Casos clínicos
Lesión renal rápidamente
progresiva como presentación
de necrosis tubular aguda
de origen incierto en un
maratonista
Diagnóstico diferencial no siempre sencillo
Rogelio Edgar Castillo Ramíreza, Gonzalo Anuar Montalvo
Domínguezb, Lizbeth Enríquez Románb, Norma Ofelia
Uribe Uribec, Luis Eduardo Morales-Buenrostrod
Resumen
El síndrome de deterioro rápidamente progresivo de la fun-
ción renal, corresponde a una forma de lesión renal aguda
que cursa con un decremento acelerado y progresivo de la
tasa de filtrado glomerular en horas a días o semanas. Una
vez descartadas las causas prerrenales, es necesario esta-
blecer el diagnóstico diferencial con causas glomerulares,
vasculares renales (trombosis), obstructivas, nefritis intersticial
y necrosis tubular aguda. Se presenta un caso de deterioro
a
Jefe de residentes. Departamento de Medicina Interna.
Fundación Clínica Médica Sur. Ciudad de México, México.
rápidamente progresivo de la función renal, que fue maneja-
b
Residente de cuarto año. Especialidad en Medicina Interna. do con esteroide intravenoso y plasma fresco congelado, por
Fundación Clínica Médica Sur. Ciudad de México, México. la probabilidad diagnóstica de microangiopatía trombótica,
c
Departamento de Patología. Instituto Nacional de Ciencias
nefritis intersticial y glomerulonefritis rápidamente progresiva
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Ciudad de México, México.
d
Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral. Instituto (GNRP). Posteriormente, se confirmó el diagnóstico de necrosis
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. tubular aguda mediante biopsia renal, sin haber tenido algún
Ciudad de México, México. antecedente evidente que sugiriera la presencia y etiología
Correspondencia: Rogelio Edgar Castillo Ramírez.
Correo electrónico: [email protected] de dicha entidad.
Recibido: 02-febrero-2017. Aceptado: 12-abril-2017. Palabras clave: Lesión renal, necrosis tubular, esteroides.
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Necrosis tubular aguda en un maratonista
Rapidly progressive renal injury as a cuidadosa anamnesis y exploración física comple-
manifestation of acute tubular necrosis ta, los estudios de imagen, pruebas inmunológicas
with an uncertain origin in a marathonist: A (Coombs, complemento y anticuerpos), examen ge-
differential diagnosis is not always simple neral de orina, sedimento e índices urinarios suelen
Abstract ser suficientes para establecer una causa de la lesión
The rapidly progressive renal failure syndrome corresponds to renal en la gran mayoría de los casos; sin embargo,
an acute kidney injury that causes an accelerated decrease of la presentación clínica y por laboratorio puede llegar
the glomerular filtration rate in hours to days or weeks. After a ser tan heterogénea y poco específica, que puede
pre-renal causes were dismissed, a differential diagnosis with ser mandatoria la realización de una biopsia renal
glomerular causes, vascular causes (thrombosis), obstructive para esclarecer o confirmar el diagnóstico y otorgar
causes, interstitial nephritis and acute tubular necrosis must el tratamiento adecuado.
be established. We describe the case of a rapidly progres- Se presenta un caso de deterioro rápidamente
sive decline of the renal function that was managed with progresivo de la función renal, el cual por la proba-
intravenous steroids and freshly frozen plasma due to the bilidad diagnóstica de microangiopatía trombótica
diagnostic probability of thrombotic microangiopathy, inter- (MAT), nefritis intersticial y GNRP, fue manejado
stitial nephritis and rapidly progressive glomerulonephritis. con esteroide intravenoso y la administración de
Subsequently, an acute tubular necrosis was confirmed by a plasma fresco congelado. Posteriormente se confir-
renal biopsy without any previous clinical evidence suggest- mó NTA mediante biopsia renal, sin haber tenido
ing a clear presence or etiology of this entity. alguna evidencia clínica previa o por anamnesis
Key words: Renal injury, tubular necrosis, steroids. que sugiriera con claridad la presencia y etiología
de dicha entidad.
