FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

EXPERIENCIA CURRICULAR DE PSICOFISIOLOGÍA

“ANAMNESIS”

AUTORES:

Llulluy Paraguay, Yosiber Jhonny

Montenegro Pérez, Milagros Melania

DOCENTE:

OSCAR XAVIER CALVO NEIRA

LIMA – PERÚ
2022 – II
Universidad Cesar Vallejo - 2022

HISTORIA CLÍNICA PSICOLOGICA

1. DATOS DE FILIACIÓN:

Apellidos y Nombres: H.J.A.B.

Edad: 11 años
Lugar de Nacimiento: La Victoria, Lima
F. Nacimiento: 08/04/2011
Colegio: I.E.P.” María de Las Mercedes” (Colegio inclusivo)
Grado: 5to Primaria
Lateralidad: Diestro
N° de Hermanos: Dos mujeres y un varón
Lugar que ocupa: Segundo Lugar
Dirección: Jr. Bélgica 645, La Victoria

Información los padres.

Madre: Luz Maritza Barrionuevo Quispe

Edad: 47 años
Grado de Instrucción: 3º Secundaria
Ocupación: Comerciante
Padre: Héctor Antezana Serás
Edad: 49 años
Grado de Instrucción: Superior
Ocupación: Químico farmacéutico

Estudiantes:

o Montenegro Pérez, Milagros

o Llulluy Paraguay, Yosiber Jhonny

2. MOTIVO DE CONSULTA.

El evaluado nació con paladar hendido que le genera problemas de lenguaje desde los 3
años. Además, presenta problemas de concentración, se distrae en clases por lo que
necesita ser supervisado. Es terco, nervioso, se asusta cuando gritan y no expresa sus
emociones, por ejemplo, no llora. Fue diagnosticado con retraso mental leve y autismo
leve a los 5 años, pero nunca fue tratado, ni reevaluado a la fecha.

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3. DESARROLLO CRONOLÓGICO DEL PROBLEMA

El evaluado nació con paladar hendido y que los problemas de lenguaje empezaron a
manifestarse a la edad de 3 años, ya que no hablaba, solo balbuceaba, y recién a los 4
años empezó a decir sus primeras palabras: mamá, papá, teta y a los 5 años sus primeras
frases cortas, pero con mucha dificultad, nadie entendía lo que decía, excepto ella.

El evaluado estuvo en una guardería inclusiva entre los 3 y 5 años de edad, y nunca
asistió al nido o a la escuela inicial. Y debido a que, los problemas de lenguaje
persistían, lo llevaron a la edad de 5 años con un neurólogo, quien le diagnosticó retraso
mental leve y autismo leve, pero nunca recibió tratamiento, ni ha sido reevaluado hasta
ahora.

Respecto a su educación, ingresó a la escuela primaria regular a la edad de 6 años, y

tuvo problemas para comunicarse con sus compañeros y profesores, porque no podía
pronunciar bien las palabras y nadie le entendía, además se distraía en clases, los
profesores no le tenían mucha paciencia, no tenía amigos, se sentía incómodo, lo que
hizo que se distanciará de todos, se estresará, no aprendiera nada y reprobara el año
escolar, sin embargo, rescata que nunca fue víctima de burlas o bullying por parte de sus
compañeros. Luego, en el 3er grado, a la edad de 9 años el evaluado fue trasladado a un
colegio particular inclusivo, donde se adaptó muy bien y comenzó a recibir terapia de
lenguaje por parte de sus profesores y continúa hasta el día de hoy.

Actualmente el evaluado, tiene 11 años y cursa el 5to grado de primaria. La hermana

refiere que, el evaluado se siente cómodo en el colegio, no tiene dificultad con ningún
curso, por el contrario, le encantan las matemáticas, tiene amigos que lo quieren y juegan
con él, los profesores son comprensivos y pacientes y lo supervisan tanto como sea posible
para que no se distraiga en clase. Asimismo, indica que, si bien es cierto el evaluado ya
logra comunicarse, aún no puede hablar con claridad, no puede pronunciar bien las
palabras, especialmente la “l”, “r” y “s”, su lectura es lenta, su escritura es buena siempre
y cuando los profesores tengan buena pronunciación en el dictado.

