Solicitud/Certificado N°

Seguro de Desgravamen - Póliza N° 4361

(Código SBS N° Vi2007410078 / Vi2007410077)

1. Datos del Asegurado

Tipo de documento DNI C.E. Pasaporte Nº

Apellido paterno Apellido materno Nombres

Teléfono 1 Teléfono 2

Ocupación Centro de Trabajo

Edad máxima de ingreso: Al momento de su afiliación el Asegurado no deberá superar los 75 años de edad.
Si por error u omisión el Asegurado continúa pagando las primas del seguro estando por encima de los límites de edad y suma asegurada
establecidos anteriormente, Pacífico Seguros queda obligada únicamente a reintegrar el importe de la prima o primas pagadas luego de
dichos límites.
Domicilio contractual: El domicilio contractual será, indistintamente, la dirección física y la dirección electrónica (correo), que se señalan
a continuación:
Dirección electrónica (correo electrónico)

Dirección física: Jr./Av./Calle Nombre de Jr./Av./Calle Nº Mz./Lt. Dpto./Piso/Int. Nombre de Urb./Ind./Res./Un. Vec. Sec./Etapa/Zona

Distrito Provincia Departamento

Referencia

Relación con el Contratante: Cliente titular de una Tarjeta de Crédito.

Nº de Solicitud de la Tarjeta de Crédito (En adelante el “CRÉDITO”):
Donde se mencione “la Compañía” se atenderá que se refiere a "Pacífico Compañía de Seguros y Reaseguros".

Coberturas Definiciones y condiciones Exclusiones

Vida (Muerte Natural a) Enfermedad o dolencia preexistente a la afiliación al seguro.

Cubre el fallecimiento del Asegurado por causas
y Muerte Accidental) naturales o accidentales. b) Suicidio o por lesiones inferidas al Asegurado por sí mismo
o por terceros con su consentimiento, salvo que la afiliación al
seguro haya estado en vigencia ininterrumpidamente durante
dos (2) años.
Para los efectos de esta cobertura, únicamente c) Accidentes aéreos, excepto como pasajero de vuelo
se considera invalidez: a) fractura incurable de comercial sobre ruta sujeta al itinerario regular.
la columna vertebral; b) descerebramiento que d) Guerra declarada o no.
Invalidez Total y impida realizar trabajo alguno por el resto de su e) Participación activa en acto delictuoso, guerra, servicio
Permanente por vida, c) pérdida total o funcional absoluta de: (i) militar o policial de cualquier índole; actos de guerrilla,
Accidente la visión de ambos ojos, (ii) ambos brazos o rebelión, motín, conmoción contra el orden público,
terrorismo, huelga o tumulto popular.
ambas manos; (iii) ambas piernas o ambos pies;
(iv) una mano y un pie.
f) Participación en los siguientes deportes: inmersión
submarina, montañismo, ala delta, paracaidismo; carreras de
caballo, automóviles, motocicletas y lanchas (como piloto o
Disminución física o intelectual, continua e acompañante).
interrumpida durante más de 6 meses, igual o g) SIDA/HIV.
superior a los 2/3 de su capacidad de trabajo, h) Estado etílico, con presencia de alcohol en la sangre en
reconocida por la compañía utilizando los proporción mayor de 0.5 gramos – litro, o uso de drogas y/o
Invalidez Total y criterios establecidos para el Sistema Privado estupefacientes. Salvo cuando el Asegurado hubiere sido
sujeto pasivo en el acontecimiento que produjo su deceso.
Permanente por de Pensiones.
i) La participación del Asegurado en actos temerarios o en
Enfermedad actividades que pongan en grave peligro su vida e integridad
Periodo de carencia: 6 meses contados a
física.
partir del desembolso del crédito. Se cubrirá la
enfermedad diagnosticada con posterioridad a j) Adicionalmente se excluye la invalidez total y permanente
por accidente a consecuencia de menoscabos físicos
los 6 meses de inicio de vigencia de la cobertura preexistentes o “accidentes médicos” tales como apoplejía,
del seguro. síncopes, edemas agudos, infartos al miocardio, trombosis,
ataques epilépticos u análogos.

