Manual Document Ac I On Clinic A

Manual de
Documentación
Clínica
Complejo Hospitalario de Albacete
Año 2001
Composición de la Comisión de Historias Clínicas
Presidenta: Dra. Paloma Pulido Rivas

Secretario: Dr. Ignacio Onsurbe Ramírez
Vocales: Dª. Cortes Callejas Martín
Dª. Pilar Córcoles Jiménez
Dra. Silvia Crusat Braña
Dª. Mª. Angeles Delegido Fernández
Dr. Eduardo Escario Travesedo
Dr. Vicente A. Fernández Fúnez
Dra. Mª. Angeles García Claramunt
Dr. Máximo R. García Rodríguez
Dª. Pilar Gascón García
Dra. Adelaida González Gómez
Dª. Mª. Jesús González González
Dra. Máxima Lizán García
Dª. Mª. Angeles López Fuster
Dª. Rosario Márquez Villarrubia
Dr. Diego Luis Martínez Bohigas
Dª. Mª. Angeles Martínez Ibáñez
Dª. Ascensión Molina Rubio
Dra. Gloria Palomares Ortiz
Dr. Ramón Pérez Gamazo
Dra. Ascensión Rueda García
Dª. Mª. Angeles Salas Saiz
Dr. Jesús Martino Sánchez Martínez
Dª. Caridad Turpín Lucas
Dª. Julia Villar Rodríguez
Nota: Este manual comenzó a redactarse en 1997 bajo la dirección de la

Dra. Ascensión Rueda, Presidenta de la Comisión de Historias Cínicas en
ese momento.
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Índice
INTRODUCCIÓN........................................................... 5
DOCUMENTOS ............................................................. 11
BÁSICOS .......................................................... 14
ESPECÍFICOS .................................................. 72
CONSENTIMIENTO INFORMADO ................................ 75
ALMACENAJE Y CIRCULACIÓN
DE DOCUMENTOS ....................................................... 93
CIRCUITO DE RESPONSABILIDAD
DE CUSTODIA DE HISTORIAS CLINICAS
EN CONSULTAS EXTERNAS .......................................... 107
MANEJO INFORMÁTICO .............................................. 109
CALIDAD ...................................................................... 112
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Introducción
5
6
QUÉ ES Y PARA QUE SIRVE LA HISTORIA CLINICA
La Historia Clínica (HC) es el conjunto de documentos, tes-

timonio y reflejo de la relación entre el médico y el paciente; entre
usuarios y Hospital. Es el único documento válido desde el punto
de vista clínico y legal.
La información recabada y ordenada en la HC es también
imprescindible para funciones:
! Docentes e investigadoras.
! Epidemiológicas.
! De Mejora Continua de Calidad.
! De Gestión y Administración.
La HC completa debe reflejar además aquellas circunstan-

cias sociales que puedan tener relación con la valoración inicial
de la situación del paciente y con el proceso evolutivo, su trata-
miento y recuperación.
La HC incluye documentos en papel escrito, datos en so-
porte para manejo informático, videos, fotografías, película, es-
tudios radiológicos, etc...
La confección de la HC es un derecho del paciente, recono-

cido por la Ley General de Sanidad (14/1986, de 25 de Abril): El
paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de
todo su proceso, así como a recibir un Informe de Alta al finalizar
su estancia hospitalaria y al informe de consulta externa1 .
La historia clínica se abre con un primer episodio de enfer-

medad que se atiende en urgencias, en consultas externas del
Hospital o en el área de hospitalización. Los episodios
asistenciales posteriores serán añadidos a la misma HC, aunque
sean generados por especialidades diferentes a la que abrió la
HC. El informe generado en el área de Urgencias, si el paciente
7
no requiere hospitalización, será archivado en el Archivo Especí-
fico de Urgencias. La HC será ÚNICA para cada paciente, se
identificará por un NÚMERO ÚNICO y será almacenada de
forma CENTRALIZADA.
La Historia Clínica es el documento eje de un sistema de

información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial
y administrativa. Por otro lado, constituye el registro completo de
la atención prestada al paciente durante su enfermedad de lo
que se deriva su trascendencia como documento legal. Su ca-
rácter de registro de datos permite además el desarrollo de acti-
vidades docentes y de investigación clínica y epidemiológica.
El Sistema Público debe preservar y garantizar la

confidencialidad de los datos contenidos en la HC. “El paciente
tiene derecho a la confidencialidad de toda la información rela-
cionada con su proceso y con su estancia en instituciones sani-
tarias públicas o privadas que colaboren con el sistema público”
2
. El acceso a la HC sin autorización, en perjuicio de un tercero,
está tipificado como delito grave y está castigado con penas de
prisión 3 . Igualmente el profesional que revele o divulgue datos
de la HC será castigado con las mismas penas 4 .
La HC debe ser un reflejo veraz del curso de la enfermedad.

Los datos incluidos entre sus documentos no pueden ser altera-
dos, falseados ni simulados, lo cual constituiría un delito de fal-
sedad documental que está penado por el mismo Cuerpo Legal.
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PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLINICA
Según la Ley General de Sanidad 5 la HC es propiedad de

las instituciones asistenciales, que tienen el derecho y la obliga-
ción de custodiarla.
La HC es en general el producto de trabajo en equipo de

varios profesionales y por tanto la propiedad intelectual de su
autoría implica a todos ellos. Sin embargo, dada la relación
estatutaria entre el equipo médico y la institución para la que tra-
baja, será ésta última la propietaria de las HC que se generen
sobre sus usuarios.
El derecho del paciente al acceso a la HC fue reconocido en

las Jornadas Europeas sobre los Derechos de los Pacientes
(Amsterdam, 1994) y ha sido legislado en nuestro país 6 ”Consti-
tuye un servicio del S.N.S la comunicación o entrega, a petición
del interesado, de un ejemplar de su historia clínica o de deter-
minados datos contenidos en la misma”. Sin embargo estos con-
ceptos están en la actualidad sometidos a debate.
PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD DE LA H.C.
Nuevamente haremos referencia a las conclusiones de las

Jornadas Europeas sobre los Derechos de los Pacientes
(Amsterdam, 1994), que reconocen el derecho del paciente al res-
peto a su privacidad. Esta privacidad incluye tanto los datos y las
sustancias biológicas que permitan la identificación personal de
un paciente como los datos referentes a su enfermedad (diag-
nóstico, pronóstico y tratamiento).
9
De esta forma todo el personal que trabaja con los datos de
los pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relación
laboral con ellos, y por tanto tiene acceso a información confi-
dencial está obligado mantener el secreto de la información co-
nocida. Y no sólo está obligado por el Código Deontológico de
su profesión, sino también por el Código Penal español 7 . El se-
creto profesional alcanza a los facultativos, enfermería, auxiliares
de enfermería, celadores y personal administrativo, así como al
personal auxiliar del Hospital.
El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los

pacientes implica primeramente a la HC, la cual debe estar cus-
todiada de forma adecuada, permaneciendo accesible únicamente
al personal autorizado. Sin embargo, los preceptos de privacidad
deben ser observados en todos los campos de la vida hospitala-
ria: la privacidad en el momento de la realización de la anamnesis
y de la exploración física, la privacidad en el momento de la infor-
mación a los familiares, las conversaciones entre sanitarios en
los pasillos, el mantenimiento de la reserva adecuada de los da-
tos de los pacientes en los controles de enfermería de las plantas
de hospitalización (tablones, pizarras), las conversaciones tele-
fónicas, los interfonos abiertos...
10
Documentos
11
COMPOSICIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE
DOCUMENTOS DE LA H.C.
Los documentos que componen las HC serán descritos a

continuación. Inicialmente se agruparán según su contenido y
posteriormente serán comentados de forma pormenorizada, si-
guiendo el orden en que deben figurar en la HC ordenada al alta.
En base al contenido de los documentos es preciso definir:

A. Documentos básicos: aquellos que forman parte de to-
das las HC.
B. Documentos específicos de cada Servicio ó Especialidad.
ORGANIZACIÓN Y DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Todos los documentos de la Historia Clínica están organizados
de la siguiente forma:
a) SOBRE GRANDE
- Nombre y Apellidos del paciente
- Nº de Historia Clínica
- Nombre del Hospital.
- Logotipo del Hospital e INSALUD
- Llamada a la confidencialidad.
- “Clave” para archivo y clasificación
- Etiqueta de código de barras, que incluye: código de ba-
rras, nombre y apellidos, nº de historia clínica y fecha de naci-
miento.
No deben constar otros datos en este sobre.
b) CARPETA / DOSSIER DE DOCUMENTACIÓN

Además de los datos anteriores constarán:
- Resumen de otros episodios: Fecha ingreso-alta
Diagnóstico al alta
- Orden de documentos en la H.C.
Esta carpeta debe recoger todos los episodios que soporte.
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c) ENCABEZADO DE LAS HOJAS CLÍNICAS
- Logotipo del Hospital
- Nombre de Servicio-Unidad
- Identificación del Documento Clínico
- Nombre y apellidos del paciente
- Fecha de ingreso
- Nº de HC
- Nº de cama
- Nombre del Médico responsable
d) ETIQUETAS DE IDENTIFICACION
- Apellidos y Nombre
- Nº Historia Clínica
- Nº de episodio
- Fecha de Nacimiento
- Edad. Sexo
- Fecha de Ingreso en el Hospital / Cita en C. Externas /
Atención en Urgencias.
- Nº de Cama
Cualquier hoja clínica, de cualquier especialidad,

deberá disponer de ENCABEZADO.
Los datos deben cumplimentarse todos y con claridad
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A. DOCUMENTOS BÁSICOS:
ORDEN DE LOS DOCUMENTOS DE LA CARPETA QUE
CONTIENE LA HISTORIA CLÍNICA:
El orden que se indica se refiere a la historia clínica cerra-

da, después del período asistencial, es decir, después de que el
paciente haya sido dado de alta en hospitalización o consultas
externas. Durante el período de atención médica la Historia Clíni-
ca tendrá el orden que resulte más cómodo para el personal que
atienda al paciente.
En la ordenación definitiva, estarán en primer lugar los do-

cumentos que más se consultan, y que resumen lo que ha ocurri-
do durante el período asistencial:
HOJA ESTADÍSTICO CLINICA

SOLICITUD DE INGRESO
INFORME DE URGENCIAS
INFORME MÉDICO DE ALTA
INFORME MÉDICO DE CONSULTA EXTERNA
PETICIÓN DE ALTA VOLUNTARIA
INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERIA AL ALTA
LISTA DE PROBLEMAS
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
DIARIO MÉDICO
ORDENES DE TRATAMIENTO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSULTA PREANESTÉSICA
PROTOCOLO DE ANESTESIA
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PROTOCOLO QUIRÚRGICO
INGRESO EN SALA DEL DESPERTAR
VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA
DIARIO DE ENFERMERÍA
GRÁFICA DE CONSTANTES
CONTROL DE PRUEBAS
MEDICACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA DEL ENFERMO
INFORME DE INTERCONSULTAS
HOJA SOPORTE ANALÍTICAS
El personal administrativo de planta o consulta será el en-

cargado de que la documentación de las historias clínicas que se
envíen al Archivo esté correctamente ordenada.
En el Servicio de Archivo y Documentación, en las altas de

hospitalización, antes de proceder a su archivado definitivo se
revisará de nuevo la historia. En caso de incumplimiento será
devuelta al servicio de origen para su reordenación.
Los distintos episodios de asistencia irán separados por

una hoja con solapa de color verde (hospitalización) ó de color
amarillo (consulta externa).
DESCRIPCIÓN DE LOS DOCUMENTOS BÁSICOS:
A continuación se describen el formato, destino, personal

que lo cumplimenta y contenido de los documentos básicos de
la historia clínica.
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HOJA ESTADÍSTICO-CLINICA (COD. 031464)
Abre el proceso asistencial de hospitalización desde ad-

misión de hospitalización. Recoge los datos del Conjunto Míni-
mo Básico de Datos (CMBD).
FORMATO
Din-A4 original y 2 copias. Impreso por una cara.
DESTINO
El documento original pasa al Servicio de Admisión para
alimentar la base de datos al alta, generando el libro de hospita-
lización. Una copia queda en el Servicio de Documentación para
controles de estadística y codificación y otra copia queda en la
Historia Clínica.
PERSONAL QUE LO CUMPLIMENTA

!Personal asistencial.
!Personal administrativo.
CONTENIDO
!Datos clínicos: se cumplimentan al alta del servicio (diag-
nóstico principal y secundarios, intervenciones y procedimientos
practicados).
!Datos administrativos, cumplimentados por el Servicio
de Admisión al ingreso y por personal administrativo de Estadís-
tica al alta.
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SOLICITUD DE INGRESO (COD. 031161)
FORMATO
Cuartilla, original y copia.
DESTINO
Servicio de Admisión (original). Una copia se guardará en
la Historia Clínica.

