FECHA:

Ficha Persona con Discapacidad No.

Registro de Caso No
: PERSONERÍA MUNICIPAL:

A) DATOS PERSONALES

1. ASPECTO SOCIAL

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

C.C. T.I. C.E. PASAPORTE OTRO

IDENTIFICACIÓN
NÚMERO EXPEDIDA EN
EDAD: AÑOS SEXO: FEMENINO MASCULINO
ESTADO CIVIL CASADO SOLTERO UNIÓN LIBRE
COMPAÑERO (A) PERMANENTE: VIUDO SEPARADO
DIRECCIÓN RESIDENCIA: BARRIO
VEREDA
TELEFONO: CELULAR MUNICIPIO
PERTENECE A UNA ETNIA SI
NO ¿CUÁL?
IDIOMA: ESPAÑOL
INGLES FRANCES INDIGENA OTRO
PERTENECE A UN GRUPO ARMADO
SI NO ¿CUÁL?

B) NIVEL EDUCATIVO
ANALFABETO ALFABETO SI ES ALFABETO LLENE EL SIGUIENTE CUADRO

COMPLETA INCOMPLETA
PRIMARIA
SECUNDARIA
UNIVERSITARIO
POSTGRADO

C) DATOS LABORALES
TRABAJADOR DEPENDIENTE INDEPENDIENTE DESEMPLEADO ESTUDIANTE

ACTIVIDAD LABORAL:
NOMBRE DE LA EMPRESA:
DIRECCIÓN: TELÉFONO
ÚLTIMO INGRESO ECONÓMICO OTROS INGRESOS

1. SITUACIÓN FAMILIAR

NOMBRE CÓNYUGE O COMPAÑERO (A) PERMANENTE

NÚMERO DE HIJOS: OTRAS PERSONAS QUE DEPENDAN ECONÓMICAMENTE DEL ENTREVISTADO

ESPECIFIQUE:

INGRESOS FAMILIARES: EGRESOS FAMILIARES:

ESTRATO SOCIAL: SIN ESTRATO 1 2 3 4 5 6

VIVE EN: TIPO CASA APARTAMENTO CASA LOTE INQUILINATO VALOR $

Posesión
Propia
Arrendada
Amortizada
OTROS BIENES:
DETERMINE A QUE PERSONA PUEDEN CONTACTARSE PARA OBTENER INFORMACIÓN

1
NOMBRE COMPLETO Y TELEFONO RELACIÓN
2
NOMBRE COMPLETO Y TELEFONO RELACIÓN
3
NOMBRE COMPLETO Y TELEFONO
4
NOMBRE COMPLETO Y TELEFONO RELACIÓN
 DEFENSORIA DEL PUEBLO

DIRECCIÓN NACIONAL DE DEFENSORÍA PÚBLICA

FICHA SOCIOECONÓMICA
3. SITUACIÓN FÁCTICA
LOS HECHOS FUERON DENUNCIADOS SI QUE AUTORIDAD CONOCE

NO RAD: No.
EXACTA
DIA MES AÑO
FECHA
APROXIMADA DE AL
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
LUGAR DE LOS HECHOS
DEPARTAMENTO MUNICIPIO
BARRIO INSPECCIÓN
VEREDA FINCA
DIRECCIÓN

PERSONA FALLECIDA Y/O DESAPARECIDA

NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACIÓN FECHA DESAPARICIÓN Ó MUERTE

1
2
3
BIENES AFECTADOS:

TIPO DE BIEN IDENTIFICACIÓN UBICACIÓN

GRUPO AL MARGEN DE LA LEY AL QUE SE LE ATRIBUYE EL HECHO

DESPACHO QUE CORRESPONDE LA INVESTIGACIÓN DE ACUERDO A LA DISTRIBUCIÓN DE LA

FISCALÍA DESPACHO SEDE TRIBUNAL
RADICADO No.:
DATOS DEL RESPONSABLE (POSTULADO)
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
ALIAS
BREVE RESUMEN DE LOS HECHOS:

PRETENSIONES

NOMBRE(S) Y APELLIDO(S) DEL ENTREVISTADO

NOMBRE(S) Y APELLIDO(S) DEL ENTREVISTADOR
C. C. No.
C. C. No.

AFIRMO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS

SON CIERTOS

FIRMA ENTREVISTADO FIRMA ENTREVISTADOR