LICENCIATURA DE ENFERMERÍA

ALUMNO: LUIZAO BACA MORALES

PROFESOR: L.E NESTOR CANDELARIO GÓMEZ
3 “E”

ASIGNATURA: PRACTICA PROPEDEUTICA

CASOS CLÍNICO
 INTRODUCCIÓN

El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un problema de salud pública, no sólo porque al tener diferentes vías de transmisión (sexual, perinatal, por
transfusión, por estupefacientes inyectables), ha creado focos de infección, tanto en personas adultas, como en infantes de todas las edades, sin importar
prácticas sexuales, estratos sociales o culturales, sino que además, es un padecimiento estigmatizado debido a que sus primeras manifestaciones se registraron
en hombres con prácticas homosexuales, no obstante, la infección tanto en hombres como en mujeres que dicen mantener prácticas exclusivamente
heterosexuales ha ido en ascenso en los últimos años. EL virus causante del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es un problema de salud pública
que afecta tanto a hombres como a mujeres y niños, repercutiendo, en mayor medida en poblaciones donde los escasos recursos económicos, alimentan una
deficiente información acerca del virus y un limitado acceso a la atención a la salud, debido a la escasez de recursos en las instituciones de salud pública. En un
principio, el VIH era un padecimiento con aparente exclusividad, sólo los grupos de hombres que mantenían prácticas sexuales con otros hombres aparecían en
las listas de hospitales y centros de salud alrededor del mundo, sin embargo, el virus se fue abriendo camino y se propagó a otros sectores, afectó a hombres,
mujeres y niños sin importar las preferencias en las prácticas sexuales, la edad o las diferencias étnicas.

El VIH nació como una problemática de responsabilidad individual de las personas infectadas; sin embargo, ahora esto ha cambiado, el VIH es un problema de
salud pública a nivel mundial, los altos índices de infectados, debido a la baja calidad de información así como a los escasos recursos para evitar los riesgos de
contagio; en los últimos años ha aumentado en los grupos con prácticas heterosexuales fenómeno producto de varios factores, en primer lugar porque las
personas infectadas mantienen en el anonimato su seropositividad debido al miedo de ser rechazados por su grupo social, esta situación genera focos ocultos de
infección desconocidos tanto para el Sector Salud, como para la población en general.

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es el virus que causa el sida. Cuando una persona se infecta con VIH, el virus ataca y debilita al sistema inmunitario.
A medida que el sistema inmunitario se debilita, la persona está en riesgo de contraer infecciones y cánceres que pueden ser mortales. Cuando esto sucede, la
enfermedad se llama sida. Una vez que una persona tiene el virus, este permanece dentro del cuerpo de por vida
 OBJETIVOS

• Mejorar la salud de nuestro paciente.

• Disminuir la sintomatologia del padecimiento.

• Establecer indicadores que permitan la evaluación de los procedimientos que se le brinda a nuestro paciente.

• Garantizar una vida saludable a nuestro paciente en base al plan de cuidados.

• Promover la difusión y uso de la información epidemiológica al Programa de Prevención y Control para la toma de decisiones.

• Implementar un plan de cuidados correcto en base a sus necesidades principales.

• Garantizar un estilo de vida saludable.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 17 años de edad que acude al servicio de urgencias referido del centro de salud de Moloacan por presentar dificultad respiratoria.
Inicia padecimiento actual hace 1 semana al referir pérdida de peso de 8 kilos, diarrea, hiporexia, tos con expectoración amarillenta, alzas térmicas de predominio
nocturno, fatiga, agitación al realizar mínimos esfuerzos, de ambulación asistida, motivo por el cual acude a su centro de salud, en la que se realizan 2 pruebas
para VIH que resultan positivas (pruebas rápidas y westerblot). Por lo que envían a iniciar tratamiento antirretroviral, pero por su sintomatología es canalizado al
área de urgencias. Actualmente refiere continuar con tos seca esporádica, alzas térmicas de origen nocturno de 38.5 ´c, escalos fríos, niega diarrea, debilidad
generalizada, refiriendo agitación y dificultad respiratoria.
A la exploración física, se muestra consciente, orientado, afebril, neurológicamente integro (AO-4, RN- 6, RV- 5), Glasgow 15/15, facies caquéxicas, pupilas
isocoricas, normoreflexicas, palidez generalizada tegumentaria, cavidad oral deshidratada con moniliasis en comisuras, tórax con aumento de amplexion y
amplexación, rudeza respiratoria, sin ruidos agregados, precardio rítmico de buen tono e intensidad, abdomen plano, blando, deprecible, no doloroso a la
palpación, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis audible, extremidades integras, simétricas, hipotroficas, sin edema, llenado capital 2 segundos, Rots
presentes.
Masculino en la segunda década de la vida que presenta cuadro neumotico de origen a determinar, además de ser portador de B24 sin tratamiento por lo que se
solicita valoración por CAPASITS y epidemiologia.
Dx: Neumonía de origen a determinar/ VIH de recién diagnostico/ síndrome de desgaste.
Signos vitales: T/A: 80/70, FR: 19 X’, FC: 110 X’, TEMP: 37.6 X’, SPO2: 91%.

