ESE HOSPITAL NIVEL 1 PTO RICO

900,061,048 PAG. 1

HISTORIA CLINICA Imprime:NDMG 28/11/2022 16:30

Nombre:JHON FREDY ALEMAN CALDERON CC 000001122678221 - 01-000003

Fecha Ingreso: NOV. 26/2022 Hora:09:15 Fecha de egreso: NOV. 26/2022 Hora:09:15 Grp Sang=A Rh+
Edad: A031 F.Nac:01/02/1991 Sexo:Masc E.Civil:SOLTERO Teléfono: 3204674450 Tipo Afiliación: SIN DETERMINAR Etnia: NO APLICA
Dir: BARRIO PRIMAVERA Ciudad: PUERTO RICO Barrio:
Entidad:NUEVA EPS OCUPAC:PERSONAS QUE REALIZAN TRABAJOS VARIOS
Acompañante: SIN ACOMPAÑANTE Tel. Acompañante: NO APLICA
URGENCIAS TRIAGE: 3 Sucursal:01 Folio:000003

PROCEDENCIA :
PUERTO RICO
ACOMPAÑANTE :
SIN ACOMPAÑANTE
MOTIVO DE CONSULTA:
"TENGO DOLOR DE BARRIGA"
ENFERMEDAD ACTUAL :
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 1 DIA DE EVOLUCION CONSISTENTE EMESIS,DOLOR ABDOMINAL S EL CUAL
MEJORA CON ADMINISTRACION ACETAMINOFEN, , DEPOSICIONES D IARREICAS DE ASPECTO BLANDO SIN MOCO
NI SANGRE, ARTRALGIAS, MIALGIAS, CEFALEA, NIEGA OTRA SINTO MATOLOGIA
.
ANTECEDENTES
SIN ANTECEDENTES
ANTECEDENTES GENERALES
SIN ANTECEDENTES
ALERGICOS:
NIEGA
ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO: SI
SALUD ORAL EN LOS ULTIMOS 6 MESES: NO
REVISION POR SISTEMAS
SENTIDOS
NIEGA
CARDIOPULMONAR
NIEGA
DIGESTIVO
NIEGA
DERMATOLOGICO
NIEGA
OSTEOARTICULAR
NIEGA
NEUROLOGICO
NIEGA
PSIQUIATRICO
NIEGA
GENITOURINARIO
NIEGA
GINECO-OBSTETRICO
NO APLICA
OBSTETRICO
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Nombre:JHON FREDY ALEMAN CALDERON CC 000001122678221 - 01-000003

NO APLICA

140/098 112 082 lmp 020 rpm 36.50° 099% 00 63.00 Kg 163cm 22.49 1.75m2 15/15

OBESIDAD CENTRAL: NO
CLASIFICACION IMC: NORMAL
ESTADO GENERAL: INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS, CONCIENTE, ORIENTADO, ALERTA, AFEBRIL AL TACTO
COLABORADOR A LA ENTREVISTA.
C/C: NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ; MUCOSA ORAL HUMEDA, OROFARINGE CO
N EDEMA SIN ERITEMA, AMIGDALAS CON EDEMA SIN ERITEMA, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, CUELLO MOVIL,
NO DOLOROSO, SIN ADENOPATIAS, NO INGURGITACION YUGULAR, NI SOPLO CAROTIDEO.
TORAX: SIMETRICO, EXPANDIBLE, NO TIRAJES, RUIDOS RESPIRATORIOS PRESENTES SIN AGREGADOS PULMONAR
ES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO
ABDOMEN: SE OBSERVA PLANO NO DISTENDIDO; PERISTASIS POSITIVA; BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA
PALPACION EN REGION EPIGATRICAS; NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, NO SIGNOS DE ABDOMEN AGUDO NI
IRRITACION PERITONEAL, BLUMBERG NEGATIVO, ROUSING NEGATIVO, PUÑOPERCUSION NEGATIVA
G/U: NO EXPLORADO
EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIMETRICAS, SIN EDEMA, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR
MENOR 2 SEG.
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADOEN SUS TRES ESFERAS, SIN DEFICIT SENSITIVO NI MOTOR APARENTE, FUE
RZA MUSCULAR CONSERVADA, NO DEFICIT DE PARES CRANEALES, NO RIGIDEZ DE NUCA, NO FOCALIZACIONES,
GLASGOW 15/15
PIEL: NO LESIONES DERMICAS EVIDENTES
.