Deberá ser cumplimentado por el facultativo y es obligato-
rio para todo paciente que ingresa en el Hospital.
CONTENIDO
!Nombre y apellidos.
!Nº de afiliación a la S.S.
!Nombre, firma y número de colegiado del facultativo que
ordena el ingreso.
!Servicio a cargo del que queda ingresado.
!Fecha de ingreso.
!Diagnóstico legible.
!Modalidad del ingreso (urgente, programado con ingre-
so o programado ambulante).
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HOJAS AREA DE URGENCIAS (COD. 131519 y 131520)
FORMATO
DIN-A4 autocopiable.

Facultativo que asiste al paciente.
CONTENIDO
!Identificación del paciente.
!Fecha y hora de atención al paciente.
!Motivo de consulta.
!Anamnesis.
!Exploración física.
!Solicitud de exploraciones complementarias.
!Solicitud de consulta especializada.
!Juicio diagnóstico.
!Indicación terapéutica.
!Destino del paciente.
!Fecha y hora de salida.
!Identificación y firma del facultativo.
En caso de que por su extensión el informe exceda la hoja

autocopiable se adjuntará una segunda hoja para completarlo.
No se debe escribir en el reverso de la hoja. Si el paciente es
ingresado, el original se incluirá en la historia clínica. En caso de
que no ingrese se le entregará el original como informe de su
asistencia, quedando una copia en el archivo de urgencias.
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INFORME MÉDICO (COD. 033039)
EL INFORME DE ALTA se realizará para todo paciente al final de un proceso diagnóstico y/o
terapéutico ya sea en régimen de Hospitalización ó Ambulatorio (C. Externas). Constará de tres
copias: paciente, médico de Atención Primaria e HC. Cuando se trate de un traslado de Servi-
cio o de Hospital basta UNA sola copia que permanecerá en la HC. El informe clínico de alta
hospitalaria deberá ir mecanografiado obligatoriamente.
Facultativo que da el alta al paciente.
MOMENTO DE SU CUMPLIMENTACIÓN
Cuando el paciente sea dado de alta definitiva o se traslade de servicio.
CONTENIDO (Informe de alta de hospitalización O.M. de 6/9/1984)
!Identificación y domicilio del Centro Hospitalario.
!Identificación del Servicio y/o Unidad Asistencial responsable.
!Identificación del paciente y nº de Hª clínica.
!Fecha de ingreso y fecha de alta.
!Motivo del ingreso (diagnóstico).
!Resumen de la Hª clínica y exploración física del paciente al ingreso.
!Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, incluyendo, en su caso, los resul-
tados de las pruebas complementarias más significativas para el seguimiento de la evolución del
paciente.
!Procedimientos quirúrgicos y obstétricos, incluyendo la fecha de intervención, técnica prac-
ticada, hallazgos quirúrgicos, circunstancias intraoperatorias que puedan ser de interés para el
seguimiento del paciente, muestras remitidas para estudio anatomopatológico y diagnóstico post-
operatorio.
!Motivo del alta.
!Diagnóstico principal y otros diagnósticos en su caso (CIE-9-MC).
!Recomendaciones terapéuticas.
!Nombre, apellidos y firma del médico responsable.
En aquellos casos en los que no se pudiera confeccionar el informe de alta a la salida del
enfermo, se realizará un informe provisional de alta que incluirá:
! Identificación del paciente.
! Identificación del Servicio y médico responsable.
! Fecha de ingreso y alta.
! Diagnóstico:
" Resumen del Tratamiento realizado.
" Recomendaciones terapéuticas.
" Número de colegiado y firma del médico.
Este informe provisional deberá ser completado con el informe definitivo de alta, en el plazo
máximo deseable de 15 días.
En caso de fallecimiento se adjuntará a la HC un informe de éxitus con el mismo formato ya
descrito.
En caso de que se realice estudio necrópsico, el informe generado deberá ser adjuntado a la
HC, a la mayor brevedad posible.
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INFORME MÉDICO CONSULTAS EXTERNAS (COD. 051950)
El INFORME DE ALTA DE CONSULTAS EXTERNAS se rea-
lizará para todo paciente al final de un proceso diagnóstico y/o
terapéutico en régimen Ambulatorio (C. Externas). Constará de
dos copias: paciente e H. Clínica.

Facultativo que da el alta al paciente.
Cuando el paciente sea dado de alta definitiva o sea soli-
citado por el médico de Atención Primaria.
CONTENIDO
!Identificación del Servicio y/o Unidad Asistencial
responsable.
!Identificación del paciente y nº de Hª clínica.
!Fecha de alta.
!Diagnóstico
!Resumen de la Hª clínica y exploración física del
paciente.
!Recomendaciones terapeúticas
!Motivo del alta.
!Observaciones y/o pruebas complementarias.
!Nombre, apellidos y firma del médico responsable.
!Indicación del médico o servicio al que va dirigido
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PETICIÓN DE ALTA VOLUNTARIA (COD. 031048)
Se trata de un informe en su mayor parte “preescrito” y

que se cumplimenta cuando el paciente en plenas facultades, ó
su representante legal cuando proceda, renuncia voluntariamen-
te a continuar con el proceso diagnóstico y/o terapéutico progra-
mado por el médico responsable en cada caso.
Deberá quedar siempre constancia de que el paciente y/o
representante legal están debidamente informados y que el Fa-
cultativo no recomienda esta decisión.
La firma de este informe exime de cualquier responsabi-
lidad al Facultativo y al Hospital sobre la evolución del proceso y
cualquier complicación que pudiera derivarse de la misma.
FORMATO
DIN-A4 autocopiable. Original para el paciente y copia para
la Historia Clínica.

!Facultativo encargado de la asistencia en el momento
de la petición.
!Paciente o persona representante del mismo.
CONTENIDO
!Identificación del servicio y facultativo responsable.
!Identificación de la persona que solicita el alta.
!Identificación del motivo.
!Fecha y firma del solicitante, de un testigo y del
facultativo.
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INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL ALTA
(COD. 104027)
Se recogen cuidados de enfermería que necesitan conti-
nuidad al alta del paciente.
FORMATO
DIN-A4, original y dos copias.

Enfermera/o responsable del paciente.
Siempre que el paciente precise alguno de los cuidados
registrados u otros que el personal de enfermería responsable
considere que necesitan continuidad al alta.
CONTENIDO
!Datos identificativos del paciente.
!Servicio y número de hoja.
!Cuidados de enfermería que precise.
!Nombre legible de enfermera/o de referencia.
!Número de teléfono de la Unidad que corresponda.
ESTARÁ FIRMADO POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA QUE

CUMPLIMENTE EL INFORME
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LISTA DE PROBLEMAS (COD. 031183)
Documento opcional cuyo uso es recomendable ya que

permite la evaluación rápida de la situación clínica del paciente.

Facultativo responsable del paciente.
Se iniciará en el momento de la anamnesis y exploración
del paciente y quedará finalizado al alta.
CONTENIDO
!Fecha de ingreso y servicio.
!Se reseñarán por orden cronológico de aparición aque-
llos diagnósticos, hallazgos de exploración y síntomas de nueva
aparición que a juicio del facultativo puedan incidir en la evolu-
ción del paciente.
!Constará la fecha de comienzo o reconocimiento del pro-
blema y la fecha de su resolución.
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ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN (COD. 031060)

Facultativo responsable de la asistencia.
!Se realizará dentro de las 24 horas del ingreso, o en el
momento de ser visto en la consulta externa.
!La escritura ha de ser fácilmente legible.
!La terminología deberá ser la universalmente normalizada.
!Las abreviaturas deberán reducirse al mínimo, y debe-
rán ser las de uso común. Sería deseable que se mencionase el
nombre completo, la primera vez que se cita la abreviatura.
Abreviaturas de uso común: MC: motivo de consulta.

AF: antecedentes familiares.AP: antecedentes personales.
EA: enfermedad actual. TTO: tratamiento.
CONTENIDO
!Identificación del servicio.
!Nombre del facultativo y firma.
!Fecha de la realización.
Se recomienda seguir la exploración, según los puntos es-

pecificados en el encabezamiento, sin omitir ninguno de los mar-
cados. Cuando no se recojan datos de interés se anotará como
«NORMAL» ó «sin interés».
EL DOCUMENTO DEBERÁ IR FIRMADO POR EL FA-
CULTATIVO QUE LO HA REALIZADO.
NO SE UTILIZARÁ COMO HOJA DE DIARIO MÉDICO.
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DIARIO MÉDICO (COD. 031071)
Recoge el curso clínico del paciente, durante la hospitali-
zación o en consultas externas.
FORMATO
DIN-A4 una hoja.

!Personal facultativo responsable de la asistencia. La
cumplimentación será continuada (al menos una vez al día)
durante la asistencia al paciente ingresado.
CONTENIDO
!Servicio y número de cama.
!Numeración consecutiva de las hojas de evolución.
!NO SE UTILIZARA COMO HOJA DE ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN.
En este documento se anotarán:

!Cambios significativos en la situación general del paciente.
!Resultado de las investigaciones clínicas realizadas (la-
boratorios, Rx, E.C.G., A.P., ...).
!Conclusiones de las sesiones clínicas.
!Motivos que hacen modificar o suprimir cualquier aspecto
del plan diagnóstico y terapéutico, previamente establecido.
!Las transferencias de responsabilidad a otros servicios.
CADA NOTA DE EVOLUCIÓN DEBERÁ IR CON FECHA, HORA,

NOMBRE LEGIBLE Y FIRMA DEL FACULTATIVO QUE LA REALIZA.
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ORDENES DE TRATAMIENTO (COD. 031172)
FORMATO
DIN-A4
Facultativo responsable de la asistencia en cada momento.
Las órdenes de tratamiento deben realizarse diariamente
como resultado de la visita médica, haciendo mención expresa
tanto de las nuevas órdenes como de las suspendidas.
Deberán transcribirse en su totalidad cuando se inicie una
nueva hoja, y cuando a juicio del facultativo o de la enfermería se
preste a interpretaciones confusas.
CONTENIDO
!Identificación del servicio y número de cama.
!Identificación del facultativo responsable.
!Ordenes médicas.
Las órdenes deberán expresarse de forma clara, sencilla y
completa. La flecha ! indica la continuación del tratamiento y la
cruz (+) indica la suspensión del tratamiento.
Se mantendrá en lo posible el siguiente orden, sin omitir
ningún dato:
!Fecha
!Dieta
!Constantes y controles
!Actividad
!Medicación
!Fluidoterapia
!Peticiones
!Firma legible y nombre del facultativo
En las órdenes médicas referentes a medicación deberá
expresarse siempre la dosis, frecuencia y vía de administración
de cada principio activo o fármaco.
Abreviaturas de uso común: VO: vía oral. SC: subcutá-
nea. IM: intramuscular. IV: intravenosa. SNG: sonda
nasogástrica.
Además de la fecha, se hará constar la hora en las ocasio-
nes que se considere oportuno.
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CONSULTA PREANESTESICA (COD. 029461)
FORMATO
DIN-A4, original e impreso por 2 caras y color amarillo.