INTRODUCCIÓN CASO CLÍNICO
El síndrome de deterioro rápidamente progresivo Hombre de 40 años de edad, previamente sano,
de la función renal, corresponde a una forma de maratonista, sin otros antecedentes de importancia,
lesión renal aguda que cursa con un decremento acudió al servicio de urgencias por presentar un
acelerado y progresivo de la tasa de filtrado glo- cuadro de aproximadamente 72 h de evolución,
merular (TFG) en horas a días o semanas. Una caracterizado por malestar general, cefalea intermi-
de sus causas clásicamente descritas es la patología tente holocraneana de intensidad 6/10 sin datos de
glomerular mediada o no por inmunocomplejos, la alarma, náusea e hiporexia. Pocas horas antes de su
cual es denominada glomerulonefritis rápidamente arribo al servicio, presentó cuadro insidioso de dolor
progresiva (GNRP), de la que se han descrito 3 en la fosa renal derecha de tipo opresivo irradiado a
tipos: el tipo 1, consecuencia de la formación de hipogastrio, además de un estado nauseoso de nue-
anticuerpos contra la membrana basal glomerular; va aparición sin llegar al vómito. En el servicio de
el tipo 2, mediado por el depósito glomerular de urgencias ingresó alerta, con signos vitales norma-
complejos antígeno-anticuerpo; y el tipo 3, también les, refiriendo únicamente dolor punzante en la fosa
denominado glomerulonefritis pauciinmune, por la renal, por lo que se le administró 1 g intravenoso
ausencia de inmunocomplejos y un mecanismo de de paracetamol para control sintomático. Al inte-
lesión mediado por anticuerpos anticitoplasma de rrogatorio dirigido negó síntomas urinarios, fiebre,
neutrófilos (ANCA)1. escalofríos, hematuria macroscópica, disminución
Es importante destacar que las causas glome- de volúmenes urinarios, alteraciones del hábito
rulares no son las únicas responsables de la lesión intestinal o alguna otra sintomatología específica.
renal aguda intrínseca; es necesario establecer el En la exploración física no hubo hallazgos que
diagnóstico diferencial con causas vasculares re- destacar; no presentó rash, ni edema de miembros
nales (trombosis), obstructivas, nefritis intersticial inferiores. Se solicitaron exámenes de laboratorio
y necrosis tubular aguda (NTA)2. Posterior a una generales, examen general de orina y electrolitos
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R.E. Castillo Ramírez, G.A. Montalvo Domínguez, L. Enríquez Román, N.O. Uribe Uribe, L.E. Morales-Buenrostro
urinarios, que reportaron los resultados mostrados
en la tabla 1. Las causas glomerulares no son las
Se calculó una fracción de excreción de sodio únicas responsables de la lesión renal
(FENa) de 0.52% (sugiere etiología prerrenal). El aguda intrínseca; es necesario establecer
paciente fue valorado por el servicio de nefrología; el diagnóstico diferencial con causas
sin embargo, decidió egresar de forma voluntaria vasculares renales, obstructivas, nefritis
para continuar su estudio de modo ambulatorio.
intersticial y necrosis tubular aguda.
Al día siguiente, en la consulta de seguimien-
Posterior a una cuidadosa anamnesis y
to, se le reinterrogó en busca de factores de riesgo
de lesión prerrenal y renal, pero no se obtuvo in- exploración física completa, los estudios
formación relevante excepto por el antecedente de de imagen, pruebas inmunológicas,
eliminación de arenillas durante la micción hace examen general de orina, sedimento e
varios años (que sugirió la presencia de litiasis re- índices urinarios suelen ser suficientes para
noureteral). A la exploración se encontró bien hidra- establecer una causa de la lesión renal en la
tado, con persistencia del dolor lumbar, Giordano mayoría de los casos.
