Universidad Autónoma de Nuevo León

Facultad de Enfermería

Valoración clínica del estado

Valoración clínica del paciente adulto 2

Maestro: Jaime Alberto Ortiz

Natalia Paola Moreno Navarro 1938892

3er semestre grupo 3

12 de noviembre del 2022

Datos de identificación:

Paciente femenina con siglas S.G.A.G de 46 años de edad, fecha de nacimiento del 14 de
junio de 1976, estado civil casada, indica nivel de escolaridad secundaria, su domicilio
actual reside en la Colonia talleres, en el municipio de Monterrey, Nuevo León, su idioma
primario es el español el cual habla y escribe correctamente, indica no manejar ningún otro
idioma. Actualmente su única ocupación es ser ama de casa, no cuenta con ningún
servicio médico, nacionalidad mexicana de religión católica, indica que en situaciones de
emergencia acude a sus 4 hermanos, esposo y amiga de la infancia.

Motivo de valoración o consulta:

Se le realiza una valoración general a la paciente, indica tener diagnostico medico de

hipertensión primaria, su tratamiento actual es de Atorvastatina vía oral, Dextrosa vía IV,
Furosemida vía IV, Heparina vía subcutánea, Losartán vía oral, Prazosina vía oral y
Nifedipina vía oral dichos fármacos se explicarán más a detalle más adelante en la tabla de
medicamentos.

Antecedentes heredo – familiares:

La paciente indica que se padre estaba totalmente sano y no padecía de ninguna

enfermedad hereditaria, su causa de muerte fue un accidente automovilístico, mientras que
su madre padece de hipertensión primaria al igual que sus 2 hermanos y ella. También
padece de Diabetes Tipo 2.
Antecedentes personales no patológicos:

La paciente refiere bañarse una o 0 veces al día, se lava los dientes antes de dormir y se
cambia de ropa una vez al día después de bañarse, menciona no consumir ninguna
sustancia como alcohol, tabaco o drogas ni actual ni anteriormente, de acuerdo con su
alimentación come 3 veces al día con alimentos altos en fibra como arroz blanco,
salchicha, huevo, milanesa. Frutas y verduras como melón, brócoli, calabaza tomate y de
acuerdo con los líquidos consume té de hiervas y agua de naranja natural.

Antecedentes personales patológicos:

La paciente indica padecer hipertensión primaria diagnosticada desde hace 16 años,
menciona padecer miopía en ambos ojos desde hace 20 años y menciona que al nacer no
tuvo ningún problema y su nacimiento fue un parto a término.
Antecedentes gineco – obstétricos:
La paciente indica no recordar el inicio y final de su menarca, inicio su vida sexual a los 17
años, indica un número de gestas de 2 por cesárea, sin presencia de abortos y menciona
que no recuerda cuando fue su último examen de papanicolaou.

INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONALES

Patrón de percepción - manejo de la salud:
La paciente indica que su salud en general ha sido excelente y en una escala del dolor del
uno al 10 indica un 0, menciona que en el último año no padeció ninguna enfermedad y
que no realiza ninguna actividad en particular para cuidar su salud, indica no realizar el
autoexamen de mamas con frecuencia y de acuerdo con los accidentes o caídas en los
últimos meses no ha sufrido de ninguno y en caso de enfermedad indica que le resulta fácil
seguir las indicaciones médicas, menciona que cree que la causa de su enfermedad es por
herencia y que cuando aparecen los síntomas de esta misma toma los medicamentos que
se le indican. Actualmente no ha recibido transfusiones de productos sanguíneos y de
acuerdo con su internamiento menciona que el personal de enfermería hace buen trabajo.