LABORATORIALES: Hemoglobina: 9.10 g/dl., Hematocrito: 28.50%, Leucocitos: 5.82 ul., Neutrófilos: 89.90%, Linfocitos: 3.80%, Basófilos; 0.20 %, Urea: 18.3
mm/dl., Sodio: 130.04 mmol /l., Potasio: 3.26 mmol/l.
Paciente masculino de 17 años con 16 horas de estancia hospitalaria con Diagnostico de Neumonía de origen a determinar, VIH/SIDA/, Hiponatremia crónica.
Paciente consiente, tranquilo, febril, palidez de tegumentos, mucosas semi hidratadas, neurológicamente integro (AO-4, RN- 6, RV- 5), Glasgow 15/15, tórax con
campos pulmonares con discretos estertores crepitantes a nivel basal bilateral, ruidos cardiacos rítmicos, abdomen blando depresible discretamente doloroso, a la
palpación profunda en epigastrio, peristalsis audible, miembros inferiores sin edema.
Paciente en la segunda década de la vida con compromiso pulmonar sin BAAR solicitado, desequilibrio Hidroelectrolítico en corrección.
Estado de salud malo para la vida y la función con riesgo de complicaciones.
INDICACIONES MEDICAS:
Solución Hartman 1000 ml para 8 horas.
Omeprazol 40 mg IV c/ 24 horas.
Trimetroprim con sulfametoxazol 160/800 mg cada 8 horas.
Ceftriaxona 1 gr. IV cada 12 horas.
Fluconazol 100 mg IV cada 8 horas.
Acetil cisteína 600 mg VO cada 8 horas.
Enjuagues bucales bicarbonatada cada 8 horas.
Vigilar estado neurológico y patrón respiratorio.
Oxigeno suplementario a 3 litros por minuto si la saturación de oxigeno es menor a 95 %.
Monitorizar signos vitales.
 ENFERMERIA 3 E

TIPO DE
AGRUPACIONES IDENTIFICACIÓN
DIAGNOSTICO FACTOR
DATOS DE SIGNOS Y DE PATRÓN O ETIQUETA CARACTERÍSTIC DIAGNOSTICO
(REAL, DE RELACIONADO O
SIGNIFICATIVOS SÍNTOMAS QUE DOMINIO DIAGNOSTICA AS ENFERMERO
RIESGO O ETIOLÓGICO
SE RELACIONEN ALTERADO DEFINITORIAS
BIENESTAR)
Diarrea
Hiporexia
Tos con expectoración
amarillenta
Alzas térmicas de Diarrea Diagnóstico Dominio: 2
predominio
Pérdida de peso real Clase: 1 Presenta una Desequilibrio
Nocturno Diarrea
Fatiga de 8 kilos Desequilibrio pérdida de peso nutricional: inferior a
Incapacidad Código nutricional: de 8 kilos Incapacidad las necesidades
Agitación al realizar percibida para
mínimos esfuerzos percibida para diagnóstico: 00002 inferior a las Pérdida de apetito corporales
ingerir alimentos ingerir alimentos
Ambulación asistida necesidades Diarrea relacionado con una
Hiporexia Pérdida de peso
Afebril corporales con consumo inadecuada
Neurológicamente adecuado de ingestión de
integro nutrientes nutrientes
Pupilas isocoricas ocasionado por la
Normoreflexicas Hiporexia..
Palidez
Rudeza respiratoria
Neumonía

LUIZAO BACA MORALES PRACTICA PROPEDEUTICA

 ENFERMERIA 3 E

Resultados NOC
Diagnóstico de enfermería Indicadores Escalas de medición Puntuación diana
⎯ Desequilibrio nutricional: inferior a las
necesidades corporales relacionado con una 1. Ingesta de nutrientes ⎯ Desviación grave del rango normal (1) 1. Mantener a: 2 Aumentar: 4
inadecuada ingestión de nutrientes ⎯ Desviación sustancial del rango normal (2)
2. Ingesta de alimentos 2. Mantener a: 3 Aumentar: 4
ocasionado por la Hiporexia. ⎯ Desviación moderada del rango normal (3)
3. Ingesta de líquidos ⎯ Desviación leve del rango normal (4) 3. Mantener a: 2 Aumentar. 5
⎯ Sin desviación del rango normal (5)
4. Energía 4. Mantener a: 2 Aumentar: 5
Dominio Salud fisiológica (II)

