ORDEN DE ADMISIÓN EQUIPO PESADO

Quálitas Compañia de Seguros S.A. de C.V

José Ma. Castorena N°. 426 Col. San José de los Cedros,Cuajimalpa 05200 Ciudad de México.
Reporte de Siniestros 01800 800 2880 | 01800 288 6700
Centro de Contacto Quálitas 01800 800 2021 | [email protected]

NIU FOLIO 97012

N°. REPORTE 04221549806 N°. SINIESTRO FOLIO ELECTRÓNICO 22VE00779654

FECHA N° DE PÓLIZA N° DE INCISO N° DE ENDOSO VIGENCIA: 7 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

04/11/2022 1030168609 0653 147537 11/11/2022
NOMBRE DEL ASEGURADO TELÉFONO CONDUCTOR TELÉFONO
PEMEX DESARROLLO E INVERSION INMOBILIARIA SA DE CV 66 9215 6524 PEMEX DESARROLLO E
MARCA DEL VEHÍCULO TIPO MODELO COLOR
INTERNATIONAL CHASIS CABINA 2023 BLANCO
PLACAS N° DE MOTOR N° DE SERIE SUMA ASEGURADA
60FA7E 3HTEKTAT3PN557628 3HTEKTAT3PN557628 4,719,271.43
NOMBRE DEL TERCERO AFECTADO TELÉFONO CONDUCTOR TELÉFONO

MARCA DEL VEHÍCULO TIPO MODELO COLOR

PLACAS N° DE MOTOR N° DE SERIE

EMAIL
[email protected]

CLÁUSULA DE DEDUCIBLE
APLICA DEDUCIBLE TIPO DEDUCIBLE ADMINISTRATIVO: DEDUCIBLE RC
TALLER / AGENCIA: FAVOR DE NO COBRAR EL DEDUCIBLE, ÉSTE SERÁ PAGADO EN
NO SI FIJO % ADM OFICINAS DE QUÁLITAS DIRECTAMENTE DÍAS

DEFINICIÓN 3.50 % CANTIDAD $ SIPAC CADE

DAÑOS PREEXISTENTES
TRACTOCAMIÓN O CAMIÓN:
DAÑOS: SI NO DAÑOS: SI NO

1-. DEFENSA 9-. EJE DELANTERO

2-. COFRE 10-. SUSP. DELANTERA
3-. CABINA 11-. MOTOR
4-. DORMITORIO 12-. SIST. DE DIRECC.
FRENTE 5-. RADIADOR 13-. EJES TRASEROS
6-. SIST. DE ESCAPE 14-. SUSP. TRASERA
7-.TANQUES DE COMB. 15-. DEFLECTORES
8-. VARAS DE CHASIS 16-. QUINTA RUEDA

OTROS:
LADO
LADO DERECHO

CAJA
DAÑOS: SI NO DAÑOS: SI NO
FRENTE
LADO 1-. FRENTE 10-. PORTALLANTAS
LADO DERECHO
2-. COSTADO IZQ. 11-. EJES
3-. COSTADO DER. 12-. RINES-LLANTAS
4-. TOLDO 13-. PLAFONERA
5-. PISO 14-. ESTRIBOS
6-. PUERTA LATERAL 15-. BORDA SUPERIOR
TRASERO FRENTE 7-.PUERTA TRASERA 16-. BORDA INFERIOR
8-.BASTIDOR O CHASIS 17-.SUSP. TRASERA
9-.PATINES

OTROS:

LADO DERECHO LADO TANQUE

DAÑOS: SI NO DAÑOS: SI NO
TRASERO FRENTE 9-. PORTALLANTAS
1-. TAPAS FRONTALES
2-. CUERPO IZQ. 10-. PLAFONERA
3-. CUERPO DER. 11-. ESTRIBO
4-. PASILLO SUPERIOR 12-. EJES
5-. BASTIDOR DE CHASIS 13-. RINES-LLANTAS
6-. FALDONES 14-. FALDONES TRAS
7-.TAPA TRASERA 15-. SUSP. TRASERA
8-.PATINES