positivo bilateral de predominio izquierdo, por lo
que aunado a un nuevo examen general de orina
(EGO) con sangre (+) y eritrocituria de 1-3/cam- Tabla 1. Resultados de los exámenes de
po, se solicitó una tomografía axial computarizada laboratorio solicitados al ingreso
(TAC) simple de abdomen y nuevos laboratorios • Hb: 16.8 g/dL
para revaloración al día siguiente. En la TAC solo Biometría hemática • Plaq: 176 × 103
se reportaron cambios inflamatorios perirrenales • Leu: 10.9 × 103
bilaterales (estriación de la grasa) sin presencia de • Glu: 115 mg/dL
quistes, tumores o litos renoureterales. Los nuevos Química sanguínea • Cr: 2.95 mg/dL
• BUN: 29.8 mg/dL
estudios de laboratorio mostraron un incremento
importante en cifras de azoados respecto a los de • Na: 135 mEq/L
Electrolitos séricos • K: 4.63 mEq/L
36 h previas con creatinina (Cr) de 5.93 mg/dL • Cl: 90 mEq/L
(previa 2.36 mg/dL), nitrógeno ureico (BUN) de
• Color: Amarillo
60.2. La relación albúmina/Cr (Alb/Cr) de muestra • Densidad: 1.015
aislada de orina en 261.13 mg/g. En nuevo EGO Examen general de orina
• pH: 6
destaca la presencia de piocitos hasta 5 por campo y • Proteínas: (++)
• Hb: (+)
eritrocitos lisados en el sedimento, sin otros cambios • Nitritos: negativo
significativos respecto al estudio previo. El paciente • Bacterias:
fue hospitalizado para completar el abordaje de la moderadas
lesión renal aguda de rápida evolución. • Células: escasas
Se iniciaron bolos de 1 g de metilprednisolona Sedimento urinario • Leucocitos: 0 a 2
• Eritrocitos: 1 a 3
cada 24 h por 3 días, se tomó urocultivo y se inició • Cilindros hialinos:
también el manejo antimicrobiano con ertapenem escasos
ajustado a la función renal por la presencia de pio- • Na: 16.9 mmol/L
citos en el examen general de orina y los cambios • K: 34.33 mmol/L
inflamatorios de la TAC. Electrolitos y creatinina urinarios • Cl: 19.4 mmol/L
• Cr: 68.5 mmol/L
A su ingreso se realizó ultrasonido (USG) Doppler • FENA: 0.5%
renal, en el cual se descartaron las etiologías vas-
BUN: nitrógeno ureico; Cl: cloro Cr: creatinina; FENa: fracción
culares como trombosis arterial o venosa y no se excretada de sodio; Glu: glucosa; Hb: hemoglobina; K: potasio;
encontraron alteraciones de importancia. Un nue- Leu: leucocitos; Na: sodio; pH: potencial de hidrógeno; Plaq:
vo FENa resultó en 1% (sugiere etiología renal in- plaquetas.
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Necrosis tubular aguda en un maratonista
Creatinina (mg/dL)
5.5
5
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6
Figura 1. Comportamiento de la creatinina durante el internamiento. *Unidades en mg/dL.
trínseca), y con base en los resultados negativos de fokinasa (CPK) de 85 U/L (normal) que no apoyó
los estudios previos, se dirigió el estudio a causas la existencia de rabdomiólisis.
intrarrenales. Finalmente, se consideró GNRP como tercer
Se consideró MAT como posibilidad, dada la diagnóstico diferencial por la rápida progresión y
velocidad de progresión y los estudios de ingreso los eritrocitos lisados en el EGO, no obstante, el
que mostraron hiperbilirrubinemia a expensas de paciente se mantuvo normotenso a pesar del de-
fracción indirecta de 1.41 mg/dL, fracción total terioro agudo de la función renal y presentó una
de 1.67 mg/dL, deshidrogenasa láctica (DHL) en proteinuria muy baja que era más compatible con
380 U/L, y prueba de Coombs negativa; aunque una lesión de tipo tubular. Se solicitaron estudios
en contra de este diagnóstico se tuvo una biometría adicionales como parte del abordaje que reportaron
hemática normal sin alteración de los niveles de he- complemento normal, ANCA antiperoxidasa (p-
moglobina o plaquetas. La haptoglobina se encontró ANCA) y ANCA antiproteincinasa-3 (c-ANCA)
ligeramente elevada a 224 mg/dL (36-195 mg/dL) < 1:20 (negativos), anticardiolipina, anticoagulante
y la actividad de ADAMST13 en 115%. En el fro- lúpico y B2-glucoproteína negativos, anticuerpos
tis de sangre periférica se observó un esquistocito anti-DNA doble cadena negativos. Adicionalmente,
aislado. Se solicitó evaluación por hematología y la serología para hepatitis y virus de la inmunodifi-
en conjunto se decidió iniciar la infusión de plas- ciencia humana (VIH) fueron negativas.
