EL CONTRATO TERAPÉUTICO EN LOS PACIENTES CON

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD GRAVES DESDE LA

PSICOTERAPIA FOCALIZADA EN LA TRANSFERENCIA.

Luis Valenciano Martínez. Médico-Psiquiatra. Coordinador Hospital de Día Francisco Román.

Programa de Trastornos de la Personalidad. Terapeuta y supervisor de la ISTFP.
Pedro A. Rosique Díaz. Médico Psiquiatra. Hospital de Día Francisco Román. Programa de
Trastornos de la Personalidad. Miembro de la ISTFP.

RESUMEN
La Psicoterapia Focalizada en la Transferencia es una psicoterapia de orientación
psicodinámica que surge de la escuela de Otto Kernberg ante la necesidad de presentar unos
resultados clínicos más eficaces para un tipo de población, las personalidades limítrofes, que
estaban siendo tratadas con psicoanálisis y otras psicoterapias psicoanalíticas con resultados
modestos. Las características de estos pacientes aconsejaban importantes modificaciones en
las estrategias, las técnicas y las tácticas en su abordaje terapéutico. Dentro de la TFP, la
principal táctica es el establecimiento de un contrato terapéutico. Definimos qué es, a quién
afecta, en qué consiste, cómo se construye, cómo se presenta, cuál es su contenido y cuál
su manejo en el presente artículo. Para terminar, ilustraremos con un breve caso clínico la
importancia concedida al contrato terapéutico y su utilidad en el tratamiento de los
Trastornos de la Personalidad Límite y otros.
PALABRAS CLAVES: Psicoterapia psicodinámica, Psicoterapia Focalizada en la Transferencia,
Organización Límite de la Personalidad, Trastorno Límite de la Personalidad, contrato
terapéutico.

ABSTRACT
Transference-Focused Psychotherapy is a psychodynamically oriented psychotherapy that
was created by Otto Kernberg’s school due to the neediness of getting better clinical
outcomes in a type of population, borderline personalities, that were being treated by
psychoanalysis and other psychodynamic psychotherapies with little success. The
characteristics of these patients invited to important modifications in the strategies,
techniques and tactics in their therapeutic approach. Within TFP, the main tactic is the
establishment of a therapeutic contract. We describe what it is, who is involved by it, what is
its spirit, how to build it, how to deliver it, what’s its content and what’s its management in
the present paper. To finish, we will illustrate with a brief clinical case how important it is for
us the therapeutic contract and its usefulness in the treatment of Borderline Personality
Disorder and other Personality Disorders.
KEYWORDS: Psychodynamic psychotherapy, Transference-Focused Psychotherapy,
borderline personality organization, borderline personality disorder, therapeutic contract.

Introducción. ¿Por qué el contrato para pacientes

limítrofes?

Aunque existen al menos cuatro tipos de psicoterapia que han

demostrado con evidencias científicas que mejoran o resuelven el
Trastorno de la Personalidad Límite (Stoffer et al 2012), la verdad es
que la inmensa mayoría de los pacientes que sufren esta enfermedad
no reciben esas psicoterapias. Sólo un reducido número de ellos
recibe bien Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (en adelante
TFP), bien Terapia Basada en la Mentalización, bien Terapia
Conductual Dialéctica o bien Terapia de Esquemas. La mayoría de los
pacientes recibe o bien ninguna psicoterapia (fármacos y consejo
psiquiátrico) u otros tipos no especializados de psicoterapia. Aunque
estas psicoterapias son bastante distintas entre sí, las cuatro tienen
en común el hecho de que realizan un contrato terapéutico. El resto
de psicoterapias que son, por ahora, las que reciben la mayoría de las

1
personas afectadas, tienen también en común que no utilizan
contrato terapéutico.

Cabe preguntarse, al menos, dos cosas. Una, ¿son más eficaces

estas terapias en parte precisamente porque utilizan el contrato?
Dos, ¿qué llevó a los autores que desarrollaron estas terapias, todos
clínicos muy experimentados en el tratamiento del Trastorno Límite
de la Personalidad, a implantar un contrato? Toda psicoterapia
necesita un cierto encuadre básico, aunque sea mínimo. Paciente y
terapeuta acuerdan una frecuencia de encuentro, una duración de las
sesiones, unos honorarios, una política de cancelaciones y algunos un
cierto método sobre cómo proceder dentro y fuera de las sesiones.
Incluso el psicoanálisis clásico, prestaba atención al encuadre. Se
podría pensar que, tanto entonces como ahora, a más estructurado y
más sano el paciente, le correspondería un encuadre menos estricto y
detallado.

El primer esbozo de contrato lo encontramos en Freud, en los

textos “Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalítico”
(1912) y en “Sobre la iniciación del Tratamiento” (1913).
Básicamente describe normas técnicas como el uso del diván, la regla
fundamental de la asociación libre así como al intercambio de tiempo
y dinero.

Diferencia entre encuadre y contrato.

Hablar sobre el contrato terapéutico nos obliga a pensar en
otros temas relacionados, como son el diagnóstico, la analizabilidad y
las indicaciones o selección terapéutica. Aunque no son el objetivo del
presenta artículo, señalaremos la distinción que hace Kernberg
(2007) entre psicoanálisis, psicoterapia psicoanalítica o de expresión
(dentro de la cual se enmarca la TFP, modalidad en la que nos
centraremos) y la psicoterapia de apoyo. Aunque el psicoanálisis es
la oportunidad de mejoría más importante si el paciente es capaz de
garantizar el tratamiento, esto no es posible en pacientes con graves
actings, que serían candidatos a una psicoterapia expresiva. La
terapia de apoyo debería ser relegada a contraindicaciones de las
anteriores (Rockland 1989). La elección de la modalidad terapéutica
debe ser precedida de una adecuada evaluación. Estos aspectos han
sido previamente tratados por los autores de este artículo,
denominando a este proceso los “preliminares” del tratamiento
(Valenciano et al 2015).