LADO DERECHO LADO OTROS:

NOMBRE TALLER TELÉFONO

TRACTOS 6699809
DIRECCIÓN ATENCIÓN SR.
FEDERAL LIBRE MAZATLAN CULIACAN KM. 1 EL VENADILLOMAZATLAN SINALOA, CP: TRACTOS

QS-08-A
 AREAS DAÑADAS EN EL SINIESTRO
15

15
6 FRENTE
4
3
16 2
8
11
5
1
9
7 1 LADO IZQUIERDO
13 10
14 LADO DERECHO

FRENTE

LADO DERECHO LADO IZQUIERDO

1-. DEFENSA SI NO 5-. RADIADOR SI NO 9-. EJE DELANTERO SI NO 13-. EJES TRASEROS SI NO
2-. COFRE SI NO 6-. SIST. DE ESCAPE SI NO 10-. SUSP. DELANTERA SI NO 14-. SUSP. TRASERA SI NO
3-. CABINA SI NO 7-.TANQUES DE COMB. SI NO 11-. MOTOR SI NO 15-. DEFLECTORES SI NO
4-. DORMITORIO SI NO 8-. VARAS DE CHASIS SI NO 12-. SIST. DE DIRECC. SI NO 16-. QUINTA RUEDA SI NO

DEFENSA TRASERA ,

TRASERO 4 FRENTE 2
3 15 6

7 1

16

5 17
13 8
11 10
9 LADO IZQUIERDO
14 12 LADO DERECHO

1-. FRENTE SI NO 6-. PUERTA LATERAL SI NO 11-. EJES SI NO 16-. BORDA INFERIOR SI NO
2-. COSTADO IZQ. SI NO 7-.PUERTA TRASERA SI NO 12-. RINES-LLANTAS SI NO 17-.SUSP. TRASERA SI NO
3-.COSTADO DER. SI NO 8-.BASTIDOR O CHASIS SI NO 13-. PLAFONERA SI NO
4-. TOLDO SI NO 9-.PATINES SI NO 14-. ESTRIBO SI NO
5-. PISO SI NO 10-. PORTALLANTAS SI NO 15-. BORDA SUPERIOR SI NO

TRASERO 4 FRENTE
3 2

6
5 8
9 15
10
12 LADO DERECHO LADO IZQUIERDO
11 14 13

1-. TAPAS FRONTALES SI NO 6-. FALDONES DELANTEROS SI NO 11-. ESTRIBO SI NO

2-. CUERPO IZQ. SI NO 7-.TAPA TRASERA SI NO 12-. EJES SI NO
3-. CUERPO DER. SI NO 8-.PATINES SI NO 13-. RINES-LLANTAS SI NO
4-. PASILLO SUPERIOR SI NO 9-. PORTALLANTAS SI NO 14-. FALDONES TRAS SI NO
5-. BASTIDOR O CHASIS SI NO 10-. PLAFONERA SI NO 15-. SUSPEN TRASERA SI NO

EL AJUSTADOR CARECE DE FACULTADES PARA COMPROMETER LA REPARACIÓN O SUSTITUCIÓN DE PARTES DAÑADAS EN EL ACCIDENTE, AL IGUAL QUE
PARA DETERMINAR QUE LA UNIDAD, POR LOS DAÑOS QUE PRESENTA; DEBE SER CONSIDERADA PÉRDIDA TOTAL.

ES IMPORTANTE DESTACAR QUE, SI POR CUALQUIER CAUSA NO ESTUVIESE VIGENTE EL CONTRATO DE SEGURO QUE DEBIERA AMPARAR ESTE RIESGO, O SE
PRESENTA ALGUNA CAUSA DE EXCLUSIÓN CONTENIDA DENTRO DE LAS CONDICIONES GENERALES APLICABLES, QUALITAS COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. DE C.V.
NO ADQUIRIRÁ NINGUNA RESPONSABILIDAD POR LA PRESENTE ORDEN DE ADMISIÓN Y LA RESPONSABILIDAD DEL DAÑO, ASÍ COMO LIQUIDAR LOS GASTOS
CAUSADOS A LA COMPAÑÍA, CORREN A CARGO DEL ASEGURADO.

