Hospital Sommer Consentimiento Informado Hemoterapia

CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE PRÁCTICA TRANSFUSIONAL
NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE:_____________________________________________________________

HISTORIA CLÍNICA:___________________
MOTIVO DE LA TRANSFUSIÓN:__________________________________________________________________
SERVICIO QUE SOLICITA EL PROCEDIMIENTO:______________________________________________________
Este documento sirve para que usted o quien represente, dé su expreso consentimiento para que le realicen una
transfusión de sangre.
Ud. podrá revocar este documento, si lo desea .Ello no generará ningún trato diferencial en la calidad de la
atención sanitaria recibida o a recibir.
Antes de firmar es importante que lea detenidamente la información que a continuación se detalla. Ud. tiene
derecho a realizar preguntas sobre cualquier inquietud o duda que tenga sobre este documento y el profesional
de salud que lo asiste tiene la obligación de responderlas.
// PRÁCTICA TRANSFUSIONAL
La transfusión consiste en la administración de uno o varios componentes de la sangre humana (como plasma,
plaquetas, glóbulos rojos, etc.) en su cuerpo. Para ello se le extraerá una muestra de sangre con el fin de que sea
compatible con la sangre seleccionada para la transfusión.
Si el profesional de salud conocedor de su enfermedad ha determinado que la práctica transfusional resulta un

procedimiento necesario en virtud de su estado clínico es porque ha sospechado los beneficios de hacerlo frente
a los riesgos que esta práctica conlleva o frente a los problemas que puede ocasionar la falta de transfusión.
// POSIBLES RIESGOS, REACCIONES ADVERSAS E INCONVENIENTES PRODUCIDOS POS TRANSFUSIÓN DE

SANGRE.
No obstante una adecuada elección del procedimiento por parte de su médico, y de su correcta realización por
el personal médico y técnico de esta institución, la transfusión puede presentar diversos riesgos para su salud ya
que ningún procedimiento médico está absolutamente exento de ocasionarlos. Para ello, se le informan a
continuación los distintos tipos de riesgos a los cuales se expondrá de aceptar la transfusión:
- ¿CUÁLES SON LOS RIESGOS?
El Dr/a:______________________________________________________________me ha informado que
el tratamiento no está exento de posibles efectos secundarios y riesgos, explicándome cuáles son:
Un bajo riesgo, aunque no nulo, es el de contraer infecciones por el virus de la hepatitis B, hepatitis C, HIV u
otros menos frecuentes. A pesar que la selección de donantes es muy cuidadosa y las precauciones para
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Hospital Nacional “Dr. Baldomero Sommer” – Consentimiento Informado sobre Práctica Transfusional
detectar sangre contaminada son máximas. Existe una fase inicial en las enfermedades infecciosas (periodo
ventana) en la que los agentes infecciosos no son detectables en la sangre y por lo tanto hacen que siempre
exista una mínima posibilidad de contagio.
Reacciones transfusionales: procesos de tipo alérgico debidos al efecto de determinados componentes

(proteínas) del donante que son extraños al receptor. Las reacciones leves (fiebre, escalofríos) son relativamente
frecuentes y fáciles de tratar. Muy raramente esta reacciones pueden ser graves y comprometer la vida del
paciente (insuficiencia respiratoria, hipotensión grave o incluso paro cardiorespiratorio).
Si durante la transfusión o posteriormente se produjera alguna complicación, todo el personal médico y técnico
de la institución se encontrarán a su disposición para preservar su salud y recibir adecuada atención. Para ello se
le solicita informe al personal que lo asiste sobre cualquier síntoma o malestar que sufra luego del acto
transfusional.
CONSENTIMIENTO
Yo___________________________________________________________declaro que leí, o que me han leído y

explicado el presente documento informativo de manera clara, precisa y adecuada, habiendo podido formular
preguntas, las cuales fueron respondidas y explicadas en forma satisfactoria. Fui informado que puedo revocar
mi voluntad.
Acepto que la transfusión de sangre resulta el procedimiento necesario según criterio médico debido a la
enfermedad que padezco. He comprendido cuales son los beneficios esperados y cuales los efectos adversos
para mí salud de no realizarse la transfusión.
Acepto que la transfusión comprende una actividad de medios y no de resultados. Por ello, comprendo y acepto
los riesgos a los que me expongo con la transfusión de sangre. Acepto que durante la transfusión pueden surgir
consecuencias imprevisibles o inesperadas que pueden requerir una extensión del procedimiento original o la
realización de una nueva transfusión.
Por todo ello, de forma libre y consciente, y conforme a la ley 26529 y su decreto reglamentario sobre Derechos
del paciente, doy mi expreso consentimiento para que me sea realizada una transfusión de uno o varios
componentes de sangre humana, firmando a continuación:
PACIENTE FECHA: / /
FIRMA ACLARACIÓN DNI
2
RESPONSABLE O TESTIGO LEGAL
FECHA: / /
MÉDICO
FECHA: / /
FIRMA ACLARACIÓN
Declaro haber leído y comprendido correctamente el presente documento, pero a pesar de haber sido
informado de la importancia que tiene este procedimiento en la restauración de mi estado de salud; me niego a
ser transfundido.
PACIENTE, FAMILIAR, RESPONSABLE O TESTIGO LEGAL SEGÚN CORRESPONDA
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