SOLICITUD DE HABILITACIÓN DE INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL PARA

USUARIOS RESIDENCIALES Y COMERCIALES

DATOS GENERALES
55015182
N° CONTRATO: 5062355 N° INSTALACIÓN: FECHA DE INGRESO:
8
1. MOTIVO DE LA SOLICITUD (MARQUE CON UNA X)
Habilitación del servicio X Modificación y/o Ampliación
Conexión de punto previsto Otro motivos: ……………………

2. DATOS DEL PREDIO

CA MARSELLA MZ-D LT-4 AAHH MICAELA BASTIDAS /PISO 1A PISO 1A -

Jr./Av./Calle: N°: Piso: Dpto.:
AAHH MICAELA BASTIDAS ATE LIMA
Urbanización: Distrito: Provincia: Cód. Postal:

3. DATOS DEL USUARIO

Apellidos y Nombres: SOFIA LAURA ROMANI CHAMBI

DNI/CE: 10480559725

Teléf.: Celular: 951131140 e-mail:

Razón Social: R.U.C. :

Representante Legal:

Teléf.: Celular: e-mail:

4. DATOS DEL INSTALADOR

Apellidos y Nombres: JOSE MANUEL NUÑEZ DEL_PRADO_LOYZA

46314741 05828 IG2
DNI/CE: Categoría: Registro:
Jr. Akapana Mz- E1 Lt-20 - Mangomarca Baja
Dirección:
San Juan de Lurigancho LIMA LIMA
Distrito: Provincia: Departamento:
PROYECTOS INTEGRALES CONSTRUCCTIVOS CIVILES SAC 20603445920 IG-3 05095
Razón Social: R.U.C. : Categoría: Registro:
AV. VICTOR ANDRÉS BELAUNDE N°214 OFC 303 - SAN ISIDRO
Dirección:
LIMA LIMA LIMA
Distrito: Provincia: Departamento:

5. INSTALACION INTERNA

Uso de la Instalación Tipo de Instalación Material de Instalación

Residencial X Comercial A la vista X Empotrada X PEALPE COBRE ACERO

6. DETALLE DE LOS PUNTOS DE CONSUMO A CONECTAR Y CONECTADOS

Estado de punto de Ambiente de Confinado

Potencia
Item Artefacto consumo ubicación del Volumen (m3) Rejilla Superior (cm2) Rejilla Inferior (cm2)
(kW)
(Conectado/Pendiente) artefacto SI NO

1 COCINA CONECTADO 0 COCINA

2 FREIDORA CONECTADO COCINA

7. DOCUMENTOS PRESENTADOS
a) Plano de instalación de acuerdo a Obra (isométrico y de vista en planta) ( )
b) Declaración jurada del Instalador, señalando haber construido las Instalaciones de acuerdo con el proyecto Típico o el Proyecto No Típico aporbado por el ( )
Concesionario, cuando corresponda, y cumpliendo con las normas técnicas y de seguridad vigentes.
c) Copia del Certificado de Fabricación de los materiales utilizados ( )
REPRESENTANTE DEL CONCESIONARIO SOLICITANTE

Firma y Sello Firma y Sello

Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: Samir Salas Vela

DNI/CE: DNI/CE: 47119960

N° Registro: Razón Social:

586338 NORMAS LEGALES Jueves 5 de Mayo de 2016 /

Formato N° 2

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE NORMAS TÉCNICAS Y DE SEGURIDAD, PARA INSTALACIONES INTERNAS DE GAS

NATURAL PARA USUARIOS CON CONSUMOS MENORES O IGUALES A 300m3/mes

Por medio de la presente :

EL instalador

Identificado con DNI / CE N° Y N° registro

o la Empresa Instaladora PROYECTOS INTEGRALES CONSTRUCTIVOS CIVILES S.A.C

con N° de registro 05095 a través de su instalador EMBER LEONEL NAMOC MADUEÑO

identificado con DNI / CE N° 45836237 y N° registro 02123 declara que las instalaciones

internas para gas natural realizadas en la dirección CA MARSELLA MZ-D LT-4 AAHH MICAELA BASTIDAS /PISO 1A

fueron ejecutadas en cumplimiento de las siguientes normas técnicas y de seguridad vigentes:

- NTP 111,011(v.2014) "Gas natural Seco: Sistemas de tuberías para instalaciones internas residenciales y comerciales"

- Normas Técnica de Edificación EM 040: "Instalaciones de Gas"

Lugar:

Fecha:

Firma y / o sello del instalador

EMBER LEONEL NAMOC MADUEÑO
DNI/ CE: 45836237
 DECLARACION JURADA DE CAPACITACION Y TENENCIA DEL GASODOMESTICO

Señores: OSINERGMIN
Calle Bernardo Monteagudo 222
Magdalena
Lima, Perú

Por medio de la presente declaro que:

Yo, identificado con

DNI / C.E. N° soy propietario de la vivienda ubicada en

CA MARSELLA MZ-D LT-4 AAHH MICAELA BASTIDAS /PISO 1A

cuyo suministro de gas natural es el N° 5062355 y he recibido la capacitación

sobre:

Seguridad y acciones en caso de emergencias.

Uso adecuado de la cocina a gas natural.

Procedimiento de recaudación del Financiamiento FISE.

La capacitación ha sido realizada por el Sr: Samir Salas Vela

identificado con DNI / C.E. N° 47119960

Por lo tanto, me responsabilizo por los daños que se pueda producir por una mala

manipulación de la instalación o de la cocina adecuada para el uso de gas natural.

Firma Propietario o Firma y Sello del Instalador de

Representante de la Vivienda Gas Natural
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI / C.E: DNI / C.E:
RESOLUCIÓN DE CONSEJO DIRECTIVO
ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA
OSINERGMIN Nº 030-2016-OS/CD

ANEXO H

CERTIFICADO DE GARANTIA POR LA INSTALACION INTERNA DE GAS NATURAL

(Usuario con consumo menor a 300 m3/mes)

N° 5062355 Fecha:

EMPRESA INSTALADORA:
Razón social: PROYECTOS INTEGRALES CONSTRUCTIVOS CIVILES S.A.C
Dirección: AV.OSCAR BENAVIDES 1035 DPTO 502 BLQ 13
N° de RUC: N° de Registro: Categoría:
20603445920 05095 IG – 3
e-mail : Teléfono : N° de Póliza:
[email protected] 981283727 230194982
INSTALADOR AUTORIZADO:
Nombre: EMBER LEONEL NAMOC MADUEÑO
N° de DNI o CE: N° de Registro: Categoría:
45836237 02123 IG2
DECLARA HABER: CONSTRUIDO ( X ), MODIFICADO ( ), AMPLIADO ( ) LA INSTALACION SIGUIENTE:
Usuario : SOFIA LAURA ROMANI CHAMBI
Dirección: CA MARSELLA MZ-D LT-4 AAHH MICAELA BASTIDAS /PISO 1A
Distrito: Provincia: Departamento:
ATE LIMA LIMA
Material: Tipo: Potencia Nominal:
PEALPE EMPOTRADA 0
Que la misma ha sido efectuada y cumple con todas las disposiciones y normativas de la legislación vigente
que le sean de aplicación tanto en construcción, materiales y ventilación.

Los Gasodomésticos Instalados son:

Tipo Potencia
Ítem Inst. (I) o Proy (P) Artefacto
(A, B, C ) (Kw.)
1 INST COCINA A 0
2
3

La empresa firmante de este documento garantiza por un periodo de tres años a partir de la fecha contra
cualquier deficiente o defectuosa instalación atribuible a una mala ejecución, y que afecte a dicha instalación,
a bienes muebles o al inmueble en el que se encuentren, así como toda consecuencia que de ella se derive.

EMBER LEONEL NAMOC MADUEÑO

DNI/ CE: 45836237
Firma del Instalador Sello de la empresa