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    Modelo de Entrevista2

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    fatima estefania
    Este documento contiene una entrevista infanto-juvenil que recopila información personal, familiar y médica de un niño/a, incluyendo datos de padres, hermanos, antecedentes médicos, escolarización, áreas del desarrollo ocupacional como juego, autocuidado, educación, ocio y características del desarrollo motor, cognitivo, social, lingüístico y afectivo-emocional. El entrevistador recaba esta información a través de preguntas y observaciones para realizar una evaluación completa

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    fatima estefania
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    ENTREVISTA INFANTO - JUVENIL

    T.O. RESPONSABLE:
    FECHA DE APLICACIÓN: FIRMA:

    DATOS PERSONALES
    Apellidos:
    Nombres:
    Fecha de Nacimiento: Día: Mes: Año:
    Identificación: Tipo de sangre:
    Dirección domiciliaria:
    Teléfono: Celular:
    Nombre cuidador:

    DATOS FAMILIARES PADRE MADRE


    Apellidos:
    Nombres:
    Edad:
    Fecha de nacimiento:
    Domicilio: INTEGRANTES:
    Teléfono/Celular:
    1. BRAVO NELLY
    Vive con su hijo/a:
    Identificación: 2. BECERRA MELANY
    Grado de instrucción: 3. FAÇANHA SHURA
    Profesión u ocupación: 4. JUMBO SANDRA
    Lugar de trabajo: 5. PÉREZ JOHANA
    Cargo que desempeña: 6. VILLAVIVENCIO
    Número de hermanos: Lugar que ocupa: YAMILETTE
    7. ZAPATIER ADRIÁN
    ANTECEDENTES MÉDICOS DEL NIÑO/A
    Antecedentes prenatales:
    Nacimiento Vía Cesárea Vía vaginal
    Lactancia materna:
    Alergias:
    Cirugías:
    Medicamentos:
    Condiciones médicas
    actuales:

    Observaciones:

    ESCOLARIZACIÓN
    Nombre de la Institución: VII SEMESTRE
    Dirección:
    Contacto:
    Grado actual:
    Nombre tutor responsable:
    Teléfono: Celular:
    Correo electrónico:
    Observaciones del tutor:
    ÁREAS DEL DESEMPEÑO OCUPACIONAL
    Juego Si No ¿Por qué?
    ¿El niño es capaz de relacionarse
    con sus iguales/pares?
    ¿Requiere demasiada ayuda en las
    actividades de juego?
    Autocuidado/Actividades de la vida diaria
     Es muy selectivo con las comidas: le disgustan ciertas
    Come sólo Usa cubiertos
    Alimentación texturas, temperaturas o sabores
    Observaciones
    Se viste y Si Problemas con los Si Problemas con los Si
    Vestido desviste solo No botones o cremalleras No pasadores en zapatos No
    Observaciones:
    Hábitos de Buenos Observaciones:
    limpieza, Regulares
    aseo, higiene Malos
    Control de Sí No A veces Observaciones:
    esfínteres
    Descanso y sueño Observaciones:
    ¿Cómo es su Duerme solo Duerme bien
    sueño? Duerme con padres Tiene sueño alterado
    Participación social
    ¿Le cuesta enfocarse o tiende a sobre
    enfocarse y le cuesta cambiar a una
    actividad nueva? Si sí, especifique.
    Educación
    Disposición para asistir a la escuela
    ¿Necesita ayuda para finalizar sus
    tareas? Sí o No ¿Porque?
    Ocio y tiempo libre

    CARACTERÍSTICAS DEL DESARROLLO


    Desarrollo
    Motor
    Desarrollo
    Cognitivo
    Desarrollo
    Social
    Desarrollo
    Lingüístico
    Desarrollo
    Afectivo -
    Emocional

    Observaciones

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