Si el psicoanálisis consistía, en grueso, en facilitar la

transformación de sintomatología física histérica en recuerdo y
conciencia a través del lenguaje, es decir, pasar de un conflicto que
se expresa a través del cuerpo a la aceptación y resolución de un
conflicto intrapsíquico, en estas psicoterapias con estas
personalidades, la equivalencia sería convertir conducta

2
autodestructiva en conciencia de conflicto intrapsíquico. Pero el
problema estaba en lo siguiente: Una personalidad histérica de la
época clásica podía seguir con sus síntomas hasta que la psicoterapia
misma, las interpretaciones, las resolvieran aunque el proceso durase
años. Esto no es posible o deseable en personalidades límitrofes
severas porque hay un riesgo de muerte (por suicidio, por conducción
temeraria, por violencia de género o de otro tipo, por parada cardíaca
secundaria a hipopotasemia por el vómito, por drogas) que no lo
había en las personalidades histéricas. Hay prisa por controlar la
conducta sumamente peligrosa o letal.

Otra razón muy importante para trabajar con contrato es

permitir al terapeuta una cierta calma que le posibilite pensar. Una
tercera razón muy unida a la segunda es que, por ejemplo en TFP, el
terapeuta ha de estar en posición neutral, en posición de neutralidad
técnica, y esto implica un rol de reflexión que es incompatible con un
rol de acción. Un rol de acción, para entendernos, incluye desde
ofrecer guía y consejo (intervenciones de apoyo no contempladas, de
hecho a evitar en la TFP) a tomar acciones para evitar las
autolesiones de un paciente. En TFP, la posición básica, por defecto,
es una posición de neutralidad técnica aunque debe recordarse que el
terapeuta TFP abandona temporalmente la posición de neutralidad
técnica de forma deliberada cuando pese al contrato hay un riesgo
inminente de acting out grave por parte del paciente. Lleva mucho
tiempo comprender la importancia de la Neutralidad técnica en la TFP
(Yeomans, comunicación personal).

Ciertas características de los pacientes límite aconsejan el uso

de contrato en su tratamiento (Yeomans 1992). Entre ellas están que
son pacientes que tienden a abandonar los tratamientos, muchas
veces de forma precoz, son pacientes que asisten de forma muy
irregular a sus sesiones, son impuntuales, pueden crear problemas de
pago, son pacientes al principio muy actuadores, poco propensos a la
reflexión, con niveles mucho más altos que el resto de la población de
afectos agresivos mal canalizados. Otra razón es que los resultados
terapéuticos tienden a ser pobres y tienden a sabotear
inconscientemente las terapias. La norma es, de hecho, la cronicidad.
El alto beneficio secundario y la patología superyoica, moral, son los
dos factores pronósticos negativos de mayor impacto en el
tratamiento de personalidades límite. Hablamos, en definitiva, de
pacientes con escasa probabilidad de éxito en principio. De todas las
estrategias encaminadas a garantizar la posibilidad de un tratamiento
efectivo, pensamos que el establecimiento de un contrato terapéutico
es la más importante.

Como señala Gomberoff (1999): “Psicoanalistas de la vieja

escuela tenían el problema de interpretar su posición de neutralidad
técnica, de tal modo que no podían ponerle condiciones al paciente.

3
Interpretaban toda la conducta, desconociendo que había muchas
que no se podían resolver por la interpretación porque destruían el
tratamiento antes de que hubiera tiempo para interpretar”.

¿Qué es el contrato?

“Contrato” es una palabra que tomamos prestada del mundo

del Derecho y de los negocios. Enfatiza la necesidad de comenzar por
y con un acuerdo mutuo y explícito que no se impone, sino al que se
llega (según el diccionario de la RAE).

A lo largo de los años muchas han sido las críticas recibidas

acerca de una consideración del contrato como un acto de
autoritarismo frente al paciente. Etchegoyen (2002) nos hace pensar
sobre algunos aspectos que creemos fundamentales. Para él, en
cierto modo, el proceso analítico consiste en “cumplir el contrato,
despejando los malentendidos que impiden su vigencia. Es un
regulador del aspecto real de la relación y se debe distinguir entre el
contrato autoritario (que busca más complacer al terapeuta) el
demagógico (que gratifica al paciente) y el democrático (que busca el
beneficio de la terapia y de ambas partes). Respecto a este último
punto Kernberg (2007) reflexiona acerca de la autoridad del analista
diferenciando “autoridad” en referencia al ejercicio de los aspectos
funcionales del poder, investida de liderazgo y según los
requerimientos funcionales para llevar a cabo sus funciones; de
“autoritarismo” llevando el ejercicio del poder más allá de lo
requerido para llevar a cabo sus funciones, un uso ilegítimo del poder
distinto del justificado por las tareas encomendadas. La autoridad del
analista estaría legitimada por el ejercicio de una función profesional
basada en su entrenamiento y conocimiento específico. La
neutralidad técnica facilita el ejercicio de esta autoridad funcional.

¿Para quién un contrato?