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Suma asegurada: La prima se cobrará en forma mensual dentro de la cuota
Saldo deudor del CRÉDITO concedido al Asegurado, de la Tarjeta de Crédito, según el cronograma de la misma.
existente al momento del fallecimiento o configuración de Los pagos efectuados por el Asegurado a la Entidad
la Invalidez Total y Permanente por Accidente o Financiera se consideran abonados a la Compañía. La
Enfermedad, hasta el límite máximo de cobertura, siempre Compañía podrá suspender la cobertura y posteriormente
que se encuentre al día en sus pagos de conformidad con resolver el contrato de seguros por falta de pago de
lo dispuesto en el acápite 4 del presente Certificado. El primas, de acuerdo a lo establecido en el artículo 21° de la
pago de cualquiera de estas coberturas determina la Ley N° 29946, Ley del Contrato del Seguro. En todo caso,
finilización de este seguro, respecto del Asegurado. transcurridos noventa (90) días calendario desde el
vencimiento del plazo establecido para el pago de la prima,
Límite de Suma Asegurada se entiende que el contrato de seguro queda extinguido.
En caso de fallecimiento o invalidez total y permanente por El presente seguro no contempla deducibles,
accidente o enfermedad del Asegurado durante la vigencia franquicias, periodos de carencia, ni conceptos
establecida, la Compañía pagará a la Entidad Financiera el similares; salvo por aquellos expresamente indicados
saldo deudor que no esté en situación de vencido, en el acápite 2 del presente certificado.
existente al momento del fallecimiento o configuración de
la invalidez total y permanente, hasta un límite máximo de Beneficiario del seguro:
US$100,000 (Cien mil y 00/100 Dólares Americanos) para El beneficiario de las coberturas del presente seguro es la
todos los créditos de una misma persona. Entidad Financiera (Contratante). De determinarse la
Vigencia: procedencia del pago de la cobertura de vida o invalidez, la
Compañía pagará a la Entidad Financiera la suma
Inicio de vigencia: La vigencia de las coberturas asegurada que corresponda en un solo acto.
otorgadas al amparo del presente seguro se inicia desde
que el Contratante active la Tarjeta de Crédito. Relación de cláusulas adicionales:
Fin de vigencia: Las coberturas otorgadas se mantendrán Cláusula Adicional de Beneficio por Invalidez Total y
vigentes mientras concurran las siguientes circunstancias: Permanente por Accidentes y Cláusula Adicional de
(i) se encuentre vigente la póliza del presente seguro; Beneficio por Invalidez Total y Permanente por
(ii) se encuentre vigente la Tarjeta de Crédito del Enfermedad.
Asegurado; (iii) el Asegurado se encuentre al día en el Declaraciones y autorizaciones del asegurado:
pago de sus primas y no se encuentre suspendida la 1. Declaro que las respuestas dadas a la presente solicitud
cobertura; (iii) el Asegurado no supere los 75 años de están hechas bajo declaración jurada, son verídicas y
edad; y, (iv) no se produzcan los supuestos de resolución, completas, y es de mi conocimiento que cualquier omisión,
extinción y nulidad del seguro. simulación, falsedad de circunstancias relevantes o
declaración inexacta, dolosa o mediando culpa
inexcusable, determina la nulidad del contrato de seguro,
de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 8° de la Ley del
Contrato de Seguros. De comprobarse, antes del siniestro,
Tarjeta de Crédito Costo mensual alguna declaración inexacta que no obedece a dolo o culpa
inexcusable, la Compañía podrá informarme la revisión del
seguro; mi rechazo o silencio ante las nuevas condiciones
Visa Light BCP S/ 5.00 dará derecho a la Compañía a resolver el seguro.
Visa Clásica 1800 BCP S/ 5.00 2. Declaro haber sido debidamente informado sobre las
Visa Clásica 1000 BCP S/ 5.00 condiciones del seguro y conocer que el modelo de la póliza
Visa Clásica BCP LATAM Pass S/ 5.00 emitido por la Compañía está disponible en el Registro de
Visa Oro BCP S/ 5.50 Pólizas de la SBS bajo el Código N° VI2007410077
(Nuevos Soles) VI2007410078 (Dólares Americanos), el
Visa Oro BCP LATAM Pass S/ 5.50 cual es de acceso público a través del “Portal del Usuario”
Visa Platinum BCP S/ 6.00 de la página web de dicha institución:(www.sbs.gob.pe).
Visa Platinum BCP LATAM Pass S/ 6.00 En particular declaro conocer que el seguro se renovará
anual y automáticamente, en las mismas condiciones,
Visa Signature BCP LATAM Pass S/ 6.00 salvo que la Compañía informe las modificaciones por lo
Visa Infinite BCP LATAM Pass S/ 6.00 menos con 45 días de anticipación. Como Asegurado
American Express Clásica BCP LATAM Pass S/ 5.00 dispondré de 30 días para manifestar mi rechazo, en caso
contrario se entenderán aceptadas las nuevas condiciones.
American Express Gold BCP LATAM Pass S/ 5.50 No procederá la renovación automática de la cobertura en
American Express Platinum BCP LATAM Pass S/ 6.00 caso rechace las modificaciones propuestas dentro del plazo
antes indicado o manifieste mi intención de no renovarlo.
Asimismo, declaro conocer que los derechos de reducción,
préstamo y rescate no son aplicables al presente seguro, por
tratarse de un seguro de vida temporal.
3. Por la presente, me comprometo a realizar las pruebas
o exámenes médicos requeridos y/o adicionales que
solicite la Compañía, incluyendo las del VIH/SIDA de ser el

