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    Designacion de Representante

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    DOCUMENTO DE DESIGNACIÓN DE REPRESENTANTE

    (RD 240/2007 y RD 557/2011)

    Nombre 1er Apellido 2º Apellido

    Nacionalidad NIE Pasaporte Nº

    Fecha de nacimiento(1) / / Localidad País

    Nombre del padre Nombre de la madre Estado civil(2) S C V D Sp

    Domicilio en España Nº Piso

    Localidad C.P. Provincia

    Teléfono E-mail

    A los efectos de los artículos 5 y 66 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas,
    y de acuerdo con lo establecido en la Disposición Adicional Octava del Real Decreto 557/2011, de 20 de abril y en el artículo 11 del Real Decreto
    240/2007, de 16 de febrero, DESIGNO a la persona o razón social cuyos datos constan a continuación como representante para que formule en mi
    nombre solicitud de …………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
    y le autorizo a presentar y firmar cuantos documentos sean reglamentariamente exigibles así como a intervenir en cuantos trámites y diligencias
    requiera el procedimiento, salvo aquéllas en que sea necesaria mi comparecencia personal.

    DNI/NIF/NIE Razón Social

    Nombre 1er Apellido 2º Apellido

    Domicilio en España Nº Piso

    Localidad C.P. Provincia

    Teléfono E-mail

    En………………………, a …… de ……………………. de ………….

    FIRMA

    RELLENAR EN MAYÚSCULAS CON BOLÍGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MÁQUINA. IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA.
    SE PRESENTARÁ ORIGINAL Y COPIA

    (1) Rellenar utilizando 2 dígitos para el día, 2 para el mes y 4 para el año, en este orden (dd/mm/aaaa)
    (2) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado

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