Nosotros abogamos por un contrato terapéutico para todos los

pacientes con un diagnóstico de Trastorno de la Personalidad (en
adelante TP). El encuadre clásico de las psicoterapias no es suficiente
en la mayoría de los casos para contener su destructividad. Hay tres
aspectos que deben ser prioritarios: riesgo para la vida del paciente y
para la vida de otros, amenazas a la continuidad del tratamiento y
deshonestidad en la comunicación del paciente. No seríamos
partidarios de hacer o no contrato en función del subtipo de TP. Tanto
un TP narcisista como un TP paranoide pueden beneficiarse de él.
Signos claros de que es conveniente realizar un contrato
pueden ser:
- Fracasos psicoterapéuticos previos.
- Evidencia de sabotaje por parte del paciente de tratamientos
anteriores.

4
 -Intentos autolíticos instrumentales, conativos. Conducta
parasuicida crónica. Suicidio “como estilo de vida”.
- Conductas autodestructivas no suicidas como cortes.
- Abuso de alcohol y/o de drogas.
- Trastorno de conducta alimentaria.
- Pasividad, dependencia patológica.
-Historia de violencia hacia otras personas, incluyendo
terapeutas previos y familiares.
- Conducta antisocial
- Pacientes con historia de no trabajar o estudiar desde hace
tiempo.
- Pacientes que contraen deudas.
- Pacientes que faltaban a muchas sesiones en terapias
anteriores o que llegaban muy tarde a sus sesiones

¿Quién está afectado por él?

El contrato explicita las responsabilidades de cada parte, de

cada participante. No es sólo para el paciente. Lo es también para el
terapeuta y, en algunos casos, bastantes, para las familias de los
pacientes. El contrato puede incluir otras personas, como un
internista, un especialista en toxicomanías, un experto en trastornos
de la conducta alimentaria, un trabajador social, un sexólogo, etc.

¿Para qué necesitamos un contrato?

1.- Para definir explícitamente cuáles son las responsabilidades

del paciente y del terapeuta. Es interesante que el paciente vea que
uno también tiene responsabilidades. Por ejemplo, es responsabilidad
del terapeuta, si tiene que cancelar una sesión, hacer el esfuerzo de
encontrar otra en la misma semana, si le es posible. Permite al
paciente identificarse con alguien que se responsabiliza de sus cosas.
Permite identificarse con el esfuerzo. Permite identificarse con el
compromiso. A la par, vehicula respeto narcisista hacia el paciente.
El terapeuta que fracasa a la hora de dejar claro que la terapia
es un proceso de colaboración mutua entra en connivencia bien con
la grandiosidad del paciente (“Yo no tengo que hacer nada más que
venir”), con su desvalorización (“ Yo no tengo que hacer nada porque
de todas maneras este tratamiento es una patraña”), o con un deseo
de omnipotencia del terapeuta (“Todo lo que tengo que hacer es venir
a sesión y me curaré”).

2.- Para crear un marco estable y seguro. En pacientes en los que

reina el caos, con pésimo manejo del tiempo y vidas muy
desestructuradas, la representación interna de que tienen dos
sesiones fijas entre semana, con frecuencia funciona como
“agarraderas, ganchos” o “islas” en mitad de una larga travesía a
nado en esa mar gruesa que es la semana. Genera también

5
capacidad para la espera. “Me ha pasado tal cosa hoy. Mañana se la
contaré al Dr. Z”. Fomenta también la capacidad para la
“representación”, para lo que Fonagy y Bateman llaman “la
mentalización”. Fomenta la relación con un objeto “interno”. Minimiza
la descarga inmediata.

3.- Para que el terapeuta pueda pensar y decir con claridad y sin
miedo (o con el menor posible). Esto no es poca cosa con estos
pacientes que lo avasallan a uno con un discurso caótico y unas
demandas voraces, con afectos muy intensos en juego. El control
omnipotente es muy frecuente en pacientes narcisistas. Hay un
metamensaje circulando por abajo en el que el paciente nos “dice”:
“Mira, tú te vas a colocar aquí (por ejemplo, en el lugar de alguien
que escucha pero al que no le está permitido disentir, bajo amenaza
de ruptura de la relación o de estallido de cólera)”.

4.- Para cortar la ganancia secundaria de enfermedad. Este es

un punto clave. El paciente obtiene más y más atención de gestos
parasuicidas. El paciente lleva un estilo de vida pasivo, dependiente,
en ocasiones auténticamente parasitario. El paciente tiene toda una
familia condicionada cuando no coaccionada o extorsionada. El
paciente queda eximido de tareas, de trabajar, de estudiar, de
esforzarse. Hay muchos pacientes que por un lado reclaman la salud
y el bienestar y por otro, pero al mismo tiempo, una pensión y no
trabajar. Hay que entenderlo como material escindido: “Una parte de
usted quiere mejorar, curarse, vivir y otra parte quiere que todo esté
quieto, no sufrir ninguna angustia a cualquier precio y está dispuesto
a no jugar el partido de la vida con tal de no lesionarse. Es, esta, una
parte pasiva, dependiente, infantil que hay en usted. El choque de
estas dos partes lo pone en conflicto. Si todo usted quisiera curar no
estaría aquí, estaría viviendo. Si todo usted quisiera no hacer nada
tampoco estaría aquí, pidiendo ayuda. Estaría muerto o muerto en
vida y de acuerdo con estarlo”.

Los dos grandes enemigos de la cura, los dos factores

pronósticos de más peso en la patología del espectro límite son la
ganancia secundaria y la patología superyoica (Yeomans 2015)

5.- Para minimizar daños médicos vía autolesiones. Cada corte es

una tragedia. Muchas veces vemos pacientes con cicatrices de cortes
autoinflingidos. La cicatriz le recuerda, como herida narcisista
permanentemente actualizada, un estado emocional y una condición.
Es un estigma. El corte, además, crea un círculo vicioso en el que los
afectos tratan de ser sofocados, suprimidos, no se llegan a verbalizar.
Cada corte va a provocar en el personal sanitario no psiquiátrico un
efecto emocional intenso, va a percutir sobre el afecto de ellos, con
toda la carga de incomprensibilidad que supone. Circula por la cabeza
del suturador sus propios hijos adolescentes, el rechazo, el asombro

6
movilizando con frecuencia una respuesta de desdén, de silencio
indiferente que dice mucho, o de rechazo directo.

