ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

EXPERIENCIA CURRICULAR: “CUIDADOS DE

ENFERMERÍA BÁSICA”

TEMA:CASO CLÍNICO

DOCENTE: Ortiz Socualaya Mari

CICLO: III AULA: C3

Participantes:

1. Ayala Salvador Sucy Melissa

2. Almonte Huamn Ketty Ayme
3. Gabriel Sulca Cecilia
4. Martinez campos Liz Janet

GRUPO 4

2022
Programa de Estudios/Programa Escuela Profesional de Enfermería Sesión N°5
Experiencia Curricular: CUIDADOS DE ENFERMERIA BASICA Semestre 2022-1
Contenido temático:
Docente: Flor de Maria Perez
Tipo de Material Informativo Lectura / artículo / y otros

CASO CLÍNICO N° 5

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Paciente adulto maduro de 54 años de edad, con Dx Diabetes Miellitus tipo II insulino
dependiente, ingresa a la emergencia por odontalgia desde hace 6 horas que le impide laborar,
manifiesta que no tiene costumbre de acudir al odontólogo y no hace profilaxis dental. A la
observación se evidencia facies de dolor, diaforético, PA 110/50 mmHg, Fc. 98 ppm, Sat, 98%,
Al control de glucosa por hemoglucotest se registra 380 mg/dl.

La indicación médica es de:

Adm Metamizol 1gr. IM stat.

Paracetamol 500mg c/8 hrs.
Adm. 4 UI de insulina R subcutânea.

1. Con esa información elabore el PAE de acuerdo a estructura.

DATOS SIGNIFICATIVOS:

D x Med. DM II
Insulina dependiente
Ingresa de emergencia odontología
Dolor dental
No acude a profilaxis odontológica
Fascies de dolor
diaforético
PA 110/50 mmHg
Fc 98 ppm
Sat 98%
Glucosa 380 mg/dl

VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS

ORGANIZACIÓN DE DATOS POR PATRONES FUNCIONALES
MARJORY GORDON
PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO CLASE
PATRONES ALTERADOS
Datos Datos Objetivos
Subjetivo
s
Patrón 1: Percepción - manejo de la No acude no aplica
salud a
profilaxis
odontolo
gía
Patrón 2: Nutricional - metabólico no aplica - Dx Med. CLASE::
Diabete Dominio:2 4
mellitus II
- Insulina
independiente
Patrón 3: Eliminación no aplica no aplica

Patrón 4: Actividad - ejercicio no aplica no aplica

Patrón 5: Sueño - descanso no aplica ● Facies de Dominio:12 CLASE:

dolor 1
● Dolor dental
Patrón 6: Cognitivo - perceptual no aplica no aplica

Patrón 7: Autopercepción - no aplica no aplica

autoconcepto
Patrón 8: Rol - relaciones no aplica no aplica

Patrón 9: Sexualidad - reproducción no aplica no aplica

Patrón 10: Adaptación - tolerancia al no aplica no aplica

estrés
Patrón 11: Valores - creencias no aplica no aplica
 II. FORMATO
PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
DATOS DE
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
VALOR O
SIGNIFICATIVOS EVIDENCIA
DATOS DO POR
ANÁLISIS E PROBLEMA FACTOR
PROBLEMA (DOMINIO DEDUCCIÓN/BAS (Característ
INTERPRETACIÓ Etiqueta RELACION
CLASE) E TEÓRICA icas
N NANDA ADO
Definitorias
)
La diabetes
mellitus tipo 2 es
una enfermedad
DATOS
crónica en la cual
SUBJETIVOS:
el cuerpo no Paciente adulto
regula la maduro de 54
Riesgo de
Dominio 2: cantidad de años presenta
DATOS nivel de
Nutrición azúcar en la diabetes mellitus Infección
OBJETIVOS: glucemia
Clase 4 sangre,la insulina tipo 2
- Dx Med. inestable
es una hormona dependiente de
Diabete
producida por el insulina.
millitus II
páncreas para
- Insulina
controlar el
azúcar de la
sangre.

DATOS puede paciente adulto

OBJETIVOS: presentarse maduro ingresa
- Facies como por emergencia
de dolor consecuencia
por odontalgia
- Dolor de una caries por
Dominio desde hace 6
dental abrasión dental
12: horas que le Proceso Fascies de
- P/A=110 erosión química, Dolor agudo
Confort infeccioso dolor
/50
Clase 1
por la atracción impide laborar,
- FC=98 de la cavidad en evidencia
Rm pulpa desgaste
facies de dolor,
- SPO=98 gradual y
% fisiológico del diaforético,
- 380 esmalte.
mg/dl
-

III. FORMATO
FASE DE PLANIFICACIÓN (PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS)
a. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (escribir los diagnósticos de enfermería identificados en la fase diagnóstica en forma PRIORIZADA)

1. (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c infección.

2. (00132) Dolor agudo r/c proceso infeccioso e/p fascies de dolor.

 IV. FORMATO

FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS

PRIORIZADOS)
OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA
DOMINIO Y DOMINIO CODIGO ESCALAS DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
CLASE CLASE INDICAD NÚMERO CLASE MANTENER A…. AUMENTAR A…
DIAGNÓSTI CÓDIGO ORES NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA NOC
COS DE ETIQUETA
ENFERMERÍ NOC INTERVENCIONES
A PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN PUNTUACI
Resultados NIC
(PRIORIZAD DE INICIO OBJETIVO ÓN FINAL
esperados
OS)
Dominio: 12 código: Dominio: 1- Nunca 3.Moderado
confort Dominio: (160508) 1 Nunca Clase: demostrado
Clase: 1 (IV) Reconoce demostrado Etiqueta:
Dolor agudo Conducta de síntomas 2. Raramente Actividades:
diagnóstico: salud asociados demostrado
(00132) Clase: (Q) del dolor. 3. A veces 1. Asesoría individual
Dolor Etiqueta: demostrado 2. Administración de
agudo r/c (1605) 4. medicamentos
Control del Frecuentemen 3. Administracion de
proceso dolor te demostrado antibioticos
infeccioso 5. Siempre
e/p demostrado
fascies de
dolor.
Dominio: 2 Dominio (V) (211117) grave Dominio : Fisiológico:
Nutrición Sintomatolo Glucemia 1. -sustanci complejo 2. Sustancial 4- Leve
Clase:4 gía elevada al Clase: (G) Control de
Etiqueta:(00 Etiqueta 2. -moderad electrolitos y acidobásico
(2111)Severi o Etiqueta:(2120) Manejo de
179)
dad de 3. -leve la hiperglucemia
Riesgo de hipergluce 4. -ninguno Actividades:
nivel de mia 1. Facilitar la higiene
glucemia bucal .
inestable 2. Proporcionar
r/c ayuda en el ajuste
de un régimen
infección. para evitar y
tratar la
hiperglucemia.
3. Administrar
insulina según la
prescripción.

V. FORMATO
SOAPIE
Modelo a)
S Se evidencia facies de dolor.

O , PA 110/50 mmHg, Fc. 98 ppm, Sat, 98%, Al control de glucosa por

hemoglucotest se registra 380 mg/dl.

A Dolor agudo r/c proceso infeccioso e/p fascies de dolor.

P Reconoce síntomas asociados al dolor.

I Administración de medicamentos
- Administracion de antibioticos

E Paciente queda en evaluación y disminución del dolor . Queda en espera de

establecer su pronta mejoría.