Fuma actualmente: NO

Esta vacunado contra COVID-19: SI

EVALUACION DEL RIESGO COVID-19

Transito o viajo en los ultimos 7 dias por un pais o region con circulacion viral confirmada de COVID-19? NO
En los ultimos 7 dias ha estado en contacto con alguna persona que haya sido diagnosticada con Coronavirus? NO
Es personal de la salud u otro ambito hospitalario con contacto estrecho de caso confirmado o probable para Covid-19? NO
Fiebre: NO
Tos: NO
Disnea: NO
Malestar general: NO
Rinorrea: NO
Odinofagia: NO
Usuario da consentimiento informado para la toma de la muestra: NO APLICA

DIAGNOSTICO :
R509 FIEBRE, NO ESPECIFICADA
J060 LARINGOFARINGITIS AGUDA
A09X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
ANALISIS
PACIENTE QUIEN CURSA CON SINDROME FEBRIL DE PROBABLE ORIGEN VIRAL DE MENOS DE 72 HRS DE EVOLUCI
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ON, POR LO QUE SE INDICA MANEJO ANALGESICO Y ANTIPIRETICO Y POSTERIOR EGRESO HOSPITALARIO, CON
RECOMENDACIONES, SIGNOS DE ALARMA Y FORMULA MEDICA CON INCAPACIDAD MEDICA X 1 DIAS.
.
IDX:
SINDROME FEBRIL DE PROBABLE ORIGEN VIRAL
FARINGOLARINGITIS ENTEROVIRAL SECUNDARIA
GASTROENTERITIS AGUDA VIRAL SECUNDARIA
.
PLAN:
BB HIOSCINA 20 MG IM DOSIS UNICA
POSTERIOR EGRESO HOSPITALARIO
CON:RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE
ALARMA PARA RECONSULTAR
1. INCAPACIDAD MEDICA X 1 DIAS
.
TIPO DE DIAGNOSTICO: 1-IMPRESION DIAGNOSTICA
CAUSA : ENFERMEDAD GENERAL
FINALIDAD : NO APLICA
SINTOMATICO RESPIRATORIO: NO
SINTOMATICO PIEL : NO
VICTIMA DE MALTRATO : NO
VICTIMA DE VIOLENCIA : NO
ENFERMEDAD MENTAL : NO
ENFERMEDAD ITS : NO
RELACION ALBUMINA/CREATIN .00
ERC: NO PRESENTA ERC

ATENDIDO POR: DITTA MACHADO CAMILO ANDRES Reg. 1116790609

MEDICINA FAMILIAR
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Nombre:JHON FREDY ALEMAN CALDERON CC 000001122678221 - 01-000003

RECOMENDACIONES PARA COVID-19 (CORONAVIRUS)

1. Mantenga una distancia de seguridad con otras personas (de 1 metro como mínimo), aunque no parezca que estén
enfermas.
2. Utilice tapabocas en público, especialmente en interiores o cuando no sea posible mantener el distanciamiento físico.
3. Priorice los espacios abiertos y con buena ventilación en lugar de los espacios cerrados. Si está en interiores, abra una
ventana.
4. Lavarse las manos con frecuencia. Use agua y jabón o un desinfectante de manos a base de alcohol.
5. Es importante completar el esquema de vacunación COVID-19 y administrarse la dosis de refuerzo más cercana. Acuda
al punto de vacunación habilitado más cercano. Siga las directrices sobre vacunación de las autoridades locales.

6. Cuando tosa o estornude, cúbrase la nariz y la boca con el codo flexionado o con un pañuelo.
7. Si no se encuentra bien y piensa estar contagiado por COVID-19 o tuvo contacto estrecho debe seguir el nuevo
lineamiento COVID-19 en Colombia:
* Si está sintomático y tiene entre 3 y 59 años sin importar el esquema de vacunación debe aislarte 7 días desde el
inicio de síntomas, acudir a su médico solo si presenta signos y síntomas de alarma (perdida de la conciencia, dificultad
respiratoria o dolor en el pecho). No requiere que se realice prueba confirmatoria, sólo si cuenta con orden médica.
* Si está sintomático y tiene más de 60 años menos de 3 años o es una persona con factores de riesgo debe aislarte 7
días desde el inicio de síntomas, acudir a su médico solo si no hay mejoría al terminar el aislamiento obligatorio y aplica
la realización de prueba ya sea antígeno o PCR para confirmar la presencia de virus.
* Si está asintomático con contacto estrecho y tiene el esquema de vacunación COVID-19 completo, No requiere
aislamiento ni acudir al médico, solo el uso de tapabocas riguroso.
* Si está asintomático con contacto estrecho con esquema de vacunación COVID incompleto o no debe únicamente
aislarse 7 días desde el inicio de la exposición.
* Si es personal de la salud independiente de ser sintomático o asintomático con contacto estrecho debe aislarse 7 días
desde el inicio de la exposición o inicio de síntomas y aplica la realización de prueba ya sea antígeno o PCR para
confirmar la presencia de virus. Acudir a su médico solo si no hay mejoría al terminar el aislamiento obligatorio.

CIERRE HISTORIA CLINICA DITTA MACHADO CAMILO ANDRES NOV 26/20 22

ESTADO SALIDA : VIVO (a)

ATENDIDO POR: DITTA MACHADO CAMILO ANDRES Reg. 1116790609