! Motivo de consulta: médico que envía al paciente.
! Informe preanestésico: anestesista encargado de la con-
sulta.
MOMENTO DE LA CUMPLIMENTACIÓN
Se realizará tras la anamnesis y exploración clínica del pa-
ciente, una vez decidida la intervención quirúrgica.
CONTENIDO
El Servicio que solicita la consulta cumplimentará los si-
guientes puntos:
!Identificación del servicio y médico responsable.
!Se anotan la enfermedad actual, otros diagnósticos mé-
dicos de interés, el tratamiento que sigue en el momento de la
exploración y el tipo de intervención que se va a realizar.
El anestesista que realiza la consulta cumplimentará:

• Antecedentes familiares y personales de interés relativos al
enfermo así como alergias medicamentosas y transfusiones anteriores.
• Exploración física.
• Exploraciones complementarias.
• Informe anestésico final.
• Si se contraindica la anestesia y motivo.
• Ordenes preoperatorias.
• Medicación preanestésica.
Para finalizar el documento debe constar el nombre, la fir-

ma, la fecha y el número de colegiado del anestesista que ha
realizado el informe.
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PROTOCOLO DE ANESTESIA (COD.038113)
Es el documento que refleja la evolución de cualquier pro-
ceder anestésico, realizado por un anestesista, durante las inter-
venciones quirúrgicas.
FORMATO
DIN-A4, original a doble cara, cartón de color amarillo cre-
ma.

Los datos relativos a filiación del paciente, ubicación en el
hospital, etc serán rellenados por el/la responsable del equipo
asistencial o en quién haya delegado el anestesista.
El resto de los datos serán rellenados por el propio

anestesista a lo largo del acto anestésico y facilitará el original
del documento para su inclusión en la historia clínica.
CONTENIDO
!Datos personales del enfermo.
! Tipo de anestesia realizada (general, regional,
raquianestesia, etc) intubación, control respiratorio, perfusión IV,
monitorización.
!Gráfica secuencial donde se indiquen: medicación utili-
zada, variaciones de constantes, aportes y pérdidas de líquidos,
síntomas clínicos, etc.
!Tipo de intervención quirúrgica, radiológica, etc y tipo
de premedicación.
!Incidencias, si las hubiere, durante la intervención y ana-
lítica intraoperatoria.
!Nombre y firma del anestesista.
!Nombre del cirujano.
!FECHA de la intervención.
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PROTOCOLO QUIRÚRGICO (COD.031150)
Es el documento que refleja cualquier acto realizado en el
quirófano, de forma programada ó urgente, independientemente
del tipo de anestesia que se utilice (general, local o regional).
FORMATO
DIN-A4 original por una cara.

Los datos deberán ser cumplimentados por el facultativo
que realice la intervención.
CONTENIDO
!Identificación Servicio/Sección.
! Nombre del cirujano principal, otros cirujanos,
anestesistas e instrumentistas.
!Tipo de intervención y FECHA en que se realiza, indi-
cando si es urgente o programada.
!Diagnóstico pre y post-operatorio.
!Tipo de anestesia.
!Profilaxis antibiótica y profilaxis antitrombótica.
!Técnica quirúrgica detallada, según encabezamiento.
!Indicaciones postoperatorias.
!Firma del cirujano principal y fecha.
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INGRESO EN SALA DEL DESPERTAR (COD.030070)
Es la hoja que refleja la evolución del paciente tras una

intervención quirúrgica.
FORMATO
DIN-A4, original a doble cara.

Los datos de filiación del paciente, ubicación en el hospi-
tal y toma de constantes serán cumplimentados por el personal
de enfermería.
El resto de datos deberán ser escritos por el anestesista
responsable.
CONTENIDO
!Datos del paciente y nº de cama.
!Servicio y médico responsable.
!Intervención realizada
! Signos vitales.
! Tipo de anestesia y respuesta del enfermo.
!Tipo de intervención.
!Prescripciones de rutina.
!Destino del enfermo.
!Firma del anestesista y hora de salida.
!Toma de constantes.
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VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERIA (COD.040644)
La valoración de enfermería consiste en la recogida sis-
temática de información sobre el paciente, que nos va a servir
para confeccionar el plan de cuidados.

Personal de enfermería responsable del paciente.
CONTENIDO
!Servicio.
!Procedencia.
!Fecha y hora de ingreso.
!Datos físicos y antecedentes.
!Estado de salud y problemas actuales.
!Factores socioculturales.
!Hábitos y costumbres.
!Cualquier otra información que consideremos de utilidad.
Los datos se obtendrán mediante entrevista, examen físi-

co, observación y revisión de informes. Se procurará guardar la
mayor intimidad y discreción posibles en el momento de su
cumplimentación.
Este documento es de obligado cumplimiento por parte

del equipo de enfermería, realizándose en el momento del ingre-
so hasta el punto que permita el estado del paciente, rellenándose
preferiblemente en las primeras 24 horas.
LA VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA DEBERÁ CON-

TENER NOMBRE Y FIRMA DE LA ENFERMERA/O QUE LO
REALIZA.
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DIARIO DE ENFERMERÍA (COD.029506)
El diario de enfermería recoge los datos y comentarios re-

ferentes al paciente y a la evolución de los cuidados que precise
durante su ingreso hospitalario.

Diariamente y en cada turno.
CONTENIDO
!Servicio, cama y nº de hoja.
!Reseñar incidencias que sean de interés en la evolu-
ción del paciente.
!Respuesta a los cuidados prestados.
!Se transcribirá la información de manera clara y concisa.
LA EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA DEBERÁ CONTENER

EL NOMBRE Y LA FIRMA DE LA ENFERMERA/O QUE LO
REALIZA.
NO SE UTILIZARÁ COMO HOJA DE ANAMNESIS DE

ENFERMERÍA.
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GRÁFICA DE CONSTANTES (COD. 029292)
En esta hoja se recogen los datos objetivos, medibles y

cuantificables sobre la situación del paciente.

Personal de enfermería, por turnos, según la pauta pres-
crita para cada paciente.
CONTENIDO
!Datos de identificación del paciente.
!Servicio.
!Constantes vitales.
!Aportes, pérdidas y balance hídrico.
!Control drenajes.
!Peso y talla.
!Otras determinaciones.
!Registro de fecha de intervención quirúrgica.
!Se utilizará la gráfica de constantes horarias en aquellos
pacientes en situaciones críticas y en las Unidades de Cui-
dados Intensivos y Reanimación.
Código de colores: TEMPERATURA: rojo. PULSO: azul.

TENSIÓN ARTERIAL: verde. PRESIÓN VENOSA: negro.
LAS ANOTACIONES SE REALIZARAN EN CIFRAS O EN GRÁ-

FICO USANDO LOS COLORES Y SIMBOLOGÍA CORRESPON-
DIENTE.
58
59
CONTROL DE PRUEBAS (COD.031082)
Registro ordenado donde se anotan las fechas en que se

solicitaron pruebas complementarias, cuándo se realizaron y cuán-
do se recibió el resultado.

Personal de enfermería.
Tras la petición del estudio correspondiente, en el momento
de realizar y recibir la prueba.
CONTENIDO
En ella se anotan los nombres de las pruebas junto a la
fecha de petición. En las columnas de la derecha la enfermera/o
anotará cuándo se realiza y reciben los resultados de la prueba
solicitada, rellenando el apartado correspondiente.
60
61
MEDICACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
(COD.029517)
Se recoge el tratamiento y el plan de cuidados de enfer-

mería.

Diariamente y siempre que sea necesario por modificacio-
nes en el tratamiento.
CONTENIDO
!Servicio, cama y número de hoja.
!Se especificará medicamento, vía, dosis y horario deta-
llado de la medicación para su administración. Sobre estos hora-
rios se señalará si se ha administrado la medicación o no en el
momento de hacerlo.
!Se transcribirá el tratamiento médico con exactitud y cla-
ridad.
!Los cuidados de enfermería, su procedimiento y perio-
dicidad.
ESTARÁ FIRMADO EN CADA TURNO POR LA ENFER-
MERA/O RESPONSABLE.
62
63
64
65
PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA DEL ENFERMO
(COD.069285)
Recoge los cuidados de enfermería realizados al enfermo

destinado a adecuar su estado para ser intervenido
quirúrgicamente.
FORMATO
DIN-A4.

Personal de enfermería responsable del paciente.
Tras realizar los cuidados, previamente a la entrada del pa-
ciente en el quirófano.
CONTENIDO
!Servicio.
!Tipo de intervención.
!Constantes previas a la intervención.
!Alergias conocidas.
!Cuidados de enfermería realizados y premedicación
administrada.
!Fecha de cumplimentación.
!Firma del responsable.
66
67
INFORME DE INTERCONSULTAS (COD.031105)
El documento a través del cual desde un servicio hospita-

lario se solicita la valoración médica/quirúrgica o la realización de
ciertas pruebas a otro servicio hospitalario.
FORMATO
Original (tipo solapa) y copia.

Facultativos del equipo que atiende al enfermo.
El documento consta de dos secciones:

1. Superior: cumplimentada por el facultativo peticionario.
2. Inferior: cumplimentada por el facultativo que informa.
CONTENIDO
La solicitud deberá incluir el motivo que justifica la consul-
ta, así como los datos que se consideren útiles para orientar al
profesional que realiza la interconsulta. Se hará constar la fecha
en la que se realiza la interconsulta, la firma y la identificación
del facultativo que hace la solicitud.
En la contestación, deberá constar la fecha y la identifi-
cación y firma del médico que informa.
68
69
HOJA SOPORTE ANALÍTICAS (COD.031093)
Su finalidad es recoger de forma ordenada los resultados
analíticos que no vengan editados en DIN A-4. Las hojas sueltas
se fijarán con adhesivo a este soporte.
Es responsabilidad de la enfermera/o su ordenación co-

rrecta según la fecha de recepción, ocupando la parte inferior los
más antiguos y la superior los más modernos.
CONTENIDO
!Servicio y número de cama.
70
71
B. DOCUMENTOS ESPECÍFICOS:
A continuación se enumeran los documentos específicos
(interconsultas y petición de pruebas complementarias) más uti-
lizados, agrupados por servicios:
SERV CODIGO TITULO

