PRÁCTICA:

DILEMAS DIALÉCTICOS Y ANÁLISIS

EN CADENA
Med. Glauco Valdivieso Jiménez
Médico Psiquiatra – Psicoterapeuta
Miembro Asociado de CENTIDOS – Programa DBT Adolescentes
DILEMAS DIALÉCTICOS EN
ADOLESCENTES Y SUS FAMILIAS
Sobre control Patologizar las
conductas
autoritario normales

Demasiado Normalizar las

conductas
permisivos patológicas

Fomentar la
dependencia

Favorecer la
autonomía

Miller A, Gliski J. Family Therapy and DBT for Adolescents. Am J Psychotherapy. 2002; 46(4): 568-584
Klein D, Miller A. Dialectical Behavior Therapy for Suicidal Adolescents with Borderline Personality Disorder. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 2011; 20: 205–216
DILEMAS DIALÉCTICOS EN
ADOLESCENTES Y SUS FAMILIAS
• ¿Qué dilema dialéctico es el que predomina?
• ¿Cuál es la conducta problema?
• ¿Cuáles son las posibles soluciones o intervención que aplicaría?
• ¿Qué otros aspectos explorarías?

Miller A, Gliski J. Family Therapy and DBT for Adolescents. Am J Psychotherapy. 2002; 46(4): 568-584
Klein D, Miller A. Dialectical Behavior Therapy for Suicidal Adolescents with Borderline Personality Disorder. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 2011; 20: 205–216
CASO 1:
• Juan es un adolescente de 15 años, con padres separados, vive con su madre
desde que tenía 4 años, su padre ha estado ausente la mayor parte de su
vida. Acude a terapia DBT debido a problemas en el control de la ira,
antecedentes de autolesiones en brazo y agresividad a chicos de su edad.
Actualmente Juan se encuentra en un nuevo colegio cursando el 2do grado
de secundaria. Salió del anterior porque reprobó el año. Ha hecho amistad
con un grupo de chicos con los que se reune diariamente hasta altas horas
de la noche, consumen marihuana y beben ron en la casa de uno de ellos, y
ha dejado de hacer sus tareas y obtenido notas bajas. La madre es médico,
trabaja en 3 instituciones, no se ha percatado de la situación escolar de
Juan. Cuando este le pide permiso para salir ella le dice que utilice la llave
general para salir y entrar a casa, además si esta se niega él tiende a gritar
y a enojarse demasiado. Madre refiere que su hijo “necesita despejarse para
que sea un chico normal como los de su edad”.
CASO 2:
• Micaela es una joven de 14 años que recibe actualmente psicoterapia en un
centro particular por ”depresión y ansiedad”, además lleva un tratamiento
psiquiátrico en una clínica particular con un psiquiatra desde hace 1 año.
Hace una semana presenta una crisis en el que rompe adornos del hogar
mientras discutia con su madre. Esta le había insultado a Micaela
diciendole “drogadicta” y culpandola de que “no ponía de su parte” tras
haberla encontrado en su habitación fumando cigarrillo. Madre refiere que
“nunca la había visto así a su hija, solo las personas de mal vivir hacen esas
cosas y que no tolera ver que la gente fuma y toma porque le recuerda a su
padre que la abandonó”. Madre refiere ser cristiana y que acude a la iglesia
todas las semanas. Le ha dicho a su hija que debe ir esta semana con ella
porque considera que su hija “necesita tener más a dios en su vida” y
alejarse de lo mundano de la sociedad.
CASO 3:
• Diana es una adolescente de 15 años, vive con ambos padres, pero tienen
una relación conflictiva. Durante la sesión de terapia individual del
programa DBT refiere que sus padres tuvieron una pelea y esto la afecta a
ella ya que llora diciendo que “todo fue su culpa”. El psicólogo del colegio
llamó a los padres refiriendo que Diana estaba oliendo a marihuana y se ha
juntado con chicos que tiene antecedentes de consumir PBC. Padre al
escuchar esto se enoja y lo insulta, diciendo que “es una exageración, que
todos los chicos fuman a esa edad y que seguramente se le va a pasar”.
Madre no estuvo de acuerdo con esta reacción de su esposo y lo acusa de
ser “un despreocupado y que poco aporta en la crianza de su hija”. Esta
discusión trajo gritos e insultos por 30 minutos. Diana estuvo escuchando
toda la pelea. Desde entonces se la pasa culpandose a si misma por los
problemas que hay en casa, empeorando su pobre desempeño en el colegio
y deseos de escapar para irse con sus amigas.
CASO 4:
• Carlos es un adolescente de16 años con diagnóstico de TLP, acude enojado
a la sesión de terapia individual refiriendo que acaba de tener una discusión
con su madre porque “ella no lo deja en paz”, “lo sobreprotege” y “quiere
hacer todo por él”. Él ha querido pasar el fin de semana con sus amigos y
su madre no le ha dado permiso ya que considera que “él no tiene edad para
salir y que a su edad los chicos solo se quedaban en casa”, además no
quisiera que ”tenga enamorada porque solo debe dedicarse a estudiar”.
Habitualmente su madre envía mensajes al terapeuta informandole todo lo
que considera inapropiado y ”raro” que observa en su hijo, además suele