Patrón nutricional – metabólico:

La paciente indica que su ingesta diaria de alimentos consta de 3 comidas al día las
cuáles son desayuno, comida y cena, indica no ingerir suplementos alimentarios por alguna
enfermedad, tiene una ingesta diaria de suficiente agua, anteriormente no ha perdido o
aumentado peso, indica que su apetito es el mismo de siempre, variado y con deseo de
apetito, no presenta dificultad para deglutir los alimentos, indica que hasta ahora no sabe si
cuenta con alguna restricción alimentaria. Sin presencia de ningún problema en la piel
como lesiones en uñas o estado del pelo, sin problema para masticar o ensalivar
alimentos. La paciente refiere dolor leve en los dientes, actualmente el estado de su piel se
encuentra de color rosado, levemente hidratado y con poca elasticidad, indica no haber
notado perdida de pelo y vello corporal más de lo habitual y no ha presentado cambios
drásticos en la temperatura corporal en su internamiento.
Patrón de eliminación intestinal:
La paciente indica evacuar 1 vez al día, heces de color café claro, con consistencia dura y
en cantidad media, no tiene presencia de malestares o inflamación. Actualmente no ha
tenido estreñimiento, de acuerdo con los acompañantes indica no tener presencia de
sangre, moco, parásitos y tiene presencia de gases moderadamente, no hace uso de
laxantes.

Patrón de eliminación urinaria:

La paciente indica que su patrón habitual para orinar es de 4 o 5 veces al día en cantidad
abundante de un color amarillo fuerte y con poco olor fétido, con consistencia liquida, no
refiere dolor y no tiene acompañante como sangre, pus o espuma. Actualmente tiene
sonda Foley.
Patrón de actividad – ejercicio:
La paciente menciona que no cuenta con suficiente energía para realizar las actividades de
la vida diaria, no ha percatado ningún cambio en la postura corporal para caminar, no
realiza ningún tipo de ejercicio con regularidad y de acuerdo con su presión arterial se
encuentra en valores habitualmente de 140/90 en su tiempo libre realiza actividades como
dormir y de acuerdo al grado de independencia para alimentarse, bañarse, vestirse, arreglo
personal, movilizarse, salir de la cama y movilidad en general es medio. Es decir, su
autocuidado es de grado medio.
Patrón de reposo - sueño:
La paciente menciona que duerme alrededor de 10 a 12 horas durante el día incluyendo
sus horas de siesta no tiene problemas para conciliar el sueño y no se despierta con
frecuencia a lo largo de la noche después de dormir se siente descansada e indica que su
sueño sí es reparador se despierta sin dificultad no tiene pesadillas o terrores nocturnos y
menciona no tener periodos de reposo o relajación diaria se indica que el espacio donde
duerme si es adecuado para descansar y conciliar el sueño.
Patrón cognitivo – perceptivo:
La paciente indica que no tiene problemas con la audición, presenta problemas en ambos
ojos debido a que padece de miopía y utiliza anteojos, no tiene problemas con la
sensibilidad táctil y distingue de manera correcta los sabores como dulce, salado, amargo o
ácido, sin presencia de problemas con la percepción de olores y le resulta fácil tomar
decisiones. No cuenta con ninguna dificultad para aprender, no se le dificulta concentrarse
ni tratar de memorizar hechos, maneja el lenguaje de manera correcta y en este momento
no presenta ninguna molestia como dolor.
Patrón de autopercepción y autoconcepto:
La paciente se describe como una persona preocupada y tensa, la mayor parte del tiempo
se siente a gusto consigo misma, indica no haber notado cambios en su cuerpo y sus
sentimientos han sido los mismos desde el inicio de su enfermedad, con frecuencia se
siente preocupada, se siente capaz de controlar su vida, pero en ocasiones tiene periodos
de preocupación.

Patrón de rol- relación:

La paciente menciona que antes de su internamiento vivía en familia con sus 2 hijos y
esposo, por lo cual se componen de una familia nuclear, indica que no hay ningún
problema de la familia que le resulte difícil manejar, refiere que de acuerdo con su
hospitalización sus familiares y amigos cercanos opinan que es preocupante su situación
pero que le desean pronta recuperación. Si le gusta convivir con niños y no tiene ninguna
dificultad para atenderlos, no forma parte de ningún grupo social en su comunidad. De
acuerdo con el lugar donde vive no se siente sola o aislada y cuenta con una amiga íntima
a la cual le cuenta sus problemas, menciona que sus ingresos son medianamente
suficientes para cubrir sus necesidades.
Patrón de sexualidad y reproducción:
No valorado, debido a negación de la paciente.
Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés:
La paciente indica que en los últimos 2 años no han ocurrido cambios importantes en su
vida. Cuando presenta problemas acude a sus hermanos, esposo y amiga de la infancia,
se siente tensa en ocasiones y ante esta situación indica no hacer uso de ningún fármaco
como droga o alcohol para escapar de ello. Cuando tiene problemas en su vida trata de
hablarlo y solucionarlos y refiere que le resulta útil esta manera para solucionar los
problemas.
Patrón de valores y creencias:
La paciente indica que generalmente consigue lo que desea. Tiene planes de poner un
negocio en el futuro y menciona que la religión es importante en su vida. De acuerdo con la
enfermedad y la muerte menciona que le da miedo, pero la acepta y de acuerdo con su
estancia en el hospital su religión no interfiere con alguna práctica que se le sea necesaria
de realizar.
EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES: La paciente femenina de 46 años presenta signos vitales normales,
temperatura corporal 36. 1 º, FC de 100/min, F/R: 19/min, T/A: 140/90.
ANTROPROMETRÍA: Se indica un peso de 76 kg, altura 1.60, presentando un IMC de
29.7 lo que indica que se encuentra en la categoría de sobrepeso y el perímetro abdominal
es de 99 presentando un número elevado.
COMPORTAMIENTO GENERAL: Paciente femenina de 46 años de edad muestra un
aspecto regularmente sano, se aprecia un poco fatigada y preocupada de acuerdo con su
aspecto no presenta ninguna anormalidad solamente tiene señales de hematomas en su
brazo derecho esto debido a una canalización. Se le mira poco capaz para su autocuidado
y necesita ayuda para vestirse, mantener una higiene adecuada y alimentarse.
PIEL: Paciente femenina de 46 años presenta un foto tipo IV, higiene general regular,
presenta una hidratación mediana, piel con textura áspera, turgencia con poca elasticidad,
presenta una temperatura en el límite normal, arterias y venas integras sin presencia de
edema, no se encontró presencia de lesiones, uñas fuertes y presencia de vello leve.
CABEZA: Paciente femenina de 46 años presenta una forma ovalada de cabeza con un
tamaño de 55 cm, su cuero cabelludo tiene una implantación leve, presenta pelo en
cantidad moderada y no hay presencia de lesiones. Aunque en la inspección se observa un
cabello sucio y enredado.