6.- Para dar un mensaje muy claro al paciente de que él debe ser
parte activa de su cambio. Esto, muy en oposición a un modelo
médico que, aunque puede que no nos guste, es el modelo que lleva
cada ciudadano en su cabeza. Un modelo en el que alguien muy
pasivo va a ser ayudado casi mágicamente por alguien muy
paternalista y muy sabio. Es un modelo taller de coche. El médico
mira las anginas, da un diagnóstico y prescribe algún antibiótico.
Toda la labor del paciente es tomarlo con disciplina. “Estoy en sus
manos, doctor” muestra una díada transferencial clásica entre un
médico omnipotente, poderoso, mágico, idealizado (una
representación objetal idealizada, escindida e irreal) y un paciente
incapaz, impotente (una representación devaluada, escindida también
e igualmente irreal).

7.- Para definir y consensuar cuáles son los objetivos

terapéuticos. En psicoanálisis en particular, es común no nominar
los objetivos terapéuticos. En parte, y muy razonablemente, por no
coagular el proceso con una racionalización temprana. Todo tiene sus
desventajas. Pero trabajar en una indefinición absoluta de objetivos
puede añadir confusión a un psiquismo ya de por sí confuso o sumar
escepticismo frente a una disciplina sobre la que ya planea un
escepticismo muy importante, que primero da la cara como
transferencia negativa y luego como abandono terapéutico.

8.- Para que el paciente sepa qué puede esperar y qué no puede
esperar del terapeuta. Otra cosa elidida con frecuencia, dejada al
entendimiento del sentido común. La mayoría de pacientes
neuróticos, relativamente sanos, tiene expectativas que coinciden
suficientemente con lo que sus terapeutas están dispuestos a dar o
pueden dar. En pacientes limítrofes existen díadas habituales: una
díada transferencial entre un personaje omnipotente y otro incapaz;
una díada entre un objeto sádico, que pudiendo dar, retiene, en
relación con un self necesitado y por ende frustrado o abandonado o
victimizado.

Es importante que el paciente sepa de antemano qué grado de

disponibilidad exacta va a tener el terapeuta. Por ejemplo, es muy
interesante explicitar qué llamadas de teléfono va a contestar el
terapeuta y cuáles no, si se les va a atender en una urgencia, definir
qué va a ser entendido como una urgencia y qué no, si se les va a ir
a ver al hospital cuando estén ingresados, si están en mitad de una
crisis, si están suicidas,... Todo debe quedar claro antes de que
empiece a suceder. Es especialmente importante señalar que el
hecho de tener ideas suicidas no es una urgencia, dado que, por
definición, un paciente límite al inicio de su terapia las tiene.

7
Urgencias son, por ejemplo, un diagnóstico de enfermedad fatal, un
incendio, que les presenten ese día los papeles de divorcio.

En definitiva, es mentira que uno vaya a estar disponible. Va a

estar “parcialmente y condicionalmente” disponible. No se debe, a
gente con patología superyoica y frecuente uso de mentira, predicar
con otro ejemplo que no sea la franqueza y la explicitación.

9.- Para que la familia sepa cómo manejarse ante circunstancias

especiales pero frecuentes como el “anuncio suicida” o la amenaza
suicida. Es de especial utilidad para el paciente y la familia contar con
el algoritmo ante el suicidio de Kernberg, que es simple:

a) El paciente tiene ideas suicidas pero siente que puede

controlarse. En ese caso, la actitud del paciente debe ser hablar sobre
ello en la siguiente sesión programada con el fin de explorar y
comprender. La familia puede recordarle al paciente su contrato.

b) El paciente tiene ideas suicidas y siente que no se puede

controlar o duda de que pueda hacerlo. Su compromiso debe ser,
entonces, avisar a un miembro de la familia, a un amigo o al 112
pero no a su terapeuta, para que le conduzcan o conducirse a la
puerta de urgencias de su Hospital de referencia, a ser posible con
psiquiatra de guardia. Una vez allí, el que decidirá será el psiquiatra
de guardia que lo evalúe. El psiquiatra de guardia no llamará al
terapeuta para tomar esta decisión. Si el psiquiatra de guardia decide
el ingreso y el paciente acepta, se incorporará a la siguiente sesión
tras el alta. Si el psiquiatra de guardia ve riesgo real y decide ingreso
y el paciente rehúsa el ingreso, eso es el fin de la terapia.
Recordemos que el paciente ( y la familia) saben esto desde antes de
empezar la terapia. Si tras una conversación, una medicación, la
noche en observación, el psiquiatra de guardia ve en condiciones al
paciente para darle de alta de la sala de Urgencias, entonces el
paciente se va y viene a su siguiente sesión de terapia programada.

c) El paciente ya ha consumado el intento suicida. Por ejemplo,

por ser gráficos, le está cayendo lejía por el esófago. La actitud es
llamar y hacerse llevar a la puerta de Urgencias para ser estabilizado
físicamente. Tras esto, lo evaluará el psiquiatra de urgencias y ya es
lo mismo que el escenario B. Si el paciente nos llama (al terapeuta),
haremos todo lo que esté en nuestra mano por salvarle la vida en ese
momento y automáticamente será el fin del tratamiento con nosotros
si sobrevive. Lo derivaremos a otro profesional pero la terapia con
nosotros no va a continuar.