pedir tiempo durante las sesiones para informar “cómo lo ha visto a su
hijo” para que el terapeuta lo tenga en cuenta, además le recomienda al
terapeuta hablar de aspectos que ella considera importante. El padre de
Carlos no está de acuerdo por el trato de la madre, lo cual es el motivo por
el cual se dan muchas discusiones familiares.
AHORA TODOS ANALICEMOS
EL SIGUIENTE CASO
CASO: MARCELA
• Marcela es una adolescente de 17 años, cursa 4to de secundaria, vive
con ambos padres y su hermano Juan. Tiene antecedente de migraña
diagnosticada por Neurólogo en tratamiento sintomático.
Actualmente acude a sesiones de psicoterapia. Tiene antecedentes de
múltiples intentos suicidas desde los 13 años. Hace 2 días fue llevada
al servicio de Emergencia de una clínica particular (EPS) por ingesta
de medicamentos en dosis tóxicas.
• Padres se contactan con su psicoterapeuta y concretan una consulta
con Marcela habiendo informado lo sucedido.
• Marcela refiere: “me hice daño, seguramente te contaron mis papás” “estaba muy
abrumada, esta vez fue más que otras veces, justo había hablado el sábado con mi
amiga Lorena y ella me contó que mi novio Carlos había estado hablando con una
chica que no la paso pero ni en pintura, creo que han tenido algo antes, no lo sé,
prefiero no saber, se me vino todo a la cabeza” “le reventé el teléfono a Carlos y
no me contestaba, pensé lo peor, luego de 20 llamadas me contesta y escuché su
voz baja, solo le grité, no quería explicaciones, creo que no lo dejé hablar, creo
que se molestó, a veces pienso que él esta cansado de mí, me pongo como el
demonio, me dijo que ella solo es una amiga, que cada vez que puede la saluda y le
habla, que no tiene nada que ver lo que yo tenga con esa chica porque él es
diferente” “en ese momento solo pensé en que no le importaba, fue como una
bomba” “me puse a llorar demasiado, mis papás estaban en su cuarto, lo único que
pensé era que ellos se encerraban porque les traigo muchos problemas, me sentí
muy sola, me faltaba la respiración, no lo aguanté, abrí mi cajón y agarré todas las
pastillas de fluoxetina y valprax y me las pasé con agua del caño” “me acosté, me
tapé y solo quise dormir” “le mande un mensaje a Carlos diciéndole lo que hice y
vino volando a mi casa, solo quería que me viera y se sienta culpable, fue como
agradable imaginármelo”.
• “mis papás creo que me escucharon llorar fuerte y al parecer
entraron, se ganaron que las envolturas estaban abiertas, algo les dije
que les preocupó, me despertaron y me llevaron a la clínica”.
• “No había dormido bien hace 3 días, he tenido problemas con Carlos,
dice que soy jodida que no sé decir las cosas y que me cierro, me
reventaba la cabeza como nunca, ya no tenia mis pastillas para la
migraña, hace tiempo no iba al neurólogo”
• “ahora me preocupa lo que siempre me dice Carlos, que no lo
entiendo, que no me entiende, que odio a todos, es un sentimiento
horrible, me dejo llevar por la cólera y cuando lo siento mucho me da
miedo quedarme así, pienso que es malo ser así porque me trae
problemas con todos” “siento que me he alejado del resto cuando
quiero encajar, me gana la rabia”.
• “Mis papás están asustados, hacen lo que digo, es como si no supieran
ser papás pero los quiero” “cada vez que grito se asustan y piensan
que me voy a matar, me dicen cosas feas que me duelen y también me
gritan, todo el tiempo es así y desde hace 2 semanas son todos los
días, seguro porque antes lo hacía y me cortaba”
• Cuando me tomé las pastillas pensé que era la solución, me sentí
medio aliviada porque cuando me puse a pensar que les estoy
haciendo daño, vi sus caras de decepción y me puse a llorar, creo que
el hacerme daño hizo que las cosas sean peor mas que arreglarlas”
“deje de ir al colegio estos días y justo tenia exámenes de los cursos
que me gustan, no quiero que piensen mal de mí porque bajan mis
notas y piensan que soy burra”.
 APLICACIÓN DE AC + AS
Llamada telefónica a su amiga
Discusión por teléfono con Carlos
Conducta problema
Vulnerabilidad
CONDUCTA QUE ATENTA CONTRA LA VIDA
Precipitantes Ingesta de medicamentos en dosis toxicas

Consecuencias
Migraña sin tratamiento Consecuencia positiva: Carlos acude a
Alteración del sueño verla, sentimiento de alivio temporal
Discusiones con Carlos
Discusiones con padres Consecuencia negativa: Preocupación de
Emoción: “Cólera” sus padres, pierde exámenes importantes
Pensamiento: “no le importo”
Conducta: Ofensas verbales

Obtener cita con neurólogo

Reevaluación con psiquiatría
REFORZAMIENTO EN EL USO Y APRENDIZAJE DE HABILIDADES DE REGULACIÓN
EMOCIONAL Y EFECTIVIDAD INTERPERSONAL
Alentar el uso de plan de crisis
Corrección (escribirle una carta a sus padres y a Carlos) y sobrecorrección
Miller A, Rathus J, Linehan M. Dialectical Behavior Therapy (hacer algo más por ellos)
with Suicidal Adolescents. The Guilford Press (2007)