Respecto a su comportamiento, cuando el evaluado conversa con alguien, lo hace

mirando a otro lado, nunca mira a los ojos directamente, es nervioso, no expresa sus
emociones, no llora, es terco, tienen que tenerle mucha paciencia para enseñarle las
cosas, porque él mismo no se tiene paciencia y se frustra cuando las cosas no le salen
como él quiere. A veces da vueltas en círculos en su sala hablando solo, tiene una memoria
excelente, puede ver capítulos de una serie y al día siguiente puede repetir exactamente
los parlamentos. Es responsable e independiente, desde los 8 años tiende todos los días
su cama, limpia la mesa, lava los platos y cubiertos que utiliza, inclusive cuando tiene
mucha hambre en la noche se prepara arroz con huevo. Tiene una personalidad muy
cariñosa, se hace querer por sus compañeros. Sin embargo, cuando alguien levanta la voz
o habla fuerte en su casa, piensa que están peleando, se altera, se pone nervioso, se tapa

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los oídos y grita “cállense, no peleen, no peleen”, y siempre tienen que aclararle que nadie
está peleando para que se calme.

4. CONSTELACIÓN FAMILIAR.

NOMBRES APELLIDOS EDAD PARENTESCO G. INSTRUCCIÒN OCUPACIÒN

Luz Maritza Barrionuevo Quispe 47 Madre 3ro secundaria Comerciante

Químico
Héctor Antezana Seras 49 Padre Superior completa
farmacéutico

Consultoría
Gerald Chipana Barrionuevo 29 Hermana Superior en curso
psicológica

Valentina Antezana Barrionuevo 10 Hermana Primaria en curso Estudiante

5. GENOGRAMA DE LA FAMILIA DE ORIGEN

6. OBSERVACION:

• Atento (X) Distraído ( )

• Accesible (X) Terco (X)
• Obediente (X) Desobediente (X)
• Tranquilo (X) Inquieto (X)
• Deprimido () Alegre (X)
• Comunicativo (X) Parco ( )
• Sociable (X) Reservado ( )
• Agresivo ( ) No Agresivo (X)
• Hiperactivo ( ) Hipoactivo ( )

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7. ÁREAS DEL DESARROLLO

a. Gestación Pre Natal.

Edad de la madre en el tiempo de gestación: 34 años

Tiempo de duración del embarazo: 9 meses
Control Médico: Si (X) No ( ) ¿Cuántos controles? 8 controles
Enfermedades y/o accidentes durante el embarazo: Descubrió que estaba
embarazada en el 4to mes, mientras tanto estuvo recibiendo tratamiento por infección
renal.
¿Consumió durante la gestación alcohol o drogas? Si ( ) No (X)
Alimentación de la madre durante la gestación: Sin control nutricionista. Comida
de casa.
Actitud de la madre durante la gestación: Hubo aceptación al embarazo
Actitud del padre durante la gestación: Hubo aceptación al embarazo
Antecedente de Abortos, hijos nacidos muertos: Si (X) No ( )
Espontáneo (X) - Inducido ( )

b. Parto.

Tiempo de duración del trabajo de parto: 8 horas

Tipo de parto: Eutócico (X) Distócico ( )
Color al nacer: Medio morado
Lloro inmediatamente al nacer: No lloró, necesitó estimulo (palmotear)
Estuvo en incubadora Si ( ) No (X)
Nivel de Apgar: 7 Talla: 40 cm Peso: 3 Kg.

c. Post Parto

Desarrollo neuromuscular

• Edad en que levantó la cabeza: 5 meses

• ¿A qué edad se sentó sin apoyo?: 1 año
• Edad de gateo: 1 año
• Edad de la posición erecta y locomoción: 4 años

Desarrollo del lenguaje

• Edad del balbuceo: 1 año

• Edad de las primeras palabras: 4 años (mamá, papá, teta)
• Edad de las primeras frases: 5 años
• Edad de las oraciones completas: 6 años (inentendibles)
• Dificultades en el lenguaje: Siempre
• Antecedentes familiares de alguna dificultad en el lenguaje: Ninguna
• Actitud de los padres frente a esta dificultad: Madre con poco tiempo para
estar con el evaluado por motivo de trabajo, además es poco tolerante. Padre
ausente, abandonó el hogar cuando el evaluado tenía 1 año de edad.

