CAPITAL SOCIAL S/.

335,374,769 PAG: 1

MAPFRE PERU COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A. - RUC: 20202380621

Direccion: Av. Veintiocho de Julio 873, Miraflores -Telefono: 213-3333

POLIZA COLECTIVO
POLIZA DE SEGURO DE 1012110100693
SEGURO CONTRA VIGENCIA DESDE HASTA
01/12/2021 12:00 Hrs. 01/12/2022 12:00 Hrs.
ACCIDENTES PERSONALES

CODIGO SBS: AE0716100062

Adecuado a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias.
CONDICIONES PARTICULARES
TIPO NºMOV. F. EMISION VIGENCIA DE POLIZA FORMA DE PAGO %PARTICIP. RIESGOS MONEDA
Emision 0 15/12/2021 01/12/2021 - 01/12/2022 1meo 100 % 1 S/

DATOS DEL CONTRATANTE

NOMBRE RUC
MOYA ESTELA OLIMPIO VIDAL 10722570834
DIRECCION
Daniel Timoran Nro 367 Zona A San Juan De Miraflores
EMAIL TELEFONO
997026652
ACTIVIDAD ECONOMICA

DATOS DEL CORREDOR, PROMOTOR, COMERCIALIZADOR O BANCASEGUROS

NOMBRE NOMBRE
Eddy Christian Salazar Meza
CODIGO SBS : CODIGO SBS :
CODIGO INTERNO : 27904 CODIGO INTERNO :

IMPORTE DE LA COMISION 11.00

Los cargos de agenciamiento por la intermediación de corredores, contratación de promotores, comercializadores y
bancaseguros podrán considerar el otorgamiento de bonificaciones, premios y/u otros beneficios en función al
cumplimiento de metas de producción y resultados.

DATOS DE COBRO
DIRECCION DE COBRO
Calle Daniel Timoran Nro 367 Zona A San Juan De Miraflores Lima Lima

COBRADOR
Jose Alexander Paredes Obregon
PRIMAS
DESCRIPCION DEL CONCEPTO IMPORTE
Prima Comercial 103.00
Prima Comercial + I.G.V. 121.54
F.: D0404043-11/99
 PAG: 2
POLIZA COLECTIVO
1012110100693
VIGENCIA DESDE HASTA
01/12/2021 12:00 Hrs. 01/12/2022 12:00 Hrs.

Dentro de los 30 días siguientes de recibida la póliza por EL ASEGURADO, por EL CONTRATANTE o por EL
CORREDOR en su caso, se podrán formular observaciones respecto de su contenido, solicitando por escrito su
rectificación en forma precisa. Transcurrido ese plazo sin que medie observación, se tendrá por aceptada la póliza
emitida.
En caso el texto de la Póliza difiera del contenido de la propuesta u oferta, dicha aceptación se presume solo cuando
LA COMPAÑÍA advierte al CONTRATANTE en forma detallada y mediante documento adicional y distinto a la
póliza, que existen esas diferencias y que dispone de treinta (30) días para rechazarlas.
Se adjuntan Cláusulas Generales de Contratación CGCACMP01122013 y Condiciones Generales de la póliza:
CGAP01122013
que EL CONTRATANTE y EL ASEGURADO del seguro declaran expresamente conocer y aceptar, y que con las
presentes Condiciones Particulares y Solicitud de Seguro forman el contrato de seguros del que son parte integrante
y no tienen valor por separado.
\b DATOS PERSONALES\b0
El contratante del seguro autoriza el tratamiento de los datos personales suministrados voluntariamente para la
emisión de la póliza, así como la actualización y cesión de los mismos para los fines detallados en el Artículo 18
de las Cláusulas Generales de Contratación cuyo texto declara conocer en su integridad.

