A.

DATOS DE LA AMBULANCIA
ENTIDAD DEL SISTEMA BASE FÍSICA UNICÓDIGO Nº AMBULANCIA TIPOLOGÍA ZONA

MSP 4

GINECO-
B. DATOS GENERALES MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE
CORRESPONDA
TIPO DE PACIENTE TRAUMA
OBSTÉTRICA
CLÍNICA X SALUD MENTAL

NÚMERO HISTORIA CLÍNICA PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

457236 CRUZATE MENDOZA NN-2

SEXO M EDAD 29 HORAS CONDICIÓN DE LA EDAD HORAS 6 DÍAS 1 MESES AÑOS IGNORADO

CONDICIÓN DEL PACIENTE ESTABLE

C. DIAGNÓSTICOS
1. RECIEN NACIDO PREMATURO CIE P073 2. PESO BAJO AL NACER CIE P071

D. DATOS DE TRANSFERENCIA FECHA HORA

REFERENCIA
MOTIVO EXÁMENES COMPLEMENTARIOS REFERENCIA DERIVACIÓN X CONTRAREFERENCIA
INVERSA
ALTA

MEDIO DE TRANSPORTE TERRESTRE X AÉREO FLUVIAL MARÍTIMO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISTRITO PROVINCIA

ORIGEN MSP HOSPITAL DR. GUSTAVO DOMINGUEZ SANTO DOMINGO

PROFESIONAL DE SALUD
DRA. ALVAREZ CARGO MEDICO GENERAL FIRMA
SOLICITANTE

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISTRITO PROVINCIA

DESTINO RED PRIVADA HOSPITAL CLINICA SALUDESA SANTO DOMINGO

PROFESIONAL DE SALUD RECIBE DRA. VACA CARGO MEDOCO RESIDENTE FIRMA

E. EQUIPOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS ADICIONALES PARA LA TRANSFERENCIA

BOMBA DE INFUSIÓN CANTIDAD MARCA TERMOCUNA CANTIDAD MARCA

MONITOR PORTATIL CANTIDAD MARCA CANTIDAD MARCA

VENTILADOR
CANTIDAD MARCA CANTIDAD MARCA
MECÁNICO

PERSONA QUE ENTREGA DRA. ALVAREZ CARGO MEDICO GENERAL FIRMA

PERSONA QUE RECIBE DRA. VACA CARGO MEDICO RESIDENTE FIRMA

EN CASO DE TRANSPORTE PROLONGADO SE DEBE ANEXAR EL FORMULARIO

F. CONSTANTES VITALES Y ESCALAS DE VALORACIÓN 020 PARA CONTROL DE SIGNOS VITALES

TEMPERAT TENSIÓN ARTERIAL PULSIOXIM Glucosa

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG) EXAMEN PUPILAR
HORAS FC/min FR/min
URA ºC (mm/Hg) ETRIA mg/dl OCULAR VERBAL MOTOR TOTAL OD: SI NO
REACTIVIDAD
/ % /15 OI: SI NO

/ % /15 ISOCORIA ANISOCORIA

/ % /15 MIOSIS MIDRIASIS

/ % /15 ISOCORIA ANISOCORIA

/ % /15 MIOSIS MIDRIASIS

G. PROCEDIMIENTOS DURANTE LA TRANSFERENCIA

H. DESCARGO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS COMPLETAR LOS ESPACIOS BLANCOS

Nº MEDICAMENTO / DISPOSITIVO PRESENTACIÓN CONSUMO Nº MEDICAMENTO / DISPOSITIVO PRESENTACIÓN CONSUMO Nº MEDICAMENTO / DISPOSITIVO PRESENTACIÓN CONSUMO

1 5 9

2 6 10

3 7 11

4 8 12
I. NOVEDADES

J. EQUIPO DE UNIDAD DE TRANSPORTE K. CENTRO REGULADOR DE TRANSFERENCIA

CARGO APELLIDOS NOMBRES CARGO APELLIDOS NOMBRES

RADIO
DESPACHADOR

EVALUADOR PRE-
HOSPITALARIO

Observaciones

Observaciones

L. DATOS TRANSPORTE
HORA REQUERIMIENTO HORA / KILOMETRAJE SALIDA DE BASE HORA / KILOMETRAJE LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO HORA CONTACTO PACIENTE HORA DE SALIDA DEL ESTABLECIMIENTO

HORA / KILOMETRAJE LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO RECEPTOR HORA ENTREGA AL PACIENTE HORA SALIDA DEL ESTABLECIMIENTO RECEPTOR HORA / KILOMETRAJE LLEGADA A BASE

M. TRIPULACIÓN DE TRANSPORTE SANITARIO AÉREO N. INFORMACIÓN DE LA AERONAVE

CARGO APELLIDOS NOMBRES FUERZAS ARMADAS POLICÍA NACIONAL CUERPO DE BOMBEROS INST. PRIVADA

NOMBRE
INSTITUCIÓN

TIPO DE ALA
ALA FIJA PRESURIZADA NO PRESURIZADA
AERONAVE ROTATORIA

DATOS DE VUELO ALTITUD VELOCIDAD

PUERTO / PUNTO
PUERTO / PUNTO SALIDA
ARRIBO

RECIBE AMBULANCIA
HORA SALIDA HORA LLEGADA SI NO
TERRESTRE

Observaciones

O. DATOS DE DESTINO DEL PACIENTE MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA
ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
PRESENCIA DE SIGNOS
VITALES
AUSENCIA DE SIGNOS
VITALES

NOMBRE ESTABLECIMIENTO DE HORA LLEGADA AL

HOSPITAL CLINICA SALUDESA HORA DE FIRMA FIRMA / SELLO RECIBE
SALUD QUE RECIBE ESTABLECIMIENTO DE SALUD

DATOS DE QUIEN
APELLIDOS DRA. VACA NOMBRES PAULINA CARGO MEDICO RESIDENTE
RECIBE

FIRMA / SELLO ENTREGA

DATOS QUIEN
APELLIDOS DRA. ALVAREZ NOMBRES FENRNADA CARGO
ENTREGA

MEDICO GENERAL

SNS-MSP/HCU-form.119/2021 TRANSFERENCIA (2)