Estudiante: Omirca Barreto CI: 25.878.

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Técnica Quirúrgica

Heridas en mucosa oral o bucal: pueden originarse de manera accidental (un traumatismo) o producto de la incisión realizada
por el cirujano bucal cuando interviene a un paciente y que son propias de la técnica quirúrgica aplicada, en ambos casos el uso de la
sutura es fundamental para la cicatrización, al reposicionar el tejido en su ubicación original, o en ciertos casos en otra diferente según
los objetivos terapéuticos. En heridas bucales se utiliza las siguientes suturas 3-0 ó 4-0, útiles también para suturar en el tejido muscular
y en heridas profundas de la piel. La técnica de la sutura en la mucosa bucal consiste en montar la aguja (la forma correcta es prensar
con el porta-agujas a dos tercios de la distancia entre la punta y el ojal de la aguja quirúrgica, quedando perpendicular a los bocados del
porta-agujas). Para asegurar la estabilidad al momento de suturar el sistema de cerrojo del porta-agujas debe permanecer activado. El
manejo del colgajo se realiza con la ayuda de una pinza para tejidos (pinza de Adson) y se adapta el colgajo en la posición correcta. La
herida debe limpiarse usando solución fisiológica y gasas, además se puede utilizar la succión para visualizar los bordes de la herida,
estos deben estar intactos y presentar un corte nítido. Es conveniente que el colgajo descanse sobre hueso sano e intacto. Al momento
de proceder a suturar la pinza de disección debe sostener el borde intacto de la herida para evitar el desgarro del tejido, en tal sentido
se recomienda que la lazada sea lo más atraumática posible. La Lazada consiste en atravesar con la aguja quirúrgica los bordes de la
herida, en la práctica es común pasar primero la aguja del colgajo móvil al fijo, esto facilita la reubicación correcta del colgajo y reduce
la posibilidad de desgarros en el tejido al no someterlo a fuerzas de tracción. La dirección de la lazada en la mayor parte de los casos
es en sentido de vestibular a palatino (lingual), algunos cirujanos recomiendan al momento de suturar en la zona postero-inferior hacer
la lazada en sentido de lingual a vestibular con el propósito de evitar la interferencia de la lengua. Para reducir el riesgo de desgarrar,
traumatizar o deformar el tejido, es preferible efectuar la lazada en dos tiempos, en este caso se atraviesa primero un borde, luego se
toma la aguja nuevamente con el porta-agujas y finalmente se vuelve a pasar por el otro labio de la incisión. Cuando se sutura una
incisión lineal o en ojal el primer punto se debe tomar en el centro de la misma, los segmentos a cada lado se dividen en dos partes y
se suturan con tantos puntos como sean necesarios para que la adaptación de los bordes sea correcta. En la sutura de incisiones con
descargas de alivio, el primer punto se toma en el ángulo donde convergen ambas incisiones, de lo contrario se puede perder la
orientación correcta del colgajo con el peligro de tener que generar una gran tensión para poder aproximar los bordes de la herida. Una
vez colocados los puntos de referencia en los ángulos correspondientes se procede a suturar la incisión horizontal, por último, la incisión
vertical o divergente se sutura desde coronal hacia apical con tantos puntos como sean necesarios, normalmente una incisión de alivio
requiere solo de dos puntos de sutura. La punta de la aguja debe perforar el tejido en ángulo recto, esto permite alcanzar una buena
profundidad sin el riesgo de desgarrar los bordes de la herida. Los puntos de sutura deben ubicarse equidistantes uno de los otros, con
una separación de 5 mm aproximadamente entre ellos. Los tejidos bucales a diferencia de la piel son más susceptibles de desgarros,
en tal sentido la aguja debe perforar tanto en profundidad como en superficie los labios de la herida, dejando como mínimo entre 3 mm
a 5 mm de distancia respecto a la línea de incisión, esto evita que al momento de anudar o hacer tensión con el hilo se desgarre el tejido
bucal, además de producir cierta eversión de los bordes de la herida con lo que se favorece la cicatrización. La técnica de ligadura o
anudado tiene como propósito fijar la sutura para que no se suelte y de esta manera pueda permanecer el tiempo suficiente en los
tejidos, para asegurar el contacto de los labios de la herida y permitir su correcta cicatrización. Por el acceso limitado y las características
del área bucal se prefiere el anudado con instrumentos. Al momento de anudar, se debe aplicar tensión a la sutura para valorar si el
colgajo muco-perióstico se ubica correctamente. El nudo debe aproximar sin causar isquemia y se recomienda que los nudos queden
siempre para el lado vestibular, esto facilita el retiro posterior de la sutura, además en esa zona molestan menos al paciente. Para
finalizar, los nudos deben colocarse a los lados de la línea de incisión para no interferir con la cicatrización, es importante anotar en el
informe quirúrgico el número y ubicación de los puntos colocados, esta información permite el control subsiguiente y orienta al cirujano
al momento de retirar el hilo quirúrgico. Finalmente, las técnicas de sutura que se pueden utilizar son: la sutura discontinua (punto simple,
sutura tipo colchonero vertical, sutura tipo colchonero horizontal y sutura en X) y la sutura continua (continua simple y continua
festoneada).