APATOLOGI 29742 ESTUDIO CITOLOGICO
APATOLOGI 29281 SOLICITUD INFORME A.PATOLOGICA
BANCO 29720 SOLICITUD TRANSFUSION
BANCO 29731 ESTUDIO INMUNOHEMATOLOGICO
BANCO 35468 ESTUDIO MATERNO-FETAL
BANCO 59723 HOJA DE CONTROL DE TRANSFUSION
C.VASCULAR 29911 EXPLORACION HEMODINAMICA T.S.A.
C.VASCULAR 29922 EXPLORACION MM.II. C.VASCULAR
C.VASCULAR 29900 EXPLORACION M.M.S.S. C. VASCULAR
C.VASCULAR 29933 EXPLORACION SISTEMA VENOSO
C.VASCULAR 30160 ECO-DOPPLER T.S.A.
C.VASCULAR 30171 EXPLORACION VASCULAR
C.VASCULAR 30182 HISTORIA DE VARICES
CARDIOLOGI D/93.34 PET.ECOCARDIO
CARDIOLOGI 130784 SOLICITUD ECG CONTINUO. HOLTER
CIRUGIA D/99.1085 ANMNESIS Y EXPLORA. MAMA
DIGESTIVO 29494 PETICION ENDOSCOPIA
DIGESTIVO D/98.1030 SOLICITUD ECOGRAFIA DIGESTIVO
ENF QUIRÓFANOS D/93.181 ANAMNESIS ENFERMERIA QUIROFANO
ENFERMERI 131509 INFORME CUIDADOS ENFERM. TRASLADO INTRAHOSPIT
ENFERMERI D/98.1037 ORDEN ENFERMERIA QUIMIOESHA
ENFERMERI 51477 DIARIO DE MATRONAS
ENFERMERI D/98.1036 MEDICACION QUIMIO ENFERMERIA
ENFERMERI 70849 HISTORIA DE MATRONAS
FARMACIA D/94.827 PRESCRIPCION ALBUMINA
FARMACIA D/97.995 PETICION FORMULAS MAGISTRALES
GENERICO 29304 REGISTRO RESULTADOS ANALITICOS
72
GENERICO 131422 SOLICITUD NIVELES FARMACOS ATENCION ESPECIALIZADA
GENERICO 29618 PROPUESTA CANALIZ.CENTROS DISTINTOS REFERENCIA
GENERICO 29764 SOPORTE ECG
GENERICO 29652 GRAFICOS Y DIARIO ENFERMERIA UCI-REA
GENERICO 029539 SOLICITUD INTERVENCION QUIRURGICA PROGRAMADA
GENERICO D/94.502 HOJA DE TRASLADO
GENERICO SIN CODIGO HOJA DE IMPLANTES
GENERICO 62255 SOLICITUD RMN
GENERICO 29629 SOLICITUD PRESTACION ORTOPROTESICA
GENERICO 124490 INFORME MEDICO POR MALOS TRATOS
GINECOLOGI D/93.29 HISTORIA ESTERILIDAD
GINECOLOGI D/98.1060 INFORME ECO GINECOLO
GINECOLOGI 45043 ESTUDIO DE ESTERILIDAD
GINECOLOGI 45054 ESTERILIDAD: ANAMNESIS Y EXPLORACION
HEMATOLOG 52300 ESTUDIO DE MEDULA OSEA
HEMATOLOG D/94.804 ESTUDIO HEMOGLOBINAS
LAB.BIOQUÍMICA SIN CODIGO PETICION ANALISIS BIOQUIMICA
LAB.BIOQUÍMICA 40352 PETICION ANALISIS LAB. EXTERNO
LAB.HEMATO D/97.955 PET.EST.INMUNOFENOTI
MICROBIOLO 30238 PETICION LABORATORIO MICROBIOLOGIA
NEFROLOGI 29348 GRAFICAS CONSTANTES DIALISIS
NEONATOLO 120069 INFORME DE ALTA RECIEN NACIDO
NEUFISCLI 125165 SOLICITUD EMG
NEUFISCLI D/00.61 SOLICITUD DE POTENCIALES EVOCADOS
NEUMOLOGI 55820 INFORME EXPLORACION NEUMO
NEUMOLOGI D/99.1114 SOLICITUD DE POLISOMNOGRAFIA
NEUMOLOGI 29269 EXPLOR FUNCIONAL RESPIRATORIA
NEUMOLOGI 29270 SOLICITUD EXPLORACIONES EN NEUMOLOGIA
NUTRICIÓN 131121 PRESCRIPCIÓN NUTRICIÓN PARENTERAL
NUTRICIÓN 131122 PRESCRIPCIÓN NUTRICIÓN ENTERAL
OBSTETRICI 30384 HISTORIA OBSTETRICA
OBSTETRICI 44345 FICHA CONSULTA TOCOLOGIA (HC DE TOCOLOGIA CONSULTA
OBSTETRICI 31262 EXAMEN DEL RECIEN NACIDO
OBSTETRICI 30373 PARTOGRAMA
OFTALMOLO D/96.908. HISTORIA CLINICA OFTALMOLOGIA
73
ONCOLOGIA 39800 COMITE DE TUMORES
ONCOLOGIA 39811 ORDEN TRATAMIENTO QUIMIO
ONCOLOGIA D/97.993 HOJA ENFERMERIA HOSPITAL DE DIA
ORL D/00.71 EXPLORACIONES AUDIOLÓGICAS
ORL D/94.821 PRIMERA EXPLORACION
PEDIATRIA 29854 TRATAMIENTO Y CONTROLES PEDIATRICOS
PEDIATRIA 29876 ANAMNESIS PEDIATRIA
PEDIATRIA D/97.985 VALORAC ENFERMERIA PEDIATRICA AL INGRESO
PEDIATRIA 120058 INFORME CUIDADOS ENFERM PEDIAT. ALTA O TRASLADO
PEDIATRIA 30069 GRAFICA CONSTANTES UCI NEONATAL
PSICOLOGIA D/94.706.1 HISTORIA CLINICA PSICOLOGIA
PSIQUIATRIA D/00.67.2 HISTORIA CLÍNICA DE PSIQUIATRÍA (2)
PSIQUIATRIA D/00.68 DIARIO CLÍNICO DE PSIQUIATRÍA
PSIQUIATRIA D/00.67.1 HISTORIA CLÍNICA DE PSIQUIATRÍA
REA 30014 ORDEN DE TRATAMIENTO REA
RHB D/97.967 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
RX 31149 PETICION EXPLORACIONES RADIOLOGICAS
UCI 29315 REGISTRO RESULTADOS ANALITICOS UCI
URGENCIAS D/98.1055 HOJA ENFERMERIA AREA OBSERVACION
URGENCIAS 0HG-PS PARTE JUZGADO (HG Y PS)
URGENCIAS 123185 HOJA TRATAMIENTO Y PRUEBAS COMP ENFERM. AREA BOXES
74
Consentimiento
Informado
75
NORMATIVA SOBRE EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO PROCEDENTE DEL CONSEJO
INTERTERRITORIAL DEL INSALUD (1995)
1. CONSIDERACIONES GENERALES
1.1. Todo paciente tiene derecho a que se le informe de

su enfermedad y de las circunstancias relevantes
que ésta implica, desde que se establece la rela-
ción con su médico.
La información en la relación asistencial es un de-

ber ineludible del profesional y, por lo tanto, debe
constituir un acto clínico más, tan importante como
cualquier otro en las tareas que competen a aquél.
La información recibida por el paciente debe enten-

derse como un proceso gradual y continuado a lo
largo de todo el proceso asistencial, que se realiza
en el seno de la relación médico-enfermo durante
todo el proceso, y que debe permitir que el pacien-
te participe activamente en la toma de decisiones
respecto al diagnóstico y tratamiento de su enfer-
medad.
1.2. En el ámbito de la relación sanitaria dentro del Sis-

tema Nacional de Salud el proceso de información
y participación del paciente no se realiza todavía con
carácter general de manera satisfactoria.
Modificar esta situación supone un profundo cam-

bio cultural, que no puede desarrollarse de manera
brusca, pero que requiere en todo caso el estable-
76
cimiento de formas concretas de información y par-
ticipación de los pacientes en los procesos diag-
nósticos y tratamiento de su enfermedad.
1.3 Los procesos de información y consentimiento por

parte de los pacientes se desarrollan básicamente
a través del intercambio verbal. Sin embargo, algu-
nos aspectos de esos procesos pueden quedar re-
gistrados y documentados por escrito.
La consideración sobre la conveniencia del registro

escrito del consentimiento informado es variable en
diferentes países de nuestro entorno. En nuestro
país, en todo caso, es obligada la implantación de
formas de registro como la mencionada, como con-
secuencia de lo establecido en el Artículo 10 de la
Ley General de Sanidad.
1.4 Conforme a lo establecido en la citada norma, los

documentos de información y consentimiento de-
ben cumplir diversas finalidades:
! La primera de ellas, y la más importante, ser-
vir de medio de apoyo al proceso de consen-
timiento, facilitando la transmisión de una in-
formación completa, veraz y comprensible
para el paciente.
! Por otra parte, siempre que se haya acom-

pañado de la suficiente información verbal,
el documento escrito puede coadyuvar efi-
cazmente a proteger a los profesionales sa-
nitarios de posibles denuncias por falta de
información al paciente o por información
deficiente.
77
La utilización de documentos de consenti-
miento no puede surtir efectos de exonera-
ción de responsabilidad de los profesionales
por el desarrollo de sus actuaciones y, por
esa razón, referencias o cláusulas que ten-
gan esa finalidad no deben constar en los
documentos de consentimiento informado, ni
deben tampoco tratar de ser utilizados para
esos fines.
1.5 Aunque los procedimientos médicos son muy pare-

cidos en todo el mundo desarrollado, las diferen-
cias culturales inciden de manera importante en la
comunicación entre médico y paciente.
Por ello, es mucho más fácil establecer pautas de

utilización de técnicas y tecnologías que modelos
únicos de información y soporte escrito del consen-
timiento informado.
Por otra parte, es imposible informar por escrito a un

paciente de todos los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos que se le pueden realizar en el curso de
su asistencia, lo que supondría una burocratización
inaceptable de la actuación médica.
Las fórmulas de consentimiento general, de otro

lado, no garantizan la información y, por ello, care-
cen de valor desde el punto de vista legal.
Todas esas razones conducen a considerar como

lo más adecuado y prioritario la elaboración de do-
cumentos específicos referidos a procedimientos
diagnósticos o terapéuticos determinados que con-
78
lleven un cierto grado de riesgo. Esos documentos
deben ser elaborados por los profesionales, tenien-
do en cuenta las peculiaridades de cada centro y
servicio.
1.6 En el marco de lo señalado en el apartado anterior,

sí es posible, sin embargo, establecer una orienta-
ción general sobre los contenidos de los documen-
tos de consentimiento informado, de forma que re-
flejen unos aspectos mínimos semejantes. Dichas
pautas se indican en el apartado siguiente de este
informe.
2. CONTENIDO DE LOS DOCUMENTOS DE C.I.
En todo documento escrito específico de consentimiento

informado deben figurar los siguientes apartados, enun-
ciados de forma breve y en lenguaje comprensible, de
manera que los conceptos médicos puedan entenderse
por la generalidad de los usuarios:
a. Datos personales del paciente.
b. Nombre y apellidos del médico que informa, que no

tiene necesariamente que ser el mismo que realice
el procedimiento en el que se consiente.
c. Nombre del procedimiento que se vaya a realizar,

con explicación breve y sencilla del objetivo del pro-
cedimiento, en qué consiste el mismo y la forma en
que se va a llevar a cabo.
d. Descripción de las consecuencias seguras de la inter-

vención, que deban considerarse relevantes o de impor-
tancia, como por ejemplo, la pérdida de un miembro.
79
e. Descripción de los riesgos típicos del procedimiento.
Se entiende por tales aquellos cuya realización deba
esperarse en condiciones normales, conforme a la
experiencia y al estado actual de la ciencia. Se in-
cluyen también aquellos que, siendo infrecuentes
pero no excepcionales, tienen la consideración clí-
nica de muy graves.
f. Descripción de los riesgos personalizados.

Deben entenderse por éstos los que están relacio-
nados con las circunstancias personales de los pa-
cientes y hacen referencia al estado previo de sa-
lud, a la edad, a la profesión, a las creencias, valo-
res y actitudes de los pacientes, o a cualquier otra
circunstancia de análoga naturaleza.
g. A criterio del facultativo puede incluirse la informa-

ción que haga referencia a las molestias probables
del procedimiento y sus consecuencias.
h. Declaración del paciente de haber recibido informa-

ción acerca de los extremos indicados en los apar-
tados anteriores, así como de alternativas diferen-
tes al procedimiento, con pros y contras, de forma
que el paciente participe, si así lo desea, en la elec-
ción de la más adecuada, y que dicha elección ten-
ga en cuenta sus preferencias.
i. Manifestación del paciente acreditativa de estar sa-

tisfecho con la información recibida y de haber ob-
tenido información sobre las dudas planteadas y so-
bre la posibilidad de revocar en cualquier momento
el consentimiento informado, sin expresión de cau-
sa, así como la expresión de su consentimiento para
someterse al procedimiento.
80
j. Fecha y firmas del médico que informa y del pa-
ciente.
k. Apartado para el consentimiento a través de repre-

sentante legal en caso de incapacidad del paciente.
l. Apartado para la revocación del consentimiento, que

deberá figurar en el propio documento.
3. ASPECTOS ORGANIZATIVOS Y FUNCIONALES DEL C.I.
3.1. El cumplimiento de los objetivos y funciones de los

documentos de consentimiento informado exigen
que el paciente, o su representante, reciban la infor-
mación y el documento con la antelación suficiente
y, en todo caso, al menos 24 horas antes del proce-
dimiento correspondiente, siempre que no se trate
de actividades urgentes.
3.2. No deben considerarse válidos los documentos ge-

néricos. El consentimiento escrito prestado para una
intervención no debe resultar válido para otra dife-
rente.
3.3. Los documentos de consentimiento informado de-

ben extenderse por duplicado, uno de ellos a dis-
posición del paciente, debiendo quedar el otro en la
institución sanitaria, incorporado a la historia clínica
correspondiente.
3.4. El destinatario de la información es el paciente y,

como consecuencia, con carácter general debe ser
éste el que otorgue y firme el consentimiento, salvo
81
las excepciones establecidas en el Artículo 10.6 de
la Ley General de Sanidad.
Cuando el paciente no quiera recibir la información,

