La hemorragia posparto secundaria se refiere al sangrado uterino excesivo entre las 24 horas y 12 semanas después del parto. Las causas más comunes son la infección y la retención de restos placentarios. La retención de restos placentarios ocurre cuando fragmentos de placenta se quedan adheridos al útero después del parto, lo que interfiere con la contracción uterina y causa sangrado. La ecografía transvaginal y el Doppler son útiles para diagnosticar la retención de restos placentarios. Los tratamientos incluyen medic
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La hemorragia posparto secundaria se refiere al sangrado uterino excesivo entre las 24 horas y 12 semanas después del parto. Las causas más comunes son la infección y la retención de restos placentarios. La retención de restos placentarios ocurre cuando fragmentos de placenta se quedan adheridos al útero después del parto, lo que interfiere con la contracción uterina y causa sangrado. La ecografía transvaginal y el Doppler son útiles para diagnosticar la retención de restos placentarios. Los tratamientos incluyen medic
La hemorragia posparto secundaria se refiere al sangrado uterino excesivo entre las 24 horas y 12 semanas después del parto. Las causas más comunes son la infección y la retención de restos placentarios. La retención de restos placentarios ocurre cuando fragmentos de placenta se quedan adheridos al útero después del parto, lo que interfiere con la contracción uterina y causa sangrado. La ecografía transvaginal y el Doppler son útiles para diagnosticar la retención de restos placentarios. Los tratamientos incluyen medic
La hemorragia posparto secundaria se refiere al sangrado uterino excesivo entre las 24 horas y 12 semanas después del parto. Las causas más comunes son la infección y la retención de restos placentarios. La retención de restos placentarios ocurre cuando fragmentos de placenta se quedan adheridos al útero después del parto, lo que interfiere con la contracción uterina y causa sangrado. La ecografía transvaginal y el Doppler son útiles para diagnosticar la retención de restos placentarios. Los tratamientos incluyen medic
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Hemorragia posparto secundaria o tardía: Restos corioplacentarios
ANTECEDENTES:
La hemorragia posparto secundaria hace referencia al sangrado uterino excesivo que ocurre entre las 24 horas y las 12 semanas posteriores al parto.Si bien muchos autores solo lo aceptan hasta seis semanas posparto, nosotros hemos preferido considerar el periodo que abarca hasta las 12 semanas por ser la definición utilizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). La cuantificación de cuál es la pérdida de sangre normal en el puerperio no está bien documentada, por lo que es difícil establecer cuál es el volumen de sangre a partir del cual se debe considerar hemorragia. Algunos autores proponen, para su definición, pérdidas hemáticas superiores a 1000 mL, aunque esta definición tiene el inconveniente de la dificultad de cuantificar el volumen de sangrado.
Esta revisión tiene como propósito compartir el estado actual del conocimiento acerca de la hemorragia posparto secundaria, enfocada a la actualización de lo menos conocido y poco frecuente.
Incidencia
En países desarrollados se estima que la incidencia de hemorragia posparto secundaria es de 0.47-1% de las puérperas. La mayoría de los estudios son epidemiológicos y antiguos. En 2015, Dossou y colaboradores reportaron 60 casos acontecidos en la población francesa, con incidencia de 0.23%. Es posible que la dispersión de la incidencia referida se deba, en parte, a la dificultad para definir hemorragia posparto secundaria tanto por la complejidad en la cuantificación del sangrado en el puerperio como por la propia definición.
Etiología
Su causa es multifactorial y la hemorragia posparto secundaria engloba diversas afecciones que solo tienen en común el sangrado excesivo. Por todo ello podría afirmarse que la hemorragia posparto secundaria es etiológicamente heterogénea y no un diagnóstico.
En la hemorragia posparto secundaria intervienen los mismos factores que participan en la hemorragia puerperal temprana; sin embargo, la frecuencia de estos es diferente. Así, en la hemorragia posparto secundaria las causas más frecuentes son endometritis, retención de restos placentarios, subinvolución del lecho placentario, lesiones del canal del parto, anormalidades de la placentación, miomas uterinos submucosos, inversión uterina subaguda y crónica, alteraciones de la coagulación, coriocarcinoma, alteraciones vasculares: pseudoaneurisma de arteria uterina y malformación arteriovenosa uterina.
Con base en los diferentes factores etiológicos puede afirmarse que la hemorragia posparto secundaria es un evento heterogéneo y no un diagnóstico.
Las dos causas más frecuentes de hemorragia posparto secundaria son la infecciosa y la causada por retención de restos placentarios; a menudo es difícil su diferenciación porque pueden coexistir en una misma paciente. Además, ambas afecciones pueden provocar sangrado puerperal abundante, por la insuficiente obliteración de los vasos sanguíneos subyacentes del lecho placentario. Retención de restos placentarios
La placenta retenida es una causa frecuente de hemorragia puerperal temprana (la segunda en incidencia después de la atonía), pero en ocasiones la placenta es expulsada y quedan retenidos cotiledones de una placenta normal o succenturiata. Estos restos placentarios adheridos al útero producen una interferencia mecánica con la función contráctil del miometrio, que ocasiona un cuadro similar a la atonía uterina. Si la pérdida hemática en el puerperio inmediato no es llamativa y la placenta no es revisada sistemáticamente, la retención de restos placentarios puede pasar inadvertida y manifestarse en el puerperio tardío.