CARA: Paciente femenina de 46 años presenta una cara de forma redonda, se aprecia una
simetría y cara integra, piel áspera con poca presencia de acné, movimientos y pares
íntegros y no hay presencia de lesiones o anormalidades.
CUELLO: Paciente femenina de 46 años presenta un cuello de forma cilíndrica, corto y
grueso con una posición central, muestra una piel de acuerdo con su foto tipo (IV), sin
limitación de movimientos en la glándula tiroides, glándula tiroides palpable, con
movimiento al deglutir y ganglios linfáticos sin presencia de inflamación o protuberancias.
OJOS: Paciente femenina de 46 años con cejas deficientes, parpados caídos, se percibe
una conjuntiva color rosada, pestañas deficientes, globo ocular de forma redonda con un
tamaño de 12.1 mm, tensión no valorable a causa de falta de material, en los movimientos
oculares se muestran con seguimiento coordinado, no se presentan estrabismos de ningún
tipo, campos visuales temporal inferior, superior y nasal superior e inferior íntegros, no hay
presencia de otras alteraciones.
NARIZ: Paciente femenina de 46 años de edad con nariz de forma cóncava de tamaño
grande piel áspera y con poca elasticidad tabique nace al alineado sin desviaciones
narinas simétricas y permeables, poca presencia presenta una mucosa húmeda.
BOCA: Paciente femenina de 46 años de edad presenta labios hidratados tamaño
mediano volumen alto mucosa bucal permeable y sin presencia de lesiones ovula simétrica
faringe íntegras lengua húmeda y rosada cuenta con sus piezas dentales completas tanto
superiores como inferiores no hace Uso de prótesis y no se encontraron ningún tipo de
caries. como observación no hay presencia de herpes o alguna otra enfermedad
contagiosa.
OÍDOS: Paciente femenina de 46 años de edad con oído externó derecho con forma
ovalada y tamaño grande, no presenta cicatriz por perforaciones o algún otro tipo, de
acuerdo con el canal auditivo y membrana timpánica no fue valorado a causa de falta de
material. Oído izquierdo con forma ovalada y tamaño grande no presenta cicatriz por
perforaciones o algún otro tipo y de acuerdo con su membrana timpánica y canal auditivo
no fue valorada a causa de falta de material. Como observación no hay presencia de
cerumen a simple vista.
TÓRAX RESPIRATORIO: Paciente femenina de 46 años con tórax de forma esténico, foto
tipo IV de tamaño mediano, muestra un patrón respiratorio con 19 p/m, la forma y posición
del esternón se encuentra simétrica, sin presencia de anomalías. En la palpación muestra
sensibilidad al tacto, no presenta dolor en ninguna zona y no hay presencia de anomalías,
en los movimientos respiratorios se aprecian movimientos simétricos en ambos hemitórax
de manera simultánea, no hay presencia de alteraciones vocales. En la percusión la
resonancia es sonora, grave y retumbante. En auscultación no se encuentra ninguna
anomalía como exceso de secreciones o ruidos sibilantes.
CARDIOVASCULAR CENTRAL – CORAZÓN: Paciente femenina de 46 años en la
inspección el pulso venoso yugular izquierdo y derecho no presentan presión elevada,
pulso débil. En auscultación las carótidas emiten un sonido sistólico y los focos se
encuentran íntegros, no se encuentra presencia de soplos, choque de punta integro y como
observación no hay presencia de ruidos anormales.
VASCULAR PERIFÉRICO – EXTERMIDADES SUPERIORES: Paciente femenina de 46
años indica extremidades superiores con coloración en la piel foto tipo IV, temperatura de
36.1º, retorno venoso poco visible y sin presencia de obstrucciones, tiempo de llenado de
15 segundos, presenta valores normales en los pulsos valorados pulso carotideo 60 p/m,
braquial 60 p/m, radial 65 p/m, cubital 61 p/m. Sin presencia de edema o anomalías en
ganglios epitroclear.
VASCULAR PERIFÉRICO – EXTERMIDADES INFERIORES: Paciente femenina de 46
años indica extremidades inferiores con foto tipo IV, temperatura de 36.1º en piernas y
pies, muestra un patrón de distribución de vello uniforme y poco visible, tiempo de llenado
de 15 segundos, no tiene presencia de edemas o hernias inguinales, presenta visibilidad
de varices, valores normales en los pulsos valorados pulso femoral 73 p/m, poplíteo 48
p/m, tibial 57 p/m y pedial 62 p/m. Como observación no hay presencia de obstrucción,
edemas o tromboflebitis.
GLANDULA MAMARIA: Exploración física no realizada, no se obtuvo el consentimiento de
la paciente femenina de 46 años.
ABDOMEN: La paciente femenina de 46 años presenta abdomen con foto tipo IV, forma
normal redonda, presenta un patrón venoso poco visible sin obstrucción y anomalías,
cicatriz umbilical hundida en posición central de acuerdo con su foto tipo IV, abdomen con
aspecto integro. En auscultación en los ruidos intestinales se perciben burbujeos, sin
presencia de peristaltismo anormal, sin presencia de masas o abultamientos anormales, el
bazo se encuentra en lado superior izquierdo del abdomen presenta integridad, sin dolor o
incomodidad a la palpación, riñones sin presencia de anomalías como dolor o
abultamientos. En la percusión en cuadrantes inferiores y superiores predominan ruidos
timpánicos por matidez y presencia de gas en el intestino.
GENITALES FEMENINOS: Exploración física no realizada, no se obtuvo el consentimiento
de la paciente femenina de 46 años.
SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO: Paciente femenina de 46 con postura corporal
supina, reposo relativo, pies normales e íntegros sin deformidades en la columna o
extremidades. De acuerdo con la marcha no fue valorada debido a que la paciente se
encuentra encamada. Su estado de la piel es color rosado, pliegues cutáneos íntegros sin
presencia de edemas o hinchazón no tiene presencia de lesiones o deformaciones y su
temperatura se encuentra en un rango normal de 36 1 °F.
CUADRO DE VALORACION
 ETAPA DIAGNOSTICA
DATOS AGRUPACION DEDUCCION DOMINIO CLASE ETIQUETA FACTORES MANIFESTACIONES
RELEVANTE DE DATOS CONCEPTO CONCEPTO DIAGNOSTICA RELACIONADOS CLINICAS O
S O DE RIESGO CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
1. No realiza 1, 2, 4, 8, 10, La paciente Dominio 1: Clase 1 - Código - Conocimiento - La actividad física
ninguna 11, 9. muestra un Promoción Concepto: diagnóstico insuficiente sobre diaria media es
actividad para estilo de vida de la salud. implicación 00168 Hábitos los beneficios del inferior a la
cuidar su sedentario, en de vida que se ejercicio físico recomendada según
salud. debido a que actividades caracterizan -Entrenamiento el sexo y la edad.
2. Sobrepeso no realiza recreativas. por un bajo insuficiente para - Pérdida de la
3. Dolor leve ninguna nivel de realizar ejercicio condición física.
en dientes. actividad actividad física. físico - Preferencia por
4. Indica que física para -Interés actividad física de
no sabe si mejorar su insuficiente en la baja intensidad.
cuenta con salud actividad física
alguna - Motivación
restricción insuficiente para
alimentaria. realizar actividad
5. Evacua 1 física
vez al día. - Recursos
6. Orina con insuficientes para
poco olor realizar actividad
fétido. física
7. Uso de
sonda Foley.
8. Presión
arterial
elevada.
9. Duerme 10
a 12 horas al
día 10. No
cuenta con
energía para
realizar las
actividades de
la vida diaria.
11. No hace
ningún tipo de
ejercicio con
regularidad.
12. Utiliza
anteojos.
13. Heces en
cantidad
media.
14. Miopía.
15.
Encamada.
16. Se
describe como
una persona
preocupada y
tensa.
17.Poca
higiene
18. Requiere
ayuda para
vestirse,
arreglo
personal y
bañarse.