ésta debe transmitirse a los familiares o en su de-
fecto a la persona que designe. Si el paciente prohi-
biera la transmisión de la información a los familia-
res o allegados, debe hacerse constar así en un do-
cumento firmado por el médico que informe con tes-
tigos, sin perjuicio de obtener el consentimiento del
paciente para los procedimientos correspondientes.
Cuando a juicio facultativo el paciente, aún siendo

mayor de edad, no tenga capacidad de discerni-
miento para decidir acerca de una intervención, debe
requerirse el consentimiento informado de los pa-
rientes o allegados más próximos. El consentimien-
to informado debe ser firmado por los menores cuan-
do, a juicio facultativo, reúnan las condiciones de
madurez suficientes para otorgarlo, de conformidad
con lo previsto en el Artículo 162.1 del Código Civil.
3.5. En el ámbito de las instituciones sanitarias, los pro-

tocolos de consentimiento informado por escrito
deben desarrollarse por los servicios correspondien-
tes, teniendo en cuenta las circunstancias específi-
cas de la institución sanitaria.
Una vez desarrollados de esa forma, deben ser

avalados, antes de su puesta en funcionamiento,
por un órgano técnico médico designado por la di-
rección de la institución. En aquellas instituciones
en las que exista comité ético asistencial, éste de-
berá aprobar dichos protocolos.
82
3.6. Los documentos de consentimiento informado a los
que se viene haciendo referencia no son de aplica-
ción a proyectos de investigación en medicina, pro-
cedimientos de extracción de órganos ni situacio-
nes de urgencia, ni a otros procedimientos que no
se refieran a procesos claramente patológicos, como
la cirugía estética, ni, en general, a cualquier proce-
dimiento o actuación que, como los reseñados, ten-
gan o precisen exigencias específicas.
3.7. La selección de aquellos procedimientos que, con-

forme a lo señalado en el apartado 1.5., sean más
adecuados para la implantación de documentos de
consentimiento informado, debe hacerse con el
acuerdo de los profesionales, a través de las orga-
nizaciones científicas o grupos técnicos correspon-
dientes, que, asimismo, deben constituir el apoyo
fundamental para la definición de los riesgos típi-
cos de las diferentes actuaciones médicas.
83
CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL COMPLEJO
HOSPITALARIO DE ALBACETE.
Recomendaciones de la Comisión de Historias Clínicas para

la confección del documento de consentimiento informado.
En el Complejo Hospitalario de Albacete se utiliza un mo-

delo básico normalizado, que será completado por cada Servicio
haciendo referencia a los procedimientos específicos que corres-
pondan. A continuación se relacionan las recomendaciones de la
Comisión sobre su contenido.
!Información clara y breve sobre el objetivo de la inter-
vención/prueba diagnóstica de que se trate especificando de ser
posible si se persigue un resultado curativo o paliativo.
!Información breve del procedimiento a realizar (en qué
consiste, tipo de anestesia, ...).
!Consecuencias esperables del procedimiento (amputa-
ción, ceguera, esterilidad, ...).
!Complicaciones y efectos secundarios posibles. La Co-
misión de Historias Clínicas recomienda la utilización de frecuen-
cias relativas (muy frecuente, frecuente, poco frecuente, excep-
cional, ...) sin perjuicio de utilizar porcentajes o frecuencias nu-
méricas en casos particulares.
!Posible referencia a medidas que se tomarían en caso
de presentarse las citadas complicaciones.
!Alternativas diagnósticas o terapéuticas al procedimiento
propuesto.
!Riesgos personalizados (espacio en blanco).
Los documentos confeccionados por cada Servicio serán
remitidos a la Comisión de Historias Clínicas para su discusión.
84
85
86
CONSENTIMIENTOS INFORMADOS DISPONIBLES EN
EL COMPLEJO HOSPITALARIO DE ALBACETE AGRU-
PADOS POR SERVICIOS (DICIEMBRE 2000):
SERV CODIGO TITULO

ALERG 98.1063 ALERGIA MEDICAMENTOS
ALERG 96.917 EXPLORACIONES ALERGIA
ANESTE 98.1027 ANESTESIA GENERAL Y LOCORREGIONAL
ANESTE 97.1026 ANALGESIA PARTO
APATOL 58531 PAAF
APATOL 31127 EXAMEN POST-MORTEM
CAR 99.1129 IMPLANTACION MARCAPASOS DEFINITIVO
CAR 99.1122 ABLACION ENDOCARDICA CATETER
CAR 99.1125 ECOCARDIO CON ESTRESS FARMACOLOGICO
CAR 99.1127 ERGOMETRIA
CAR 99.1120 CARDIOVERSION ELECTRICA
CAR 99.1130 IMPLANTACION MARCAPASOS TRANSITORIO
CAR 99.1131 PRUEBA MESA BASCULANTE
CAR 99.1132 ECOCARDIO TRANSESOFAGICA
CAR 99.1134 INGRESO EN UCI CARDIOLOGICOS
CAR 40622 EXPLORACIONES CARDIO
CAR 99.1126 ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO CARDIACO
CIR 99.1094 CIRUGIA QUISTES HEPATICOS
CIR 99.1098 RESECCION PANCREATICA
CIR 99.1097 RESECCION HEPATICA
CIR 99.1096 RESECCION GASTRICA
CIR 99.1095 RESECCION DEL ESOFAGO
CIR 99.1087 BIOPSIA INTRAOPERATORIA CON O SIN CIRUGIA MAMA Y
CIR 50397 HERNIORRAFIA
CIR 50409 COLECISTECTOMIA
CIR 99.1084 MASTECTOMÍA PARCIAL O TOTAL Y/O LINFADENECTOMIA
CIR 99.1086 BIOPSIA DIFERIDA MAMA CON O SIN ARPÓN
CIR 99.1099 CIRUGIA VIA BILIAR
CIR 94.402 TIROIDECTOMIA
CIR 99.1093 ESPLENECTOMIA
CIR 94.829 CIRUGIA COLORRECTAL
CIR 94.834 LAPAROSCOPIA DIAG
CIR 94.835 APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
CIR 99.1091 COLECTOMIA TOTAL CON O SIN RESERVORIO
CIR 99.1092 DERIVACIÓN PANCREATICA
87
CIR 99.1090 CIRUGIA ANTIRREFLUJO
CIR 99.1089 ABORDAJE VIA LAPAROSCOPICA
CIR 94.836 COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
CPE 94.803. INTERVENCION-EXPLORACIONES ESPECIALES
CPE 99.1103 PROCEDIMIENTOS DE CIRUGÍA MENOR
CPE 99.1104 ABORDAJE VIA LAPAROSCOPICA
CPE 97.948 EXPLORACIONES
CPE 99.1101 ESPLENECTOMIA
CPE 99.1105 CIRUGIA ANTIRREFLUJO
CPE 99.1102 COLECISTECTOMIA
CV 99.1144 CIRUGIA AORTOILIACA
CV 99.1143 CATETER CENTRAL CON O SIN RESERVORIO
CV 99.1142 AMPUTACION MENOR O DESBRIDAMIENTO
CV 99.1141 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA
CV 99.1140 SIMPATECTOMIA LUMBAR
CV 99.1139 ANEURISMA AORTA ABDOMINAL INFRARRENAL
CV 99.1136 AMPUTACION MIEMBRO
CV 99.1137 VARICECTOMÍA
CV 99.1145 REVASCULARIZACION MM.II.
CV 99.1138 ACCESO PARA HEMODIALISIS
DER 99.1151 TRATAMIENTO CON CICLOSPORINA
DER 95.880 INTERVENCION-EXPLORACIONES ESPECIALES
DER 99.1152 TRATAMIENTO CON METROTEXATO
DER 99.1150 TRATAMIENTO CON PUVA
DER D/00.70 TÉCNICA DEL GANGLIO CENTINELA
DIG 97.973 PAAF CON CONTROL ECOGRAFICO
DIG 97.951 CPRE DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA
DIG 97.952 COLONOSCOPIA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA
DIG 97.954 ENDOSCOPIA ORAL DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA
DIG 98.1035 DRENAJE PERCUTANEO CON CONTROL ECOGRAFICO
DIG 97.953 BIOPSIA HEPATICA PERCUTANEA
END 95.891 TEST FARMACOLOGICO ESTIMULACION H.CRECIMIENTO
GEN 125176 TRANSFUSION DE SANGRE Y DERIVADOS
GEN 130810 PUNCION LUMBAR
GEN D/00.73 PARACENTESIS
GEN D/00.76 ARTROCENTESIS DE RODILLA
GEN D/00.74 TORACOCENTESIS
GEN D/00.44 EXTRACCION DE ORGANOS Y TEJIDOS
GEN D/00.72 TUBO DE TORACOTOMÍA
GEN D/00.75 ACCESOS VENOSOS CENTRALES
GIN D/00.53.2 FIV Y TÉCNICAS RELACIONADAS
88
GIN 96.906 INDUCCION OVULACION
GIN 94.400 HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL
GIN D/00.54 CRIOPRESERVACION Y ALMACENAMIENTO PREEMBRIONES
GIN 97.1013 OCLUSION TUBARICA
GIN 96.907 LAPAROSCOPIA Y/O HISTEROSCOPIA
GIN 97.1021 LEGRADO EVACUADOR
GIN 97.992 LEGRADO DIAGNOSTICO
GIN 94.307 HISTERECTOMIA VAGINAL
GIN 97.1025 LAPAROTOMÍA EXPLORADORA
GIN 94.308 LEGRADO UTERINO
GIN 97.1024 CERCLAJE CERVICAL
GIN 97.1023 INDUCCION DEL PARTO
GIN 97.1012 CORRECCION INCONTINENCIA URINARIA DE LA MUJER
GIN 97.1022 CESAREA
GIN D/00.53.1 FIV Y TÉCNICAS RELACIONADAS
GIN 97.1020 MIOMECTOMÍA
GIN 97.1019 AMNIOSCOPIA
GIN 97.1018 AMNIOCENTESIS
GIN 97.1017 AMNIOCENTESIS GENETICA
GIN 97.1011 CONIZACION CERVICAL
GIN 94.401 HISTERECTOMIA ABDOMINAL SIMPLE
GIN 97.1014 HISTERECTOMIA RADICAL
GIN 97.962 TUMORECTOMIA OVARICA Y MALFORMACIONES UTERINAS
HEM 97.974 TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA
HEM D/00.62 REALIZACIÓN DE AFÉRESIS
HEM D/00.26 TRANSPLANTE AUTOLOGO PROGENITORES HEMATOPOYETICOS
HEM D/00.11 TOMA DE MUESTRA DE MEDULA OSEA
NC 96.939 LAMINECTOMIA
NC 96.938 CRANEOTOMIA POR TRAUMATISMO CRANEAL O HEMORRAGIAS
NC 96.937 CRANEOTOMIA PROGRAMADA
NC 96.936 ARTRODESIS CERVICAL ANTERIOR
NC 96.935 HEMILAMINECTOMIA LUMBAR
NC 96.940 DERIVACION LCR
NEF 97.988 BIOPSIA RENAL/OSEA
NEF 97.989 COLOCACION CATETERES HEMODIALISIS
NEF 97.990 IMPLANTACION .CATETER DIALISIS PERITONEAL
NEUCLI 99.1117 EMG Y ENG
NEUCLI D/00.60 POTENCIALES EVOCADOS
NEUMO 40633 EXPLORACIONES NEUMO
NEURO 96.909 TRATAMIENTO TOXINA BOTULINICA
OFT 98.1040 ESTRABISMO
89
OFT 99.1071 INTERVENCION DESPREND RETINA / VITRECTOMIA
OFT 98.1042 GLAUCOMA
OFT 98.1043 TRABECULOPLASTIA LASER
OFT 98.1044 INTERV. TRAUM. OCULARES/HERIDAS CORNEA/C.EXT. INTR
OFT 98.1045 PTERIGION Y OTRAS
OFT 98.1047 ANGIOGRAFÍAS OCULARES
OFT 98.1041 TRANSPLANTE CORNEA
OFT 98.1046 CATARATAS
ONC 98.1064 INMUNOTERAPIA ADYUVANTE MELANOMA
ONC 95.904 QUIMIO ANTITUMORAL
ORL 94.404 VACIAMIENTO GANGLIONAR CERVICAL
ORL 95.898 MICROCIRUGIA LARINGE
ORL 95.895 EXTIRPACION QUISTE Y FISTULAS LATEROCERVICALES
ORL 95.894 EXTIRPACION QUISTE CONDUCTO TIROGLOSO
ORL 95.893 GLOSECTOMIA PARCIAL O TOTAL
ORL 95.892 TIROIDECTOMIA TOTAL O PARCIAL
ORL 94.409 TIMPANOPLASTIA
ORL 94.501 PAROTIDECTOMIA
ORL 94.500 DRENAJES TRANSTIMPANICOS
ORL 94.405 COLESTEATOMA
ORL 94.406 OTOSCLEROSIS-ESTAPEDECTOMIA
ORL 94.407 LARINGUECTOMIA PARCIAL O TOTAL
ORL 94.408 ADENOIDECTOMIA
ORL 94.802 DESVIACION SEPTAL
ORL 94.801 SINUSITIS
ORL 94.403 AMIGDALECTOMIA
PED 95.901 TEST FARMACOLOGICO ESTIMULACION H.CRECIMIENTO
REUMAT 97.950 INFILTRACIONES LOCALES
RX 96.934 PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS NO VASCULARES
RX 96.932 EXPLORACIONES RADIOLOGICAS
RX 96.933 PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS VASCULARES
RX/GIN D/00.64 EMBOLIZACIÓN ARTERIAS UTERINAS
TRA 94.306 EXTRACCION MATERIAL OSTEOSINTESIS
TRA 94.303 OSTEOTOMIA
TRA D/00.2 ACROMIOPLASTIAS
TRA 94.202 TRATAMIENTO FRACTURAS ( REDUCCION ORTOPEDICA)
TRA 99.1118 LUXACION RECIDIVANTE HOMBRO
TRA 94.304 CIRUGIA DE LA MANO
TRA 94.201 TRATAMIENTO FRACTURAS ( FIJACION EXTERNA)
TRA 94.203 TRATAMIENTO FRACTURAS ( TRACCION CONTINUA)
TRA 94.204 TARTAMIENTO FRACTURAS ( OSTEOSINTESIS)
90
TRA 94.205 CIRUGIA COLUMNA
TRA 94.206 CIRUGIA HALLUX VALGUS
TRA 94.207 ARTRODESIS
TRA 94.208 PROTESIS SWANSON
TRA 94.209 PROTESIS RODILLA
TRA 94.302 INJERTOS HUESO
TRA 94.300 PROTESIS CADERA
TRA 94.301 ARTROSCOPIA
TRINF 94.606 INTERVENCIONES CADERA
TRINF 94.607 TENOTOMIAS
TRINF 94.605 INTERVENCIONES PIE
TRINF 94.608 ALARGAMIENTO EXTREMIDADES
UCI 99.1119 TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA
UFC 98.1065 TRATAMIENTO FRACTURAS FACIALES
UFC 99.1077 CIRUGIA GLANDULAS SALIVARES
UFC 99.1075 CIRUGIA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
UFC 99.1076 CIRUGIA ORTOGNATICA O DE LAS DEFORMIDADES DENTOFA
UFC 99.1079 CIRUGIA ORAL
UFC 99.1078 CIRUGIA ONCOLOGICA CAV. BUCAL,CARA Y CUELLO
URO D/00.21 IMPLANTACION PROTESIS IMPOTENCIA
URO D/00.19 REPARACION DE HIPOSPADIAS
URO D/00.20 IMPLANTACION PROTESIS ESFINTER URETRAL
URO D/00.12 CISTOSCOPIA URETROSCOPICA
URO D/00.14 EPIDIDIMECTOMIA
URO D/00.4 BIOPSIA PROSTATICA
URO D/00.15 ESCLEROSIS QUISTE RENAL / LINFOCELE
URO D/00.18 HIDROCELECTOMIA
URO D/00.17 EXPLORACION URODINAMICA
URO D/00.16 EXÉRESIS QUIRÚRGICA DE LA LITIASIS RENAL
URO D/00.13 ENDOPIELOTOMIA
URO D/00.29 NEFROSTOMIA PERCUTANEA
URO 94.846 LUMBOTOMIA
URO D/00.35 RESECCION TRANSURETRAL PROSTATA
URO D/00.34 REANASTOMOSIS DEFERENCIAL MICROQUIRURGICA
URO D/00.33 PROSTATECTOMIA RADICAL
URO D/00.32 PIELOPLASTIA
URO D/00.37 URETEROLITECTOMIA
URO D/00.30 ORQUIDOPEXIA
URO D/00.38 URETERORRENOSCOPIA
URO D/00.28 NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA
URO D/00.27 NEFRECTOMIA
91
URO D/00.25 LITOTRICIA EXTRACORPOREA ONDAS DE CHOQUE
URO D/00.24 INYECCION INTRACAVERNOSA
URO D/00.23 IMPLANTACIÓN PROTESIS URETRA PROSTATICA
URO D/00.22 IMPLANTACION PROTESIS ESTENOSIS URETRA
URO D/00.31 ORQUIECTOMIA
URO 94.845 CISTECTOMIA
URO D/00.9 CISTECTOMIA RADICAL
URO D/00.8 CIRUGIA LAPAROSCOPICA
URO D/00.7 CIRUGIA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA
URO D/00.6 CIRCUNCISION
URO 94.837 DERIVACION URINARIA
URO D/00.36 RESECCION TRANSURETRAL VEJIGA
URO 94.843 CATETER URETERAL
URO D/00.10 CISTOSTOMIA SUPRAPUBICA
URO D/00.5 BIOPSIA TESTICULAR
URO D/00.3 ADENOMECTOMIA O PROSTATECTOMIA ABIERTA
URO D/00.42 VASECTOMIA
URO D/00.41 VARICOCELECTOMIA
URO D/00.40 URETROTOMIA ENDOSCOPICA
URO D/00.39 URETROPLASTIA
URO 94.842 TRATAMIENTO LITIASIS VESICAL CON LITOTRICIA ELECTR
92
Almacenaje y circulación
de la Historia Clínica en
el Hospital
93
ALMACENAJE Y CIRCULACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA
EN EL HOSPITAL
El Archivo de Historias Clínicas tiene como objetivo funda-