Clase Digestión y
Nutrición (K)

Resultado Estado nutricional

1004

-NIC CLASE: D, Apoyo nutricional

DOMINIO: 1. FISIOLOGICO BASICO (CUIDADOS QUE APOYAN EL FUNCIONAMIENTO FISICO) INTERVENSIONES: 1120 TERAPIA NUTRICIONAL

•Completar una valoración nutricional, si procede. •Determinar, en colaboración con el dietista, el número de calorías y tipo de nutrientes
necesarios para satisfacer las exigencias nutricionales.
•Controlar los alimentos/líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria, según
corresponda. •Determinar las preferencias de alimentos del paciente considerando las preferencias
culturales y religiosas.
•Comprobar la conveniencia de las órdenes dietéticas para cumplir con las necesidades
nutricionales diarias, si procede. •Elegir suplementos nutricionales, según corresponda

LUIZAO BACA MORALES PRACTICA PROPEDEUTICA

 ENFERMERIA 3 E

DIAGNOSTICO No.2
TIPO DE
AGRUPACIONES IDENTIFICACIÓN
DIAGNOSTICO FACTOR
DATOS DE SIGNOS Y DE PATRÓN O ETIQUETA CARACTERÍSTIC DIAGNOSTICO
(REAL, DE RELACIONADO O
SIGNIFICATIVOS SÍNTOMAS QUE DOMINIO DIAGNOSTICA AS ENFERMERO
RIESGO O ETIOLÓGICO
SE RELACIONEN ALTERADO DEFINITORIAS
BIENESTAR)

Diarrea
Hiporexia
Tos con expectoración
amarillenta Fatiga Diagnóstico de Dominio: 2
Alzas térmicas de Agitación al riesgo Clase: 4 VIH Coinfección del Riesgo de deterioro
predominio realizar mínimos
Nocturno
Riesgo de Fatigas virus de la de la función
esfuerzos Código deterioro de inmunodeficienci hepática
Fatiga Afebril
Agitación al realizar diagnóstico: 00178 la función a humana (VIH) relacionado con
Alzas termicas
mínimos esfuerzos hepática Infección vírica infección vírica de
Ambulación asistida virus de la
Afebril inmunodeficiencia
Neurológicamente humana (VIH).
integro
Pupilas isocoricas
Normoreflexicas
Palidez
Rudeza respiratoria
Neumonía

LUIZAO BACA MORALES PRACTICA PROPEDEUTICA

 ENFERMERIA 3 E

Resultados NOC
Diagnóstico de enfermería Indicadores Escalas de medición Puntuación diana
⎯ Riesgo de deterioro de la función hepática
relacionado con infección vírica de virus de la 1. Dolor abdominal ⎯ Grave (1) 1. Mantener a: 2 Aumentar: 4
inmunodeficiencia humana (VIH). ⎯ Sustancial (2)
2. Fatiga 2. Mantener a: 3 Aumentar: 5
⎯ Moderado (3)
3. Pérdida de peso ⎯ Leve (4) 3. Mantener a: 2 Aumentar. 4
Dominio Salud fisiológica (II) ⎯ Ninguno (5)

Clase Regulación
metabólica I

Resultado Función hepática

(cont.) 0803

-NIC

DOMINIO: 1. Fisiológico: básico (Cuidados que apoyan el funcionamiento físico)

CLASE: D, APOYO NUTRICIONAL •Observar si hay náuseas y vómitos.

INTERVENSIONES: AYUDA PARA GANAR PESO 1240 •Determinar la causa de las náuseas y/o vómitos y tratarla convenientemente.

•Ayudar en la realización del diagnóstico para determinar la causa de la falta de peso, según •Administrar medicamentos para reducir las náuseas y el dolor antes de comer, si es
corresponda. necesario

•Pesar al paciente a los intervalos determinados, según corresponda.

• Analizar las posibles causas del bajo peso corporal.