\b COMUNICACIONES \b0
las partes acuerdan como mecanismo de comunicación entre la compañía y el contratante y/o
asegurado, el domicilio físico, electrónico y/o telefónico, a las direcciones y números
telefónicos que aparecen en las presentes condiciones particulares.

las comunicaciones cursadas por los contratantes, asegurados o beneficiarios al comercializador,

sobre aspectos relacionados con el seguro contratado, tienen los mismos efectos que si hubieran
sido presentadas a la empresa. en este sentido, se entienden que dichas comunicaciones son
recibidas en la misma fecha por la empresa.

los pagos efectuados a los comercializadores por los contratantes del seguro, o terceros
encargados del pago, se consideran abonados a la empresa en la fecha de realización del pago.
asimismo, la empresa debe prever que el comercializador lleve el control de dichos pagos.
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Miraflores, 15 de Diciembre del 2021

Señor(es):
Moya Estela Olimpio Vidal RUC 10722570834
Calle Daniel Timoran Nro 367 Zona A San Juan De Miraflores L Moneda: S/
Corredor 27904 Eddy Christian Salazar Meza
De nuestra consideración:
Es grato informarle(s), que nuestra compañía está otorgándole(s) las facilidades de pago que más abajo se
detallan.

Importante:

a) En las fechas indicadas en la columna "obligación de pago" se inicia el plazo establecido para el pago
de cada uno de los recibos. La primera cuota del presente convenio vence el primer día de
vigencia de su póliza.

b) En la columna "fecha limite de pago" se indica el plazo del que usted dispone para pagar la prima
adeudada, la falta de pago podrá implicar que MAPFRE no estará obligada a cubrir los
siniestros ocurridos mientras la cobertura se encuentre suspendida.

POLIZA SUPLEMENTO PRIMA COMERCIAL INTERESES I.G.V. TOTAL

1012110100693 0 103.00 18.54 121.54

121.54
FECHA DE
NRO. CUOTA MONEDA IMPORTE OBLIGACION LIMITE DE SITUACION
PAGO PAGO RECIBO

128537932 SOLES 121.54 01/12/2021 31/12/2021 PENDIENTE

121.54
TCEA : 0.00 %
TEA : 0.00 %

Lo invitamos a realizar el pago de la cuota adeudada por cualquiera de los siguientes medios:
Ingresando en la WEB de su banco @ BBVA
BCP
En cualquiera de los bancos que se indican, brindando SCOTIABANK
el número del DNI, RUC o carnet de extranjería del DE LA NACION (solo presencial)
contratante de la póliza FALABELLA
Afiliándote al cargo en cuenta y/o tarjeta de crédito BIF
D0911010 - 05/01

MasterCard, VISA, DINERS y American Express INTERBANK

Para mayor información, puede comunicarse con nuestro servicio de atención 24 horas (SI24)
llamando a los telefonos 01-2133333 en Lima y para Provincias 0801-1-1133 o consultando
nuestra web www.mapfreperu.com/oim-clientes

(*) OFICINAS MAPFRE TELEFONOS: LIMA 213-3333 Opcion 0, AREQUIPA (054) 382222, PIURA (073) 302998, CUZCO (084) 252485, TRUJILLO (044) 203399
CHICLAYO (074) 237941, HUANCAYO (064) 211505, CHIMBOTE (043) 320615, TACNA (052) 243683, CAJAMARCA (076) 363930
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Miraflores , 15 de Diciembre del 2021

Señor(a)(rta)(es):
Moya Estela Olimpio Vidal RUC 10722570834
Calle Daniel Timoran Nro 367 Zona A San Juan De Miraflores L Moneda: S/
Corredor: 27904 Eddy Christian Salazar Meza

Atentamente ,

FERNANDO PEDRAZA SORIANO CLIENTE ACEPTADO

DIRECTOR UNIDAD DE SALUD

(*) OFICINAS MAPFRE TELEFONOS: LIMA 213-3333 Opcion 0, AREQUIPA (054) 382222, PIURA (073) 302998, CUZCO (084) 252485, TRUJILLO (044) 203399
CHICLAYO (074) 237941, HUANCAYO (064) 211505, CHIMBOTE (043) 320615, TACNA (052) 243683, CAJAMARCA (076) 363930
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POLIZA COLECTIVO SUPLEMENTO
1012110100693 0