HAGO CONSTAR QUE SIN QUE MEDIE SUGERENCIA, CONVENIENCIA, INDUCCION, PRESIÓN, O CONDICIÓN DE CUALQUIER ÍNDOLE, SELECCIONO LIBREMENTE AL
TALLER ARRIBA INDICADO, PARA QUE MI VEHÍCULO SEA ENVIADO PARA VALUACIÓN DE DAÑOS Y/O REPARACIÓN, ACEPTANDO DE CONFORMIDAD EL CONTENIDO
E INDICACIONES QUE AMPARA LA PRESENTE ORDEN DE ADMISIÓN. ASIMISMO MANIFIESTO QUE FUE PUESTO A MÍ DISPOSICIÓN EL AVISO DE PRIVACIDAD DE
QUÁLITAS COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. DE C.V., POR LO QUE AUTORIZO EL TRATAMIENTO DE MIS DATOS PERSONALES PARA LOS FINES SEÑALADOS EN EL
MISMO, INCLUYENDO EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN PARA EL CUMPLIMIENTO DEL CONTRATO DE SEGURO.

ACEPTO EL DOCUMENTO Y EL AVISO DE PRIVACIDAD

33092 GUTIERREZ CARDENAS ABEL OCTAVIO PEMEX DESARROLLO E INVERSION INMOBILIARIA SA DE CV

NOMBRE, APELLIDOS, CLAVE Y FIRMA DEL AJUSTADOR. NOMBRE, APELLIDOS, CLAVE Y FIRMA DE CONFORMIDAD DEL
ASEGURADO O TERCERO Al llevar su unidad a
reparar, exija al Centro de
Reparación escanear este
código QR
 AVISO DE PRIVACIDAD (Vigente a partir del 17 de diciembre de 2021)