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• Edad del control de la micción: 7 años (dejó el pañal)

• Edad del control de la defecación: 7 años (dejó el pañal)
• Procedimientos utilizados en la enseñanza de estos hábitos: Usó de
instrumentos para defecar.
• OBSERVACION SOBRE SU DESARROLLO

• Nació con paladar hendido

• Nació con hipospadias, una malformación en los genitales (nació sin el conducto
para orinar) y al día siguiente de su nacimiento lo operaron para construirle un
conducto alterno debajo del pene para que pudiera orinar. A la fecha lleva 3
cirugías reconstructivas, solo le falta 1 cirugía para que pueda orinar
normalmente. Hasta el día de hoy sigue orinando a través del conducto alterno.
• Nació con el ano imperforado y al día siguiente de su nacimiento lo operaron para
hacerle el orificio, sin embargo, aún tenía problemas para defecar porque era
estreñido, por lo que, lo ayudaron con instrumentos y medicamentos (lactulosa)
para que pudiera defecar.
• No abrió sus ojos sino hasta el cuarto día de su nacimiento
• Nació con pie plano. Empezó a correr a los 10 años. Actualmente no tiene mucho
equilibrio.
• A los 5 años fue diagnosticado con “retraso mental leve” y con “autismo leve”, sin
embargo, nunca recibió tratamiento y a la fecha no ha sido reevaluado.
• Desde hace dos años recibe terapia de lenguaje en un colegio inclusivo, pero no
con especialistas sino solo con profesores.
• Sufre de estreñimiento.

8. EDUCACIÓN

9. GUARDERIA
EDAD MOTIVO CUANDO INICIO CUANDO SE RETIRO
Estimulación temprana. Motivos
3-5 Inicio 2014 Finales 2016
laborales de la madre

PRIMARIA
GRADO DIFICULTADES INSTITUCIÓN OBSERVACIONES
Problemas de lenguaje, se distraía en
clases, no corría, no leía, no escribía, Colegio Nacional San Los profesores no
1°
tuvo bajo rendimiento y reprobó el año Ricardo tenían paciencia
escolar.
Problemas de lenguaje, se distraía en
clases, no corría, tuvo bajo rendimiento, Colegio Nacional San Los profesores no
2°
sin embargo, con reforzamiento lo cual Ricardo tenían paciencia
lo estresó pudo pasar de grado.
Problemas de lenguaje, se distraía en Colegio Particular Los profesores fueron
3° clases. Empezó a recibir terapia de Inclusivo María de Las muy comprensivos y
lenguaje. Mercedes pacientes

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Los problemas para hablar Colegio Particular Los profesores fueron

4° continuaban, pero ya podía dejarse Inclusivo María de Las muy comprensivos y
entender un poco por los demás. Mercedes pacientes
Si bien es cierto, ya logra comunicarse, Los profesores son
Colegio Particular
pero todavía no puede pronunciar bien muy comprensivos y
5° Inclusivo María de Las
las palabras, especialmente los pacientes
Mercedes
fonemas “l”, “r” y “s”

10. SALUD

EDAD AÑO Hospital / EESS Diagnóstico MEDICACION

01 día 2011 Maternidad de Lima Hipospadias 1º Cirugía

01 día 2011 Maternidad de Lima Ano imperforado Cirugía

02 años 2013 Hospital del Niño Hipospadias 2º cirugía

02 años 2013 Hospital del Niño Hipospadias 3º cirugía

06 años 2017 Consultorio particular Retraso mental leve Sin tratamiento

06 años 2017 Consultorio particular Autismo leve Sin tratamiento

09 años 2020 Hospital del Niño Hipospadias 4º cirugía

11. ANTECEDENTES FAMILIARES DE SALUD

RAMA PATERNA
Abuela
Abuelo Sin información.
Padre Padre abandonó el hogar cuando el evaluado tenía 1 año de edad
Tíos paternos
RAMA MATERNA
Abuela
Sin antecedentes
Abuelo
Madre Infección renal
Tíos maternos Sin antecedentes