mental ser «guarda y custodia» de la documentación contenida
en la historia clínica de los pacientes, y de manera ágil y eficaz
debe proporcionar estas historias al clínico cuando las necesite.
ASIGNACIÓN DE NUMEROS DE HISTORIA: Mediante

tratamiento informático se asignará un único número de historia
en Admisión a todos los pacientes que sean atendidos en las
distintas Areas del Complejo Hospitalario:
-Urgencias.
-Consultas Externas.
-Hospitalización.
-Otras formas de atención ambulatoria.
CUSTODIA Y PRÉSTAMO: El Archivo será el responsable

de la entrega de historias, tanto en consultas externas como en
hospitalización y urgencias. Para poder cumplir con dicho objeti-
vo todas las historias deben custodiarse en el Archivo Central y
éste, por tratamiento informático, podrá conocer en todo mo-
mento los movimientos de las mismas. La historia debe acompa-
ñar siempre al paciente durante el episodio asistencial, por lo que
cualquier cambio de ubicación física de la historia, o cambio de
Servicio, deberá ser comunicado de inmediato al Archivo
Central.
SOLICITUD: La Historia Clínica se puede solicitar para:

!Asistencia al paciente: URGENTE O PROGRAMADA.
!Otros fines: Investigación, Docencia, Auditorías, Co-
misiones Técnicas...
La historia clínica sólo saldrá del Archivo para asistencia al
paciente en Urgencias, Consultas y Hospitalización, y en los ca-
sos en que se requiera emitir informes relacionados con un epi-
sodio asistencial o para Sesiones Clínicas y revisión por las dis-
tintas Comisiones Técnicas.
94
Para el resto de situaciones las historias se consultarán en
la sala de estudios habilitada en las dependencias del Archivo y
para su salida de éste se requerirá la autorización del facultativo
responsable de la Unidad de Archivo y Documentación.
En ningún caso podrá salir la Historia Clínica de las de-

pendencias del Complejo Hospitalario, excepto por disposicio-
nes legales, que se regulan en otro apartado.
PRIORIDAD EN LA PRESTACIÓN DE LAS HISTORIAS

CLÍNICAS:
Se dará prioridad, por el siguiente orden, a las solicitudes
procedentes de:
.Urgencias
.Hospitalización
.Consultas
.Informes
.Estudios y otros.
TIPOS DE SOLICITUD Y PLAZOS:

A petición de los servicios clínicos y para la asistencia a
los pacientes, se solicitarán las historias desde las distintas áreas
en los siguientes plazos:
! URGENCIAS: desde Admisión , por el facultati-

vo responsable de la atención. A demanda.
! INGRESO PROGRAMADO: desde Admisión,

con 24 horas de antelación.
! CONSULTAS EXTERNAS: desde Admisión y/o

Servicios Clínicos, con 48 horas de antelación.
Para el resto de necesidades, (estudios, auditorías...) de-

berá cumplimentarse la solicitud con una semana de antelación
como mínimo.
95
FORMATOS DE SOLICITUD:
Todas las peticiones de historias clínicas al Archivo Cen-
tral se harán en el documento específico (código 029685) (VER
ANEXO) y deberán ir totalmente cumplimentadas y firmadas por
un facultativo del servicio peticionario o con el sello del mismo.
Las peticiones para consultas informatizadas se realizarán

mediante listado informático emitido desde Admisión, en el que
quedará suficientemente especificado el servicio y/o el facultati-
vo responsable de la solicitud.
TIEMPO DE PERMANENCIA EN LAS DISTINTAS AREAS:

Mientras dure el episodio de consulta u hospitalización la
historia permanecerá en los distintos servicios y será responsa-
bilidad de los mismos su guarda y custodia. Una vez concluida
dicha asistencia, se procurará reintegrar al archivo en los siguien-
tes plazos:
! Las historias procedentes de Urgencias en 24 horas.
! Las historias procedentes de altas de hospitalización en me-

nos de 48 horas. En los reingresos programados de menos de 48
horas, deberá enviarse al Archivo al menos el informe de alta del
ingreso anterior y la hoja estadístico-clínica, con el fin de su
indización y codificación en los plazos establecidos aunque la
devolución del resto de la historia se demore, a causa del rein-
greso, hasta su alta.
! Las historias utilizadas en el área de Consultas se devolverán

al Archivo en el plazo máximo de 24 horas de realizada ésta.
! Para el resto de situaciones, el plazo de devolución nunca

superará los 15 días.
CONSERVACIÓN Y DESTRUCCIÓN:
Las historias clínicas del Complejo Hospitalario de Albacete
se custodiarán en un único ARCHIVO CENTRAL, con dos sec-
ciones: ACTIVO Y PASIVO.
96
Se define el ARCHIVO PASIVO como aquél que contiene
las historias clínicas que no han tenido movimiento con carácter
asistencial en los últimos cinco años y las historias de los éxitus.
DESTRUCCIÓN PARCIAL:
Los documentos superfluos (márgenes de sujeción del pa-
pel de impresora, sobres, peticiones de analíticas sin resultados,
solapas control de documentos autocopiables, cuando se hayan
recibido los correspondientes informes o pruebas) y todos aque-
llos que no están aprobados por la Comisión de Historias Clíni-
cas y Documentación serán eliminados por la secretaría del ser-
vicio, al ordenar la historia.
Se planteará la depuración sistemática de iconografía no

relevante por parte de los propios facultativos, antes del envío de
la Historia al Archivo.
NORMAS SOBRE CUSTODIAS ESPECIALES:
Algunas historias requieren una custodia especial:

a) Las historias solicitadas por Tribunales de Justicia, cuan-
do se estime pertinente
b) Todas aquellas historias que, a juicio del facultativo, con
autorización del Servicio y/o de la Dirección del centro, requieran
este circuito.
Los documentos originales de estas historias sólo podrán
ser revisados en las dependencias del archivo, bajo la supervi-
sión del responsable del mismo, y sólo saldrán de estas depen-
dencias por requerimiento de los Tribunales o a petición de la
propia Dirección.
NORMATIVA SOBRE H. CLÍNICAS EXTRAVIADAS:
Se considerarán EXTRAVIADAS las historias clínicas que

no aparezcan en el Archivo Central y haya constancia de que han
tenido entrada y han sido archivadas según los registros propios
del Archivo. Pasado un plazo de tres meses, si la historia no ha
97
aparecido, se comunicará a la Dirección y se dejará notificación
en el Archivo.
Si no hay constancia de la llegada de la Historia al Archivo

y, pasado el plazo establecido para la devolución, la historia no
aparece, no se considerará extraviada sino RETENIDA en un Ser-
vicio o Consulta. Pasados 3 meses se considerará Historia EX-
TRAVIADA, y se seguirá el mismo procedimiento descrito en el
párrafo anterior.
SALIDA DE LA DOCUMENTACIÓN CLINICA DEL HOSPITAL:
La historia clínica EN NINGÚN CASO saldrá de las depen-

dencias del Complejo Hospitalario de Albacete, con la única ex-
cepción de la solicitud de los Tribunales de Justicia, en los casos
tramitados por la vía de lo penal y siempre que haya exigencia de
envío del documento original.
Ningún documento original de la Historia (salvo los infor-

mes) podrá ser entregado al usuario ni enviado a otros hospita-
les, incluso en el caso de traslados urgentes, existiendo un siste-
ma de reproducción de documentos e iconografía.
Todos los datos contenidos en la historia clínica están

sujetos a las normas de confidencialidad.
ACCESO A LA INFORMACIÓN POR PARTE DE TERCEROS:
De forma genérica, la información que se solicita sobre el

proceso asistencial es de dos tipos:
1. Sobre la ubicación de un paciente en el hospital.
2. Sobre el proceso asistencial, bien durante el mis-

mo, o después del alta.
98
1. INFORMACIÓN SOBRE LA UBICACIÓN DEL PACIENTE:
Este tipo de información es compartida entre los Servicios
de Información, Admisión y Secretarías de Hospitalización.
Siempre y cuando se trate de datos meramente adminis-
trativos y salvo que exista constancia del deseo del paciente al
anonimato no parece que exista inconveniente en facilitar estos
datos a terceros particulares.
2. INFORMACIÓN SOBRE EL PROCESO ASISTENCIAL:

2a- Durante el proceso asistencial: Cualquier solicitud
de información clínica, ya sea personal o telefónica, se canalizará
al médico que atiende al paciente, que decidirá qué información
debe dar y a quién debe facilitarse.
Para evitar desvíos no deseados de datos, todos los lista-

dos sobre pacientes ingresados eliminarán el diagnóstico.
En cualquier caso, se reseña el deber del secreto profesio-

nal del personal sanitario y no sanitario que atiende al paciente.
Los listados informáticos que contengan algún dato de

identificación de un paciente ingresado o atendido en este cen-
tro serán destruidos, cuando ya no sean de utilidad, por el perso-
nal de cada servicio en las máquinas dispuestas para este fin en
el Archivo Central.
2b-Después del alta.

POR MOTIVO ASISTENCIAL: La gestión de las solicitu-
des de información clínica se hará de forma escrita, a través del
Registro General del Complejo Hospitalario, dirigida a la Direc-
ción Gerencia/Médica del centro, que, previa consulta con los
órganos de Asesoría Jurídica, determinará la pertinencia o no de
facilitar la documentación solicitada, centralizando la gestión en
la Unidad de Documentación Clínica.
Con carácter general, se suministrarán copias de los infor-

mes médicos que en su origen estuvieran destinados a la infor-
99
mación del paciente y sus familiares (informes de Urgencias, Hos-
pitalización y Consulta), así como reproducciones de iconografía
o informes de resultados de pruebas complementarias, debida-
mente cumplimentados. Se suministrarán exclusivamente aque-
llos documentos que hagan referencia al proceso del que se so-
licita la información.
Si se precisara otro tipo de documentación distinta de las

establecidas, se requerirá la autorización expresa del Servicio que
atendió al paciente y/o de la Dirección Médica.
SOLICITUD POR MOTIVO NO ASISTENCIAL:

! Si se trata de la Administración de Justicia se precisa que
exista con carácter previo un requerimiento judicial, en documento
escrito.
! En el caso de otros organismos, instituciones, personas o en-

tidades de carácter privado se precisa previamente la autoriza-
ción escrita del paciente.
! En caso de menores, incapacitados o fallecidos, se necesita-

rá la autorización del familiar que habitualmente se establece por
defecto en la línea legal de responsabilidad.
Como excepción, en el caso de las compañías de segu-

ros, en relación con la tramitación de un expediente de factura-
ción, se les podrá suministrar exclusivamente la relación de las
lesiones que motivaron la asistencia de su asegurado y los recur-
sos utilizados, salvo indicación expresa del paciente.
Con carácter general, se suministrarán copias de los do-

cumentos originales.
INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA:
En todos los casos, la consulta se realizará exclusivamen-

te en las dependencias del Archivo.
100
Para las reproducciones de documentación e iconografía
por motivo de investigación se requerirá:
-Solicitar la correspondiente autorización por escrito.
-Garantizar en todos los casos el anonimato y la imposibi-
lidad de establecer la identidad del paciente, salvo que éste lo
autorice expresamente.
Para el PERSONAL SANITARIO AJENO AL COMPLEJO

HOSPITALARIO DE ALBACETE y para el PERSONAL NO SANI-
TARIO se precisará la autorización previa de la Dirección.
ACCESO DEL PACIENTE A SU HISTORIA CLINICA:
El Real Decreto 63/19958 establece los servicios en mate-

ria de información y documentación sanitaria. En este documen-
to se contempla la comunicación o entrega, a petición del intere-
sado, de un ejemplar de su historia clínica o de determinados
datos contenidos en la misma, sin perjuicio de su conservación
en el Centro Sanitario. Del mismo modo se regula la expedición
de los demás informes o certificados de salud que deriven de las
prestaciones sanitarias dispensadas o sean exigibles por dispo-
sición legal o reglamentaria.
Las solicitudes de información clínica por parte del paciente

o sus familiares o representantes legales debidamente autoriza-
dos deberán cursarse por escrito en los documentos existentes
a tal fin (códigos 131480 y 131481) (VER ANEXOS), a través del
Servicio de Atención al Paciente, en su horario habitual. El peti-
cionario deberá identificarse inexcusablemente mediante la exhi-
bición de su D.N.I.
En caso de tratarse de un usuario que actúe por delega-

ción, el Complejo Hospitalario de Albacete se reserva el derecho
de comprobar la veracidad de la solicitud con los medios que
estime oportunos.
101
La tramitación de las solicitudes se realizará por la Unidad
de Documentación y Archivo, que podrá rechazar todas aquellas
peticiones que no vayan debidamente cumplimentadas en todos
sus términos.
En general, se facilitarán al paciente copias de informes

clínicos que resumen el proceso por el que fue atendido, así como
reproducciones de la iconografía y de las pruebas complementa-
rias.
En el caso de que la Historia Clínica no disponga de tales infor-
mes, serán solicitados por la Unidad de Documentación y Archi-
vo al Servicio correspondiente, que deberá emitirlos en un plazo
máximo de 15 días.
Cualquier otro tipo de documentación solicitada, precisa-

rá la autorización y/o supervisión del facultativo que atendió al
paciente.
Todas las solicitudes serán revisadas por el facultativo res-

ponsable de Archivo y Documentación Clínica.
En ningún caso, se entregarán documentos originales, que

deberán permanecer en poder del Complejo Hospitalario de
Albacete. De la misma manera, en ningún caso se entregará dato
alguno sin el VºBº del responsable de Archivo y Documentación
Clínica.
La información será entregada por el personal de Atención

al Paciente al usuario o persona en quien delegue (delegación
por escrito y firmada), que deberá firmar su conformidad al reci-
bo de la misma.
Las solicitudes tramitadas deberán ser archivadas duran-

te un máximo de tres años en la Unidad de Archivo y Documen-
tación Clínica.
102
103
104
105
106
Circuito de
Responsabilidad de
Custodia de Historias
Clínicas en
Consultas Externas
107
CIRCUITO DE RESPONSABILIDAD DE CUSTODIA DE
HISTORIAS CLÍNICAS EN CONSULTAS EXTERNAS.
El primer paso se realiza en archivos, en el que a

través del registro informático de citaciones en Consul-
tas Externas o del registro manual, se van sacando las
historias, que se entregan al celador junto con el listado
de historias.
Adjuntamos el circuito que siguen las historias. Se-

ría de desear que en cada paso constara el responsable
de las historias.
ARCHIVO
#
$
CELADOR
#
$
CONSULTA A.T.S. / AUXILIAR
#
$
MÉDICO
El personal implicado en la entrega y recep-

ción de las historias clínicas deberá responsabi-
lizarse del correcto manejo de las mismas, así
como de salvaguardar en todo momento la
confidencialidad de la información en ellas
contenida.
108
Manejo Informático
de la Historia Clínica
109
MANEJO INFORMÁTICO DE LA HISTORIA CLÍNICA
Existe en la actualidad una gran cantidad de información

clínica y administrativa almacenada en formato informático en
este Complejo Hospitalario. Esta información está disponible
desde cualquier terminal de la red, pero el acceso queda limitado
al personal autorizado para cada nivel. Esta restricción se lleva a
cabo mediante clave personal o «login» y palabra secreta o
«password». Su introducción en el sistema posibilita al usuario el
acceso sólo al nivel/es para los que está autorizado.
A continuación se muestran los datos y niveles de accesi-

bilidad disponibles en la actualidad. Cuando nos referimos al tér-
mino «información accesible» significa que el usuario puede con-
sultar, insertar, modificar o borrar dicha información.
110
DATOS ADMINISTRATIVOS DATOS POR EPISODIO
Lista de Espera Hospitalización Programación Quirófanos

de Intervenciones
ACCESIBLE POR Administrativos de Admisión, Servicio de Lista de espera. Servicio de Admisión Administrativos de Planta Secretaría del Bloque
Consultas Externas, de Cirugía Quirúrgico
Urgencias y Archivos.
DATOS - Número de historia - Fecha de entrada en L.E. - Fecha y hora de ingreso - Nº de quirófano - Servicio
- Nombre y apellidos - Tipo de lista de espera - Nº de cama - Servicio - Nº de quirófano
- Nº Seguridad social - Servicio y médico responsable - Motivo de ingreso - Cirujanos - Fecha de intervención
- Fecha de naci. - Diagnóstico y - Financiación - Orden de intervención - Tipo de intervención
- Lugar de residencia procedimiento (codificado) - Médico de cabecera - Diagnóstico y técnica - Diagnósticos y técnicas
- Teléfono - Procedencia sanitaria - Centro de salud (no codificados) (codificados)
- Persona de contacto - Médico solicitante - Diagnóstico y procedimiento - Anestesista - Horas de entrada y salidas
- Teléfono de contacto - Financiación de ingreso (no codificado) - Tipo de anestesia - Cirujanos, instrumentista y
- Diagnósticos y procedimientos - Fecha de intervención circulante
de alta (principal y secundarios)9 - Tipo de anestesia
- Destino del paciente
- Asa
DATOS POR EPISODIO
Informe de Alta Consultas Externas Urgencias Cirugía Ambulatoria Traslados
ACCESIBLE POR Facultativos y personal Personal de CC.EE. Administrativos del S. Admisión Personal del S. Admisión Personal del S. de Traslados.
administrativo
DATOS - Tipo de informe - Centro de Salud/Servicio - Fecha y hora de entrada - Fecha y hora de ingreso - Clase de traslado
- Servicio y médico de procedencia en Urgencias - Fecha y hora de alta - Forma de tramitación
responsable del informe - Médico peticionario - Financiación - Financiación - Centro, Servicio de
- Fecha de informe - Financiación - Servicio y médico que atiende - Servicio y médico responsable procedencia y médico
- Contenido íntegro del informe - Tipo de paciente - Motivo de la atención - Centro de salud y médico solicitante
(ver nota al final de la tabla) - Servicio, médico y agenda - Procedencia sanitaria de cabecera - Centro y Servicio destino
para la que se pide la cita - Persona peticionaria - Motivo de alta - Finalidad
- Prestación - Fecha y hora de salida - Diagnóstico y procedimiento - Diagnóstico y terapia
- Fecha de cita de Urgencias (codificado) (codificados)
- Diagnóstico de urgencias - Fecha de propuesta,
(no codificado) fecha de tramitación
y fecha de cita
NOTA: Los Informes de Alta pueden estar abiertos o cerrados.