Heridas de partes blandas: Se consideran lesiones de las partes blandas, aquellas que afectan la piel, el tejido celular
subcutáneo, las aponeurosis y los músculos. Se clasifican en cerradas (conmoción y contusión) y abiertas, que a su vez se clasifican en
superficiales (excoriación, desgarro, avulsión, heridas tangenciales y heridas a sedal) y profundas (penetrantes y perforantes). El
tratamiento inmediato consiste en: la limpieza de la herida en forma de lavado de arrastre con solución salina isotónica, limpieza con
agua y jabón de la piel circundante, luego eliminar el sangramiento mediante la compresión de los vasos sanguíneos contra el plano
óseo. Si la lesión asienta en una extremidad puede usarse vendaje compresivo y elevación del miembro. El tratamiento definitivo es la
aplicación de ligadura o sutura vascular del vaso sangrante. Toda herida debe considerarse contaminada, por lo que no se debe cerrar
sin realizar antes su limpieza. Se considera infectada después de seis horas sin tratamiento. Si la herida es limpia y lineal, se deben
eliminar los coágulos, cerrándola de primera intención. Si es anfractuosa, se realizará desbridamiento, resecando los tejidos
desvitalizados y los bordes de la propia herida, regularizándola hasta el tejido sano en los planos comprometidos, dejándola abierta. En
las heridas por proyectil de armas de fuego, si los orificios de entrada y salida son pequeños, no se desbridarán; las provocadas por
proyectiles de alta velocidad y proyectiles secundarios que determinan desgarros y conmoción de regiones vecinas requerirán
desbridamiento, el que se repetirá en los días sucesivos, de ser necesario, hasta convertirlas en heridas limpias, por lo que no se cerraran
de primera intención, realizándose el cierre primario diferido o el cierre secundario. La Antibioticoterapia sistémica: Penicilina cristalina
(4 millones U c/ 4 o 6 horas), o cefalosporinas de primera o segunda generación. La Profilaxis del tétanos: si el paciente está vacunado
se realiza reactivación con Toxoide Tetánico (T.T.) fluido (0,5 ml). Si no ha sido vacunado se debe comenzar con 1 ml de TT y, en otra
región, administrar antitoxina tetánica 6000 U. El material de sutura en músculos y vasos pequeños es catgut cromado o simple 0 ó 00.
En Heridas de la cara: sutura con monofilamento 000 ó 0000.

Flebotomía: es un procedimiento que consiste en la incisión de una vena por motivos diversos (Inserción de catéteres para
administración de fármacos, fines diagnósticos, monitoreo de PVC, nutrición parenteral, reemplazo rápido de líquidos en pacientes
hipovolémicos, extracción de sangre, entre otros). Los materiales son: antisépticos locales (yodopovidona o clorhexidina), jeringa de 5
mL (con aguja calibre 21 o 23 G), lidocaína a 1 o 2% simple, catéter largo de polietileno o de Silastic (preferencia radiopaco), mango de
bisturí Nº 3 con hoja de Nº 15, cinco pinzas de Halsted, dos separadores de Miller-Sen, pinzas de disección de Addson sin dientes,
Tijeras finas y material de sutura (seda libre de 3-0 o 4-0, ácido poliglicólico 3-0 y nylon 4-0 con aguja). La región que con mayor
frecuencia se aborda es la cara anteromedial del brazo en su tercio distal, por arriba del pliegue del codo, para abordar la vena basílica.
Otros sitios pueden ser las venas yugulares externas del cuello, la vena cefálica en el surco deltopectoral o el cayado de la safena en la
raíz del muslo. En el caso de venodisección en el brazo o en el surco deltopectoral, se colocará el brazo en abducción. La técnica previa
lavado de manos consiste en: antisepsia de la región, se inyecta lidocaína en la piel y tejido subcutáneo en un área aproximada de 3x2
cm del sitio suprayacente de la vena por disecar, se incide la piel en sentido transversal respecto a la vena, en una longitud de 3 cm. En
caso de venodisección en surco deltopectoral, la incisión será paralela al trayecto de la vena cefálica. Se hace hemostasia cuidadosa,
se diseca en forma roma, en dirección de la vena hasta localizarla. Luego se aísla el vaso del tejido vecino y se pasa una de las pinzas
de Halsted por debajo de ella. Se pasan riendas de seda, se coloca una en dirección proximal y la otra distal. Se comprueba que el vaso
disecado corresponde a una vena (observando el color de la vena que, en general, es más oscuro que el de la arteria y la ausencia de
pulso). Al hacer tracción de la ligadura proximal, la vena se ingurgita, y al soltarla y hacer tracción de la ligadura distal, se vacía. Una
vez corroborado que se ha disecado la vena, la ligadura distal se anuda. Se incide la vena de manera transversal en no más de un tercio
de su circunferencia, teniéndola apoyada sobre una pinza hemostática. Se toma el borde de la vena incidida con una pinza de Addson.
Luego se introduce el catéter hasta su localización central, medida de manera previa y se corrobora su situación endovenosa, así como
la permeabilidad mediante la aspiración de sangre y paso de líquido a través del mismo. Se anuda la ligadura distal por encima de la
entrada del catéter a la vena. Luego se debe corroborar la hemostasia, se afronta el tejido subcutáneo con ácido poliglicólico 3-0 puntos
simples y se cerrara la piel con puntos separados de nylon 4-0. El catéter se fija a la piel mediante punto de sutura de seda. En el caso
de utilizar un catéter con reservorio subcutáneo, este último se colocará por encima de la aponeurosis del musculo pectoral mayor, se
hace un espacio por debajo de la piel, al fijar el reservorio con puntos de nylon 3-0. Luego se cubre la herida con apósito estéril y se
aísla el catéter de la piel con gasa estéril, con lo cual se da por culminado el procedimiento.