LUIZAO BACA MORALES PRACTICA PROPEDEUTICA

 ENFERMERIA 3 E

DIAGNOSTICO No.3
TIPO DE
AGRUPACIONES IDENTIFICACIÓN
DIAGNOSTICO FACTOR
DATOS DE SIGNOS Y DE PATRÓN O ETIQUETA CARACTERÍSTIC DIAGNOSTICO
(REAL, DE RELACIONADO O
SIGNIFICATIVOS SÍNTOMAS QUE DOMINIO DIAGNOSTICA AS ENFERMERO
RIESGO O ETIOLÓGICO
SE RELACIONEN ALTERADO DEFINITORIAS
BIENESTAR)

Diarrea
Hiporexia
Tos con expectoración
amarillenta Fatiga Diagnóstico Dominio: 4 Barreras en el
Alzas térmicas de Perdida de peso Cansancio
real Clase: 3 entorno Fatiga debida a
predominio T/A: 80/70HHmg Deterioro de la
Nocturno
FATIGA Estilo de vida no enfermedad viral lo
FR: 19 X’, Código estimulante habilidad para que ocasiono un
Fatiga FC: 110 X’, mantener la
Agitación al realizar diagnóstico: 00093 Malnutrición deterioro de la
TEMP: 37.6 °C actividad física
mínimos esfuerzos SPO2: 91%.
Perdida de la habilidad.
habitual
Ambulación asistida condición fisica Deterioro de la
Afebril habilidad para
Neurológicamente mantener las
integro rutinas
Pupilas isocoricas habituales
Normoreflexicas
Palidez
Rudeza respiratoria
Neumonía

LUIZAO BACA MORALES PRACTICA PROPEDEUTICA

 ENFERMERIA 3 E

Resultados NOC
Diagnóstico de enfermería Indicadores Escalas de medición Puntuación diana
⎯ Fatiga debida a enfermedad viral lo que
ocasiono un deterioro de la habilidad. 1. Disminución de la ⎯ Grave (1) 1. Mantener a: 2 Aumentar: 5
energía ⎯ Sustancial (2)
2. Mantener a: 3 Aumentar: 4
⎯ Moderado (3)
2. Interferencia con el
régimen de tratamiento ⎯ Leve (4) 3. Mantener a: 2 Aumentar. 4
Dominio Salud funcional I
⎯ Ninguno (5) 4. Mantener a: 2 Aumentar: 5
3. Deterioro de la actividad
Clase Mantenimiento de
física
la energía (A)
4. Disminución del apetito
Resultado Fatiga: efectos
nocivos 0008

-NIC CLASE: A CONTROL DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

DOMINIO: 1. Fisiológico: básico (Cuidados que apoyan el funcionamiento físico) INTERVENSIONES: 0180, MANEJO DE LA ENERGIA

•Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no

farmacológicas, según proceda.
•Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el
contexto de la edad y el desarrollo.

•Animar la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.

•Utilizar instrumentos válidos para medir la fatiga, si está indicado.

•Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente/allegados.

•Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., anemia inducida por quimioterapia) como
elementos prioritarios.

LUIZAO BACA MORALES PRACTICA PROPEDEUTICA

 CONCLUSIÓN:
El cuidado de los pacientes es la esencia de la profesión de enfermería, el cual se puede definir como: una actividad que requiere de un
valor personal y profesional encaminado a la conservación, restablecimiento y autocuidado de la vida que se fundamenta en la relación
terapéutica enfermera-paciente. Y claro que es de suma importancia para el cuidado del paciente con ayuda del nanda , noc, nic
Y entendemos que toda la atención especializada que pueda recibir una persona, bien sea de manera preventiva o cuando se encuentre
enferma, bien sea que esté recluida en una institución de salud o en su casa. existen situaciones que influyen en el quehacer del
profesional de enfermería, olvidando en algunos momentos, que la esencia de ésta, es el respeto a la vida y el cuidado profesional del ser
humano. Por tal motivo, surge la necesidad de reflexionar acerca de la importancia del cuidado de enfermería, ya que éste repercute y
forma parte de la producción de los servicios sanitarios, considerados imprescindibles para conseguir algunos resultados finales tales
como, el alta, la satisfacción y menor estancia hospitalaria del paciente, mayor productividad, eficiencia y eficacia del profesional y el
mantenimiento de la calidad de la atención, entre otros.

BIBLIOGRAFÍA:
Herdman, H., & Kamitsuru, S. (2019). NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2018-2020. Elsevier.

Bulechek, GM (2009). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) . Ciencias de la salud de Elsevier.

Moorhead, S., Swanson, E., Jphnson, M. y Maas, ML (Eds.). (2018). Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de
resultados en salud . Elsevier.