Mayor”

Establecimiento___________________________Comuna___________Fecha_______________
Nombre: ________________________________________________ Edad: _______ RUT: _________________

I.-MEDICIONES
Presión arterial sentada: PAS/PAD: ________ Presión arterial de pie PAS/PAD: ____________Pulso/FC:______________
Peso:___________ Talla: ___________ IMC: ____________ CC:
_____________
Baja de peso involuntariamente en los últimos 6 meses: Sí ________ No ____________
Observaciones_______________________________________________________________________________________
_______________

II.ANTECEDENTES:
Realiza actividad física: Sí_______ No________ Solo__________ Grupo______________
Vacunación: Influenza Sí ____No_____ Neumocócica Si______ No ______ fecha_____________________
PACAM Sí________ No________

Patologías:
Patologías Crónicas Patologías Crónicas Patologías Agudas
HTA EPOC Neumonía
DM Depresión Fractura de muñeca
Dislipidemia Demencia Fractura cadera

Obesidad Secuela ACV Fractura columna

Desnutrición Parkinson IAM

Hipotiroidismo ASMA Ataque cerebro vascular

ACV
Artritis Reumatoidea Hipoacusia

LCFA Enfermedad Renal crónica

IC- Cardiopatía coronaria- Constipación

Incontinencia urinaria D.H.C (Daño hepático

crónico)
Osteoporosis/ Alteración oral

Ceguera, Baja Visión Cáncer

Otras Artrosis

Terapia Farmacológica
Solo marque con una X el fármaco respectivo cuando corresponda o agregue
Atenolol Fluoxetina Metformina
Anticoagulante Genfibrozilo Nifedipino
Alprazolam Glibenclamida Omeprazol
Amitriptilina Hidroclorotiazida Propanolol
Aspirina Insulina Paracetamol
Celecoxib Imipramina Sertralina
Clorfenamina Salbutamol Tolbutamida
Clordiazepóxido Bromuro ipratropio
Diazepam Ibuprofeno OTROS
Diclofenaco Corticoides inhalados
Enalapril Losartan potásico
Furosemida Levodopa
III.- Evaluación Funcional EFAM
Parte A Parte B Ptje MMSE Ptje
Ítem Ptje Ítem Ptje 1. PA 1.-

1. bañarse 6. MMSE 2.DM 2.-

2. dinero 7. escolaridad 3.leer 3.-

3. fármacos 8. brazos ext. 4.MMSE 4.-

4. comida 9. en cuclillas 5.deprimido (Y) 5.-

5. tareas casa 6.-angustiado 6.-

TOTAL: TOTAL: TOTAL:

>14: Normal <13: Alterado
(Pf)
< 42: Riesgo de Dependencia. >43: Autovalentes >46: Autovalentes sin Riesgo <45: Autovalentes con
Riesgo

En Riesgo de dependencia, Autovalentes con riesgo, Autovalentes sin riesgo.

Otras observaciones al aplicar EFAM

Usted observa SI NO Usted observa SI NO
Mareos Dolor del hombro
Temblor Dolor de espalda
Alteración del equilibrio Alteración visual
Dolor de cadera Alteración auditiva
Dolor de rodilla Otros

ÍNDICE DE BARTHEL

Parámetro Situación del paciente Puntuación

Comer - Totalmente independiente 10
- Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5
- Dependiente 0
Lavarse - Independiente: entra y sale solo del baño 5
- Dependiente 0
Vestirse - Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los 10
zapatos 5
- Necesita ayuda 0
- Dependiente
Arreglarse - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, 5
maquillarse, - Dependiente 0

Deposiciones - Continencia normal 10

(Valórese la - Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para 5
semana previa) administrarse supositorios o lavativas - Incontinencia
0
Micción - Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta 10
(Valórese la - Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para 5
semana previa) cuidar de la sonda - Incontinencia 0