Cuando los restos placentarios sufren un proceso de necrosis y depósito de fibrina se originan los “pólipos placentarios”.
La retención de restos placentarios sucede con mayor frecuencia en pacientes con el antecedente de cuadros hipertensivos del embarazo o restricción del crecimiento intrauterino y prematurez; es decir, en los cuadros definidos como “alteraciones de la placentación”.
En un estudio prospectivo llevado a cabo por Van den Bosch y su equipo se observa que el diagnóstico de retención de restos placentarios tras el parto a término se establece en 2.7% de las mujeres. Según otros autores la incidencia de sospecha de retención de restos placentarios con ingreso hospitalario que requiere tratamiento fue de 0.92% del total de partos; el tiempo medio transcurrido entre el parto y el diagnóstico fue de 11 días.
Está descrito que la retención de restos placentarios es la responsable de aproximadamente 30% de los cuadros de hemorragia posparto secundaria grave. Desde el punto de vista clínico se manifiesta en el puerperio tardío en forma de sangrado intermitente, loquios fétidos, endometritis, dolor abdominal y subinvolución uterina.
La ecografía transvaginal es de gran utilidad en el diagnóstico diferencial, la observación típica es la de útero
subinvolucionado y una imagen ecogénica intrauterina, casi siempre hipervascularizada y con señal Doppler de baja resistencia (IR<0.45) junto con engrosamiento endometrial mayor de 10 mm e interfase irregular entre el endometrio y el miometrio.
La sensibilidad y especificidad de la ecografía para el diagnóstico de retención de restos placentarios varía
notablemente en la bibliografía, pero cuando se combina con el estudio Doppler se incrementan ambos parámetros. Atri y su equipo consiguen una sensibilidad con la asociación de ambas técnicas de 81%, con especificidad de 71%.
La ecografía, en comparación con la exploración clínica, incrementa la rentabilidad del diagnóstico de
retención de restos placentarios en aproximadamente dos veces.
Los diferentes tratamientos indicados para tratar la retención de restos placentarios incluyen la actitud expectante, el tratamiento médico con oxitócicos o misoprostol y la cirugía. En el grupo de tratamientos médicos el misoprostol es, quizá, el fármaco más indicado para favorecer la expulsión de restos placentarios.
El legrado uterino es la opción quirúrgica más practicada. Otras alternativas son: la evacuación ecoguiada, la evacuación con control histeroscópico y la evacuación mediante resectoscopio con visión directa.
La evacuación uterina debe efectuarse previa administración de un antibiótico de amplio espectro. Los legrados puerperales tienen mayor frecuencia de complicaciones, entre ellas: perforación uterina (3% de los legrados puerperales), adherencias uterinas, infección y evacuación incompleta que requiere nuevos tratamientos quirúrgicos que incrementan la probabilidad de complicaciones. En la actualidad, múltiples trabajos valoran positivamente la resección con resectoscopio de los restos placentarios porque esta técnica tiene menos complicaciones que el legrado tradicional, reduce significativamente la incidencia de adherencias y aumenta las tasas de gestación posterior.
En el estudio anatomopatológico no siempre se confirma la existencia de vellosidades placentarias; este punto
no debe llevar a error porque habitualmente el tiempo transcurrido y la degeneración de los tejidos pueden eliminar los aspectos histológicos típicos de los restos placentarios retenidos.
En múltiples estudios se han sugerido diferentes aptitudes diagnóstico-terapéuticas como parte de la atención prenatal de rutina, con el fin de disminuir la incidencia de la hemorragia posparto secundaria; entre ellas está la exploración y legrado de la cavidad uterina posparto, la aspiración, el control ecográfico sistemático e, incluso, la cobertura antibiótica profiláctica. Sin embargo, la evidencia no sólo ha demostrado que ninguna de estas medidas es ineficaz para disminuir significativamente la incidencia de hemorragia posparto secundaria, sino que, además, muchas de ellas se asocian con complicaciones importantes e incremento innecesario de los recursos y gasto en salud.
La hemorragia posparto secundaria puede, en ocasiones, ser un suceso recurrente, en particular cuando su origen se debe a la retención de restos placentarios. En estos casos es posible que la planificación prenatal y postnatal reduzca la morbilidad por hemorragia puerperal.
CONCLUSIÓN
La hemorragia posparto secundaria rara vez amenaza la vida de la mujer pero, en ocasiones, sí puede afectarla seriamente, cuando ocurre así suele deberse a padecimientos poco frecuentes y conocidos. En estas últimas es prioritario el diagnóstico temprano junto con el tratamiento multidisciplinario.
Ginecología y obstetricia de México
versión impresa ISSN 0300-9041
Ginecol. obstet. Méx. vol.85 no.4 Ciudad de México abr. 2017