10.- Para poder hacer lo que Kernberg define como “What needs to
be done” (“Lo que hay que hacer”), que es el análisis de la
transferencia.

8
 En la psicoterapia focalizada en la transferencia se entiende que
la resolución de la patología es la resolución del síndrome de difusión
de identidad, es decir, que el paciente a causa del excesivo uso de la
escisión como mecanismo de defensa, tiene una representación de sí
mismo escindida, todo buena o todo mala, todo grandiosa o todo
desvalorizada y tiene una representación del otro también escindida.
Cuando las representaciones del self y del objeto estén integradas se
habrá resuelto el síndrome de difusión de la identidad y con ello
habrá cambio estructural. Este cambio se produce con la
interpretación transferencial con elaboración posterior. Una y otra
vez. Todo el contrato, el encuadre, el sostén, las maniobras técnicas,
tácticas y estratégicas abonan el campo y/o permiten la
interpretación. Interpretación sistemática y transferencial en el aquí y
ahora de la relación entre el paciente y el terapeuta evitando
deliberadamente el allá y entonces, la infancia, hasta estadios muy
avanzados, finales, de la terapia; esto muy en contraste con el
psicoanálisis clásico.

11.- Para favorecer un proceso en el que los acting out se conviertan

en palabras. Parafraseando a Freud, la palabra afectivizada debe
advenir donde estaba la descarga pulsional bruta. Los acting deben
ser entendidos como lenguaje no válido. Son lenguaje porque algo
expresan, comunican, tratan de hacer entender. Son no válidos
porque no permiten la cura. La imposibilitan de hecho. Son un
atentado contra el afecto sentido, percibido y potencialmente de una
representación afectivizada y por tanto elaborable. Y una invitación a
la repetición baldía, a la compulsión a la repetición, al impasse, al no
progreso.

12.- Para no hacer o intentar hacer tratamientos imposibles. Las

agendas son, en psicoterapia, con frecuencia, distintas. Cada
personaje entra a la relación con expectativas distintas. Pero no
incompatibles. Por ejemplo, un paciente tiene como objetivo ser más
eficaz en coaccionar a sus empleados, “que no le tiemble el pulso” a
la hora de ser un sádico más temido. Otras veces, por baja función
reflexiva, la agenda del paciente es ser curado por el otro desde
afuera, no hay ninguna motivación para el cambio, o bien los rasgos
son perfectamente egosintónicos y se obtiene de ellos gratificación
del sadismo.

Es difícil calcular el daño que un tratamiento imposible (o sea,

mal indicado) hace a todos: al paciente, al terapeuta, a la
psicoterapia como disciplina, a la familia. Es mucho mejor no
empezar un tratamiento bajo circunstancias imposibles que
posponerlo o no hacerlo nunca.

9
 13.- Para fijar límites. Por ejemplo: “Habrá momentos en que, por
los temas que tratemos, pueda surgir un fuerte odio de usted hacia
mí. Dados sus antecedentes de violencia en la casa o de haber
intimidado al Dr. X en su terapia previa, debo decirle que la violencia
física no le será permitida. Usted puede y debe sentirse libre para
comunicarme sentimientos del tipo que sean. Serán bienvenidos. Los
actos violentos no sólo no serán bienvenidos sino que serán el fin
automático del tratamiento conmigo”. “Usted ha sido violento contra
otras personas. Yo no puedo hacer un buen trabajo si estoy asustado
de usted. ¿Entiende eso? ¿Cómo manejamos esto? ¿Qué me
propone?”.

14.- Para que el terapeuta no quede involucrado, arrastrado, en

la vida del paciente.

15.- Prevención del acting out contratransferencial. Es más fácil que

un profesional actúe su contratransferencia sádica o excesivamente
cuidadora si trabaja sin contrato que con él.

Elementos específicos para cada paciente

El contrato se ocupa de controlar las amenazas al proceso para

garantizar el desarrollo del tratamiento. Cada paciente singular va a
amenazar el tratamiento y su continuidad y eficacia potencial a su
manera. Normalmente de varias formas.Lo primero es pensar cómo
ha arruinado los tratamientos previos. Durante la evaluación inicial
deberemos prever cuáles pueden ser las futuras amenazas para el
posible tratamiento. Ejemplos de amenazas específicas y singulares al
tratamiento son:

- Conductas autodestructivas y suicidas. Típicamente, los

pacientes límite demandan garantías de amor y cuidado y como
modo de probar esa garantía exigen más y más tiempo, más y más
garantías. Si el terapeuta accede a estas demandas (en lugar de
interpretarlas), es decir, si actúa el objeto idealizado “perfecto
cuidador”, el paciente no sólo no se calma, sino que incrementa las
demandas, dado que no hay cuidador real y sostenible así en la vida.
La petición puede llegar a la amenaza suicida. El punto crucial en la
terapia es que hablar sobre estos deseos suicidas es bienvenido, pero
que los intentos deben ser tratados en las puertas de urgencias. Esto,
a veces, ha granjeado críticas, como si fuera un escurrir el bulto del
terapeuta. Pero, se puede argumentar que es irresponsable por parte
del terapeuta prometer un nivel de seguridad y protección que,
obviamente, no va a poder dar ni debe dar. La experiencia dice que
creamos más problemas ofreciéndonos como dispuestos para las
emergencias y luego no poder dar esa cobertura.