Este Aviso de Privacidad aplica a los Datos Personales proporcionados por La negativa para el uso de sus datos personales para estas finalidades no podrá
Usted mediante solicitudes de seguro, cuestionarios, a través de terceros ser un motivo para que le neguemos los servicios y productos que solicita o
autorizados por Quálitas Compañía de Seguros, S.A. de C.V. (en adelante contrata con nosotros.
Quálitas), por vía electrónica, óptica, sonora, visual o cualquier otro medio o
tecnología, así como los proporcionados en virtud de la relación jurídica que 5. TRANSFERENCIAS DE DATOS:
tengamos celebrada o que en su caso celebremos. Para efectos del presente
Aviso: 5.1 Por mandato legal, los datos a que se refiere este aviso podrán ser
transferidos a:
• Se entenderá por “Clientes”: Proponentes, solicitantes, contratantes, • Autoridades competentes con el fin de dar cumplimiento a las disposiciones
asegurados, beneficiarios, terceros afectados (cualquier persona que se de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas.
encuentre dentro de un vehículo asegurado por Quálitas en el momento en el
que se actualice un siniestro), conductor de vehículo no asegurado por • Autoridades judiciales mexicanas, con la finalidad de dar cumplimiento a
Qualitas, fideicomitentes, fideicomisarios, proveedores de recursos y notificaciones, requerimientos u oficios de carácter judicial.
visitantes de la página pública de Quálitas. • Autoridades financieras mexicanas, con la finalidad de dar cumplimiento a
• Por el término “terceros autorizados” o “terceros afectados” no deberá las obligaciones derivadas de leyes o tratados internacionales como
entenderse el concepto de “tercero” que señala la ley aplicable. institución de seguros, obligaciones tributarias, así como para el
cumplimiento de notificaciones o requerimientos oficiales.
1. IDENTIDAD Y DOMICILIO DEL RESPONSABLE: • IMSS, con la finalidad de dar cumplimiento a obligaciones contenidas en la
QUÁLITAS, COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. DE C.V., con domicilio en legislación de seguridad social.
Avenida San Jerónimo número 478, Colonia Jardines del Pedregal,
Delegación Álvaro Obregón, C.P. 01900, Ciudad de México. • Instituciones, organizaciones o entidades del sector asegurador, sociedades
o asociaciones para fines de prevención de fraudes, de operaciones ilícitas y
la selección de riesgos.
2. INFORMACIÓN QUE RECABA DE LOS TITULARES (DATOS
PERSONALES SOMETIDOS A TRATAMIENTO):
5.2. Por petición de clientes corporativos (personas morales), que
Quálitas hace de su conocimiento que tratará sus Datos Personales (datos
requieran datos de terceros afectados con el fin de preparar reportes o
de identificación, datos laborales, datos académicos, datos de tránsito y
llevar a cabo estadísticas, los datos a que se refiere este aviso podrán
migratorios, así como datos sobre procedimientos administrativos seguidos
ser transferidos a:
en forma de juicio, judiciales y/o jurisdiccionales), Datos Patrimoniales y
Datos Financieros, que en su caso se recaben, así como las imágenes Intermediarios en operaciones de seguros, para determinar porcentajes de
captadas por cámaras de video vigilancia para los fines indicados en el siniestralidad, con el fin de definir si en la renovación se incrementará el
presente Aviso de Privacidad. costo de la póliza o puede otorgarse algún descuento, así como para
preparar reportes, estudios o estadísticas para sus clientes, en relación con
3. SEÑALAMIENTO EXPRESO DE LOS DATOS SENSIBLES QUE los destinatarios o beneficiarios finales de las pólizas de seguro (como Usted,
TRATARÁ: si fuere el caso).
Quálitas tratará también datos sensibles (datos de salud, características
personales y físicas y género), que en su caso se requieran. En caso de que no desee que sus datos personales sean transferidos a
intermediarios de seguros, indíquelo marcando con una “X” la casilla que
4. CON QUÉ FINES DARÁ TRATAMIENTO A LOS DATOS PERSONALES aparece a la izquierda de este párrafo. Si la casilla no se marca, usted
RECABADOS: manifiesta su consentimiento para que transfiramos sus datos a
intermediarios de seguros.
4.1 FINALIDADES PRIMARIAS DEL TRATAMIENTO.-
Los datos personales antes enunciados, incluso aquellos de carácter En caso de que realicemos alguna transferencia adicional que requiera su
sensible, se tratarán para todos los fines vinculados con la relación jurídica consentimiento expreso, se recabará el mismo previamente.
que tengamos con Usted y podrán ser:
6. MECANISMOS PARA SOLICITAR EL EJERCICIO DE LOS DERECHOS
• Finalidades del tratamiento de datos personales de Clientes: ARCO Y REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO, ASÍ COMO OPCIONES Y
La evaluación de su solicitud de seguro y selección de riesgos, en su caso, MEDIOS QUE OFRECE QUÁLITAS PARA LIMITAR EL USO O
emisión del contrato de seguro, el trámite a las reclamaciones de siniestros, DIVULGACIÓN DE LOS DATOS PERSONALES:
venta de salvamentos, administración, mantenimiento o renovación de la
póliza de seguro, realizar pagos, prevención de fraudes y operaciones ilícitas, Usted podrá solicitar al Departamento de Datos Personales de Quálitas, el
estudios y estadística, fomento a la educación vial, así como para todos los Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición al tratamiento de sus Datos
fines relacionados con el cumplimiento de nuestras obligaciones de Personales, así como la limitación de su uso y revocación del consentimiento,
conformidad con lo establecido en la Ley sobre el Contrato de Seguro y en la de forma escrita en el domicilio señalado en el numeral I del presente Aviso o al
normatividad aplicable. correo electrónico [email protected], de conformidad con lo
establecido en los Procedimientos que se encuentran disponibles en la página
• Finalidades del tratamiento de datos personales de Agentes de de internet www.qualitas.com.mx en la sección “Aviso de Privacidad”. En los
Seguros: Procedimientos que aparecen al final de dicho aviso, usted encontrará las vías
Verificación de los datos de su Identificación Oficial ante el Instituto Nacional de respuesta a las diferentes solicitudes, dependiendo del contenido de las
Electoral y ante el Servicio de Administración Tributaria ambos para la firma mismas.
del contrato como Agente, para la validación de realización de pagos, Además del ejercicio de sus derechos de Revocación o ARCO, usted podrá
cumplimiento de obligaciones tributarias, capacitación, realizar limitar el uso o divulgación de sus datos personales, mediante su inscripción en
investigaciones y monitoreos periódicos sobre comportamiento e historial el Registro Público de Usuarios Personas Físicas (REUS).
crediticio, así como para todos los fines vinculados con nuestra relación
contractual. 7. COOKIES:
“Cookies” son archivos de datos que se almacenan en el disco duro del equipo
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de cómputo o del dispositivo de comunicaciones electrónicas de un usuario al
apoderados de Agentes y de personas morales a que se refiere el
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artículo 102 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas:
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información de estado puede revelar medios de identificación de sesión,
• Finalidades del tratamiento de datos personales de Visitantes: autenticación o preferencias del usuario, así como cualquier dato almacenado
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El registro, control y seguridad dentro de las instalaciones de Quálitas, a
través de sistemas de circuito cerrado de vigilancia Por lo anterior, Quálitas le informa, que en todo momento, puede deshabilitar el
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4.2. FINALIDADES SECUNDARIAS DEL TRATAMIENTO.- propietaria de los browsers (navegador o visor de internet) tiene implementado
Cuando Usted sea un tercero afectado de una póliza corporativa (contratada para activar y desactivar las citadas “Cookies”.
por una empresa) o cliente, sus datos personales podrían ser tratados para
las siguientes finalidades secundarias: 8. INFORMACIÓN DEL ÁREA DE DATOS PERSONALES:
Usted podrá contactar al Departamento de Datos Personales, para resolver
Cuando nuestros asegurados, directamente o a través de nuestros dudas o comentarios respecto de su(s) procedimiento(s), a través de los
intermediarios de seguros, nos soliciten información de los terceros afectados siguientes medios:
por algún siniestro, con el fin de analizar el siniestro, y en su caso llevar a
cabo planes, pláticas y programas de prevención de riesgos. -Correo electrónico: [email protected]