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caso y autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, a La Compañía. Asimismo, los pagos efectuados por el
compañía de seguros u otra institución o persona que asegurado al Contratante, se consideran abonados a La
tenga conocimiento o registro de mi persona o salud, para Compañía.
que pueda brindar cualquier información solicitada por la Protección de datos personales:
Compañía.
4. Ley 29733 – Ley de Protección de Datos Personales: Para la correcta ejecución de la relación contractual, EL
Declaro conocer que la información del presente CONTRATANTE / ASEGURADO (“EL CLIENTE”) se
documento, se incluirá en los sistemas y base de datos de obliga a mantener actualizada su información personal,
la Compañía, quien podrá registrarlos y utilizarlos para la financiera y crediticia (“LA INFORMACIÓN”) y reconoce
ejecución del contrato del seguro. Mediante la firma de la que PACÍFICO SEGUROS podrá tratarla, actualizarla,
presente solicitud, autorizo expresamente a la Compañía a completarla y realizar flujos transfronterizos conforme a
ofrecer sus productos y servicios a través de a) llamadas ley.
telefónicas; b) mensajes de texto y c) correos electrónicos,
a los números telefónicos (fijo/celular) y direcciones de
correo electrónico indicados en la presente solicitud. PACÍFICO SEGUROS conservará, tratará y realizará flujos
transfronterizos con LA INFORMACIÓN de EL CLIENTE
5. Solicito y autorizo a la Compañía a notificarme cualquier mientras se mantenga la relación contractual y luego de
comunicación relacionada con el presente seguro a través veinte (20) años de finalizado el contrato. Para el tratamiento
de la dirección electrónica proporcionada al BANCO, la de La INFORMACIÓN de EL CLIENTE, PACÍFICO
misma que constituirá mi domicilio contractual,
comprometiéndome a informar por escrito cualquier SEGUROS utilizará diversos Encargados ubicados
variación con por lo menos 15 días de anticipación; caso en el Perú y el extranjero, los cuales se han puesto a
contrario se considerarán como válidas para todo efecto disposición del El cliente y también se encuentran detallados
legal, las comunicaciones enviadas a la dirección en https://www.pacifico.com.pe/transparencia/politica-pri-
electrónica original. vacidad.
Derecho de Arrepentimiento: Dentro de los 15 días
siguientes a la entrega del Certificado, el Asegurado Su información será incluida en el banco de datos de Usua-
tendrá la facultad de dejar sin efecto el seguro, sin rios que se encuentra registrado ante la Autoridad de
expresión de causa, en cuyo caso la Compañía Protección de Datos Personales bajo el número de registro
devolverá la prima que hubiese sido recibida. RNPDP-PJ N.° 774, de titularidad de PACÍFICO
Mediante la firma del presente documento, acepto SEGUROS, ubicada en Juan de Arona 830, San Isidro,