10
 Un ejemplo: Una paciente, que había tomado la noticia de mis
vacaciones con indiferencia, sin afecto, en su última sesión, me dice:
“Si no las pospone, me mataré y será su responsabilidad”. Le digo: “
Siempre le he dicho que hay un riesgo de que usted se mate. Yo
espero que no lo haga. Pero si lo hace, hay una cosa de la que estoy
seguro, es una decisión de usted y no hay modo en que eso pueda
considerarse culpa mía. Tal vez, le cueste reconocer que me estoy
volviendo, contra todos sus esfuerzos, en alguien importante para
usted y que mi marcha de vacaciones le pueda hacer sentir
abandonada, aun cuando sea algo que usted sabe desde hace 6
meses. Tal vez, usted pueda conservar una imagen de mí dentro de
su cabeza durante las dos próximas semanas y sentirse acompañada
por ella”

- Agresiones, amenazas agresivas físicas. No serán permitidas.

Será el fin del tratamiento.

- La mentira y la retención deliberada de información importante.

Esto es distinto al psicoanálisis donde se entiende a la mentira como
un síntoma más a interpretar. Gran deshonestidad en la
comunicación hace imposible la terapia y puede obligar, en casos
concretos, a introducir terceras personas en el tratamiento. Con
frecuencia, con estos pacientes, el terapeuta no tiene acceso a lo que
ocurre por fuera de las sesiones y son situaciones gravísimas. Igual
que un paciente no tiene por qué creer, de entrada en un terapeuta,
¿realmente por qué habría un terapeuta de creer lo que dice un
paciente crónicamente deshonesto?

- El abuso de sustancias. Se recomiendan 3 meses de abstinencia

total a tóxicos antes de emprender una terapia que pretenda ser
efectiva.

- Un trastorno de conducta alimentario activo. Con pacientes con

problemas alimentarios, un “peso mínimo de seguridad” debe ser
establecido antes. Si el peso cae por debajo de ese nivel, se
suspenderá esta terapia. La paciente pasará a tratamiento puramente
conductual con otra persona y reanudará con nosotros cuando
alcance el peso, si lo alcanza.

- No pagar las sesiones o crear una situación que dé lugar a que no

pueda pagar, incluido hacerse despedir del trabajo o provocar a unos
padres que la financian.

- Crear problemas externos a la terapia pero que acaben por

afectarla.

- Un estilo de vida pasivo. Esto, a la corta, no parece una amenaza

muy seria. Sin embargo, lo es. Es esperable y exigible que estos

11
pacientes alcancen su mejor nivel posible de trabajo y de estudios,
sea éste el que fuere, desde acudir a un Hospital de Día en los casos
más disfuncionales hasta un trabajo pleno pasando por voluntariado,
trabajo en prácticas, trabajo a tiempo parcial. Es claro que nadie
pasará de la inactividad al trabajo a tiempo completo de la noche a la
mañana pero ha de haber una motivación para subir una escalera de
actividad progresiva, adecuada al momento real del paciente y a sus
inclinaciones personales. Pero ha de quedar claro que un terapeuta
TFP no iniciará tratamiento jamás con un paciente que en la fase de
contrato deja claro que no está interesado en estar activo en modo
significativo. Es un punto muy distintivo de la TFP y muy importante.
No aceptaremos iniciar terapia con un paciente en esa actitud. Nos
tomaremos las entrevistas (aún no sesiones porque no es tratamiento
todavía) para discutir las veces que haga falta este tema pero si el
resultado final sigue siendo la negativa a alguna forma activa de
estar en el mundo, no haremos esa terapia. Lo derivaremos a otro
profesional. La terapia por sí sola no mejora a nadie con una
organización límite. Ha de ser terapia acompañada de actividad
significativa desde el principio. Tampoco nos vale “cuando esté
mejor”. Ahora ya es posible hacer algo.

¿Qué hacer cuando el paciente rompe el contrato?

Cuando un paciente rompe el acuerdo hay dos tareas. Una, fijar

un límite. Dos, tratar de interpretar el sentido de la ruptura. La
gravedad de la ruptura pondrá el acento sobre una de las dos tareas.
Por ejemplo, si un paciente comienza a beber o recae en el curso de
la terapia, establecer un límite es decirle: “Usted se dará cuenta de
que está incumpliendo el contrato que juntos firmamos con su beber.
Es un contrasentido que usted quiera ponerse bien y a la vez beba de
esta manera. No tiene sentido. Usted tiene que elegir entre seguir
bebiendo o tratarse conmigo. Es su decisión. Es su vida. Por mi parte,
no tengo ninguna intención de ser cómplice de un falso tratamiento
que no le va a servir para nada porque usted bebe y lo hace
imposible.”

Si la amenaza no es tan grave, uno fija un límite menos

restrictivo y pasa a analizar el sentido de la violación del contrato,
dado que el paciente tiene una tendencia a actuar y somatizar para
no pasar por el trance de sentir. Este sería el ejemplo de un corte no
autolítico en brazo. Uno debe fijar un límite. “Como usted sabe, por el
contrato que firmamos juntos, cuando le pregunté por sus objetivos
usted no quería seguir cortándose. No sólo por el daño y la cicatriz.
También porque a usted y a mí nos roba algo. Nos roba el
sentimiento que usted está teniendo. Le impide ponerle palabras. Y si
no le pone palabras y hablamos de él, no es esperable que deje de
cortarse. Quiero decirle que espero de usted que no se corte, por un

12
lado. Por otro lado, hablemos de qué pasó para que decidiera
empezar a cortarse ayer”.