12. HÁBITOS E INTERESES Y ALIMENTACIÓN

Apetito: A veces Se acuesta: 9pm o 10pm

Se levanta: 6am Desayuna: 7am Almuerza: 3pm
Cena: 8pm o 9pm Ingresa al colegio: 8am Sale del colegio: 2pm

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DESAYUNO INTERMEDIO ALMUERZO INTERMEDIO CENA

Leche Fruta Menestras Mazamorra Leche

Avena Yogurt Pollo Fruta Queque
Siete semillas Huevo sancochado Verduras
Jugos con leche Nuggets
Queque

Deberes:

Realiza tareas desde: 4pm Hasta: 6pm ¿Quién lo apoya?: Profesora a domicilio (2 a
3 veces por semana)
Horas de recreación del niño: De 5pm a 7pm cuando no hay tareas por realizar
¿Dónde, con quién y cómo se recrea?: Dentro de la casa, juega con su hermana menor
y con su perrita Lupita. Le gusta ver series, escuchar música, cantar, jugar con cartas, y
a los videojuegos. Los fines de semana le gusta dar caminatas cortas por un parque cerca
de su casa.

Presenta dificultades en:

Lectura Si (X) No ( )
Especificar: Lentura lenta
Escritura Si ( ) No (X)
Especificar:
Matemáticas Si ( ) No (X)
Especificar:

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Responsabilidades:

¿Qué actividades de responsabilidad realiza el niño o el adolescente?: Tiende su

cama, limpia la mesa, lava los platos y cubiertos que utiliza.
¿Con qué frecuencia realiza estas actividades?: Todos los días desde los 8 años.
¿Qué tan maduro se considera el niño o adolescente?: Muy maduro, cuestiona todas
las situaciones a su alrededor.
¿Qué tan independiente se considera el niño o el adolescente?: Muy independiente.
Es responsable con todas sus actividades.

13. PERSONALIDAD

a. Disposiciones durante la niñez y la adolescencia

Resuma en pocas palabras las características en relación a:

A. Infancia (0 - 2): Tranquilo. No hablaba, solo balbuceaba.

B. Niñez (3 – 11): Sociable, alegre, cariñoso, sensible, tranquilo y obediente.

C. Adolescencia (12 - 13): Maduro, obediente, responsable, sociable, sensible,

comunicativo, terco y nervioso.

b. ESTADO DE ÁNIMO PREDOMINANTE

Timidez  Tendencia al fantaseo  Inquietud X



Susceptibilidad  Distraibilidad X
 Depresión 

Terquedad  Retraimiento  Suspicacia 

Sobre actividad  Agresividad 

c. Cambios pronunciados en ese estado de ánimo, indicar duración,

estacionalidad, edad, frecuencia y características:

Recuerda y repite frases de dibujos animados durante 10 minutos. Hace esto todos
los días desde los 5 años.

14. DESARROLLO PERSONAL – SOCIAL

¿Le gusta jugar sólo? SI (X) NO ( )

¿Por qué?: Porque sus amigos son bruscos, pero sí suele jugar con ellos juegos que no
impliquen fuerza ni mucho movimiento como las cartas o figuritas.

Prefiere jugar con:

• Niños de su edad Si (X) No ( )

• Niños menores de su edad Si (X) No ( )
• Niños mayores Si ( ) No (X)

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Al jugar, tiende a:

• Ser líder en el grupo Si ( ) No (X)

• Ser dirigido Si (X) No ( )

Presenta:

• Cambios de humores Si (X) No ( )

• Llora cuando se le llama la atención Si ( ) No (X)
• Realiza berrinches cuando no se le da algo Si (X) No ( )
• Cuando al niño le hace algo no se defiende Si ( ) No (X)

HABILIDADES SOCIALES: Comunicación

Iniciar Mantener Cerrar

Comentarios
SI NO SI NO SI NO

Infancia X x X
Con el mismo
sexo Adolescencia X X X
(varones)
Adultez

Infancia X X X Prefiere no hablar

Con el sexo
opuesto Adolescencia X X X
(mujeres)
Adultez

15. ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

SUSTANCIA Y/0 Inicio Uso habitual (patrón usual Uso actual (último
ACTIVIDAD de Consumo) mes)
Edad de 1º uso

administración
Frecuencia de

Frecuencia de

Cantidad por
Cantidad x

Edad dejó

severidad
x semana

consumir
Cantidad

Tiempo.