5, 7, 11, 1, 13 La paciente Dominio 3: Clase 2 - Código - Confusión - Cambios en el

Y 18 indica Eliminacion Concepto : diagnóstico - Debilidad de los patrón intestinal
irregularidad e estreñimiento 00011 músculos - Cefaleas - Fatiga
al defecar y intercambio funcional Disminución de abdominales - Heces duras,
signos la frecuencia - Depresión formadas
anormales normal de - Hábitos de
como heces defecación, eliminación
en poca acompañada inadecuados
cantidad. de eliminación - La actividad
 dificultosa o física diaria media
incompleta de es inferior a la
heces y/o recomendad a
eliminación de según el sexo y la
heces edad
excesivamente - Obesidad
duras y secas.
17, 18, 15 y 11 La paciente Dominio 4: Clase 5 - Código - Debilidad - Deterioro de la
indica déficit Actividad/ Concepto: diagnóstico - Fatiga habilidad para
de reposo autocuidado. 00109 - Disminución de abrocharse la ropa
autocuidado Incapacidad la motivación - Deterioro de la
en ciertos para ponerse y - Barreras en el habilidad para
puntos, es quitarse la ropa entorno ponerse la ropa en la
decir es independiente parte inferior del
incapaz de mente. cuerpo
vestirse, - Deterioro de la
bañarse etc. habilidad para
ponerse diferentes
piezas de ropa
- Deterioro de la
habilidad para
ponerse la ropa en la
parte superior del
cuerpo
- Deterioro de la
habilidad para
quitarse diferentes
piezas de ropa

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Estreñimiento: Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces
y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.
2. Déficit de autocuidado en el vestido: Incapacidad para ponerse y quitarse la ropa independientemente.
3. Estilo de vida sedentario: Hábitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de actividad física.
 TABLA DE MEDICAMENTOS
Medicamento Dosis Vía de administración
Atorvastatina 40 mg cada 24hrs VO
Dextrosa 25 ml solo si es necesario IV
Furosemida 40mg cada 8hrs IV
Heparina 5000 UI cada 12hrs SC
Losartán 50 mg cada 12hrs VO
Prazosina 1mg cada 8hrs VO
Nifedipino 90 mg cada 24hrs VO

CUIDADOS HOSPITALARIOS
- Vigilar signos vitales

- Oximetría continua

- Glucometría capilar

- Monitorización cardíaca

ESTUDIOS DE LABORATORIO
- Panel viral

- Biometría hemática

- EGO
ESCALAS