FORMATO CÓDIGO SST-FT-001

VERSIÓN 4
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO ACTUALIZACIÓN 01/12/2022
N° REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL
Jr. de la Unión S/N cuadra 1, Cercado de Actividades administrativas
DESPACHO PRESIDENCIAL 20161704378
Lima públicas
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: N° DNI EDAD SEXO (M/F)

TIEMPO DE N° HRS TRABAJADAS EN

ANTIGÜEDAD EN TURNO
ÁREA PUESTO DE TRABAJO TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN LA JORNADA (Antes del
EL EMPLEO (D/N)
EL PUESTO accidente)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
ACCIDENTE INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) LA GRAVEDAD DEL ACCIDENTE MARCAR CON (X) EL GRADO DE ACCIDENTE INCAPACITANTE (de ser el caso)
ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE PARCIAL TOTAL PARCIAL
TOTAL PERMANENTE
LEVE INCAPACITANTE MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

N° DE DÍAS DE DESCANSO TRABAJADOR CONDUCIDO A EL TRABAJADOR ES REINCIDENTE EN N° DE TRABAJADORES SUPERVISOR O JEFE DEL ÁREA
MÉDICO CLÍNICA U HOSPITAL (SI/NO) ACCIDENTES (SI/NO) AFECTADOS DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

DESCRIBIR LESIÓN Y PARTE DEL

CUERPO LESIONADA
APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI DEPENDENCIA / ÁREA
1)
TESTIGOS
2)
3)
PERDIDAS MATERIALES
DESCRIPCIÓN DE LAS PÉRDIDAS MATERIALES (de ser el caso)
(SI/NO)

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada. (Opcional: numerar la secuencia de hechos)
ADJUNTAR:
a) Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
b) Declaración de los testigos (de ser el caso).
c) Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación (de ser el caso).
 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO (TÉCNICA TASC)
ETAPAS (MARCAR CON (X) SEGÚN SEA EL CASO)
EFECTOS
CAUSAS (PRE - CONTACTO) ACONTECIMIENTO (CONTACTO)
(POST-CONTACTO)
5) FALTA DE CONTROL 4) CAUSAS BÁSICAS 3) CAUSAS INMEDIATAS 2) ACCIDENTE 1) PÉRDIDA
*Fallas en los estándares de *Factores personales *Acto subestándar Golpeado contra
trabajo Falta de habilidad No usar EPP Golpeado por
Falta estándares Falta de conocimiento Operar sin autorización Caída al mismo nivel
Daños a la
Estándares inadecuados Estrés físico No seguir procedimientos Caída a distinto nivel
persona
*Falla en el Sistema de Gestión Estrés mental No respetar señalización Atrapado por (puntos de
de SySO Levantar carga excesiva compresión y aprieto)
Falta de capacidad física
En el procedimiento IPER Operar a velocidad excesiva Cogido en (agarrado,
En las medidas de control Otro (especificar) Otro (especificar) colgado)
de riesgos Atrapado entre (aplastado,
En la planificación del amputación) Daños
trabajo *Factores de trabajo *Condición subestándar Contacto con (calor, frío, materiales / a
Mala supervisión Resguardos inadecuados tóxico, radiación, la propiedad
En el control operacional
Ingeniería inadecuada EPP inadecuado, dañado electricidad, corrosivos,
Mal mantenimiento Herramientas, equipos otros)
En la preparación y
Estándares deficientes defectuosos Sobreesfuerzo
respuesta a emergencias
Uso y desgaste normal Falta de orden y limpieza Derrames, escapes al Pérdida en el
Falta de señalización ambiente proceso
En la verificación de la Herramientas, equipos
(horas
acción correctiva defectuosos Riesgo: incendio, explosión Otro (especificar)
hombre,
Falta de algún elemento Otro (especificar) Otro (especificar) horas
del Sistema de Gestión de máquina)
SySO
MEDIDAS CORRECTIVAS
1. ELIMINACIÓN. El peligro es removido totalmente.
2. SUSTITUCIÓN. Reemplazar el sistema, proceso o material peligroso con uno que presente menor riesgo.
3. CONTROLES DE INGENIERÍA. Cambios estructurales en el ambiente de trabajo. Procesos que forman una barrera adicional entre el
JERARQUÍA DE
peligro y el trabajador. (Guardas, seguros, barreras, alarmas, etc.)
CONTROLES
4. CONTROLES ADMINISTRATIVOS. Reducir la exposición al peligro a través de procedimientos, instrucciones, entrenamiento.
5. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL. Solamente cuando los otros controles han sido inefectivos o pueden usarse de manera
conjunta con otros controles.
FECHA DE ESTADO
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE EJECUCIÓN (para control
DÍA MES AÑO posterior)
1.-

2.-

3.-

RESPONSABLES DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
1.-
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
2.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
1.-
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
2.-