Como señala Etchegoyen (2002) es bien distinto dar por

finalizado el tratamiento a interrumpirlo. En la mayoría de los casos
podemos ofrecer una segunda oportunidad, dando opción a la
interpretación de la ruptura, a la vez que dejamos patente que es una
última oportunidad, un último intento de hacer posible la terapia,
pero que si no se resuelve se dará por concluida.

Proteger el contrato es proteger la neutralidad

Como hemos señalado una gran diferencia entre psicoanálisis y

psicoterapia psicodinámica (como la TFP) es la posibilidad de
abandonar deliberadamente la neutralidad técnica en un momento
dado y ante situaciones de riesgo importante para el tratamiento. A
su vez la neutralidad debe ser restituida lo más rápidamente posible
vía interpretativa.

¿Cómo se presenta el contrato?

Ya hemos hablado antes sobre el concepto de autoridad

funcional. Establecer un contrato es un proceso interactivo. Jamás
una imposición. El paciente es el más interesado en que su terapia
sea exitosa y a su vez, como ya hemos avanzado, el contrato busca
justo eso, maximizar las posibilidades de ello. Las restricciones deben
ser las mínimas. El terapeuta no presenta jamás unas normas
coactivas y ya está, tipo: “Aquí las tiene. Léalas. Si está de acuerdo
le trato. Si no le parecen bien, búsquese otro terapeuta”. El terapeuta
más bien presenta: “Vamos juntos a tratar de crear las condiciones
mínimas bajo las que yo pienso que podemos conseguir los objetivos
que usted se ha propuesto. Si usted no lo ve igual que yo, dígamelo y
dígame exactamente en qué difiere de mí y lo seguimos hablando”..
Es importante fijarse en la conducta paraverbal mientras se presenta
el contrato. Imaginemos un paciente que mira para otro lado, se mira
las uñas, mira con desdén, se mira el reloj. La aceptación o la
disposición a aceptar un contrato se sitúa a lo largo de un continuo.
La aceptación total es sospechosa. No debe ser aceptada sin más. El
terapeuta debe insistir en las posibles reacciones negativas y los
“peros” del paciente. Una secuencia posible sería:

1.- Señalar cómo el tratamiento está amenazado por la

patología del paciente, especificando la naturaleza de la amenaza.
“Tu tratamiento lo pagan tus padres. Tú me cuentas que no estudias,
que no portas por casa en todo el fin de semana. ¿No será esto una
amenaza a la posibilidad de que la terapia continúe? ¿No sería lógico
que ellos dejaran de pagar por ti?”.

13
 2.- Indicar las limitaciones objetivas, realistas de la situación.
“¿Qué se te ocurre que podamos hacer, teniendo en cuenta esto?”.

3.- Antes de introducir un parámetro, o una cláusula, clarificar

que es el paciente con lo que dice o con su conducta el que está
obligando al terapeuta a introducirlo.

4.- Iniciar con el parámetro menos restrictivo eficaz e ir

moviéndose, si es preciso, hacia los más restrictivos.

Errores más frecuentes a la hora de presentar el

contrato.

• Evitar los aspectos contractuales que evocan al terapeuta más

angustia o temor a que sean rechazados por el paciente y luego
racionalizarlo.
• Imponerlo. No dialogarlo. No co-construirlo con el paciente.
• Presentarlo “gramaticalmente” bien, pero paraverbalmente
mostrar otra cosa: rapidez, miedo, timidez, complacencia,
evitación.
• Presentarlo y no perseguir a fondo las reacciones (de objeción)
del paciente.
• Sadismo y rigidez a la hora de perseguir las objeciones omitidas
del paciente (es el negativo fotográfico del anterior)
• Correr a través de la fase de establecimiento del contrato hacia
la fase de terapia propiamente dicha.
Las desviaciones del contrato como señales para el
terapeuta.

El contrato no es algo que sólo se hace y sirve al inicio del

proceso y luego uno se olvida. Una de las principales ventajas del
contrato es que monitoriza bien la conducta del terapeuta y sus
eventuales pérdidas de lugar y exoactuaciones contratransferenciales
ante la presión del paciente y las altas temperaturas que alcanza a
veces el proceso. Uno, como terapeuta, se sorprende y, si hay suerte,
se detiene a tiempo de verse actuando uno de los polos de las díadas
objetales. La otra gran ventaja es que no bien el paciente comienza
a desviarse del acuerdo (un consumo de drogas tras un tiempo
sobrio, tal vez, un vómito, dos sesiones perdidas, retrasos, demoras
en el pago, microcortes…), el terapeuta tiene a qué referirse, a qué
puerto retornar, antes de que un acting out mayor, severo, tenga
lugar.

Establecer un contrato no erradica ningún problema. Pero alerta

a paciente y terapeuta de la amenaza y les invita a construir un plan
para contener el peligro. Obviamente si se detectan nuevas
amenazas en el curso del tratamiento (inicio de ideas suicidas o
problemas alimentarios no presentes con anterioridad, detección de

14
deshonestidad o de ganancia secundaria no valorada inicialmente,…)
se debe reformular el contrato, incluso reformulando los objetivos
que le trajeron al tratamiento. El contrato es abierto y dinámico.

La resistencia de los pacientes al contrato.

Habitualmente los pacientes con una organización límite acuden

a tratamiento en una transferencia basal psicopática o narcisista,
escondiendo una verdadera transferencia paranoide. Así, las
resistencias suelen ser de dos tipos: resistencias narcisistas (el
paciente siente que tratamos de controlarlo y humillarlo, de
someterlo) y resistencias paranoides (son tretas del terapeuta para
dañarlo y él debe protegerse del terapeuta). Tanto en un caso como
en el otro, el paciente se sentirá atacado por las “demandas” del
contrato y empleará defensas primitivas para protegerse de la
ansiedad. Parte de la tarea del terapeuta en esta fase es confrontar
estas defensas primitivas tan pronto como emerjan. Estos pacientes
suelen expresar su anhelo de un terapeuta mágico que pueda hacer
posible lo imposible. O puede estar reflejando el uso de la
identificación proyectiva en las que sus demandas excesivas son
atribuidas al terapeuta.