Usar el retrete - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la 10

ropa... - Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo - 5
Dependiente 0
Trasladarse - Independiente para ir del sillón a la cama 15
- Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo 10
- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo - 5
Dependiente 0
Deambular - Independiente, camina solo 50 metros 15
- Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros 10
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda - Dependiente 5
0
Escalones - Independiente para bajar y subir escaleras 10
- Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo - 5
Dependiente 0
 Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de
ruedas)Resultado Grado de
<2 Tot
dependencia
2 -3
0 Sever
al
4
0 -5
5 Modera
o
0≥ 5 doLev
10
60 Independien
e
0 te
YESAVAGE (ver anexo 4.)
0-5: Normal…… 6-9: Depresión leve…..>10: Depresión Establecida……

Minimental Extendido (MMSE extendido) o Test de Folstein: (ver anexo 7)

Puntaje Normal Puntaje Deterioro Cognitivo Puntaje Demencia

Igual o mayor a 27 puntos 22 a 26 puntos De 0 a 21 puntos

CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES FUNCIONALES PFEFFER (al cuidador).ver anexo 5

>6 pts.: screening (+)
(Se aplica con MMSE abreviado <= 13)

IV.- RIESGO DE CAÍDAS

CAÍDAS: ¿Ha tenido caídas este año? Si_______No_____

Derecha...........segundos > 5 seg: Normal
(1) Estación Unipodal Izquierda.........segundos < 4 seg: Alterado
(2) TIMED UP AND GO …………………..segundos <10 seg: N 11-19: Riesgo leve >20 seg: Alto
Riesgo

Equilibrio Dinámico (1), Equilibrio estático (2).

V.- IDENTIFICACIÓN DE REDES.

En caso de tener problemas, por ejemplo de salud, de soledad, etc. ¿Tiene quien lo apoye? SI________
NO ________

En caso que la respuesta sea Si, la ayuda proviene de:

Familia Amigos Vecinos Grupos organizados

VI.- SOSPECHA DE MALTRATO

Sí ____________________ NO_________________
Observaciones_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
______________________________

VII.- EXAMENES ANUALES PONER MEDIDAS DE CADA UNA

Glicemia_______ Mg/dl Colesterol total __________ mg/dl Baciloscopía (BAAR) +/- __________
VDRL _________Test de VIH: SÍ______ NO _______Otros ______________ VIII.- ADICCIONES:
¿Bebe? SI _______NO ________Puntaje > 7 puntos _________Bebedor Problema: AUDIT: ____

¿Fumar? : Sí ___________No ___________nº cigarros día __________ Consejería breve antitabaco

___________________

IX.- PLAN DE ATENCIÓN: Marque con una X las acciones que llevará a cabo según riesgos detectados
 SEGÚN NIVEL DE FUNCIONALIDAD
 EMPAM Anual

Actividades de promoción y
Autovalentes sin riesgo
prevención
Control Programa Salud Cardiovascular (PSCV)
HTA, DM vigente Derivar a médico para ingreso
-
Educación
PSCV
Sospecha de
Autovalentes Ansiedad Derivar a
con riesgo médico
Educació
Sospecha de Derivar a médico
n
Depresión para Taller de
memoria
MMSE < Derivar a Derivar a médico
1 profesiona paraclasificación
para aplicar Derivación a
3 l segúnespecialidad
MM
Folstei resultados
nivel
ext. ambulatori
n
o
Control de seguimiento de su condición de riesgo antes
los 6 meses de realizado
de EMPA
M
Derivar a médico para diagnósticos (activación de
Limitación Flujogramas GES, RBC y derivación a especialista según
En riesgo de Funcional y Dolor corresponda
Dependencia Osteoarticula
r Derivar a profesional Derivar a médico
Taller de
MMSE < para aplicar MM ext. para clasificación memori
1 Folstein según resultados a
Derivación a
3 especialidad
Control de seguimiento de su condición de riesgo nivel
de
anteslos 6 meses de realizado
EMPA ambulatorio

M Centro Comunitario de
Rehabilitación (RBC)
Dependiente Derivar a médico
Leve/ diagnósticos
para (GES,
RBC) GES ayudas técnicas
Moderado
Visita domiciliaria
integral

Dependiente grave y Programa de atención domiciliaria a

total personas con dependencia severa

Visita domiciliaria integral

SEGÚN OTRAS CONDICIONES DE SALUD PESQUISADAS :

CONDICIÓN DE SALUD DERIVADO A

Profesional________________

Nombre y Firma del Responsable______________________