Heridas en Cara: Debe evaluarse la situación global del paciente, el trauma que éste sufrió, ubicación, extensión y profundidad
de la herida. Estos tres últimos factores, en conjunto con la edad del paciente, son los determinantes de las condiciones en que se debe
tratar las heridas. Se consideran en la cara heridas limpias, susceptibles de ser suturadas todas aquellas heridas que tengan un período
de evolución menor o igual que 24 horas (por el excelente aporte sanguíneo). En la cara el objetivo estético es primordial, por lo tanto,
debe priorizarse el cierre primario por sobre todos los tratamientos existentes. La anestesia es local y el uso de vasoconstrictor
(concentraciones de 1/105 ó 2/105) ayuda a disminuir el sangrado como para prolongar el efecto de los anestésicos locales. En casos
de heridas más extensas se puede emplear un bloqueo regional (supraorbitario, infraorbitario y el nervio mentoniano). La limpieza y
exploración de la herida se realiza con la irrigación a alta presión con suero en abundante cantidad (500 ml mediante una jeringa de 50
cc con aguja intramuscular), para arrastrará los cuerpos extraños y el tejido dilacerado; los cuerpos extraños más grandes pueden
retirarse con la punta de un bisturí del número 11. El desbridamiento en las heridas de la cara debe ser económico, no sobrepasando 1-
2 mm del borde de la herida, excepto en casos en los que haya mucho tejido desvitalizado, y siempre y cuando no implique estructuras
anatómicas comprometidas (párpados, comisura y filtrum labial). El cierre y vendaje: las heridas se deben cerrar por planos. Para suturar
planos profundos se empleará material reabsorbible sintético de 4/0 ó 5/0, y para la piel puntos simples convencionales con material
monofilamento no reabsorbible sintético de 4-6/0. Es recomendable suturar primero las referencias anatómicas (pliegues, cejas, línea
cutáneo-mucosa de los labios) y luego el resto de la herida. La mayoría de las heridas de la cara no precisan vendaje, excepto en la
región frontal y el cuero cabelludo, donde se pueden producir hematomas. La profilaxis antibiótica de las heridas faciales sólo está
indicada en caso de mordeduras, si hay fracturas asociadas o en lesiones extensas con mucho tejido desvitalizado. Las heridas en áreas
especiales son en labios, auriculares (es vital la aproximación con sutura y la cobertura antibiótica adecuada contra Gram), nasales (se
debe respetar durante la reparación las subunidades estéticas de la nariz), palpebrales (el plano cutáneo es muy fino y se encuentra
íntimamente relacionado con el músculo orbicular, por lo cual debe suturarse en un solo plano que incluya solamente piel), del trayecto
del conducto parotídeo, entre otras.

Bibliografía

Ricardo Felzani. 2007. Vol 45 N° 4. Acta Odontológica Venezolana. Sutura de los tejidos en el área de cirugía bucal. Mérida. Venezuela.

Byron Efren Serrano Ortega. Enero 2019. Técnicas de suturas Quirúrgicas para estudiantes de Medicina. Loja, Ecuador. Ediloja.

Eloy Frías Méndez. Abril 2006. Revista Cubana de Cirugía Vol. 45 N° 2. Lesiones traumáticas de las partes blandas. Ciudad de la Habana, Cuba.

De Ferrero, Rubén. Febrero, 2013. Revista electrónica de Portales Médicos. Flebotomía.

J. M. Arribas. J.R. Castello Fortet. 2020. Cirugia Menor (IV). Cirugía Menor en Heridas (laceraciones). Heridas en mano y cara. Madrid, España.

Bruno Dagnino, Rodrigo Ramírez. 2006. Revista Electrónica UACH. Manejo de heridas faciales. Madrid, España. - Laura Calle Miguela, Concepción Lorca Garcíab, Jesús
Saavedra Lozanoc. 2021. Infecciones de la piel y partes blandas (II): heridas (tratamiento, profilaxis general y antitetánica). Guía ABE. Madrid, España.