semana

semana

Código
de uso

Vía de
social

uso

uso

1-2
VIDEO JUEGOS 9 años 1
horas

16. PERCEPCIÓN DEL NIÑOS

IDENTIFACION FACIL DE GUSTA ESTAR JUEGA CON SALE DE

RENIEGA CASTIGA MAS TIEMPO
COSTELACION CONVENCER EL O ELLA PASEO
Padre

Madre X X X X
Hermana Gerald X X X X

Hermana Valentina X X X

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DATOS PADRE / MADRE

Datos Padre Madre
Nombre Héctor Antezana Serás Luz Maritza Barrionuevo Quispe

Edad 49 años 47 años

Instrucción Superior 3º secundaria

Ocupación Químico farmacéutico Comerciante

Estado de salud - Buena

Carácter fuerte, controladora,

Características Personales - enérgica, impaciente,
despreocupada.
Relación con el evaluado Ninguna Algo distante

La madre no se ocupa mucho del evaluado ni está muy al pendiente de sus cosas, ya que tiene poca
paciencia con él, por lo que delega casi toda la responsabilidad en su hija mayor Gerald.

ESTILOS DE CRIANZA

CONDUCTAS PADRE MADRE HERMANA GERALD

Sobreprotección X
Permisivo X
Autoritario X
Democrático X
Refuerzo indiscriminado
Castigo físico X
Castigo verbal X
Comunicación X
Expresión afectiva X X
Solución de problemas X

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1. OBSERVACIONES GENERALES

El evaluado es un niño alegre, risueño, colaborador, de tez trigueña, contextura normal,

cabello negro, talla acorde a su edad, viste de acuerdo a la estación con pantalón de franela
plomo y casaca impermeable gris, con una adecuada higiene y aliño personal. Evidencia
proporcionalidad entre sus miembros superiores e inferiores. Se observaron movimientos y
marcha aparentemente normales.

Durante la entrevista, su nivel de alerta y conciencia fueron adecuados, se mantuvo atento y

respondía a las preguntas que se le realizaban, pero a veces no sabía qué responder y giraba
a ver a su hermana Geral para que lo ayudara. Asimismo, a lo largo de la entrevista tuvo
notables características de inquietud motriz, ya que no dejaba de jugar con los casinos de
juguete que estaban sobre la mesa. Además, solía cometer errores al hacer cálculos mentales
y tendía a repetirlo 3 o 4 veces hasta que le saliera bien. Por otro lado, no hizo contacto visual
durante toda la entrevista y demostró dificultades en el lenguaje articulado con los fonemas
“r”, “l”, “s”, “pr”, “cr”, “gr”, “tr”, “dr”.

En general, el evaluado tuvo una buena actitud, respondió todas las preguntas y mantuvo un
trato cordial y amable durante la entrevista y también hacía el entrevistador.

AVANCE DEL DIAGNÓSTICO

INDICADORES DIAGNÓSTICO

CONDUCTUALES PSICOFISIOLOGICOS
• Problemas de lenguaje, dificultad en la • Tiene paladar hendido.
articulación de fonemas. • Tiene hipospadias (malformación en los
• Problemas de concentración genitales) y actualmente orina a través
• Inquietud motora de un conducto alterno construido debajo
• No tiene mucho equilibrio del pene.

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• A veces camina solo en círculos • Sufre de estreñimiento

• A veces habla solo • Tiene pie plano
• No hace contacto visual
• Lectura lenta

EMOCIONALES OBSERVACIONES
• Es ansioso A los 5 años fue diagnosticado con “retraso
• Es terco
mental leve” y “autismo leve”, sin embargo,
• Es impaciente y se frustra cuando las
nunca recibió tratamiento y a la fecha no ha
cosas no le salen como él quiere.
• Se altera cuando alzan la voz porque cree sido reevaluado por un especialista.
que están peleando, se tapa los oídos y
grita “cállense, cállense”.
• No le gusta estar encerrado
• No expresa emociones (no llora)

• No le gusta leer
• Le gusta jugar solo

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