ma fresco congelado cada 8 h hasta descartar este Clínicamente el paciente se mantuvo estable,
diagnóstico. afebril y con adecuados volúmenes urinarios. Los
La segunda posibilidad más importante era NTI, niveles de azoados comenzaron a disminuir paula-
ya que la albuminuria era de solo 261.13 mg/g y el tinamente (figura 1). Durante las primeras horas
paciente tenía el antecedente de ingesta de anal- de su tercer día de internamiento se realizó biopsia
gésicos, aunque en días previos al padecimiento renal percutánea guiada por USG sin complica-
solo mencionó el consumo de paracetamol. Refirió ciones. A las 24 horas, el reporte histopatológico
además la realización de ejercicio intenso en la úl- reportó glomérulos con luces capilares permeables,
tima semana, que pudiera haber favorecido lesión mesangio y membranas basales de aspecto normal
tubular por mioglobina, sin embargo, en contra de (figura 2-A), túbulos con esfacelación focal de célu-
esta última posibilidad se reportó una creatinfos- las epiteliales y fenómeno de no sustitución (figura
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R.E. Castillo Ramírez, G.A. Montalvo Domínguez, L. Enríquez Román, N.O. Uribe Uribe, L.E. Morales-Buenrostro
2-B). Los vasos de pequeño calibre sin alteraciones.
La inmunofluorescencia fue negativa para todos a
los inmunorreactantes (IgG, IgM, IgA, C1q, C3c,
albúmina, fibrinógeno, kappa y lambda).
Con estos hallazgos se estableció el diagnóstico
de necrosis tubular aguda en fase de recuperación.
Se suspendió la infusión de plasmas y se inició re-
ducción de prednisona hasta suspenderla. El pacien-
te permaneció hospitalizado 24 horas más, la última
Cr de control fue de 1.28 mg/dL y BUN de 28 mg/
dL. Se decidió su egreso por mejoría. Diez días des-
pués de su egreso fue revalorado en consulta externa
con Cr de 1.12 mg/dL y se esnontró asintomático.
DISCUSIÓN
Ante un cuadro de rápido deterioro de la función b
renal, el interrogatorio y la exploración física son
los pilares fundamentales para el inicio del abordaje
inicial.
En todo paciente que es valorado por primera
vez por deterioro de la función renal sin contar con
estudios previos, es importante diferenciar lesión
Foto: Otorgada por los autores
aguda de un deterioro crónico de la función renal; el
ultrasonido en urgencias es una herramienta básica,
ya que un tamaño reducido, pérdida de la relación
corteza-médula (< 1:1) o una superficie lobulada,
sugieren cronicidad. De acuerdo con los criterios
2012 del grupo Kidney Disease Improving Global Figura 2. Microscopía de luz de la biopsia renal. a) Gloméru-
Outcomes (KDIGO), la lesión renal aguda (AKI) lo de aspecto normal con capilares permeables. b) Túbulos
es definida por aumento absoluto de 0.3 mg/dL renales con pérdida de la integridad del epitelio, sugerente de
sobre el valor basal de creatinina en menos de 48 necrosis tubular aguda (NTA).
EB: espacio urinario de la cápsula de Bowman; CG: capilares
h, aumento más de 1.5 veces el mismo valor de glomerulares; ET: epitelio tubular; LT: luz tubular.
creatinina basal en menos de 7 días, o una diuresis
horaria menor de 0.5 mL/kg por más de 6 horas.
Ningún estudio de laboratorio de forma aislada
puede diferenciar un proceso agudo de uno cró- se descartaron posteriormente causas prerrenales
nico. Por otro lado, los estudios de imagen son de y posrenales.
utilidad para descartar patología tumoral, quística De las patologías que pudieran dar un compor-
u obstructiva que condicione dilatación de los sis- tamiento rápidamente progresivo como el de este
temas colectores2. paciente, se consideraron la MAT, nefritis tubuloin-
Aunque no existe una definición cuantitativa tersticial (NTI) y glomerulonefritis rápidamente pro-
precisa de la lesión rápidamente progresiva, la du- gresiva (GMNRP), por lo que era imperativo iniciar
plicación de creatinina en la primera evaluación inmediatamente medidas terapéuticas sin importar
ambulatoria confirmó que se trataba de un tras- que no se tuviera un diagnóstico definitivo.
torno agudo, y con el apoyo de la historia clínica, La MAT es una entidad poco frecuente, pero
los estudios de imagen y la evolución del FENa, con desenlaces catastróficos si no se identifica y
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Necrosis tubular aguda en un maratonista
mediadores inflamatorios desde los capilares glome-
El rápido deterioro de la función renal representa
rulares hacia el espacio de Bowman que trae como
una urgencia, por lo que no se debe esperar
consecuencia formación de zonas de proliferación
a tener un diagnóstico definitivo para iniciar conocidas como semilunas. El porcentaje de ocupa-
tratamiento. Si bien existen datos de laboratorio ción por semilunas es directamente proporcional a
que orientan hacia cierto diagnóstico, los índices la rapidez y severidad del cuadro de deterioro renal
urinarios, el sedimento y la clínica del paciente especialmente grave, cuando éste es igual o superior
por sí mismos no siempre pueden diferenciar al 80%7, 8.