Es típico escuchar: “¿Cómo puede esperar que cambie mi

conducta de un día para otro? ¿No es precisamente por eso por lo
que vengo? Si no, ¿de qué iba a estar yo aquí?”. Es como si dijera:
Usted no está siendo razonable conmigo. No soy yo, sino usted, el
que me pide más de lo que puedo dar. Solemos responder que
entendemos que no podemos pedirle desde el inicio que controle sus
afectos o pensamientos, pero que tenemos plena confianza en que sí
puede empezar a controlar sus actos desde el inicio. Sabemos que
tendrá ideas suicidas pero le pedimos que no las actúe para poder
explorarlas y analizarlas en la terapia. Es difícil que crean en su
capacidad de controlarse si nadie les transmite que confía en su
posibilidad de hacerlo.

El terapeuta se maneja con las objeciones del paciente al

contrato indicando, sin reserva, sin sadismo y sin pedir perdón, la
necesidad de fijar límites, y confrontando al paciente con cómo se
protege de aceptar la realidad. No es bueno ni recomendable en
general hacer interpretaciones profundas en esta fase salvo situación
de máximo riesgo como suicidio, homicidio o amenaza de abandono
ya en la fase de evaluación, en las entrevistas diagnósticas. Es mejor
confrontar con las razones realistas por las que las cláusulas son
necesarias.

Caso clínico.

15
 En la siguiente viñeta queremos ejemplificar la necesidad de
establecer un contrato a través de la primera entrevista con la Srta.
L.
La paciente, adolescente de 17 años, abre la entrevista inicial
con un fogonazo: “O me curo antes de que acabe el año o me mato”.
Es su respuesta a la pregunta inicial de la entrevista estructural, que
es una pregunta triple, que incluye: “¿Qué es lo que la hace venir a
verme? ¿Cuáles son sus síntomas o sus dificultades ahora? Y ¿Qué
espera usted del tratamiento conmigo?”. Es una respuesta que
sacude, que sorprende. Lo primero es tolerar el afecto, tolerar la
confusión. Lo siguiente, unos segundos más tarde, ya en frío, es
preguntarse qué significa esto, cuál es la relación objetal activada en
esta frase, quienes son los personajes y qué efecto pretende crear.
Es un ultimátum. Aquí, ilustrando el artículo, caben dos opciones
básicas. Comenzar la terapia directamente o primero establecer un
diagnóstico, después un contrato y si hay acuerdo mutuo sobre las
condiciones de tratamiento, entonces y solo entonces iniciar la
terapia propiamente dicha (que todavía no sabemos si va a ser
psicoterapia de expresión o de apoyo). Uno entiende que la díada de
relación objetal lo es entre un self amenazante, poderoso, sádico y un
objeto frágil, asustado, amenazado, indefenso, acorralado. El afecto
que une la representación objetal y la de self es de odio y miedo. El
que recibe la frase es el terapeuta. La que la emite, la paciente. El
terapeuta queda colocado con la frase en el lugar del objeto
amenazado. Estudiando el canal paraverbal hay una frialdad afectiva
en la manera de decirla despiadada, distanciada. Al final de la frase
hay una cierta sonrisa de placer sádico en la paciente, consciente del
terror que inocula en el terapeuta. La contratransferencia es en un
primer tiempo de perplejidad, de descoloque, de confusión. En un
segundo tiempo de agobio, de temor. En un tercero se recupera la
neutralidad observadora, la capacidad de pensar. Finalmente
invitamos a la paciente a deponer su ultimátum como prerrequisito si
quería hacer la terapia con nosotros a la vez que la invitamos a
hablar sobre ello tantas veces como sea necesario.

BIBLIOGRAFÍA

• Etchegoyen, R H. Los fundamentos de la técnica psicoanalítica

(2ª ed.). Buenos Aires: Amorrortu, 2002.
• Freud, S. Consejos al médico sobre el tratamiento
psicoanalítico. Obras Completas (Tomo V). Madrid: Biblioteca
Nueva, 1972.
• Freud, S. Sobre la iniciación del Tratamiento. Obras Completas
(Tomo V). Madrid: Biblioteca Nueva, 1972.
• Gomberoff L. Otto Kernberg: Introducción a su obra. Santiago:
Mediterráneo, 1999.

16
• Kernberg, O F. Controversias contemporáneas de las teorías
psicoanalíticas, sus técnicas y aplicaciones. México: Manual
Moderno, 2007.
• Rockland LH. Supportive Therapy: A psychodynamic approach.
New York: Basic Books, 1989.
• Stoffer JM, Völlm BA, Racker G, Timmer A, Huband N, Lieb K.
Psychological therapies for people with borderline personality
disorder. Cochrane Database Syst. Rev. 2012 Aug 15;8.
• Valenciano L, Rosique P A, González P. Los preliminaries de la
Psicoterapia Focalizada en la Transferencia. Psicopatol. Salud
ment. 2015, 26, 61-72.
• Yeomans F E, Selzer M A, Clarkin J F. Treating the borderline
patient: A contract-based approach. New York: Basic Books,
1992.
• Yeomans F E, Clarkin J F, Kernberg O F. Transference-Focused
Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A clinical
Guide. Washington: American Psychiatric Association, 2015.

17