VIGENCIA DESDE HASTA APLICACION

01/12/2021 12:00 Hrs. 01/12/2022 12:00 Hrs. 0

RAMO : Accidentes Colectivos

CONDICIONES ESPECIALES Y/O DATOS ANEXOS

Actividad FUNCIONARIOS ADMINISTRATIVOS
Nro. Asegurado(s) 1
Exposición al Riesgo 24 HORAS
Tipo Moneda SOLES
Días de Vigencia 365

Cobertura(s) de la Póliza
Cobertura(s) Suma Asegurada
MUERTE ACCIDENTAL s/ 35,000.00
INVALIDEZ PERMANENTE S/ 35,000.00
INCAPACIDAD TEMPORAL (DIARIA) 0.00
FRANQUICIA IT (NRO DIAS) SIN FRANQUICIA
GASTOS DE CURACION S/ 2,000.00
GASTOS DE SEPELIO S/ 2,000.00

Clausula(s) de la Póliza
Clausula Situación Clausula Situación
TERRORISMO No Incluido
AMPLICACION EDAD LIMITE HASTA 80AÑOS- No Incluido
USO DE ARMAS No Incluido
PASAJERO HABITUAL TRANS. No Incluido
PASAJERO AVIONES No Incluido
USO DE MOTOCICLETA No Incluido
PROFESIONAL DEPORTIVO No Incluido

NumDoc Nombres Compleros FecNac

72257083 OLIMPIO VIDAL MOYA ESTELA 17/08/1993
F.: D0404042-11/99
 PAG: 1
COLECTIVO NRO.RIESGO
POLIZA
1012110100693 1
POLIZA DE SEGURO DE
ACCIDENTES PERSONALES VIGENCIA DESDE HASTA
01/12/2021 12:00 Hrs. 01/12/2022 12:00 Hrs.

NRO. FECHA FECHA INICIAL PRIMA NETA

TIPO DE NUM.DE
SPTO. ACTUALIZACION DE POLIZA MONEDA TOTAL DE
MOVIMIENTO RIESGOS
MOVIM.
Emision 0 15/12/2021 01/12/2021 1 S/ 103.00

DATOS DEL ASEGURADO

NOMBRE DEL ASEGURADO : Moya Estela Olimpio Vidal
RUC10722570834

MODALIDAD

MODALIDAD : 1004 Grupal No Identificado

CONDICIONES PARTICULARES
NOMBRE
DEL GRUPO : Olimpio Vidal Moya Estela

NUMERO DE ASEGURADOS : 1 SEGUN RELACION ADJUNTA

OCUPACION : Administrador De Bienes

BENEFICIARIOS
Unicos Y Universales Herederos Legales

COBERTURAS CONTRATADAS
DEDUCIBLE DE COBERTURA
DESCRIPCION DE SUMA
COBERTURA ASEGURADA VARIABLE MINIMO/ MAXIMO
FIJO

Muerte Accidental
35,000
Invalidez Permamente
35,000
Gastos De Curacion
2,000
Gastos De Sepelio
D0404031 - 10/00

2,000

CLAUSULAS ADHERIDAS
020 - Cumulo
101 - Condiciones Grles. Del Seguro Contra Accidentes Personales
999 - Clausulas Generales De Contratacion - Cgcrrgg01122013
001 - Huelga, Conmocion Civil, Vandalismo Y Terrorismo

Av.Veintiocho de Julio 873 Miraflores * Telefono: 710-0000 * Fax: 710-0001 * web:www.mapfreperu.com

 PAG: 2
COLECTIVO NRO.RIESGO
POLIZA
1012110100693 1

VIGENCIA DESDE HASTA

01/12/2021 12:00 Hrs. 01/12/2022 12:00 Hrs.

MAPFRE PERU COMPAÑIA EL ASEGURADO

DE SEGUROS Y REASEGUROS
NOTA: Este documento sustituye a los
movimientos de numeración y fecha anterior
POLIZA ANTERIOR Nro :
GENERADO POR :

Av.Veintiocho de Julio 873 Miraflores * Telefono: 710-0000 * Fax: 710-0001 * web:www.mapfreperu.com