una etiología de otra con claridad. La biopsia Por esta gran diversidad de posibilidades diag-
renal representa el estudio de elección y algunas nósticas, fue necesario que se realizara una biopsia
veces la única opción para determinar el renal, la que solo reportó datos de NTA, lo cual fue
diagnóstico definitivo. sorpresivo ya que no hubo elementos en la historia
clínica, ni estudios de laboratorio para sospecharla
de primera instancia.
trata rápidamente. Suele manifestarse con anemia Posterior a los datos aportados por la historia
hemolítica microangiopática (frotis de sangre peri- clínica y la exploración física, la diferenciación entre
férica con eritrocitos deformados y fragmentados lesión renal prerrenal y renal intrínseca por NTA
con prueba de Coombs negativa). Las manifesta- puede realizarse con el empleo del FENa y otros
ciones clínicas que acompañan a la microangiopatía índices urinarios como la relación BUN/Cr, Na
trombótica pueden ser variables, pero los pacientes urinario, osmolaridad urinaria y el sedimento, en
casi siempre presentan anemia hemolítica y trombo- el cual son característicos los cilindros granulosos9.
citopenia en los estudios de laboratorio de ingreso3. Sin embargo, en el caso del FENa tenemos los si-
Dentro del espectro de la MAT, el compromiso guientes inconvenientes10:
renal es más común en el síndrome urémico hemolí-
tico (SUH), aunque se han descrito otros síndromes • El FENa puede permanecer menor de 1% cuan-
microangiopáticos mediados por complemento que do se sobrepone la NTA sobre una lesión prerre-
pueden manifestarlo en grado variable4. nal crónica, como es el caso de los pacientes con
La segunda posibilidad diagnóstica fue la NTI, cirrosis o falla cardiaca. También en los pacientes
que se caracteriza por un infiltrado inflamatorio que hacen una forma isquémica no severa y sin
en el intersticio renal, cuyas causas pueden divi- oliguria de NTA.
dirse en farmacológicas (hasta 75% de los casos), • Un FENa menor de 1% puede ocurrir en casos
infecciosas o mediadas por mecanismos inmunes que cursen con disminución de la TFG con fun-
(lupus eritematoso sistémico [LES], síndrome de ción tubular intacta, tal como la glomerulonefri-
Sjögren o sarcoidosis). El cuadro clínico va desde un tis aguda, vasculitis y la nefropatía por contraste.
paciente totalmente asintomático, hasta pacientes • En la nefropatía por pigmentos (mioglobina,
con síntomas vagos e inespecíficos como nausea, hemoglobina), es posible encontrar también un
vómito, hiporexia y astenia. Rara vez los pacientes FENa menor de 1%, posiblemente debido a la
desarrollan proteinuria mayor a 1 g en 24 h. La vasoconstricción resultante y a la depleción de
elevación de Cr es mandatoria en la gran mayoría volumen que suele acompañarla.
de los casos, y están descritos casos con lesión renal
aguda severa que incluso han llegado a requerir tera- En el caso presentado, no fue evidente una causa
pia sustitutiva renal. La NTI puede presentarse con directa de la NTA, aunque sí pudo tratarse de una
eosinofilia y eosinofiluria, sin embargo su ausencia combinación de factores, como son la realización
no excluye el diagnóstico5,6. de ejercicio intenso que puede asociarse a deshi-
Finalmente la GNRP, también llamada extraca- dratación repetida, además de liberación de mio-
pilar, se caracteriza por la extravasación de células y globina de manera repetida con el insulto tubular
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R.E. Castillo Ramírez, G.A. Montalvo Domínguez, L. Enríquez Román, N.O. Uribe Uribe, L.E. Morales-Buenrostro
y la toma esporádica de AINE que pudo favorecer REFERENCIAS
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una urgencia, por lo que no se debe esperar a tener 2007;18(2):599-605.
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mismos no siempre pueden diferenciar una etiología
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de otra con claridad. La biopsia renal representa el 10. Zarich S, Fang LST, Diamond JR. Fractional Excretion
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