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    FG-PRL-06 - Investigacion de Accidentes Rv. 01

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    Este documento es un formulario para investigar un accidente laboral ocurrido en la empresa CMC SOGAMA - PRTE. Se recopila información sobre el accidente, incluyendo la fecha, hora, tipo y parte del cuerpo lesionada, así como datos sobre el trabajador afectado. Se describe el accidente, la asistencia médica recibida y las causas inmediatas. Finalmente, se proponen medidas preventivas y acciones de mejora para evitar futuros accidentes.

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    INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES FG-PRL-06

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    1. DATOS DEL ACCIDENTE

    EMPRESA:
    Centro de trabajo: Sección:
    Dirección del centro de trabajo: CMC SOGAMA - PRTE
    Tipo de investigación:  Accidente  Incidente  Accidente in itinere

    Gravedad de la lesión (solo en caso de accidente):  Sin baja  Leve  Grave  Mortal

    Accidente/Incidente de:  Trabajador propio  Subcontrata  Autónomo  Daños instalaciones

    Fecha del accidente: Hora del accidente:


    Tipo de lesión: Elija un elemento.
    Describir si procede:

    Parte del cuerpo lesionada: Elija un elemento. Lado: Elija un elemento.


    Describir si procede:

    Riesgo que ha provocado la lesión: Pisadas sobre objetos


    Describir si procede:

    Objeto o sustancia causante de la lesión: Escalones de acceso a cabina de la pala

    2. DATOS DEL TRABAJADOR

    Empresa del trabajador:


    Nombre y apellidos:
    DNI: Edad: Antigüedad:
    Puesto de trabajo: ¿Era su trabajo habitual?:

    3. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

    Testigos presenciales:
    Personas entrevistadas:
    Inmediato superior:
    Descripción del accidente:
    Describir el trabajo que desarrollaba el afectado, así como la acción específica que estaba realizando cuando se produce la
    lesión. Acompañar de anexo fotográfico

    INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Página 1 de 2


    INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES FG-PRL-06
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    Asistencia médica:
    Indicar la asistencia inmediata aplicada (enfermería, trasladado a centro asistencial, etc.). En caso de presencia de medios
    externos (ambulancia, policía, etc.), indicar el proceso de comunicación realizado, medios externos presentes y actuantes,
    traslado, etc.

    4. CAUSAS INMEDIATAS DEL ACCIDENTE


    Indicar aquellas causas que directamente dieron lugar al accidente

    5. MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE MEJORA


    Indicar las medidas preventivas y acciones de mejora a aplicar

    FECHA DE INVESTIGACIÓN:

    Realizado por: Revisado por:

    D. D.
    Técnico de prevención Indicar Cargo (Jefe de planta, …)
    Firma: Firma:

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