En el caso de flotillas, nuestros asegurados o nuestros intermediarios de -Escrito libre dirigido al Departamento de Datos Personales, con domicilio en
seguros nos soliciten información para determinar porcentajes de Avenida San Jerónimo número 478, Colonia Jardines del Pedregal,
siniestralidad, con el fin de definir si en la renovación se incrementará el Delegación Álvaro Obregón, C.P. 01900, en la Ciudad de México.
costo de la póliza o puede otorgarse un descuento.
-Horario de atención: 09:00 a 14:00 horas
Con fines de mercadotecnia, publicidad o prospección comercial por medios
físicos o electrónicos, ya sea personalmente o por conducto de intermediarios 9. MEDIOS A TRAVÉS DE LOS CUALES SE ENCUENTRA A SU
de seguros. DISPOSICIÓN EL AVISO DE PRIVACIDAD Y SUS ACTUALIZACIONES:
En caso de que no desee que sus datos personales se utilicen para alguno (o Quálitas podrá modificar en cualquier tiempo este Aviso de Privacidad,
todos) estos fines secundarios, indíquelo marcando con una “X” la casilla que notificándolo mediante publicación en su sitio de Internet www.qualitas.com.mx,
aparece a la izquierda de cada inciso. por lo que le recomendamos lo visite periódicamente, o bien mediante
comunicación al Titular de los Datos Personales, vía electrónica o por cualquier
Si la(s) casilla(s) no se marcan, usted manifiesta su consentimiento para que
otro medio.
tratemos sus datos para dichas finalidades secundarias.