Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: Cinthia Eloida Puerto Castillo
Edad: 32 años Sexo: femenino Raza: Mestiza
Número de identidad: 0501-1990-03243
Número de expediente: 0501-1990-03243 Cama 367 Sala: Nefrología
Escolaridad: secundaria incompleta Profesión/ocupación: ama de casa
Nacionalidad: hondureña Lugar de nacimiento: Másica Atlántida
MOTIVO DE CONSULTA: cansada del pecho

Síntoma Principal: disnea
HEA:
Paciente femenino de 31 años de edad, acompañada de su tía, refiere historia de
dificultad respiratoria de medianos esfuerzos (Grado 2) con un mes de evolución
que progresó paulatinamente a disnea de pequeños esfuerzos (Grado 3) que
evolucionó en 7 días, acompañado de tos no productiva, de predominio nocturno y
disnea paroxística nocturna de misma evolución, con edema de miembros inferiores
de predominio vespertino, con fóvea patelar 1+ de misma tiempo de evolución, fue
llevada a la emergencia del centro hospitalario de Tela donde permaneció
hospitalizada 2 días y posteriormente trasladada a la emergencia de Medicina
Interna del HMCR (el día 09/09/2022).
FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES (FOG):
FOG ANTES DESPUÉS RELACIÓN
APETITO 3 veces al día 2 veces al día disminuído
SED 5 veces al día 6 veces al día aumentado
MICCIÓN 4 veces al día 4 veces al día igual
DEFECACIÓN 2 veces al día 3 veces al día aumentado
SUEÑO 6-7 horas 10-12 horas aumentado

INTERROGATORIO POR ÓRGANOS APARATOS Y SISTEMAS (IOAS): Sistema
Nervioso: Niega alteraciones en la conducta, problemas en la coordinación o
convulsiones.
Cabeza: Niega cefalea, ectoparásitos, masas o traumas.
Ojos: Niega prurito, secreciones, sensación de cuerpo extraño o fotofobia. Ceguera
en ojo derecho.
Nariz: Niega rinorrea, epistaxis, congestión nasal, hiposmia o anosmia.
Boca y garganta: Niega odinofagia, disfagia, disfonía, gingivitis o queilitis. Oídos:
Niega otorrea, tinnitus, vértigo o hipoacusia.
Cuello: Niega rigidez de cuello, adenopatías o masas.
Respiratorio: Afirma disnea, Niega tos, cianosis o expectoraciones.
Cardiaco: Niega dolor torácico, ortopnea, palpitaciones, lipotimia o edema de
miembros inferiores. Gastrointestinal: Niega náuseas, vómito, diarrea, dolor
abdominal, estreñimiento o reflujo.
Genitourinario: Niega disuria, polaquiuria, poliuria, oliguria, piuria o hematuria.
Osteomuscular:
Niega mialgias o artralgias. Piel y faneras:
Niega palidez, ictericia, cambios de pigmentación, prurito, petequias o alopecia.
ANTECEDENTES FAMILIARES
a) Enfermedades de transmisión horizontal: Niega hepatitis, paludismo, dengue,
fiebre tifoidea.
b) Enfermedades de transmisión vertical:
HTA, Diabetes Mellitus y Nefropatías: abuela materna.
Asma bronquial en tío paterno.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Niega enfermedades infecciosas de la infancia, tuberculosis, enfermedades
venéreas, fiebre tifoidea, salmonelosis, neumonías, paludismo, enfermedades
alérgicas, patologías articulares.
Enfermedades del adulto:
● HTA: diagnosticado hace 2 años, tratado con Bisoprolol 10mg 1 tab. V.o.
c/día. Triplixam 1 tab v.o. c/día. Con apego a tratamiento dudoso
● DM tipo 1: diagnosticado a sus 8 años de edad, tratado con Insulina NPH 18
unidades S.C.2 veces al día: 6am y 10pm. Con apego a tratamiento dudoso
● ERC: con Hemodiálisis hace 2 años, martes, jueves y sábados en Tela,
duración 3 hrs. Fístula en brazo izquierdo no funcional. Cateter Mahurkar en
vena Yugular Interna derecha.
● Ascariasis: el 14/09/22 resuelta en HMCR
● Anemia normocítica-normocrómica: ha recibido hemotransfusión 2 GRE en
hospital de Tela el 08/09/2022.
ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS, TRAUMÁTICOS Y
QUIRÚRGICOS:
● Qx: apendicectomía hace 6 meses en Hospital de Tela, sin resultado de
biopsia histopatológica.
● Hx: 3 ingresos cada año en hospital de Tela por DM tipo 1 descompensada.
ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS Y ALÉRGICOS: Esquema de vacunación:

No porta carnet de vacunación.
4 dosis de SARS-Cov19 Astra Zeneca/Pfizer
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
P: cero, A: cero, E: cero
EXAMEN FÍSICO O EXPLORACIÓN FÍSICA:

Signos vitales:
Presión arterial: 120/90
Frecuencia cardiaca:84 lpm
Frecuencia respiratoria: 38 rpm
Temperatura: 36.7 C
Peso: 39.5kg IMC= 18
Apariencia general: Paciente en su cuarta década de la vida, con apariencia de

mayor edad de acuerdo a su edad real o cronológica, en ropa extrahospitalaria, en
su cama en decúbito lateral derecho, con poca higiene personal, usando puntas
nasales de oxigeno. Consciente y orientada en sus tres esferas (espacio, tiempo, y
persona). Quejumbrosa. Con facies de dolor crónico, hábito normolíneo, en mal
estado nutricional, en mal estado general.
Exploración por Órganos, Aparatos y Sistemas:
Cabeza: Normocéfalo, cabello bien implantado, color negro, sin presencia de
ectoparásitos, no se observan cicatrices ni descamación, no se palpan masas,
abultamientos, hundimientos, cara con pápulas no eritematosas de 3mm, mucosas
pálidas e hidratadas, sin retracción del pliegue cutáneo.
Ojos:, pupila izq isocórica, reflejo fotomotor y consensual presente. Ojo derecho con
ceguera. Fondo de ojo izquierdo normal.
Oídos: Pabellones auriculares simétricos y de buena implantación,
Nariz: Fosas nasales simétricas, mucosa hidratada, tabique central, mucosa nasal
color rosado, presencia de moco
Boca: labios simétricos, sin desviación de la comisura labial, no cianótica. Mucosa
bucal pálida, hidratada, con poca higiene bucal.
Cuello: Simétrico, móvil, sin masas, sin adenopatías. Con presencia de Catéter
Mahurkar en lado derecho. Ingurgitación yugular. Tiroides no palpable, indolora.
Mamas: de pequeño tamaño, sin cambios de coloración, sin secreciones, sin dolor.
Tórax y Pulmones: patrón respiratorio taquipneíco, simétrico, expansible, con

frecuencia respiratoria 36 por minuto, con dificultad respiratoria, sin aleteo nasal,
con tiraje intercostal, sin uso de músculos accesorios.
Cardiovascular: ingurgitación yugular, sin Signo de Kussmaul, sin choque de punta,

corazón rítmico, regular, R1 de buen tono e intensidad, R2 con buen tono y mayor
intensidad en foco pulmonar, sin desdoblamiento, sin R3 y R4, con soplos sistólico
de leve intensidad, con pulso paradójico 10 mmHg.
Abdomen: plano, no doloroso a la palpación, sin cicatrices ni circulación venosa

colateral ni cambios de coloración, ruidos intestinales normales, con hepatomegalia,
de bordes lisos, firme, indoloro, sin reflujo hepatoyugular, sin esplenomegalia.
Ginecológico: no se revisó
Piel y Faneras: palidez, no cianótica, no ictérica, sin alteraciones del pigmento,

hidratada, con turgencia, con petequias y equimosis en ambos miembros inferiores,
sin circulación colateral, con edema en ambos miembros inferiores, fóvea patelar 1+,
con lesiones cutáneas tipo pápulas de 3 mm ya descritas.
Uñas: Forma de las uñas (acropaquia « no se observa dedos en palillo de tambor»,
no coiloniquia),onicomicosis.
Vascular Periférica: pulso visibles y palpables, palidez, llenado capilar < 2 segundos,
palpación de pulso dorsal del pie, tibial posterior y ganglios inguinales superficiales.
Edemas con Fóvea 1+ en ambos MI, con piel brillante y lisa sin signos inflamatorios
(no dolor, no rubor, no calor),
Sistema Locomotor: Miembros superiores e inferiores simétricos, con atrofia de

masa muscular por bajo peso nutricional. Miembro superior izquierdo con venas
dilatadas y tortuosas, paredes engrosadas y presencia de Fístula no funcional. MI
sin úlceras, resto anteriormente ya descrito.
Neurológico: Glasgow 15/15, con bajo estado del ánimo, atrofia de masa muscular
en ambos miembros inferiores, disminución de fuerza en miembro superior e inferior,
asterixis, reflejos conservados, dificultad a la bipedestación y la marcha, sin
neuropatías.
Diagnóstico presuntivo
● Anemia Normocítica-Normocrómica
● DM 1 descontrolada
● HTA descontrolada
● Cardiopatía infiltrativa por Amiloidosis
● ICC izquierda
● Hipertensión pulmonar a descartar
● Insuficiencia Renal Crónica en Hemodiálisis

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MOTIVO DE CONSULTA: cansada del pecho

FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES (FOG):

FOG ANTES DESPUÉS RELACIÓN

APETITO 3 veces al día 2 veces al día disminuído

SED 5 veces al día 6 veces al día aumentado

MICCIÓN 4 veces al día 4 veces al día igual

DEFECACIÓN 2 veces al día 3 veces al día aumentado

SUEÑO 6-7 horas 10-12 horas aumentado

ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS Y ALÉRGICOS: Esquema de vacunación:

EXAMEN FÍSICO O EXPLORACIÓN FÍSICA:

Apariencia general: Paciente en su cuarta década de la vida, con apariencia de

Tórax y Pulmones: patrón respiratorio taquipneíco, simétrico, expansible, con

Cardiovascular: ingurgitación yugular, sin Signo de Kussmaul, sin choque de punta,

Abdomen: plano, no doloroso a la palpación, sin cicatrices ni circulación venosa

Piel y Faneras: palidez, no cianótica, no ictérica, sin alteraciones del pigmento,

Sistema Locomotor: Miembros superiores e inferiores simétricos, con atrofia de

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