afiliarme a la Póliza Grupal “Seguro de Desgravamen” Lima - Perú.
N° 4361 emitida por la Compañía y contratada por el
Banco de Crédito del Perú (en adelante la “Entidad EL CLIENTE puede ejercer los derechos de acceso,
Financiera”), por lo que declaro conocer que me encuentro rectificación, cancelación, revocación y oposición,
protegido dentro de los límites de las coberturas y dirigiéndose a PACÍFICO SEGUROS de forma presencial
exclusiones indicadas líneas arriba. Si bien la Compañía en cualquiera de sus oficinas a nivel nacional en el horario
debe entregar los certificados de seguro, dentro del plazo establecido para la atención al público o por teléfono o a
de quince (15) días calendario de haber presentado la través del Chat ubicado en nuestra página web HYPER-
respectiva solicitud de seguro, si no media rechazo previo LINK "http://www.pacifico.com.pe/"www.pacifico.com.pe.
de la misma, a la firma del presente documento, declaro El detalle de nuestra Política de Privacidad se encuentra
haber recibido el certificado de seguro y la solicitud en un
solo formato, así como también el Resumen Informativo. disponible en: https://www.pacifico.com.pe/transparen-
Asimismo, la suscripción del presente documento, cia/politica-privacidad.
manifiesta mi voluntad de someter a un arbitraje de
derecho cualquier controversia relacionada con el seguro
que se solicita y que supere el límite económico que
establezca la SBS. Los reclamos y las acciones fundadas
en la póliza prescriben al vencimiento del plazo legal
establecido.
El Asegurado podrá solicitar una copia de la póliza de
seguro a la Entidad Financiera o a la Compañía, la que le
será proporcionada en un plazo máximo de 15 días
calendario desde la recepción de la solicitud presentada
por el Asegurado, sin perjuicio del pago que corresponda
efectuar por dicho servicio.
La Compañía es la única y exclusiva responsable por el
cumplimiento íntegro de las estipulaciones del presente
seguro y es responsable frente al Asegurado de todos los
errores u omisiones en que incurra la Entidad Financiera
con motivo de la comercialización del mismo. Las
comunicaciones cursadas por el Asegurado al
Contratante, por aspectos relacionados con el contrato de
seguros, tienen el mismo efecto que si se hubiesen dirigido

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Fecha de emisión Agencia Matrícula del Vendedor

Firma del Asegurado

César Rivera Ángel Armijo

Funcionario Funcionario
PACÍFICO SEGUROS PACÍFICO SEGUROS

COMPAÑÍA DE SEGUROS: CONTRATANTE:

PACÍFICO COMPAÑÍA DE SEGUROS Y BANCO DE CRÉDITO BCP
REASEGUROS S.A. RUC: 20100047218 / Teléfono: 313-2000
RUC: 20332970411 / Teléfono: 513-5000 Fax: 313-2119
Dirección: Dirección:
Av. Juan de Arona N° 830, San Isidro – Lima Av. Centenario N° 156 Urb Las Laderas, La Molina, Lima.