Si están abiertos es posible modificarlos e imprimirlos por cualquiera
que tenga acceso a la aplicación de informe de alta. Si están cerrados
(firma electrónica) sólo es posible consultarlos en pantalla, nunca im-
primirlos, ni modificarlos. Sólo es posible modificarlos si se abren por
la persona responsable del informe (persona que lo ha cerrado).
Los informes deben ser cerrados siempre al acabar su re-
dacción.
Todos los anteriores módulos son consultables pero no modifi-
cables por las Direcciones, Gerencia y Unidad de Control de Gestión.
En un futuro los datos administrativos serán accesibles por los servi-
cios implicados.
111
Calidad
112
CALIDAD DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS
La calidad de la Historia Clínica será valorada por la Comi-
sión de Historias Clínicas, la cual revisará periódicamente un deter-
minado número de historias seleccionándolas al azar. Los objetivos
para la mejora de calidad se dirigirán a conseguir la correcta
cumplimentación de los epígrafes contenidos en el baremo de va-
loración, con cuyo resultado se construirán los indicadores de re-
sultados.
Desde un punto de vista práctico en las reuniones periódicas
de la Comisión de Historias Clínicas se valoran los siguientes datos:
1.- Estadística Clínica.

Presencia o ausencia en todas las hojas de la Historia Clíni-
ca, del nombre y apellidos del paciente y del número de cama.
2.- Anamnesis y exploración.
Presencia o ausencia de la anamnesis, de la exploración físi-
ca del paciente y del juicio clínico.
3.- Diario médico.
Presencia o ausencia del curso clínico diario (sin considerar
fines de semana, ni festivos) y de la firma del facultativo res-
ponsable.
4.- Ordenes de tratamiento.
Presencia o ausencia de órdenes de tratamiento diarias y fir-
madas.
5.- Informe de alta.
- Presencia o ausencia del mismo.
- Presencia o ausencia del diagnóstico.
- Presencia o ausencia de un resumen del episodio que cau-
só el ingreso.
- Presencia o ausencia de identificación del médico que da el alta.
6.- Hoja de intervenciones.
Presencia o ausencia de la misma y si está fechada.
7.- Hoja de anestesia.
Presencia o ausencia y si está fechada. También en las inter-
venciones bajo anestesia local.
8.- Historia de enfermería.
- Presencia o ausencia de la historia de enfermería.
113
- Presencia o ausencia de los comentarios por cada turno y
si están o no firmados.
9.- Historia correctamente ordenada.
Cada uno de estos apartados tiene una valoración diferente
en la baremación global, distribuyéndose de la siguiente forma:
1.- Estadística Clínica 5%
2.- Ananmesis y exploración física 25%
3.- Comentarios y evolución 12%
4.- Ordenes médicas 10%
5.- Hoja de intervención 10%
6.- Hoja anestesia 10%
7.- Historia de enfermería, diarios y firmas 8%
8.- Informe de alta 20%
CONSTRUCCIÓN DE LOS ÍNDICES DE CALIDAD Y DEL

PORCENTAJE DE ACEPTACIÓN.-
Fuente de datos: Baremo de historia clínica.
Datos recogidos:
- Total de observaciones positivas en cada grupo (Op)
- Total de observaciones en cada grupo (Ot).
- Puntuación máxima (baremo) en cada grupo (Pm).
Cálculos a realizar:
Porcentaje de cumplimentación por grupo.
Op
% A = —— x 100
Ot
Índice de Calidad por grupo.
Op
Ic = —— x Pm
Ot
Índice de Calidad total.
- Suma de los I.C. por grupos.
El informe de valoración global se distribuye a los distintos
servicios y se discute en la reunión mensual de la Comisión.
Los documentos de nuevo diseño que se incorporen a la
Historia Clínica serán remitidos a la Comisión de Historias Clí-
nicas para su discusión, antes de ser puestos en uso.
114
CALIDAD DEL INFORME DE ALTA
La Comisión de Historias Clínicas evalúa, además, de forma
periódica la calidad del Informe de Alta. Para ello se ha diseñado
una hoja de recogida de datos donde se reflejan la existencia o no
de los siguientes items:
1.- CUMPLIR LOS CRITERIOS GENERALES

2.- IDENTIFICACIÓN.
2.1 Del Hospital: Con Dirección y Teléfono.
2.2 Del Servicio / Sección
2.3 Del Facultativo: Nombre y Apellidos (Legibles).
Rúbrica.
2.4 Del Paciente: Nombre y dos Apellidos.
Número de Historia Clínica.
Fecha de Nacimiento. Sexo.
Domicilio habitual. Teléfono.
3.- SOBRE EL PROCESO.
3.1 Fecha de Ingreso: Día, mes y año.
3.2 Fecha del Alta: Día, mes y año.
3.3 Entregado: Personalmente.... Correo...
3.4 Motivo del alta. (Alta provisional. Curación o mejoría. Trasla-
do. A. Voluntaria. Exitus...).
3.5 Motivo del Ingreso.
3.6 Antecedentes Personales.
3.7 Resumen de situación clínica a su ingreso y exploración
clínica más significativa.
3.8 Resumen de la evolución del paciente durante su estancia
referido fundamentalmente al Motivo de Ingreso, complicacio-
nes y de su patología asociada (Antecedentes Personales) si
fueran de interés.
3.9 Relación de Técnicas y Procedimientos Diagnósticos practi-
cados durante su estancia (sólo aquellos procedimientos que
requieran personal y/o equipamiento muy especializado y sobre
todo si conllevan algún riesgo), fecha y resultado. Por ejemplo:
- Técnicas ecográficas.
- Técnicas endoscópicas.
- Técnicas Radiológicas contrastadas, TAC, RNM,
Angiografías, Otras técnicas invasivas...
115
- Anatomía Patológica.
- Isótopos.
- Técnicas de Laboratorio especiales y técnicas derivadas a
Centros Concertados.
- Otros.
3.10 Relación de procedimientos terapéuticos practicados:CIE-9-MC
- Intervenciones Quirúrgicas.
- Radiología Intervencionista.
- Medicaciones Especiales.
- Ingreso en Unidades Especiales: Reanimación, UCI
· Diálisis. · Ventilación Mecánica. · Nutrición Parenteral, Enteral.
- Medicaciones Especiales.
3.11 Juicio Diagnóstico Final:
- Diagnóstico Principal (el del proceso que motivó el ingreso
actual.): CIE-9-MC.
- Diagnósticos secundarios: CIE-9-MC.
3.12 Recomendaciones Terapéuticas.
3.13 Si Exitus: Informe de la Necropsia, si la hubo.
3.14 Si Alta Voluntaria: Documento correspondiente firmado por el
paciente ó familiar responsable (D.N.I.).
3.15 Nombre (legible) y firma del Médico responsable.
CALIDAD DEL DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Periódicamente se realiza la evaluación sobre la existencia o

no del documento de consentimiento informado. El documento debe
estar elaborado según las normas establecidas por la comisión y
aprobado antes de su implantación. Los items que se valoran como
indicadores de calidad son los siguientes:
! Su existencia en la H.Clínica.
! Estar cumplimentado a máquina o letra de imprenta
! Identificación del Hospital: Nombre y Logotipo.
! Identificación del Servicio/Sección.
! Identificación del Paciente: Nombre y dos apellidos
Número de Historia Clínica
! Firma del paciente o persona autorizada
! Firma del médico
! Identificación del médico que informa
! Fecha
116
NOTA FINAL
Este Manual representa el esfuerzo de los miembros de la Comisión de

Historias Clínicas del Complejo Hospitalario de Albacete, que han intenta-
do sentar las bases para que la Historia Clínica contenga los datos funda-
mentales generados en la asistencia diaria al paciente y para que estén con-
tenidos de una forma clara y ordenada y puedan ser recuperados
eficientemente cuando se precise.
Debido a que los documentos que componen la Historia Clínica cambian

con el tiempo, este manual no es más que un punto de partida teniendo in
mente que en un futuro próximo seran necesarias revisiones y actualizacio-
nes del mismo. Agradeceremos a todos los que lo utilicen las sugerencias
que nos hagan llegar.
Ignacio Onsurbe Ramírez

Presidente de la Comisión de Historias Clínicas
117

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Manual de

Complejo Hospitalario de Albacete

Presidenta: Dra. Paloma Pulido Rivas

Nota: Este manual comenzó a redactarse en 1997 bajo la dirección de la

CALIDAD ...................................................................... 112

La Historia Clínica (HC) es el conjunto de documentos, tes-

La HC completa debe reflejar además aquellas circunstan-

La confección de la HC es un derecho del paciente, recono-

La historia clínica se abre con un primer episodio de enfer-

La Historia Clínica es el documento eje de un sistema de

El Sistema Público debe preservar y garantizar la

La HC debe ser un reflejo veraz del curso de la enfermedad.

Según la Ley General de Sanidad 5 la HC es propiedad de

La HC es en general el producto de trabajo en equipo de

El derecho del paciente al acceso a la HC fue reconocido en

PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD DE LA H.C.

Nuevamente haremos referencia a las conclusiones de las

El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los

Los documentos que componen las HC serán descritos a

En base al contenido de los documentos es preciso definir:

ORGANIZACIÓN Y DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

b) CARPETA / DOSSIER DE DOCUMENTACIÓN

Cualquier hoja clínica, de cualquier especialidad,

Los datos deben cumplimentarse todos y con claridad

El orden que se indica se refiere a la historia clínica cerra-

En la ordenación definitiva, estarán en primer lugar los do-

HOJA ESTADÍSTICO CLINICA

El personal administrativo de planta o consulta será el en-

En el Servicio de Archivo y Documentación, en las altas de

Los distintos episodios de asistencia irán separados por

DESCRIPCIÓN DE LOS DOCUMENTOS BÁSICOS:

A continuación se describen el formato, destino, personal

Abre el proceso asistencial de hospitalización desde ad-

PERSONAL QUE LO CUMPLIMENTA

PERSONAL QUE LO CUMPLIMENTA

PERSONAL QUE LO CUMPLIMENTA

En caso de que por su extensión el informe exceda la hoja

PERSONAL QUE LO CUMPLIMENTA

Se trata de un informe en su mayor parte “preescrito” y

PERSONAL QUE LO CUMPLIMENTA

PERSONAL QUE LO CUMPLIMENTA

ESTARÁ FIRMADO POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA QUE

Documento opcional cuyo uso es recomendable ya que

PERSONAL QUE LO CUMPLIMENTA

PERSONAL QUE LO CUMPLIMENTA

Abreviaturas de uso común: MC: motivo de consulta.

Se recomienda seguir la exploración, según los puntos es-

PERSONAL QUE LO CUMPLIMENTA

En este documento se anotarán:

CADA NOTA DE EVOLUCIÓN DEBERÁ IR CON FECHA, HORA,

PERSONAL QUE LO CUMPLIMENTA

El anestesista que realiza la consulta cumplimentará:

Para finalizar el documento debe constar el nombre, la fir-

PERSONAL QUE LO CUMPLIMENTA

El resto de los datos serán rellenados por el propio

PERSONAL QUE LO CUMPLIMENTA

Es la hoja que refleja la evolución del paciente tras una

PERSONAL QUE LO CUMPLIMENTA

PERSONAL QUE LO CUMPLIMENTA